TOIMITTANEET: TIMO KLAUKKA, ARJA HELIN-SALMIVAARA, RISTO HUUPPONEN, JUHANA E. IDÄNPÄÄN-HEIKKILÄ Keskushermostostimulanttien käyttö Suomessa K Lasten ja aikuisten ADHD:n hoidon perusta ovat psykososiaaliset interventiot. Vaikeissa ongelmissa käytetään tarvittaessa lisäksi keskushermostostimulantteja. K Stimulanteista metyylifenidaatin käyttö on lisääntynyt voimakkaasti 2000-luvulla, erityisesti 7 14-vuotiaiden lasten hoidossa. Alueelliset erot stimulanttien käytössä ovat huomattavat. K On tärkeätä yhtenäistää hoitokäytäntöjä, luoda alueellisia hoitoketjuja ja kehittää sekä psykososiaalisia hoito- ja tukimuotoja ADHD:n hoidossa että koulutusta neuropsykiatristen häiriöiden hoidosta ja kuntoutuksesta. K Lääkkeiden käytössä tulee hyötyjen lisäksi ottaa huomioon niiden riskit ja haitat. Keskushermostostimulanteilla tarkoitetaan usein lääkeryhmää, johon kuuluvat metyylifenidaatti (MPH), dekstroamfetamiini (DEX) ja raseeminen amfetamiini (AMF). Tässä kirjoituksessa dekstroamfetamiinista ja raseemisesta amfetamiinista käytetään yhteislyhennettä AMF. Lääkeryhmän aineet vaikuttavat muita sympatomimeettejä enemmän dopamiinivälittäjäaineisiin. Suurten annosten väärinkäyttö aiheuttaa mielihyvää ja riippuvuutta. Kansainvälisen ATC-luokituksen mukaan keskushermostoa stimuloiviin lääkeaineisiin (ryhmä N06B) kuuluvat myös atomoksetiini ja modafiniili. Tässä kirjoituksessa käytämme keskushermostoon vaikuttavista sympatomimeeteistä (ryhmästä N06BA) nimeä stimulantit. Suomessa oli 1960-luvulla käytössä useita amfetamiinia, fenmetraliinia ja metyylifenidaattia sisältäneitä lääkevalmisteita. Niiden väärinkäyttö suonensisäisinä ruiskeina lisääntyi ja lääkintöhallitus poisti vuonna 1968 keskushermostostimulantit myynnistä. Vuoteen 2003 asti, jolloin pitkävaikutteinen metyylifenidaatti tuli markkinoillemme, stimulanttihoito vaati Lääkelaitoksen (aiemmin lääkintöhallituksen) erityisluvan. Lisäksi muiden kuin atomoksetiinin määräämiseen vaaditaan erityisresepti. Keskushermostostimulantteja käytetään pääosin tarkkaavuushäiriöiden, hypersomnian ja uniapnean hoidossa. Keskittymisvaikeuksien stimulanttihoito on tunnettu vuodesta 1937 (1), jolloin aiheesta ilmestyi ensimmäinen tieteellinen julkaisu. Ensimmäiset stimulanttihoidot Suomessa toteutettiin 1960-luvulla Hyksin Lastenklinikalla vaikeiden minimal brain damage (MBD) -tapausten hoidossa (Donner M, henkilökohtainen tiedonanto, 2006). Nyt stimulanteista on noin 3 000 eri puolilla maailmaa julkaistua tutkimusta, 250 katsausta ja yli 160 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, ensimmäiset niistä 1960-luvulta. Myös systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä on useita. Stimulanttien teho on osoitettu ADHD:n ydinoireiden, eli tarkkaavuusongelman, hyperaktiivisuuden ja impulsiivisuuden, lyhytaikaisessa hoidossa (2,3). Eurooppalaisen suosituksen mukaan vaikean ADHD:n ensilinjan hoito yli 6-vuotiaille on stimulanttilääkitys (4,5). Lasten ADHD:sta on Suomessa hiljattain julkaistu katsaus (6) ja kirjoitus keskushermostostimulanttien vaikutusmekanismeista ja sivuvaikutuksista (7). 5184
Tarkastelemme tässä artikkelissa stimulanttilääkityksen yleisyyttä maassamme vuonna 2005 erityisesti 7 14- vuotiaiden lasten hoidossa, stimulanttien käytön kehitystä vuosina 1999 2005, käytön alueellisia ja erikoisalakohtaisia eroja sekä käyttöä eräissä muissa maissa. Taulukot 1, 2, ja 3 antavat perustietoa stimulanttien luokituksesta, vaikutuksista, haittavaikutuksista, varotoimista ADHDpotilailla sekä ajankohtaisesta keskustelusta. Aineistot Tässä selvityksessä on käytetty Lääkelaitoksen lääkemyyntirekisterin tietoja stimulanttien käytöstä vuosilta 1995 2005, Kansaneläkelaitoksen korvaustilastoja vuosilta 2004 2005 sekä Kuntaliiton ja Tilastokeskuksen tietoja sairaanhoitopiirien ja koko maan väestöstä. Muiden Pohjoismaiden lääkeviranomaisilta on saatu kulutustietoja, jotka ovat keskenään vertailukelpoisia ja käyttävät koko väestöön suhteutettavaa mittayksikköä (DDD / 1 000 asukasta / vrk). DDD / 1 000 asukasta / vrk ilmaisee vuorokauden aikana tiettyä lääkettä yhden vrkannoksen ottaneiden henkilöiden määrän promilleina väestöstä. Lisäksi on käytetty tuloksia Englannin NICE:n (National Institute for Clinical Excellence) selvityksistä sekä Yhdysvalloissa tehdyistä prevalenssitutkimuksista. Sairaala-apteekeista toimitetut stimulantit eivät ole mukana tämän kirjoituksen tilastoissa ja prevalenssiluvuissa. Joissakin yksiköissä on vakiintunut käytäntö, että myös polikliininen hoito aloitetaan sairaalan apteekista toimitetulla lääkkeellä. Stimulanttihoidon potilasmäärät ja kehitys vuosina 1999 2005 Lääkelaitoksen (11) ja Kansaneläkelaitoksen (12) tilastojen mukaan vuoden 2005 aikana metyylifenidaatti- tai amfetamiinihoitoa on saanut Suomessa 4 343 henkilöä. Tämän lisäksi 175 henkilöä sai atomoksetiini- ja 185 modafiniilihoitoa. Yhteensä N06BA-ryhmän aineiden hoitoja on vuonna 2005 Suomessa annettu 4 703 henkilölle. Vuodesta 1968 vuoteen 1998 asti Taulukko 1. Kansainvälinen luokitus, tilastointi ja sympatomimeetit. ATC-luokitus (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) = kansainvälinen lääkeaineiden luokitus, jossa koodin lähtökohtana on lääkkeen kohde-elin DDD (Defined Daily Dose) / 1 000 as / vrk = kansainvälisessä tilastoinnissa käytetty laskennallinen kulutusarvo, joka perustuu määriteltyyn aikuisannostukseen / vrk Stimulantit eli keskushermostoon vaikuttavat sympatomimeetit = ATC-ryhmä N06BA, johon kuuluvat mm. seuraavat lääkeaineet (lääkeaine, lyhenne, tuotenimet): metyylifenidaatti MPH Ritalin, Concerta, Equasym dekstroamfetamiini DEX Dexedrin amfetamiini AMF Racemisk Amfetamin atomoksetiini ATX Strattera modafiniili MOD Modiodal, Provigil Stimulanttien prevalenssi = käyttäjien määrä suhteessa ikäryhmään tai alueen tai koko maan väestömäärään. Tässä kirjoituksessa ilmaistu prosenteissa. Taulukko 2. Keskushermostostimulanttien dokumentoidut edulliset vaikutukset ADHD:n hoidossa (6,10,11). Stimulantit lisäävät tarkkaavuutta impulssien hallintaa suunnittelukykyä kognitiivista kykyä, oppimiskykyä koulusuorituksia lyhytmuistia motoriikkaa välillisesti itsetuntoa Stimulantit vähentävät motorista aktiviteettia johdattelualttiutta aggressiivisuutta häiritsevää käyttäytymistä reaktioaikaa välillisesti itsekritiikkiä stimulanttihoidon käyttö oli Suomessa hyvin vähäistä. Sen jälkeen se lisääntyi, ja vuonna 1999 potilaiden kokonaismäärä oli jo 274. Tämän jälkeen kuudessa vuodessa (1999 2005) tapahtui lähes 16-kertainen nousu (274:stä 4 343:een), mikä johtuu nimenomaan MPH:n käytön lisääntymisestä (kuvio 1). Muiden stimulanttien kohdalla ei ole tapahtunut suurta muutosta. MPH:n käytön lisääntyminen lasten ja nuorten hoidossa vuoden 2003 jälkeen näkyy selvästi kuviosta 2. Vuonna 2005 jo 63 % psykostimulanteilla hoidetuista potilasta oli alle 18-vuotiaita. Suurin osa alle 18-vuotiaista oli kouluikäisiä, alle 7-vuotiaita oli 80 ja alle 5-vuotiaita koko maassa 4 potilasta. Puolet stimulanttihoitoa saaneista on 7 14-vuotiaita. Vuoden 2005 aikana 2 267 tämän ikäistä lasta sai MPH-hoitoa. Heistä 61 % oli 9 12-vuotiaita. MPH on kansainvälisesti käytetyin stimulantti. Vuonna 2003 markkinoille tullut pitkävaikutteinen valmiste on ohittanut käyttöluvuissa lyhytvaikutteisen version, jota käytetään nykyisin etenkin lääkityksen säätelyvaiheessa ja osittain rinnan pitkävaikutteisen kanssa. Pienillä koululaisilla lyhytvaikutteinen valmiste voi riittää koulupäivän ajaksi. DEX:ia on määrätty 7 14-vuotiaille lähes yksinomaan Varsinais-Suomessa (32/40). ATX:ia on vuonna 2005 määrätty 69:lle 7 14-vuotiaalle. Dekstroamfetamiinia ja atomoksetiinia on määrätty lapsille ainoastaan tarkkaavuushäiriö- tai ADHD-diagnoosien perusteella. Raseemista amfetamiinia sai vuonna 2005 neljä aikuista potilasta. Sukupuolijakautuma Stimulanttilääkityksen käyttö on pojilla tyttöjä yleisempää, ja ero on huomattavasti suurempi kuin ADHD:n 5185
Taulukko 3. Keskushermostostimulanttien kielteisiä vaikutuksia ja niihin liitettyjä varoituksia väärinkäytöstä tai riskeistä (6,10,11). Tavallisia ruokahalun väheneminen painon lasku tai painokäyrän tasaantuminen nukahtamisvaikeudet vatsakivut päänsärky Vähemmän tavallisia pituuskasvun mahdollinen lievä hidastuminen tahattomat lihasnykäykset tai tics'ien paheneminen dysforia tai lisääntynyt herkkyys väsyneisyys pyörrytys Harvinaisia agitaatio aggressiivisuus masennus verenpaineen kohoaminen sydämentykytys psykoosin kaltaiset oireet stereotypiat kouristuskynnyksen aleneminen urtikaria, ihottuma itsemurha-alttius (ATX:n käyttäjillä) Suositeltavat varotoimet: Lääkkeen annostelu ja antaminen on aikuisen käsissä, ei lapsen vastuulla. Lääkkeitä ei suositeta määrättäväksi niille, joilla on väärinkäytön tai väärän annostelun riski. Varmistuttava, ettei lääke joudu vääriin käsiin tai laittomaan katukauppaan. Sydänperäisten haittavaikutusten lisääntynyttä riskiä ja jopa äkkikuolemia epäillään liittyvän stimulanttihoitoihin lapsilla, joilla on sydämen rakennevika, kardiomyopatia tai rytmihäiriöitä. Myös psyykkisten haittavaikutusten riski on tutkimuksellisen huomion kohteena. esiintyvyyden vastaava ero. Vuosina 2000 2005 MPH:lla ja DEX:llä hoidettujen poikien ja tyttöjen suhde on vaihdellut 12:n ja 8:n välillä, ja ero on kaventunut hieman. Sukupuolijakaumaa on kuvattu myös esim. Yhdysvalloissa toistakymmentä vuotta sitten; vuosien 1991 ja 1995 välillä suhde muuttui 9,8:sta 4,6:een (13). Alueelliset erot 7 14-vuotiaiden ikäryhmässä stimulanttihoitoa sai 2 7 lasta tuhannesta. Suurimmat prevalenssit olivat Varsinais-Suomen, Etelä-Savon, Etelä-Karjalan ja Satakunnan sairaanhoitopiirien alueilla (0,6 % tai yli). Luvut olivat pienimmät (0,30 % tai alle) Ahvenanmaan, Länsi-Pohjan, Etelä-Pohjanmaan, Kainuun ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä. Kuten taulukko 4 osoittaa, on miljoonapiirien välillä ja niiden sisällä selviä alueellisia eroja. Myös sairaanhoitopiirien sisällä käytännöt saattavat vaihdella huomattavasti. Kuvio 1. Stimulanttiryhmän lääkkeiden käyttäjämäärät Suomessa vuosina 1999 2005. (Pitkävaikutteisen metyylifenidaatin luku vuodelle 2003 on laskennallinen arvio). Kuvio 2. Stimulanttihoitoa (MPH/DEX) vuosina 2000 2005 saaneet 0 17-vuotiaat ja yli 17-vuotiaat. 5186
Erikoislääkärikohtaiset erot Stimulanttihoitoja määräävät Suomessa erikoislääkärit. Jos lääkärillä ei ole merkintää erikoisalasta, on käsityksemme mukaan kyseessä erikoistuva lääkäri, jota ohjaa erikoislääkäri. Stimulantteja 7 14-vuotiaille määränneet lääkärit ovat pääosin lastenneurologeja ja lastenpsykiatreja (kuvio 3). Lastenlääkärien osuus näkyy Etelä- Karjalan, Länsi-Pohjan, Itä-Savon ja Keski-Pohjanmaan piireissä. Lastenneurologien rooli on aiemmin ollut korostunut stimulanttihoidoissa. Tilanne on nyt muuttunut ja lastenpsykiatrien aktiivisuus näkyy eri osissa maata. Erityisesti Varsinais-Suomessa stimulanttihoito on pitkälti lastenpsykiatrien vastuulla. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että lastenpsykiatria on panostanut neuropsykiatriaan ja mm. käynnistänyt neuropsykiatrian työryhmän vuonna 2001. Myös Vaasan, Lapin, Etelä-Pohjanmaan ja Itä-Savon alueilla lastenpsykiatreilla on suurempi osuus hoidoista kuin lastenneurologeilla, kun taas Hus-alueella lastenneurologien osuus oli 71 % lastenpsykiatrien vastatessa 17 %:sta ja lastenlääkäreiden 2 %:sta 7 14-vuotiaiden lääkehoidosta. Syitä erikoisalojen hyvin erilaisiin käytäntöihin sairaanhoitopiireissä ei näiden tietojen pohjalta voida analysoida. Niihin vaikuttanevat mm. erilaiset hoidolliset traditiot, asenteet, tietotaidot ja erikoislääkäreiden alueellinen jakauma sekä yhteistyökäytännöt eri alojen välillä. Joillakin alueilla stimulanttihoito näyttää olevan vain muutaman lääkärin käsissä, vaikka koko maassa vuonna 2005 jo yli tuhat lääkäriä hoiti potilaita stimulanteilla. Kansainvälinen vertailu Kuvio 3. Lasten ja nuorten psykostimulanttihoidon prevalenssilukuja löytyy yksittäisistä tutkimuksista, joiden tutkimusasetelmat ovat hyvin erilaisia. Yhdysvalloissa lasten ja nuorten stimulanttihoidon prevalenssi on 2000-luvulla ollut 4 7 % (14,15,16, 17,18). Nopeinta kasvu oli 1990-luvulla (19). Esimerkkejä 2000-luvun eurooppalaisista tutkimuksista ovat Hollannin koko maan tutkimus (0 19 v), jossa näkyy käytön lisääntyminen viisinkertaiseksi vuodesta 1995 vuoteen 1999 (0,15 vs. 0,74 %) (20), sekä Saksassa tehty tutkimus MPH:n prevalenssista (5 15 v), jonka mukaan käyttö yleistyi vuoden aikana (2000 2001) 0,6 %:sta 1,4 %:iin (21). Taulukko 5 antaa kuvan pohjoismai- 7 14-vuotiaiden lasten metyylifenidaatti (MPH) -hoidosta vastaavien lääkärien erikoisalat vuonna 2005. Taulukko 4. 7 14-vuotiaiden lasten metyylifenidaattihoidot miljoonapiireittäin ja sairaanhoitopiireittäin vuonna 2005. Miljoonapiirien Sairaan- 7 14-vuotiaita MPH-hoitoa 7-14-vuotiaiden erityisvastuualueet hoitopiiri saaneet MPH-hoidon prevalenssi, % Hyks Hus 140 726 582 0,41 Etelä-Karjala 11 446 71 0,62 Kymenlaakso 16 402 67 0,41 Tyks Varsinais-Suomi 42 590 312 0,73 Satakunta 20 844 127 0,61 Tays Pirkanmaa 42 990 154 0,36 Etelä-Pohjanmaa 15 121 37 0,24 Kanta-Häme 16 627 56 0,33 Päijät-Häme 19 873 110 0,55 Vaasa 16 538 91 0,55 Kys Pohjois-Savo 23 538 109 0,46 Etelä-Savo 9 241 60 0,65 Itä-Savo 5 405 26 0,48 Keski-Suomi 25 677 130 0,51 Pohjois-Karjala 15 885 86 0,54 Oys Pohjois-Pohjanmaa 42 623 144 0,34 Kainuu 7 748 23 0,30 Keski-Pohjanmaa 8 313 25 0,30 Lappi 11 574 37 0,32 Länsi-Pohja 6 616 15 0,23 Ahvenanmaa 2 673 5 0,19 Koko maa 506 797 2 267 0,45 5187
sesta kehityksestä (DDD/1 000 asukasta/vrk). Rekisterit ovat tiedon keruun suhteen jonkin verran erilaisia, mutta antavat kuitenkin mahdollisuuden yleislinjojen vertailuun. Erot ovat suuria. Käyttöluvut ovat Suomeen verrattuna Tanskassa kaksinkertaiset, Ruotsissa kolminkertaiset, Norjassa kahdeksan- ja Islannissa jopa yli 20-kertaiset. Syitä ei ole tutkittu. Suomessa käytön lisääntyminen on aivan viime vuosina ollut suhteellisesti muita Pohjoismaita nopeampaa. Kaikissa Pohjoismaissa viranomaiset seuraavat stimulanttien käyttötilannetta systemaattisesti. Yhteenveto ja pohdinta Selvityksemme tarkoituksena oli saada ajankohtaista tietoa stimulanttien käytöstä maassamme ja verrata eri maista kertyneitä tietoja. Taustatiedot ja tulokset eivät kerro eri hoitomenetelmien alueellisista ja paikallisista variaatioista, eivätkä siitä, miten stimulanttihoidot sijoittuvat hoitokäytäntöjen kirjoon. Niiden perusteella ei ole mahdollista ottaa kantaa siihen, onko lääkehoidon osuus ADHD:n kokonaishoidossa maassamme riittävä, liian alhainen tai liiallinen. Emme myöskään tiedä, onko jollakin alueella käynyt niin, että stimulanttihoito olisi lasten ADHD:ssa ensimmäinen tai ainut hoitokeino. Näin ei mielestämme saisi käydä. Tarvitsemme lisää tutkimustietoa Suomen hoitokäytäntöjen kehityksestä. Lääkelaitoksen ja Kansaneläkelaitoksen tietojen perusteella stimulanttihoidon prevalenssi Suomessa (MPH+AMF) vuonna 2005 oli 7 14- vuotiaiden ryhmässä 0,45 %, 0 17- vuotiailla 0,30 % ja koko väestössä 0,08 %. 9 12-vuotiaat muodostivat suurimman käyttäjäryhmän; heidän Taulukko 5. Keskushermostostimulanttien (ATC-ryhmä: NO6BA) kulutus Pohjoismaissa vuosina 2003 2005, kaikki ikäryhmät, DDD / 1 000 asukasta / vrk (23,24,25,26,27,28). Suomi Ruotsi Tanska Norja Islanti 2003 0,11 0,71 0,4 1,84 5,58 2004 0,25 0,96 0,6 2,64 7,44 2005 0,45 1,28 0,8 3,67 9,70 osuutensa oli 33 % koko määrästä. Suomessa lasten ADHD:n lääkehoito on lisääntynyt hyvin nopeasti ja muissa Pohjoismaissa vielä huomattavan paljon nopeammin. Koko maassa 7 14-vuotiaiden ikäryhmässä keskimäärin hiukan alle 1 lapsi 200:sta sai lääkehoitoa vuonna 2005. Muualla kuin Suomessa tehtyjen epidemiologisten tutkimusten perusteella ADHD:n prevalenssi tässä ikäryhmässä on yleensä 3 5 %. Näiden tutkimuksien perusteella arvioituna keskimäärin yksi kymmenestä ADHD-lapsesta saa Suomessa lääkehoitoa osana mahdollista muuta psykososiaalista kuntoutusta. Tyttöjen osuus 7 14-vuotiaista lääkkeillä hoidetuista ADHDlapsista on Suomessa 11 %. Ero voi johtua tyttöjen ja poikien hoidon eroista, mutta myös siitä, että tyttöjen ADHD-oireisto on vaikeampi tunnistaa. Lääkehoidon yleistyminen edellyttää, että erityisesti alaikäisten lääkehoidon kehitystä seurataan. Stimulanttien haittavaikutukset ja riskit on tärkeä huomioida riittävästi kliinisessä käytännössä. Olisi eduksi, jos Lääkelaitoksen ja Kelan stimulantteja koskevat tilastotiedot kerättäisiin samojen periaatteiden mukaisesti, mm. niin, että myyntiluvallisten ja erityisluvallisten aineiden vertailu olisi helposti tehtävissä. Yhtenäistä tilastotietoa tarkkaavuushäiriöiden diagnoosien määrästä on vaikea löytää. Suomeen voitaisiin luoda kansallinen laaturekisteri, joka aktiivisesti seuraisi ja tukisi lasten ja nuorten vaikeahoitoisen ADHD:n hoitokäytännön kehitystä. Ruotsissa tällainen rekisteri on olemassa: Nationellt kvalitetsregister för behandling av barn och ungdomar med svår AD/HD, www.psykkval.nu (28). Huomattavat alueelliset erot viittaavat siihen, että hoitokäytännöt ja erikoislääkärikoulutuksen sisältö ovat erilaisia eri puolilla maata. ADHD:n kokonaishoidon kannalta olisi tärkeätä, että sekä lastenpsykiatreilla että lastenneurologeilla olisi riittävästi kokemusta ja tietoa häiriöstä sekä sen monipuolisista psykososiaalisista hoitomenetelmistä ja lääkehoidosta. Tulevaisuuden haasteina korostamme hyvien monipuolisten hoitokäytäntöjen ja -ketjujen edelleen kehittämistä sekä yhtenäisen koulutusjärjestelmän luomista neuropsykiatrian alalle. Tärkeätä olisi selvittää, mitkä tekijät ovat yhteydessä lääkehoidon käyttöön onko lääkehoito yhteydessä lapsen oireiluun ja toimintakyvyn tasoon vai enemmän sattumanvaraisesti siihen, mistä perhe on lapselleen apua lähtenyt hakemaan? Selvitys vanhempien ja lasten tyytyväisyydestä saatuun hoitoon antaisi tärkeää lisäarvoa hoitojärjestelmien kehittämiselle jatkossa. Koska Suomessa hoitokäytännöt vaihtelevat paljon, ja koska eurooppalainen ADHD:n hoitosuositus suosittelee stimulantteja ensisijaisesti vaikean ADHD:n hoitoon, olisi tärkeää määritellä vaikean ADHD:n käsite. ADHD:ta käsittelevä Käypä hoito -suositus on tekeillä. Se on tämän selvityksen valossa erityisen tarpeellinen ja tervetullut laadun kehittämisen apuväline. Kirjallisuutta 1 Bradley C. The behaviour of children receiving Benzedrine. Am J Psychiatry 1937;94:577 85. 2 Dalsgaard S, Thomsen PH. Evidence-based treatment of ADHD/DAMP in children and adolescents with central stimulants. Ugeskr Laeger 2001;163:1116 21. 3 National Institute for Clinical Excellence. Methylphenidate, atomoxetine and dexamphetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents, 2006. Verkossa: www.nice.org.uk/ta098 4 National Institute for Clinical Excellence. Methylphenidate (Ritalin, Equasym) For Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) In Childhood. London 2000. 5 Taylor E, Döpfner M, Sergeant J ym. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder first upgrade. Eur Child Adolesc Psych 2004;13:S1. 6 Voutilainen A, Sourander A, Lundström B. Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana. Duod 2004;120:2672. 7 Airaksinen E, Airaksinen M, Nuorten aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriön lääkehoidon perusteet. Duod 2003;119:1553 62. 8 www.laakelaitos.fi/laaketieto/atc-ddd 8 Banaschewski T, Coghill D, Santosh P ym. Long-acting medication for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006. Julkaistu verkossa 5.5.2006, www.springerlink.com 10 Kadesjö B (toim.). ADHD hos barn och vuxna. Socialstyrelsen 2002, s. 192 6. 5188
11 Paakkari P, Koivunen A. Tilastotietoja vuosilta 1995 2005. Helsinki: Lääkelaitos, 2006, www.nam.fi 12 Tyrkkö K. Tilastotietoja metyylifenidaatin käyttöluvuista 2004 2005, erityisesti 7 14-vuotiailla 2005. Helsinki: Kansaneläkelaitos, 2006. 13 Zito JM. Pharmacoepidemiology of methylphenidate and other medications for the treatment of ADHD. United States: Mental Health, 2000. 14 Rowland AS, Umbach DM, Stallone L, Bohlig EM, Sandler DP. Prevalence of medication treatment for attention deficit hyperactivity disorder among elementary school children in Johnston County, North Carolina, Am J Public Health 2002;92:231 4. 15 Olfson M, Marcus SC, Weissman MM, Jensen PS. National trends in the use of psychotropic medications by children. Journal Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:514 21. 16 Martin A, VanHoof T, Stubbe D, Sherwin T, Scahill L. Multiple psychotropic pharmacotherapy in children and adolescents: A study of Connecticut Medicaid managed care. Psychiatr Serv 2003;54:2 77. 17 Guevara J, Lozan, P,Wickizer T, Mell L, Gephart H. Psychotropic medication use in a population of children who have attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2002;109:733 9. 18 Zito JM, Safer DJ, dosreis S ym. Psychotropic practice patterns for youth: A 10-year perspective. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:17 25. 19 Ellison AT, Pottick KJ, Zito J ym. Identification and treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A lifespan perspective. Kirjassa: U.S. Department of Health and Human Services. United States: Mental Health, 2002, ss. 138 53. 20 Schirm E, Tobi H, Zito JM, de Jong-van den Berg LTW. Psychotropic Medication in Children: A Study From The Netherlands. Pediatrics 2001;108:25. 21 Schmidt-Troschke SO, Ostermann, T, Melcher D, Schuster R, Erben CM, Matthiessen PF. The use of methylphenidate in children: Analysis of prescription usage based in routine data of the statutory health insurance bodies concerning drug prescriptions. Gesundheitswesen 2004;66:387 92. 22 Lääkelaitos, 2006. www.nam.fi 23 Läkemedelsinformationen, 2006. www.mpa.se 24 www.apoteket.se 25 Danmark, Lægemiddelstyrelsen, 2006. www.dkma.dk 26 Norge, Folkehelseinstituttet, 2006. www.fhi.no, www.legemiddelforbruk.no 27 Islannin sosiaali- ja terveysministeriö, 2006. www.brunur.stjr.is 28 Nationellt kvalitetsregister för behandlingen av Barn och Ungdomar med Svår AD/HD (BUSA). www.psykkval.nu Björn Lundström LL, lastenpsykiatrian erikoislääkäri Hus, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Arja Voutilainen LKT, apulaisylilääkäri, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, hallinnon pätevyys Hus, Lasten ja nuorten sairaala Andre Sourander dosentti, apulaisylilääkäri Turun yliopisto ja Tyks, lastenpsykiatria Visiting professor, Department of child and adolescent psychiatry Columbia University, New York, USA Toistuuko stimulanttilääkkeiden historia? Kaikkien stimulanttilääkkeiden määräämiseen vaaditaan Suomessa huumausaineresepti. Tämä hankaloittaa tietyssä määrin niiden käyttöä ADHD:n hoidossa. On syytä palauttaa mieleen, miksi ja miten tähän on jouduttu. Keskushermostoa stimuloivaa amfetamiinia, dekstroamfetamiinia, fenmetraliinia ja metyylifenidaattia käytettiin Suomessa runsaasti vielä 1960- luvulla mm. masennus- ja laihdutuslääkkeinä sekä väsymyksen, keskittymiskyvyn puutteen ja narkolepsian hoitoon. Väärinkäyttöä alkoi esiintyä ensin Ruotsissa ja sittemmin Suomessa: stimulantteja ruiskutettiin suoneen tai niitä nuuskattiin. Näin käytettynä aineet aiheuttivat euforian lisäksi riippuvuutta ja hengenvaarallisia toksisia reaktioita, erityisesti kun sietokyky aineeseen kohosi ja huumevaikutuksen aikaansaamiseksi annoksia oli lisättävä. Lokakuussa 1968 lääkintöhallitus poisti lääkevalmisteet myynnistä, ja niiden toimittaminen apteekista edellytti sen jälkeen lääkintöhallituksen potilaskohtaisen luvan, jonka lääkäri joutui perustelemaan. Stimulanttien maailmanlaajuinen väärinkäyttöepidemia johti siihen, että ne otettiin Yhdistyneiden kansakuntien huumausainevalvontaan vuoden 1972 psykotrooppisten aineiden yleissopimuksessa, jossa ne luokiteltiin kansanterveydelle huomattavan vaarallisiksi ja hoidon kannalta vähän tai kohtalaisen merkityksellisiksi aineiksi. Valmistukseen, kauppaan ja jakeluun on sen jälkeen kohdistettu erityisiä kansainvälisiä valvontatoimia, ja niiden käyttö lääkinnässä edellyttää huumausainereseptin. Näillä toimenpiteillä stimulanttilääkevalmisteiden väärinkäyttö tyrehtyi. Mitä historia opettaa nyt, kun stimulantit ovat tulleet takaisin, nyt ADHD:n hoitoon? Amfetamiiniriippuvuuden syntyminen edellyttää annosten huomattavaa suurentamista, ja väärinkäyttö perustuu yleensä suuria lääkepitoisuuksia nopeasti verenkiertoon ja aivoihin tuottaviin käyttötapoihin. Tällaisia ovat tabletin liuottaminen ruiskeeksi ja tablettijauheen nuuskaus tai poltto. Suun kautta nautittuna ja erityisesti hitaasti lääkeainetta vapauttavia depotvalmisteita käytettäessä riippuvuutta ja väärinkäyttöä tuskin ilmenee. Muun muassa Yhdysvalloissa lääkkeitä on kuitenkin ajautunut laittomaan myyntiin: tabletteja on jauhettu käytettäväksi ruiskuhuumeena. Stimulanttien lääkinnällinen käyttö lisääntyy Suomessa nopeasti. Lääkkeitä käsitellään kodeissa, niitä on käytössä tai käyttämättömänä yhä useammassa paikassa ja säilytystavat vaihtelevat. Tämä lisää riskiä, että lääkevalmisteita joutuu myös asiattomaan käyttöön. Metyylifenidaatin tuoteseloste korostaa, että lääkettä määrää vain tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD:n) hoitoon perehtynyt lastentautien, lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian tai lastenneurologian erikoislääkäri. On hyvä syy yhtyä Eila ja Mauno Airaksisen toteamukseen: Erityistä huolta on pidettävä siitä, etteivät stimulanttilääkkeet joudu asiattomiin käsiin (1). Näin varmistetaan, ettei stimulanttien historia pääse toistamaan itseään. Kirjallisuutta 1 Airaksinen E, Airaksinen M. Nuorten aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriön lääkehoidon perusteet. Duodecim 2003;119:1553 62. Juhana E. Idänpään-Heikkilä professori, pääsihteeri CIOMS, c/o WHO 5189