Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset vuosina 1999 2005

Alkuperäistutkimus Hanna Rouhe, Erja Halmesmäki ja Terhi Saisto Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset vuosina 1999 2005 Tausta. Suomeen perustettiin synnytyspelkopoliklinikoita vuosikymmen sitten, mutta synnytyspelon vuoksi tehtyjen keisarileikkausten määrästä ei ole valtakunnallista tietoa. Menetelmät. Selvitimme synnytyspelon vuoksi tehtyjen keisarileikkausten määrän vuosina 1999, 2003, 2004 ja 2005 HYKS:n naistentautien ja synnytysten toimialalla ja myös muualla Suomessa vuonna 2005. Aineisto kerättiin retrospektiivisesti sairaaloiden käyntija synnytystilastoista ja potilasasiakirjoista. Tulokset. Synnytyspelon takia HYKS:n sairaaloissa tehtiin vuosina 1999 2005 keisarileikkaus 0,5 3,0 %:ssa synnytyksistä, koko maassa vuonna 2005 keskimäärin 1,0 %:ssa (0,2 3,0 %). HYKS:n alueella synnytyspelon takia keisarileikkauksella synnyttäneet olivat keskimäärin 34,4-vuotiaita ja heistä 56,6 % oli pitkälle koulutettuja. Päätelmät. Synnytyspelon takia tehtävien keisarileikkausten määrä Suomessa on pysynyt pienenä. Keisarileikkaukseen tulisi päätyä vasta synnytyspelon asianmukaisen raskaudenaikaisen hoidon jälkeen. V aikeasta synnytyspelosta kärsii Suomessa 5 6 % raskaana olevista naisista. Synnytyspelko varjostaa odotusta, häiritsee synnytykseen ja vanhemmuuteen valmentautumista sekä vaikuttaa synnytyksen jälkeiseen aikaan (Saisto 2000). Synnytyspelko ilmenee painajaisina, ahdistuneisuutena ja paniikkikohtauksina. Synnytyspelosta kärsineillä on usein vaikeuksia vanhemmuudessa ja varhaisen vuorovaikutuksen muodostamisessa vastasyntyneeseen sekä lisääntynyt riski sairastua lapsivuodemasennukseen (Soderqvist ym. 2006). Usein synnytyspelko ilmenee toiveena saada synnyttää keisarileikkauksella. Tämä toive on yleisin synnytyspelkopoliklinikkaan lähettämisen syy. Synnytyspelon hoitoon on paneuduttu Suomessa 1990-luvun puolivälistä alkaen, ja synnytyspelkopoliklinikoita on perustettu useimpiin synnytyssairaaloihin. Pelkoa on hoidettu erilaisin menetelmin, kuten kätilön, synnytyslääkärin tai psykiatrin kanssa käydyin keskusteluin, psykoterapian tai ryhmäterapian avulla (Saisto 2000, Toivanen ym. 2002). Pohjoismaissa synnytyspelon käsite ja hoito vakiintuivat jo yli kymmenen vuotta sitten. Sen sijaan muualla länsimaissa käytetään yleisimmin käsitettä äidin pyynnöstä tehtävä keisarileikkaus (cesarean on maternal request tai cesarean on psychosocial indication). Näiden nimitysten taustalla on kuitenkin usein synnytyspelko. Synnytyspelko tai siihen rinnastettava tila on yksi yleisimmistä keisarileikkauksen syistä, muissa länsimaissa vielä useammin kuin Suomessa (Atiba ym. 1993, Eftekhar ja Steer 2000). Keisarileikkaukseen liittyy kuitenkin selkeitä riskejä (Saisto ja Halmesmäki 2003), joten ilman Seppo Heinosen pääkirjoitus Synnytyspelon hoito, s. 2413. Duodecim 2007;123:2481 6 2481

lääketieteellistä syytä tehtäviä keisarileikkauksia ei voida pitää perusteltuina ilman harkintaa ja synnytyspelon asianmukaista hoitoa. Muita suunnitellun keisarileikkauksen aiheita ovat esimerkiksi sikiön perätila, aiemmat keisarileikkaukset, sikiön ja lantion epäsuhta, monisikiöraskaus ja etinen istukka. Tämän selvityksen tarkoituksena oli vertailla synnytyspelon takia tehtyjen keisarileikkausten määrää HYKS:n yksiköissä (Naistenklinikka, Kätilöopiston sairaala ja Jorvin sairaala) sekä verrata näitä lukuja muun Suomen ja maailman tilanteeseen. Aineisto Keräsimme aineiston retrospektiivisesti HYKS:n sairaaloiden synnytys- ja käyntitilastoista vuosilta 1999, 2003, 2004 ja 2005. Vertailun vuoksi keräsimme tiedot Suomen eräistä muista suurista synnytysyksiköistä vuodelta 2005 (M. Heikkilä, E. Koistinen, P. Kivelä, J. Kröger, M.-R. Orden, T. Raudaskoski, S. Timonen, suulliset tiedonannot). Vastauksen saimme seuraavista sairaaloista (syntyneiden määrä vuodessa): TYKS (3 738), Vaasan keskussairaala (1 248), KYS (2 445), OYS (4 041), Keski-Suomen keskussairaala (2 853), Seinäjoen keskussairaala (2 059), Päijät-Hämeen keskussairaala (2 050) ja Pohjois-Karjalan keskussairaala (1 573). HYKS:n naistenklinikassa määrä oli 4 717, Kätilöopiston sairaalassa 5 510 ja Jorvin sairaalassa 3 348. Lisäksi selvitimme vuonna 2005 HYKS:n sairaaloissa synnytyspelon takia keisarileikkauksella synnyttäneiden iän, koulutustason, aiemmat synnytykset ja koeputkihedelmöitystaustan (IVF). Tulokset Synnytyspelon takia keisarileikkaukseen päätyi HYKS:n sairaaloissa vuosina 1999 2005 0,5 3,0 % synnyttäjistä. Vuosittaiset vaihtelut olivat suuria, samoin yksiköiden väliset erot. Vähiten synnytyspelon takia tehtiin keisarileikkauksia tarkastelujakson aikana Jorvin sairaalassa vuonna 1999 (0,5 % kaikista synnytyksistä) ja eniten Naistenklinikassa vuonna 2005 (3,0 %). Kätilöopisto sijoittui vertailussa edellä mainittujen väliin, viime vuosina kuitenkin Jorvin sairaalan kanssa samalla tasolle (1,0 %). Tulokset on esitetty kuvassa 1. Synnytyspelon takia tehtyjen % synnytyksistä 4,0 Naistenklinikka 3,5 Kätilöopisto Jorvin sairaala 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 1999 2003 2004 2005 Kuva 1. Synnytyspelon takia tehdyt keisarileikkaukset HYKS:n naistentautien ja synnytysten toimialalla. keisarileikkausten osuus kaikista keisarileikkauksista vaihtelee myös suuresti. Vuonna 2005 se oli Kätilöopiston sairaalassa 6,5 %, Jorvin sairaalassa 7,9 % ja Naistenklinikassa 11,8 %. Keräsimme vertailuun muun Suomen tilastoja. Keisarileikkausten osuus synnytyksistä koko Suomessa oli 13,0 24,9 %, kun kaikki leikkausaiheet otetaan huomioon. Synnytyspelon takia keisarileikkauksia tehtiin vuonna 2005 noin 1,0 %:lle (0,2 3,0 %:lle) synnyttäjistä (kuva 2). Synnytyspelon vuoksi tehtyjen osuus kaikista keisarileikkauksista vaihteli muualla Suomessa 1,8 %:sta 8,1 %:iin. Synnytyspelon takia äitiyspoliklinikassa kävi koko Suomessa keskimäärin 3,3 % (1,6 5,4 %) synnyttäjistä, Jorvin sairaalassa noin 4 %. Saamiemme kyselyvastausten perusteella noin 75 % (55 90 %) synnytyspelkopoliklinikan potilaista päätyy alatiesynnytykseen (M. Heikkilä, E. Koistinen, P. Kivelä, J. Kröger, M.-R. Orden, T. Raudaskoski, S. Timonen, suulliset tiedonannot ja oma aineistomme). Näissä luvuissa on hyvä huomioida ilman synnytyspelkopoliklinikassa käyntejä erikoismaksuluokassa (EML) synnytyspelkodiagnoosin perusteella tehtävät keisarileikkaukset, joita kyselymme mukaan tehdään ainakin Turun ja Helsingin alueella. 2482 H. Rouhe ym.

% synnytyksistä 25 20 Keisarileikkausten kokonaisosuus Synnytyspelon takia tehdyt 15 10 5 0 Jyväskylä Lahti Turku Oulu Joensuu Kuopio Seinäjoki Vaasa Jorvi HYKS:n naistenklinikka Kätilöopisto Kuva 2. Synnytyspelon takia tehdyt keisarileikkaukset ja keisarileikkausten kokonaisosuudet Suomessa vuonna 2005. Kaiken kaikkiaan vuonna 2005 tehtiin HYKS:n synnytyssairaaloissa 230 keisarileikkausta synnytyspelon takia (Naistenklinikassa 139, Kätilöopiston sairaalassa 57, Jorvin sairaalassa 34). Näistä potilaista 17 hoidettiin erikoismaksuluokassa ilman käyntejä synnytyspelkopoliklinikassa (kaikki Naistenklinikassa, joten tämä joukko muodostaa 12 % Naistenklinikassa synnytyspelon takia tehdyistä keisarileikkauksista). Potilaiden ikä vaihteli välillä 16 49 vuotta (keskiarvo 34,4 vuotta, keskihajonta 5,6 v). Jorvin sairaalassa vaihteluväli oli 22 49 vuotta (keskiarvo 32,8 v, keskihajonta 5,5 v), Kätilöopiston sairaalassa 16 43 vuotta (keskiarvo 31,8 v, keskihajonta 6,2 v) ja Naistenklinikassa 16 46 vuotta (keskiarvo 35,8 v, keskihajonta 4,9 v). Koulutustason mukaan erittelimme potilaat pitkälle koulutettuihin (yliopisto- tai ammattikorkeakoulututkinto) ja potilaisiin, joilla oli jokin muu koulutus tai ei mitään koulutusta. Jorvin sairaalassa pitkälle koulutettujen osuus oli 61,8 %, Naistenklinikassa 65,5 % ja Kätilöopiston sairaalassa 42,2 %. Vertailuun saimme kaikkien synnyttäjien pitkälle koulutettujen osuuden, joka oli koko Suomessa 16,7 % ja pääkaupunkiseudulla 22,9 % (Stakes, synnytystilastot vuonna 2005). Ensisynnyttäjien osuus HYKS:n synnytyssairaaloissa synnytyspelon vuoksi keisarileikkauksella synnyttäneistä oli noin 40 % (38,1 40,4 %). Sairaaloiden välillä ei havaittu tässä merkitseviä eroja. Uudelleensynnyttäjien aiemmat synnytykset on esitetty kuvassa 3 ja aiempien keisarileikkauksien luokitus kuvassa 4. Lapsettomuuden takia IVF-hoidoissa olleita potilaita oli Jorvin sairaalan aineistossa viisi (14,7 %), Naistenklinikan 18 (12,9 %) ja Kätilöopiston sairaalan kaksi (3,5 %). Aiempien keskenmenojen (22,2 %) tai keskeytysten (17,7 %) suhteen ei havaittu eroja sairaaloiden välisiä. Pohdinta Synnytyspelon vuoksi tehtävien keisarileikkausten määrässä havaittiin selkeitä eroja HYKS:n eri yksiköiden välillä. Jorvin sairaalan ja Kätilöopiston luvut olivat lähempänä muun Suomen keskitasoa, mutta Naistenklinikka poikkeaa selvästi joukosta. Kuitenkin etenkin Jorvin sairaalan ja Naistenklinikan potilasaineistot olivat hyvin samankaltaiset niin koulutustason kuin iänkin puolesta. Kaikissa näissä sairaaloissa synnytyspelkopoliklinikat ovat toimineet noin kymmenen vuoden ajan, joskin niiden toiminta on Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset HYKS:n alueella vuosina 1999 2005 2483

Spontaani alatiesynnytys 17,7 % Muu suunniteltu 20,4 % 66,0 % 16,3 % Imukuppisynnytys Keisarileikkaus Synnytyspelko 25,8 % 49,5 % Kiireellinen Kuva 3. Uudelleensynnyttäjien aiemmat synnytystavat ennen synnytyspelon takia tehtyä keisarileikkausta vuonna 2005. Hätä 4,3 % Kuva 4. Aiempien keisarileikkausten luokitus. ollut hieman eri tavalla suunniteltua. Jorvin sairaalassa synnytyspelkopoliklinikan lääkärit ovat asiaan perehtyneitä, pääasiassa erikoislääkäreitä. Sen sijaan Naistenklinikassa synnytyspelkopotilaita hoitavat äitiyspoliklinikkaan vuoroin sijoitetut sairaalalääkärit. Kätilöopiston sairaalassa synnytyspelkopotilaat tulevat normaalille äitiyspoliklinikkaan vastaanotolle, mutta siellä poliklinikka toimii enemmän erikoislääkärivetoisesti. Tämän aineiston perusteella vahvistui kirjallisuudenkin mukaan tiedossa oleva aiempien komplisoituneiden synnytysten merkitys synnytyspelon synnyssä (Saisto ym. 1999). Tämä on haaste kaikille synnytystä hoitaville: synnytyksen komplisoitumista ei joskus voida välttää, mutta hyvällä jälkihoidolla ja synnytyksen läpikäynnillä voitaneen ehkäistä synnytyspelkoa seuraavissa raskauksissa. Koko maan tasolla synnytyspelon vuoksi tehtävien keisarileikkausten määrä tuntuu olevan hallinnassa. Ei voida olettaakaan, ettei keisarileikkauksia tehtäisi lainkaan synnytyspelon vuoksi ja keisarileikkaukseen päätyminen voi olla synnytyspelon asianmukaisen hoidon lopputulos hankalimmissa tapauksissa. On myös tärkeä ja hyvä asia, että sektion todellinen syy mainitaan aiheeksi. Vielä 1990-luvullakin yksi tavallisimpia suunnitellun keisarileikkauksen syitä oli suhteellisen ahdas lantio (pelvis angusta relativa). Tämä diagnoosi ei yleensä perustunut objektiiviseen tutkimukseen vaan mahdollisti»kunniallisen» tavan hoitaa synnytys keisarileikkauksella. Todennäköisesti suuri osa näistä tapauksista oli synnytyspelon takia tehtyjä keisarileikkauksia, sillä tätä diagnoosia näkee enää hyvin harvoin ensisynnyttäjillä. Pohdittavaksi jää, onko maamme eri sairaaloiden antamassa synnytyspelon hoidossa suuria eroja. Palveluiden saatavuus ja laatu saattavat vaihdella alueittain. Osa lääkäreistä on motivoituneita hoitamaan pelkoa ja osa kokee keisarileikkauksen luontevaksi ja helpoksi vaihtoehdoksi. Lisäksi joissakin sairaaloissa potilaalla on ollut mahdollisuus siirtyä EML-potilaaksi, jos ensimmäisen lääkärin kanta ei ole ollut myönteinen. EML-järjestely loppuu helmikuun lopussa 2008, joten muutoksen aiheuttamat seuraukset jäävät nähtäväksi. Monin paikoin toiminta on järjestetty erikoispoliklinikoihin, joissa asiaan perehtyneet ja siitä innostuneet ihmiset hoitavat synnytyspelkopotilaita. Kaikki pelkopotilaat eivät ole kuitenkaan ohjautuneet niihin. Toisaalla synnytyspelkopotilaat kulkevat osana muuta potilasvirtaa äitiyspoliklinikan potilaiden joukossa, jolloin asiantuntevaa apua ei välttämättä aina ole yhtä hyvin tarjolla. Kaikissa sairaaloissa tosin synnytyspelkoisia hoitavat paljon myös asiaan perehtyneet kätilöt omilla vastaanotoillaan. Voisivatko HYKS:n synnytyssairaaloiden väliset erot synnytyspelon vuoksi tehtyjen keisarileikkausten määrissä selittyä sillä, että synnytyspelkopotilaat arvostavat kokeneemman ja asiaan perehtyneemmän ammattilaisen näkemystä enemmän kuin erikoistumassa olevan tai harvemmin äitiyspoliklinikassa työskentelevän näkemystä? 2484 H. Rouhe ym.

Alueellisia eroja löytynee myös itse pelkopotilaista. Koulutustaso ja ikä vaikuttanevat synnytyspelon vaikeuteen. Ainakin pääkaupunkiseudulla synnytyspelon takia leikatut olivat selvästi muita synnyttäjiä koulutetumpia ja jonkin verran iäkkäämpiä. Synnytyspelon hyväksyttävyydessä ja asiasta tiedottamisessa lienee myös alueellisia eroja. Niin ikään on mahdollista, että lääkäreiden suhtautuminen synnytyspelkoon ja sen hoitoon vaihtelee eri puolilla Suomea. Tämä näkyy erikoismaksuluokassa tehtävien keisarileikkausten määränä ja toisaalta myös paikallisesti synnytyspelkoleikkausten hyvinkin pieninä määrinä. Sairaaloiden keisarileikkausmäärät vaihtelevat myös paljon, ja yhtäläisyyttä on nähtävissä keisarileikkausten määrän ja synnytyspelon takia tehtyjen määrän välillä. Synnytyspelko on yksi yleisimmistä erikoissairaanhoidon äitiyspoliklinikkaan lähettämisen syistä. Jos 3 4 % raskaana olevista käy synnytyspelkopoliklinikassa raskauden aikana, tämä tarkoittaa vuosittain noin 1 800 1 900:aa ensikäyntiä äitiyspoliklinikoissa ympäri Suomea. Hyvin suuri osa potilaista käy poliklinikoissa toistuvasti. Lisäksi synnytyspelkopoliklinikan vastaanottoaika on yleensä tavanomaista pidempi; esimerkiksi Jorvin sairaalassa lääkärin vastaanotolla käynnin pituus on 45 minuuttia ja kätilöllä käynnin pituus 60 minuuttia. Toive keisarileikkauksesta on nähtävä ensisijaisesti potilaan keinona ratkaista häntä ahdistava tilanne. Kun tilannetta aletaan purkaa erikoispoliklinikassa, toive usein unohtuu itsestään. Tätä kuvastaa myös selvityksemme tulos, jonka mukaan jopa yli 75 % synnytyspelkopotilaista päätyy hoidon saatuaan alatiesynnytykseen. Tulos vastaa aiempien tutkimusten tulosta (Saisto ym. 2001a, Ryding 1993, Sjögren ja Thomanssen 1997, Nerum ym. 2006). Valtakunnallisesti yhtenäisen hoitomallin luominen olisi tärkeää hoidon tehostamiseksi ja potilaiden tasa-arvon takaamiseksi. Ruotsissa synnytyspelon hoito on järjestetty kansallisesti ns. Aurora-ryhmien avulla (Sjögren ym. 1998). Potilaat voivat itse ottaa yhteyttä Aurora-ryhmien kätilöihin kokiessaan hankalaa synnytyspelkoa. Näin on madallettu kynnystä ottaa yhteyttä avun saamiseksi. Synnytyspelon hoidon tarkoitus ei ole vain vähentää turhia keisarileikkauksia vaan myös vaikuttaa merkittävästi äitien ja perheiden hyvinvointiin raskausaikana ja myös sen jälkeen. Hoidolla on merkitystä myös seuraavien raskauksien ja synnytysten kannalta. Kansainvälisen gynekologiyhdistysten kattojärjestön (FIGO) suosituksen mukaan keisarileikkausta ei tulisi tehdä ilman lääketieteellistä aihetta (Shenker ja Cain 1999, www.figo.org, päivitys 2007). Mielestämme tähän suositukseen olisi hyvä tukeutua ja ohjata synnytyspelkoisiin suhtautumista suosituksen mukaiseen suuntaan. Synnytyspelon hoito on tutkitusti tehokasta, joten myös sen vuoksi jokaisella pelkopotilaalle tulisi tarjota mahdollisuus tähän hoitoon. Täytyy kuitenkin muistaa, että synnytyspelko voi olla myös lääketieteellisenä keisarileikkauksen aiheena, jos alatiesynnytys tuntuu mahdottomalta asianmukaisesta hoidosta huolimatta. Tällöin päätöksen tekee hoitava lääkäri perehdyttyään potilaan synnytyspelon taustoihin ja luonteeseen. Jossain tilanteessa keisarileikkaus on parempi vaihtoehto kuin pakotettu alatiesynnytys, y d i n a s i a t Synnytyspelon takia HYKS:n sairaaloissa tehtiin vuosina 1999 2005 keisarileikkaus 0,5 3,0 %:ssa synnytyksistä. Toive keisarileikkauksesta on nähtävissä ensisijaisesti potilaan keinona ratkaista häntä ahdistava tilanne. Synnytyspelkopoliklinikoiden potilaista noin 75 % päätyy alatiesynnytykseen. Keisarileikkausta ei tule suorittaa ilman lääketieteellistä aihetta. Synnytystä pelkääville tulee järjestää asianmukainen hoito. Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset HYKS:n alueella vuosina 1999 2005 2485

joka altistaa hankalalle psyykkiselle traumatisoitumiselle (Cigoli ym. 2006, Soderqvist ym. 2006). Mielenkiintoisena näkökulmana voidaan pitää myös naisen oikeutta päättää omaa kehoaan koskevista asioista. Nykyään useissa länsimaissa nainen voi vapaasti estää ei-toivotun raskauden ja päättää, jatkaako vahingossa alkanutta raskautta vai ei. Onko naisella siis oikeus myös päättää, millä tavoin hänen lapsensa syntyvät? Naisen tulisi ainakin saada mahdollisuus keskustella synnytystavasta hoitavan lääkärin kanssa. Kuitenkaan synnytystapaa ei voida nähdä asiana, jonka potilas voi vain valita, vaan päätöksellä tulisi olla hyvät lääketieteelliset perustelut. Aiheeseen liittyy naisen kehon lisäksi asioita, jotka eivät kosketa vain naista itsestään vaan myös syntyvää lasta, mahdollisia myöhemmin syntyviä sisaruksia, sairaanhoitoa ja koko yhteiskuntaa. Oikeana motivaationa ehkäisylle ja raskaudenkeskeytykselle voidaan nähdä sekä lapsen että äidin parempi elämä lapsen syntyessä toivottuna. Keisarileikkaukseen tällaista asiaa ei kuitenkaan liity. Asia on pikemminkin päinvastoin. Äidin hoitamaton synnytyspelko häiritsee lapsivuodeajan onnea ja heikentää varhaisen vuorovaikutuksen onnistumista. Vakavampien komplikaatioiden yhteydessä seuraamukset voivat olla toki vielä merkittävämmät (Saisto ja Halmesmäki 2003). Siten voitaneen pitää aiheellisena keskustelussa kuulluksi tulemista sekä oikeaan tiedon ja tarvittaessa hoidon saantia. Synnytyslääkäreiden suhtautumista äidin pyynnöstä tehtäviin keisarileikkauksiin on tutkittu myös muissa maissa (Habiba ym. 2006). Maakohtaiset erot ovat merkittäviä. Myönteisesti äidin pyyntöön synnyttää keisarileikkauksella ilman erityistä syytä suhtautuu 15 79 % synnytyslääkäreistä. Luvut ovat suurimmat Saksassa ja Britanniassa ja pienimmät Espanjassa ja Ranskassa. On kuitenkin huomattava, että muualla kuin Pohjoismaissa ei synnytyspelkoa ole perinteisesti hoidettu mitenkään. Pohjoismaista Ruotsi oli mukana kyselytutkimuksessa, ja siellä noin puolet vastanneista (49 %) toimisi äidin pyynnön mukaisesti. Suomessa aiheesta ei ole käyty yleistä keskustelua. Mielestämme keisarileikkaukseen ei tulisi ryhtyä synnytyspelon takia ilman pelon asianmukaista hoitoa. Toisaalta pelkäävää naista ei voi jättää yksin odottamaan edessä olevaa synnytystä. Synnytyspelko kuvastaa laajemmin naisen persoonallisuutta, mielialaa, parisuhdetta ja ahdistuneisuutta, ja näiden alueiden ongelmat eivät hoidu keisarileikkauksella (Saisto ym. 2001b). Kirjallisuutta Atiba E, Adeghe A, Murphy P, Felmingham J, Scott G. Patients expectation and caesarean section rate. Lancet 1993;341:246. Cigoli V, Gilli G, Saita E. Relational factors in psychopathological responses to childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol 2006;27:91 7. Eftekhar K, Steer P. Women choose caesarean section. BMJ 2000;320: 1073. Habiba M, Kaminski M, Da Fre M, ym. Caesarean on request: a comparison of obstetricians attitudes in eight European countries. BJOG 2006;10:1471. Nerum H, Halvorsen L, Sorlie T, Oian P. Maternal request for cesarean section due to fear of birth: can it be changed through crisisoriented counseling? Birth 2006;33:221. Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a caesarean section for personal reasons. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72:280 5. Saisto T. Synnytyspelot ja niiden hoitaminen. Duodecim 2000;116:1483 88. Saisto T, Halmesmäki E. Keisarileikkauksen riskit. Duodecim 2003;119:593 8. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Halmesmäki E. Psychosocial characteristics of woman and their partners fearing vaginal childbirth. BJOG 2001(a);108:492 8. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Könönen T, Halmesmäki E. A controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstet Gynecol 2001(b);98:280 6. Saisto T, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Factors associated with fear of delivery in seconds pregnancies. Obstet Gynecol 1999;94:679 82. Shenker JC, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO committee report the ethical aspects of human reproduction and women s health. Int Journal Gynaecol Obstet 1999;64:317 22. Sjögren B, Ryding EL, Magnusson B. Psykologiska och medicinska stödåtgärder vid förlossningsrädsla. Kirjassa: Förlossningsrädsla. Lund: Studentlitteratur 1998, s. 93 5. Sjögren B, Thomanssen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:948 52. Soderquist J, Wijma B, Wijma K. The longitudinal course of posttraumatic stress after childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol 2006;27:113 9. Toivanen R, Saisto T, Salmela-Aro K, Halmesmäki E. Synnytyspelon hoito terapeuttisen ryhmän ja rentoutumisharjoitusten avulla. Suom Lääkäril 2002;57:4567 72. HANNA ROUHE, LL, sairaalalääkäri hanna.rouhe@hus.fi TERHI SAISTO, LT, erikoislääkäri, vs. apulaisylilääkäri HYKS, synnytysten ja naistentautien toimiala Jorvin sairaala Turuntie 150 02740 ESPOO ERJA HALMESMÄKI, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS, synnytysten ja naistentautien toimiala Naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 2486