TIETEESSÄ MAIJA TULPPALA LKT, dosentti, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET) Felicitas-klinikka Helsinki maija.tulppala@kolumbus.fi Lapsettomuus ja parisuhde Lapsettomuus herättää hankalia tunteita, joista on vaikea kertoa ulkopuolisille. Yksilön oman kokemuksen lisäksi lapsettomuus on parisuhteen ongelma, joka joko yhdistää kumppanit tai etäännyttää heidät toisistaan. Nykyaikaiset lapsettomuushoidot ovat tehokkaita, mutta ulkopuolisen puuttuminen parin yhteiselämän intiimille alueelle saa aikaan avuttomuutta ja hämmennystä. Hedelmöityshoidon onnistuminen pitkän lapsettomuuden jälkeen ei muodosta riskitekijää vanhemmuudelle. Sen sijaan raskauteen ja synnytykseen liittyvissä seikoissa nämä parit ovat haavoittuvaisia. Yli 70 % pareista toivoo mahdollisuutta psyykkiseen tukeen lapsettomuushoitojen aikana. VERTAISARVIOITU VV Parisuhde on aikuisen elämässä tärkein ihmissuhde, johon latautuu paljon odotuksia ja toiveita. Se on yksi elämän haastavimmista, mutta myös palkitsevimmista suhteista. Lasten kautta parisuhteeseen tulee uusi ulottuvuus. Syntyvyyden vähenemisen myötä lasten ja perheen merkitys on entisestään korostunut. Jopa noin 95 prosentille ihmisistä lapset ja perhe ovat tärkein asia elämässä (1). Monikaan tuleva vanhempi ei pysähdy miettimään, miksi oikeasti haluaa lapsia. Lasten saaminen tuntuu itsestään selvältä, elämän normaaliin kulkuun kuuluvalta asialta. Monet toteavat, että lasten kautta elämä muuttuu rikkaammaksi ja saa tarkoituksen. Biologisessa mielessä lapsen saamiseen liittyy suvun jatkuminen, omien geenien siirtyminen. Lapsitoiveessa on mukana myös narsistinen puoli; vanhempi etsii lapsesta omia, myönteiseksi koettuja piirteitään. Lasten saaminen mielletään myös aikuisuuden mittapuuksi, miehen ja naisen välisen rakkaussuhteen vahvistamiseksi. Noin joka viides lasta haluava pari joutuu sen kipeän tosiasian eteen, että raskaus ei ole alkanut vuodenkaan yrittämisen jälkeen. Tahattomasti lapsettomien tarkkaa lukumäärää on mahdotonta arvioida, mutta arvioiden mukaan se koskettaa tällä hetkellä noin 60 000 paria Suomessa (2,3,4). Yhtenä tekijänä tahattoman lapsettomuuden yleistymiseen on, että lapsia aletaan hankkia yhä myöhemmällä iällä. Toiveikä ensimmäisen lapsen saannille Suomessa on naisilla 25 vuotta ja miehillä 26 27 vuotta. Toiveet ja todellisuus eivät kuitenkaan kohtaa: ensi synnyttäjien keski-ikä on noussut neljän vuosikymmenen aikana lähes kuusi vuotta ja lähenee kohta 30 ikävuotta. Raskaustoiveiden siirtäminen tuonnemmaksi voi vaikeuttaa raskauden alkamista ja toiveet halutun kokoisesta perheestä saattavat romuttua (5,6,7). Lapsettomuustutkimuksiin ja -hoitoihin hakeutuu noin 55 60 % tahattomasti lapsettomista pareista (4,8). Adoptioon, sijaisvanhemmuuteen tai kaksinoloon päädytään yleensä vasta, kun lapsettomuushoidot ovat päättyneet tuloksettomina (9). Noin 40 % pareista ei hakeudu lapsettomuushoitoihin. Kotimaisen tutkimuksen mukaan tällaisia pareja ovat vähän koulutetut, iältään nuoremmat (alle 30-vuotiaat) ja ne parit, joista jommallakummalla on jo aikaisemmasta liitosta syntynyt lapsia. Päätös hoitoihin hakeutumisesta ei aina ole helppo, ja puolisoiden kannat saattavat poiketa toisistaan ja jopa estää avun hakemisen (10). Parisuhteen merkitys elämän kriiseistä selviämisessä Lapsuuden kokemukset muovaavat tapoja selvitä elämän kriiseistä ja menetyksistä. Kiintymyssuhteen laatu varhaisissa suhteissamme vaikuttaa kykyyn rakastaa, koskettaa, antaa, ottaa vastaan, olla lähellä ja sitoutua. Näiden sisäistysten ja myöhempien kokemuksiemme pohjalta mielessämme on oletuksia siitä, miten parisuhteet toimivat; onko läheisyys, intiimiys ja itselle vaikeiden asioiden jakaminen parisuhteessa turvallista tai edes mahdollista. Olennaista kokemuksen muodostumisen kannalta on se, ovatko kumppanit voineet käydä läpi ja prosessoida näitä aikaisempia menetyksiä ja vaille jäämisiä, vai siirtyvätkö ne parisuhteen näyttämölle ratkaistaviksi (11). Kumppanit pyrkivät toistensa avulla saamaan yhteyden itsen niihin puoliin, jotka ovat kasvu- 2081
Suurta avuttomuutta ja hämmennystä aiheuttaa, että ulkopuolisia tarvitaan avuksi jakamaan parin yhteiselämän kaikkein intiimeintä aluetta. KIRJALLISUUTTA 1 Lainiala L. Perhepolitiikan uudet tuulet perheen paluu. Perhebarometri 2010. Väestöliitto Väestöntutkimuslaitos julkaisuja. Katsauksia E39. Helsinki: Väestöntutkimuslaitos 2010. 2 Nuojua-Huttunen S, Anttila L. Lapsettomuuden ensivaiheen tutkimukset selvittävät pysyvää hedelmättömyyttä ja heikentynyttä lisääntymiskykyä. Suom Lääkäril 2009;64:367 73. 3 Luoto R, Kinnunen TI, Koponen P ym. Naisten lisääntymisterveys Suomessa. Tuloksia Finriski 2002 -tutkimuksesta. Suom Lääkäril 2004;59:885 90. 4 Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007;22:1506 12. 5 Anttila L. Huoli hedelmällisyydestä on aiheellinen. Suom Lääkäril 2006;61:23 4. 6 Schmidt L, Sobotka T, Bentzen JG, Andersen AN. Demographic and medical consequences of the postponement of parenthood. Hum Reprod Update 2012;18:29 43. 7 www.thl.fi/tilastot/synnytystilastot 8 Klemetti R, Sihvo S, Koponen P. Tahaton lapsettomuus ja hedelmöityshoidot. Kirjassa: Koponen P, Luoto R, toim. Lisääntymisterveys Suomessa, Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B5. Helsinki: Kansanterveyslaitos 2004. 9 Toivanen R, Vilska S, Tulppala M. Sylillinen surua lapsettomuuden kokemus. Suom Lääkäril 2004;59:4115 20. 10 Miettinen A, Rotkirch A. Milloin on lapsen aika? Lastenhankinnan toiveet ja esteet. Perhebarometri 2008. Väestöliitto, Väestöntutkimuslaitos julkaisuja. Katsauksia E 34. Helsinki: Väestöntutkimuslaitos 2008. 11 Tulppala M. Näkökulmia parisuhteeseen ja lapsettomuuteen kiintymyssuhdeteorian pohjalta. Perheterapia 2002;2:50 7. historiassa tai aiemmissa suhteissa jääneet toteutumatta. Puolisoilla on suhteessa toisiinsa tarve tulla hyväksytyksi ja rakastetuksi erilaisine puolineen. Antamisen ja saamisen vuorottelu voivat vinoutua, jos parilla on paljon samanlaisia tarpeita toisiinsa nähden. Tällöin suhteessa on vähemmän tilaa vastavuoroisuudelle ja eläytyvälle vuorovaikutukselle (12). Onnellisimmillaan parisuhteessa yhdistyvät keskinäinen luottamus, turvallisuuden tunne, toinen toisensa ymmärtäminen, kokemusten keskinäinen jakaminen ja syvä eroottinen kiintymys. Rakastaminen ja rakastetuksi tuleminen parisuhteessa antavat ihmiselle ainutlaatuisuuden tunteen, jota muilla elämänalueilla on vaikea tavoittaa, ja tämä auttaa pääsemään elämän kriiseissä eteenpäin (13). Lapsettomuus: naisen ja miehen kokemus Lapsettomuus koskettaa ihmisen kaikkein yksityisimpiä asioita: lisääntymistä ja seksuaalisuutta. Pelko yksin jäämisestä ja perheettömyydestä on lapsettomuuden kriisin keskeinen huoli. Lapsettomuus merkitsee menetystä toiveille tulla vanhemmaksi äidiksi tai isäksi oman kumppanin kanssa. Nainen ja mies saattavat kokea pettävänsä myös vanhempiensa ja appivanhempiensa toiveet. Lapsettomuuteen liittyy myös muita eriasteisesti painottuvia menetyksiä: itsetunnon, erityisesti seksuaalisen itsetunnon, raskaus-, synnytys- ja imetyskokemusten menetykset. Moni lapseton pari tuntee myös, että ei voi kontrolloida kehonsa toimintaa (9,11,14). Lapsettomuuden kokemiseen liittyy useita vaikeasti siedettäviä ja käsiteltäviä tunteita: häpeä, arvottomuus ja nöyryytys. Suurta avuttomuutta ja hämmennystä aiheuttaa, että ulkopuolisia tarvitaan avuksi jakamaan parin yhteiselämän kaikkein intiimeintä aluetta. Lapsettomuushoitojen aikana nainen ja mies joutuvat hyväksymään, että hoidon lopputulosta ei voi tietää etukäteen. Hoitojen aikana kumpikin puolisoista voi saada traumaattista tietoa lisääntymisfysiologiastaan. Lapsettomuuskriisissä puolisoilta vaaditaan kykyä surra, prosessoida menetyksiä ja sopeutua uusiin tilanteisiin (9,11,14). Lapsettomat naiset tuntevat enemmän ahdistusta, stressiä ja masennusoireita kuin miehet ja kokevat olevansa vastuussa parin lapsettomuudesta. Haastattelututkimuksen mukaan 50 %:lle naisista ja 15 %:lle miehistä lapsettomuus oli siihenastisen elämän vaikein asia, joka oli verrattavissa lähiomaisen menetykseen (15). Lapsettomuus voi olla naiselle syvä narsistinen haava, josta keho muistuttaa joka kuukausi kuukautisvuodon alkaessa. Odottavien äitien näkeminen ja toisten vauvaonnen seuraaminen tuntuvat raskailta. Monet naiset kuvaavat kivuliaita ulkopuolisuuden ja huonommuuden tunteita ollessaan toisten naisten seurassa. Lapsettomuuskokemus erottaa jyvät akanoista; osa ystävyyssuhteista katkeaa ystävien ajattelemattomien kommenttien ja myötäelämisen puutteen vuoksi (9,11,14). Miesten tapa reagoida lapsettomuuteen on erilainen kuin naisten. Kyky saattaa kumppaninsa raskaaksi, jatkaa sukupolvien ketjua ja tulla isäksi ovat keskeisiä tekijöitä miehen reaktioiden taustalla (9,11,14). Miehen ahdistus ja stressi lisääntyvät epäonnistuneen hedelmöityshoidon jälkeen, ja erityisesti hoitojen epäonnistuessa toistuvasti (16). Miehet ovat huolissaan lapsettomuuden vaikutuksista kumppaniin, pari- ja ystävyyssuhteisiin sekä näiden heijastumista omaan elämäänsä (9,11,14). Kun lapsettomuuden syy on miehessä, voivat vaikutukset itsetuntoon ja miehisyyteen olla suuret. Nämä miehet kuvaavat itseään seksuaalisesti epäonnistuneiksi (17). Masennusta ja itsetuhoajatuksia esiintyy jopa 20 30 %:lla lapsettomista naisista lapsettomuushoitojen aikana ja lapsettomilla miehillä useammin kuin niillä, joilla ei ole lapsettomuusongelmaa (18). Epäonnistuneet hoidot lisäävät vakavien masennusoireiden esiintyvyyttä molemmilla puolisoilla, erityisesti silloin kun puolisot eivät saa arvostusta ja tukea toisiltaan (19). Lähisukulaisten ja ystävien odotukset hoitojen onnistumiselle ja eläytyvän tuen puute lisäävät kummankin puolison ahdistus- ja masennusoireilua (19). Ammattiauttajan apua lapsettomuuteen liittyvien tunteiden käsittelyssä arvioi tarvitsevansa yli 19 % naisista ja lähes 15 % miehistä lapsettomuushoitojen aikana (20). Vaikutukset parisuhteeseen Yksilön oman kokemuksen lisäksi lapsettomuus on parisuhteen ongelma, joka joko yhdistää kumppanit tai etäännyttää heidät toisistaan. Näitä kahta kokemusta on mahdoton erottaa 2082
TIETEESSÄ 12 Tuhkasaari P. Parisuhteen ja paripsykoterapian prosessista. Kirjassa: Malinen V, Alkio P, toim. Paripsykoterapia ja parisuhteen ikuinen arvoitus. Helsinki: Väestöliitto 2007;32 51 13 Roos E. Mitä on rakkaus? Kirjassa: Roos E, Manninen V, Välimäki J, toim. Rakkaus, toive ja todellisuus. Psykoanalyyttisia tutkielmia. Helsinki: Yliopistopaino 2001;129 56. 14 Wirtberg I. His and her childlessness. Väitöskirja. Stockholm: Karolinska Institutet 1992. 15 Freeman EW, Boxer AS, Rickels K, Tureck R, Mastroianni L Jr. Psychological evaluation and support in a program of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1985;43(Suppl):48 53. 16 Verhaak CM, Smeenk JM, van Minnen A, Kremer JAM, Kraaimaat FW. A longitudinal, prospective study on emotional adjustment before, during and after consecutive fertility treatment cycles. Hum Reprod 2005;20:2253 60. 17 Hammarberg K, Baker HWG, Fisher JRW. Men s experiences of infertility and infertility treatment 5 years after diagnosis of male factor infertility: a retrospective cohort study. Hum Reprod 2010;25:22815 20. 18 Kerr J, Brown C, Balen AH. The experiences of couples who had infertility treatment in the United Kingdom: results of a survey performed in 1997. Hum Reprod 1999;14:934 8. 19 Lund R, Seibaek CS, Christensen U, Schmidt L. The impact of social relations on the incidence of severe depressive symptoms among infertile women and men. Hum Reprod 2009;24:2810 20. 20 Boivin J, Scanlan LC, Walker SM. Why are infertile patients not using psychosocial counseling? Hum Reprod 1999;14:1384 91. 21 Schmidt L, Holstein B, Christensen U, Boivin J. Does infertility cause marital benefit? An epidemiological study of 2250 women and men in infertility treatment. Patient Educ Couns 2005;59:244 51. 22 Leiblum SR, Aviv A, Hamer R. Life after infertility treatment: a long-term investigation of marital and sexual function. Hum Reprod 1998;13:3569 74. 23 Sydsjö G, Skoog Svanberg A, Lampic C, Jablonowska B. Relationships in IVF couples 20 years after treatment. Hum Reprod 2011;26:1836 42. 24 Miettinen Anneli. Äidiksi ja isäksi hedelmöityshoidolla. Helsinki: Väestöliiton Väestöntutkimuslaitos 2011. 25 Schmidt L, Holstein BE, Christensen U, Boivin J. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment. Hum Reprod 2005;20:3248 56. 26 Peterson BD, Pirritano M, Block JM, Schmidt L. Marital benefit and coping strategies in men and women undergoing unsuccessful fertility treatments over a 5-year period. Fertil Steril 2011;95:1759 63. toisistaan, koska puolisojen tapa käsitellä yksilö kokemusta vaikuttaa parisuhteeseen ja päinvastoin. Parhaimmillaan lapsettomuus luo keskinäisen tuen ja ymmärryksen tunteen, jota puolisot eivät ennen ole kokeneet (11). Laajan tanskalaisen kartoituksen mukaan neljänneksellä naisista ja viidenneksellä miehistä yhdessä koettu kriisi lähensi ja lujitti parisuhdetta (21). Vaikeista asioista oli pakko oppia puhumaan kumppanin kanssa. Toisaalta lapsettomuus saattaa tuoda vanhat ongelmat esiin ja aiheuttaa uusia. Kolmasosa pareista koki, että lapsettomuus vaikutti kielteisesti parisuhteeseen (22). Suhde puolisoon joutuu uuteen valoon ja kysymys parisuhteen tulevaisuudesta saattaa nousta pohdittavaksi. Parisuhteen päättyminen avioeroon lapsettomuuden vuoksi on kuitenkin harvinaista (23). Ihmiselle on tyypillistä etsiä syitä ja syyllisiä omalle kohdalle osuvaan vastoinkäymiseen. Lapsettomuuden johtuminen vain toisesta osapuolesta, samoin kuin jos toisella puolisoista on aikaisemmasta liitosta lapsia, vaikuttaa helposti parisuhteeseen (9,11,14). Normaali pettymyksen ja kiukun käsittely saattavat silloin hankaloitua. Toinen puolisoista voi kehottaa kumppaniaan hakeutumaan uuteen parisuhteeseen, jotta edes tämä saisi lapsen. Tällöin unohtuu, minkä vuoksi ollaan yhdessä eli parisuhteen perusta. Kumppani valitaan itselle sopivaksi, ei tulevan lapsen isäksi tai äidiksi. Lapsettomuus on syvästi henkilökohtainen asia ja siitä ulkopuolisille, jopa omalle kumppanille puhuminen voi olla vaikeaa. Ystävien ajattelemattomat kommentit voivat lisätä parin paineita ja vaikuttaa sosiaalisiin suhteisiin kielteisesti. Kotimaisen tutkimuksen mukaan 53 % naisista kertoi lapsettomuudesta ja hedelmöityshoidoista vain muutamalle läheiselleen ja 13 % ei ollut kertonut kenellekään. Miehistä lähes 40 % ei ollut kertonut asiasta kenellekään ulkopuoliselle (24). Elämä saattaa käpertyä lapsen hankinnan ympärille, eikä voimia riitä tavallisiin tyydytystä tuottaviin asioihin. Hoidoissa olevat kuvaavat aikaa hoitoputkessa oloksi ajaksi, jossa nainen ja mies yrittävät selviytyä hoidoista. Hoitojen alkuvaiheessa tiedon hakeminen lapsettomuudesta ja sen psykososiaalisista vaikutuksista auttaa osallistumaan hoitoratkaisuihin ja tulemaan paremmin toimeen lapsettomuuteen liittyvän stressin ja ahdistuksen kanssa. Lisäksi se antaa tunteen, että asia on enemmän omissa kuin vieraissa käsissä (25). Hoitojen pitkittyessä aktiivinen tai passiivinen välttely (esim. raskaana olevien välttäminen, antaa ajan kulua ja toivotaan ihmeen tapahtuvan -filosofia) lisäävät stressiä yksilö- ja parisuhdetasolla sekä sosiaalisissa suhteissa (20). Puolisoiden optimismi, hyvä itsetunto ja taipumus käyttää rakentavia puolustuskeinoja auttavat heitä käsittelemään vaikeita tunteita ja tukemaan toisiaan. Lapsettomuuskriisissä on mahdollista päästä eteenpäin, jos parisuhteessa on vastavuoroisuutta, kykyä ilmaista itseään ja kuunnella toista (26). Vaikutus seksuaalisuuteen Seksuaalisuus kuuluu naisen ja miehen elämään parhaimmillaan suurta tyydytystä ja mieli hyvää tuottavana voimana, mutta se on samalla herkin alue ihmiselämässä. Vaikka seksuaalielämän ongelmat ovat lapsettomuuden syynä vain noin 1 5 %:lla lapsettomista pareista, saattaa lapsettomuus vaikuttaa laajemminkin parin seksuaalielämään. Seksi muistuttaa kipeästi lapsettomuudesta ja omasta kyvyttömyydestä. Käsiteltäviksi nousevat tunteet naiseudesta ja miehisyydestä (9,11,14). Seksuaaliset tunteet, hellyys ja intohimo jäävät helposti vähemmälle kun yhdyntöjen päätavoitteeksi nousee raskauden alkuun saattaminen (14,22). Hedelmällisyys on seksuaalisuuden perusilmaisu. Naista, joka ei saa lasta, kutsutaan usein mahoksi. Sanana se riistää kaikki seksuaa liset mielleyhtymät (9,11,14). Miehestä johtuva lapsettomuus voi vaikuttaa kielteisesti parisuhteeseen (17). Kolmasosa miehistä kuvasi tutkimuksessa itseään tuhkamuniksi sekä sek suaalisesti epäonnistuneiksi. Yhdyntöjen ajoittaminen voi aiheuttaa suorituspaineita ja erektio-ongelmia. Lapsettomuuteen liittyy usein mielialavaihteluja, masennusta ja surua, ja ne voivat vaikuttaa seksuaaliseen halukkuuteen. Lapsettomuuden hoidossa käytettävien lääkkeiden haittavaikutukset voivat entisestään vahvistaa näitä ongelmia. On arvioitu, että noin 10 %:lla lapsettomuushoidoissa olevista miehistä on erektio-ongelmia naisen kuukautiskierron puolivälissä, ja 35 % pareista ei koe seksielämäänsä tyydyttäväksi (27). Seksuaalista tyytyväisyyttä kartoittavien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Wirtbergin (14) seurantatutkimuksessa havaittiin, että lap- 2083
Yhdessä koettu lapsettomuuskriisi lähensi ja lujitti parisuhdetta. Vaikeista asioista oli pakko oppia puhumaan kumppanin kanssa. 27 Hammer Burns L. Sexual counseling and infertility. Kirjassa: Hammer Burns L, Covington SN, toim. Infertility counseling. A comprehensive handbook for clinicians 2006;212 35. 28 Wirtberg I, Möller A, Hogström L, Tronstad SE, Lalos A. Life 20 years after unsuccesful infertility treatment. Hum Reprod 2007;22:598 604. 29 Sundby J, Schmidt L, Heldaas K, Bugge S, Tanbo T. Consequences of IVF among women: 10 years posttreatment. J Psychosomatic Obstet Gynaecol 2007;28:115 20. 30 Brandes M, van der Steen JOM, Bokdam SB ym. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod 2009;24:3127 35. 31 Pinborg A, Hougaard CO, Nyboe Andersen A, Molbo D, Schmidt L. Prospective longitudinal cohort study on cumulative 5-year delivery and adoption rates among 1338 couples initiating infertility treatment. Hum Reprod 2009;24:991 9. 32 Verhaak CM, Smeenk JM, Evers AW ym. Women s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007;13:27 36. 33 Johansson M, Adolfsson A, Berg M ym. Gender perspective on quality of life, comparisons between groups 4-5.5 years after unsuccessful or successful IVF treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:683 91. 34 Poikkeus P, Saisto T, Unkila- Kallio L ym. Fear of childbirth and pregnancy-related anxiety in women conceiving with assisted reproduction. Obstet Gynecol 2006;108:70 6. 35 Repokari L, Punamäki R, Poikkeus P ym. The impact of successful assisted reproduction treatment on female and male mental health during transition to parenthood: a prospective controlled study. Hum Reprod 2005;20:3238 47. settomuus vaikutti monella tavalla naisten ja miesten seksuaalielämään. Toive raskauden alkamisesta johti roolien vaihtumiseen aloitteenteossa. Nainen vastasi siitä, että seksiä oli riittävän usein ja oikeaan aikaan. Miehen siemensyöksy on välttämätön raskauden aikaansaamiseksi, mutta naisen orgasmi ei, joten se jäi usein toisarvoiseksi. Lapsettomuus näkyi myös seksuaalisena haluttomuutena; seksi oli muuttunut halusta pakoksi. Hoitojen pitkittyminen lisäsi molempien osapuolten seksuaalista tyytymättömyyttä. Seurantatutkimuksissa osa naisista kertoi, että vaikutukset seksuaalisuuteen ja haluttomuuteen olivat kielteiset ja kauaskantoiset, kun hoidot eivät johtaneet toivottuun loppu tulokseen (22,28). Kaikissa tutkimuksissa tätä kielteistä vaikutusta seksuaalisuuteen ei ole voitu vahvistaa (23,29). Nykyaikaiset lapsettomuushoidot ovat tehokkaita, mutta ne rikkovat kehon intimiteettiä ja rajoja. Hoitojen pitkittyessä erityisesti naiselle tehdään monenlaisia toimenpiteitä. Kehon muisti on meille uskollinen sekä hyvässä että pahassa. Erityisesti, jos raskaus ei lainkaan ala, moni nainen ja mies tuntee kehonsa toimimattomaksi ja arvottomaksi. Lapsettomuushoitojen aikana ja niiden jälkeen puolisot voivat auttaa toinen toistaan toipumisprosessissa. Hellä, rakastava, toisen huomioon ottava kosketus parantaa kehon saamia kolhuja, muistoja ja haavoja. Kaikella tällä on tärkeä merkitys, jotta parit voisivat jälleen löytää yhdessä mielihyvän ja läheisyyden. Miten lapsettomuushoidot aloittaneiden parien käy? Jopa 70 80 % pareista saa lapsen hedelmöityshoidoilla, jos kaikkia käytettävissä olevia menetelmiä mukaan lukien luovutetut sukusolut käytetään (2). Hoitojen tiukka aikataulutus ja teknisyys saavat raskausyrityksen tuntumaan todelliselta työltä. Monelle parille tulee yllätyksenä hoitojen vaatimien työstä poissaolojen määrä. Naista hoidot kuormittavat myös fyysisesti, mutta tunteiden vuoristoradan puolisot jakavat yhdessä. Hedelmöityshoidot aloittaneista pareista 23 % keskeyttää hedelmöityshoidot, ja tärkeimpänä syynä ovat hoitojen henkinen ja fyysinen kuormittavuus (30). Parien tekemistä valinnoista hedelmöityshoitojen aloittamisen jälkeen tiedetään yllättävän vähän. Tanskalaisen tutkimuksen mukaan viiden vuoden seuranta-aikana hedelmöityshoidot aloittaneista 69 % sai biologisia lapsia, ja valtaosa näistä raskauksista oli alkanut hedelmöityshoidoilla. Adoptiolapsia oli 6 %:lla pareista ja lapsettomiksi tuossa vaiheessa jäi 25 % hedelmöityshoidot aloittaneista (31). Kaksinolo Aikuisuuteen kuuluu kyky luopua ja surra menetettyä. Tätä kykyä vaaditaan pareilta, jotka päättävät olla kokeilematta hedelmöityshoitoja tai jotka hoidoista huolimatta jäävät lapsettomiksi. Lapsettomuus on erittäin kipeä asia, ja se kertautuu elämänkaaren eri vaiheissa, esimerkiksi ystävien saadessa lapsenlapsia (28,32). Päätös hedelmöityshoitojen lopettamisesta on usein raskas. Luopumisen prosessissa auttaa tieto, että kaikki tehtävissä oleva on tehty raskauden alkuun saattamiseksi. Hoitavan lääkärin tärkeä tehtävä on sanoa rehellisesti missä vaiheessa hoitoja ei enää kannata jatkaa. Lopullinen päätös hoitojen lopettamisesta käynnistää yleensä surutyöprosessin (9). Lapsettomuuskriisistä selviytyy itseään kuunnellen, aikaa ja tilaa itselleen antaen sekä keskustelemalla kumppanin, läheisten ja vertaisten kanssa. Luopuminen on suuri suru, mutta sen kautta voi löytää uusia tapoja toteuttaa itseään siten, että puolisot eivät jää kiinni suruun ja katkeruuteen. Tässä vaiheessa parit hyötyisivät paripsykoterapeuttisesta avusta. Psykoterapeutin tehtävänä on auttaa suremaan syntymätöntä lasta ja auttaa paria löytämään elämäänsä uusia sisältöjä (9). Lapsettomien parien toisilleen antamalla tuella on suuri merkitys. Lapsettomien yhdistys Simpukassa (perustettu 1988, www.simpukka-yhdistys.fi) ovat edustettuina monenlaiset parit: tutkimusten ja hoitojen eri vaiheissa olevat, hoitojen tai adoption avulla lapsen saaneet, adoptioprosessin käynnistäneet sekä kaksinoloon päätyneet. Seurantatutkimusten mukaan valtaosa pareista sopeutuu uuteen elämäntilanteeseen hyvin ja jatkaa elämäänsä tyytyväisinä parisuhteeseensa ja löytää uusia elämänsisältöjä (23,29). Osa lapsettomuushoitojen jälkeen lapsettomiksi jääneistä pareista kuvaa, että lapsettomuudella oli kielteisiä vaikutuksia henkiseen hyvinvointiin, parisuhteeseen ja seksuaalisuuteen vielä pitkän aikaa hedelmöityshoitojen loppumisen jälkeen (28,33). 2084
TIETEESSÄ 36 Repokari L, Punamäki RL, Unkila- Kallio L ym. Infertility treatment and marital relationships: a 1-year prospective study among successfully treated ART couples and their controls. Hum Reprod 2007;22:1481 91. 37 Repokari L, Punamäki RL. Poikkeus P ym. Ante- and perinatal factors and child characteristics predicting parenting experiences among formerly infertile couples during the child s first year: a controlled study. J Fam Psychol 2006;20:670 9. 38 Repokari L. Transition to parenthood after assisted reproductive treatment: follow-up study of singleton pregnancies. Dissertation. Helsinki: University of Helsinki 2008. 39 Tulppala M. Rakkaus on verta sakeampaa: Neuvonta ja vertaistuki luovutetuilla sukusoluilla tehtävien hoitojen yhteydessä. Opinnäytetyö. Helsinki: Vuorovaikutusprosessien Tutkimuskeskus 2009. 40 Söderström-Anttila V, Sälevaara M, Suikkari AM. Increasing openness in oocyte donation families regarding disclosure over 15 years. Hum Reprod 2010;25:2535 42. 41 Daniels K, Gillet W, Grace V. Parental information sharing with donor insemination conceived offspring: a follow-up study. Hum Reprod 2009;5:1099 105. 42 Sinkkonen J. Adoptiolapsen psyykkisen kehityksen haasteet. Duodecim 2001;117:499 504. SIDONNAISUUDET Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia Parista perheeksi lapsettomuuden jälkeen Raskaus alkaa yhä useammin hedelmöityshoidon tuloksena. Suomessa on syntynyt jo lähes 30 000 lasta hedelmöityshoidoilla. Parisuhteen ja vanhemmuuden roolien samanaikaisuus haastaa puolisoiden aikuisuuden. Vanhemmuuteen liittyvät paineet voivat olla erityisen suuret, jos raskautta on toivottu vuosia ja lapsettomuushoitoja on jouduttu toistamaan useita kertoja. Siirtyminen lapsettoman identiteetistä lapselliseen identiteettiin ei aina ole helppoa. Elämä vauvan kanssa voi tuntua epä todelliselta ja omaan kykyyn vanhempana ei aina ole helppoa luottaa (9). Hedelmöityshoidolla raskaaksi tulleet naiset ovat raskausaikana huolestuneempia lapsensa terveydentilasta ja he pelkäävät enemmän lapsen vaurioitumista synnytyksessä kuin muut. Hoidolla alkaneesta raskaudesta naiset kertoivat ulkopuolisille myöhemmin kuin ne naiset, joilla ei ollut hedelmättömyysongelmaa (9). Pitkäkestoinen lapsettomuus on myös synnytyspelon riskitekijä (34). Laajan kotimaisen seurantatutkimuksen mukaan hedelmöityshoidolla raskaaksi tulleilla naisilla oli vähemmän masennusoireita raskausaikana ja synnytyksen jälkeen kuin ilman hedelmöityshoitoa raskaaksi tulleilla, mutta ero tasoittui lapsen ensimmäisen ikävuoden loppuun mennessä (35). Lapsettomuuskokemuksella ei ollut kielteisiä vaikutuksia parisuhteen laatuun raskausaikana ja lapsen ensimmäisen ikävuoden aikana, toisin kuin ilman hoitoa raskaaksi tulleilla pareilla, joilla tyytyväisyys parisuhteeseen väheni. Vanhempien keskenään jakama lapsettomuuskokemus vahvisti parisuhdetta ja lisäsi elämään liittyvää stressikestävyyttä (36). Hedelmöityshoidoissa olleiden äitien kokemukset omasta vanhemmuudesta lapsen ensimmäisen ikävuoden aikana olivat myönteisempiä kuin ilman hedelmöityshoitoa raskaaksi tulleiden naisten. Samana ajanjaksona isien kokemus lapsesta muuttui molemmissa ryhmissä positiivisemmaksi. Lapsen vaikeahoitoisuus ja itkuisuus vaikutti vähemmän hedelmöityshoitoryhmän vanhempien vanhemmuuskokemukseen. Hedelmöityshoidoissa olleet parit osoittivat positiivisempia tunteita lastaan kohtaan, mutta pitivät lastaan haavoittuvaisempana kuin ilman hedelmöityshoitoa lapsen saaneet vanhemmat (37). Pitkän lapsettomuuden ja toistettujen epäonnistuneiden hedelmöityshoitojen jälkeen äitien oli raskausaikana vaikea luoda mielikuvia lapsesta raskauden keskeytymiseen liittyvien pelkojen vuoksi. Lapsen synnyttyä tilanne tasaantui ja äitien mielikuvat lapsesta olivat realistisia, myönteisiä ja eläviä. Hedelmöityshoitoja saaneiden äitien ja isien sensitiivisyys lisääntyi lapsen kasvaessa taaperoikäiseksi (38). Lapsettomuuskokemus usein lievittyy toivotun raskauden alkaessa ja lapsen syntymän jälkeen. Vanhemmat sopeutuvat hyvin vanhemmuuden alkuvaiheen haasteisiin. Rohkaisevista tuloksista huolimatta on syytä pitää mielessä, että lapsettomuus ja hedelmöityshoidot koetaan yleensä hyvin kuormittaviksi, ja terveydenhuollon haasteena on havaita ne parit, jotka tarvitsevat apua päästääkseen raskaiden kokemusten yli. Usein vasta raskauden alettua tai lapsen synnyttyä tulee tilaa lapsettomuuteen liittyville tunteille (9). Lahjasukusoluhoidot Luovutetuilla sukusoluilla (luovutettu munasolu, siittiö tai alkio) vanhemmaksi tulemiseen liittyy samankaltaista kasvukipua kuin vanhemmuuteen yleensä, sekä samanlaisia ilonhetkiä ja huolen aiheita. Luovutetuilla sukusoluilla tehtävät hoidot eroavat muista lapsettomuushoidoista siinä, että raskauden alkuunsaamiseksi tarvitaan kolmatta osapuolta, sukusolujen luovuttajaa tai paria, joka luovuttaa omista lapsettomuushoidoistaan yli jääneitä alkioita. Päätös luovutettujen sukusolujen käytöstä vaatii pysähtymistä, huolellista harkintaa ja rehellisyyttä. Päätös kypsyy vähitellen, ja hoitoon hakeutumista edeltää syvästi henkilökohtainen menetyksen tunne. Toisaalta luovutushoidolla mahdollistuu unelma yhteisestä lapsesta. Monet parit pitävät myönteisenä asiana sitä, että ainakin toisen vanhemman perimä jatkuu lapsessa ja että naisen raskaus mahdollistuu. Erityisesti munasolujen luovutushoidolla alkaneella raskaudella on tärkeä, syntyvän lapsen ja vanhempien suhdetta vahvistava merkitys (39, 40). Vauvan syntymän jälkeen on tavallista, että mies kokee helposti ulkopuolisuuden tunteita. Lapsen saatua alkunsa luovutetuilla siittiöillä nämä tunteet voivat korostua ja heijastua parisuhteeseen (39, 41). Keskeisiä haasteita luovutetuilla sukusoluilla raskaaksi tulleille pareille ovat lapselle ja ulkopuolisille lapsen alkuperästä kertominen. Ny- 2085
kyään lapsen alkuperän salassa pitäminen on lähes mahdotonta. Jo raskauden seurannan kannalta neuvolan ja synnytyssairaalan on tärkeää tietää, miten raskaus on saanut alkunsa (39,40,41). Lapselle avoimesti kertominen estää perhesalaisuuksien muodostumisen ja asian esiintulon esimerkiksi riitatilanteissa. Biologisen alkuperän tietäminen on tärkeää lapsen identiteetin kehittymiselle (42). Vain lapsi voi päättää, onko biologista alkuperää koskeva tieto hänelle tärkeä. Lapsen kannalta on ilman muuta selkeintä, että hän tietää alkuperänsä ja että hän voi puhua siitä avoimesti omien vanhempiensa ja lähisukulaisten kanssa. Valtaosa vanhemmista kertoo asiasta lapsilleen näiden ollessa alle viisivuotiaita. Tämä edellyttää vanhemmilta asian käsittelyä siten, että siihen on mahdollista suhtautua luonnollisesti ja rauhallisesti, ilman suuria tunteita. Silloin asian merkitystä ei tarvitse kieltää eikä se myöskään kasva liian suureksi (1,39,40). Lopuksi Lapsen saaminen ja perheen perustaminen ovat perustavaa laatua olevia oikeuksia, joihin kaikilla tulee olla varallisuudesta riippumaton mahdollisuus. Suomessa lapsettomuuden hoito kuuluu hoitotakuun piiriin ja lapsettomuuteen saa hoitoa tasa-arvoisesti niin halutessaan. Parit tekevät erilaisia ratkaisuja lapsettomuusongelman ilmetessä: yhden lähtiessä välittömästi ratkaisemaan ongelmaa ja ottaessa yhteyttä lapsettomuusklinikkaan, toinen käy läpi yksinäisen surun ja luopumisen tien ennen kuin voi edes harkita lapsettomuushoitoihin hakeutumista. Osa pareista valitsee adoption, sijaisvanhemmuuden tai päättää yksinkertaisesti jäädä vaille omaa lasta. Adoption valinneiden taival on viime vuosina pitkittynyt ja vaikeutunut. Ei ole tavatonta, että parit käyvät ensin usean vuoden ajan hedelmöityshoidoissa ja sen jälkeen vielä samanmittaisen ajan adoptioneuvonnassa. Kuluvana vuonna voimaan tulevan uuden adoptiolain tavoitteena on selkiyttää adoptioon liittyviä käytännön ongelmia ja tuoda tämä vaihtoehto useammalle parille mahdolliseksi. Lapsiunelmasta luopuminen on yksi elämän suurista päätöksistä. Lapsettomuuden herättämää menetystä voi suremalla työstää. Psykoterapiasta ja vertaistuesta on apua tässä luopumisprosessissa. Kummallakin puolisolla on lupa yhdessä ja erikseen löytää uusia merkityksiä ja iloa elämään. Jokaisen ihmisen elämästä puuttuu jotain, mutta jäljelle jää vielä suuri joukko mahdollisuuksia. Elämän kauniit asiat ja mahdollisuudet näyttäytyvät paljon selkeämpinä, kun ne saa jakaa kumppanin kanssa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Childlessness and the couple relationship 2086
TIETEESSÄ ENGLISH SUMMARY MAIJA TULPPALA M.D., Ph.D., Docent, Specialist in Gynaecology, Obstetrics and Gynaecological Endocrinology, Psychotherapist (VET) The Felicitas Clinic Helsinki maija.tulppala@kolumbus.fi Childlessness and the couple relationship Infertility is a major life stressor for couples who want to have children. It may have short- and longterm psychological effects on one or both members of a couple. Women seem to find infertility more stressful than do men and are more vulnerable than men to mental health problems like anxiety, depression and low self-esteem. For men, inability to fulfil the male role and the social role of becoming a father are central to the experience of infertility. Generally, couples who enter infertility treatments seem to be quite well adjusted and stable in their relationships. The experience of infertility and the struggle to conceive may bring the partners even closer together; this happens in a quarter of women and in a fifth of men. It can also bring up new problems or can lead to exacerbation of the old ones. The ability to reproduce is intimately tied to sexuality, self-image and self-esteem. During infertility treatment the pleasurable experience of sexual intimacy may be negatively affected, and this may contribute to marital distress. Modern infertility treatments have made parenthood possible for many couples who previously would have remained childless. Recent follow-up studies indicate that successful infertility treatments do not have harmful effects on individual psychological well-being, on marital relations or on parenting experiences. Remaining childless is a painful experience but with time most couples find ways to cope with it and find new direction in their lives. Counselling and patient support services should be available at all steps of the infertility struggle. 2087