Katsaus tieteessä Sanna Hoppu LT, apulaisylilääkäri TAYS, ensiapu Acuta ja tehohoidon vastuualue sanna.hoppu@pshp.fi Tommi Ahonen LT, erikoislääkäri TAYS, tehohoidon vastuualue Anne Kuitunen dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, tehohoidon vastuualue Parenteraalinen ravitsemus vuodeosastolla Vuodeosastopotilaan vajaaravitsemus on yleistä. Se altistaa infektioille, lisää hoitojakson kustannuksia ja potilaiden kuolleisuutta. Parenteraalisen ravitsemuksen aloitusta harkitaan noin viikon sairaalahoidon jälkeen, mikäli enteraalinen ravitsemus on vasta-aiheinen tai se ei onnistu. Parenteraalinen ravitsemus annostellaan joko ääreislaskimoon laskimokanyylin kautta tai keskuslaskimokatetrin avulla yläonttolaskimoon. Annostelu tapahtuu teollisesti valmistetuista steriileistä monikammiopusseista. Parenteraalinen ravitsemushoito on yhtä tehokasta kuin enteraalinen ravitsemushoito, mutta siihen liittyy enemmän komplikaatiota ja haittavaikutuksia. Niiden riski kasvaa, mikäli ohjeita ja suosituksia ei noudateta. Vertaisarvioitu VV Ravitsemushoito ja potilaan riittävä energian saanti ovat tärkeitä niin sairauden ehkäisyssä kuin siitä paranemisessa. Kamppaillessamme kansakuntana ylipainoa vastaan unohtuu usein, että pitkäaikainen sairaalahoito on potilaalle vajaaravitsemusriski. Riittämätön ravitsemus aiheuttaa painon laskua, heikentää potilaan toipumista, toimintakykyä ja elämänlaatua (1,2,3,4,5). Vajaaravitsemus pidentää hoitojaksoja ja lisää kuolleisuutta, sairaalahenkilökunnan työmäärää sekä hoidon kustannuksia (1,2,3,4,5). Jopa 20 40 %:lla kriittisesti sairastuneista potilaista esiintyy erityisesti proteiinien puutosta (1). Suomalaisissa tutkimuksissa on todettu vanhusten kärsivän vajaaravitsemuksesta niin koti- (6), hoivakoti- (7) kuin erityisesti sairaalaolosuhteissa (8). Riittävä ravintoaineiden saanti on olennaisen tärkeää normaalille solutoiminnalle. Pitkäaikaiseen sairauteen liittyy katabolia ja lisäksi kriittiseen sairauteen myös elimistön yleinen tulehdustila (5). Veressä on mitattavissa suurentuneita kortisoli-, katekoliamiini- ja glukagonipitoisuuksia sekä kudostasolla tulehdusvastetta lisääviä sytokiineja (interleukiini-1, IL-6, IL-8, ja TNF-a) (1,5). Vajaaravitut solut ovat resistenttejä anabolisille tekijöille, kuten insuliinille ja insuliinin kaltaiselle kasvutekijälle (IGF-1) (9). Huono ravitsemustila aiheuttaa hormoni- ja sytokiinitoimintaa, joka lisää glykogenolyysiä ja glukoneogeneesiä, ja edelleen lihasten rappeutumista sekä rasvasolukon hajoamista (5,10). Tällaisella reagoinnilla elimistö pyrkii varmistamaan, että normaalin soluaineenvaihdunnan tarvitsemat ravintoaineet, kuten glukoosi ja välttämättömät amino- ja rasvahapot, ovat saatavilla (1,3,4,5). Ravitsemushoitojen hyöty on kiistaton, sillä ilman ravintoa potilas kuolee. Siitä huolimatta ravitsemussuositukset edelleen perustuvat pääosin asiantuntijoiden mielipiteisiin, eli niiden tieteellinen näyttö puuttuu (1,2,3,11). Enteraalista ravitsemushoitoa pidetään fysiologisena. Se on selvästi halvempaa, ja eläinkokeiden perusteella se ylläpitää paremmin suoliston limakalvon rakennetta ja normaalia toimintaa. Kliinisten tutkimusten perusteella enteraalinen ravitsemushoito vähentää ravitsemukseen liittyvien haittojen, kuten infektioalttiuden tai metabolisten häiriöiden, määrää parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna (1,2,12,13,14). Useimpien potilaiden täydentävä tai täydellinen ravitsemushoito voidaan toteuttaa mahasuolikanavan kautta. Teho-osastolla hoidettavistakin kriittisesti sairaista potilaista valtaosa (85 90 %) saa ravintonsa enteraalisesti (1,2,3). Toisaalta tiedetään, että jos potilaan maha-suolikanava ei toimi normaalisti, enteraalinen ravitsemus on suuri aliravitsemuksen riski (4,15). Erityisen suuri riski on gastroenterologisilla, syöpää sairastavilla ja geriatrisilla potilailla. Osalle potilaista enteraalinen ravitsemus on vasta-aiheinen tai riittämätön, ja potilaille on aloitettava suonensisäinen parenteraalinen ravitsemus (1,3,12). Täydellinen parenteraalinen ravitsemus sisältää vettä, sokereita, aminohappoja ja rasvaa sekä elektrolyyttejä, vitamiineja ja mineraaleja, eli kaikkia niitä ravintoaineita mitä eli- 1097
katsaus Kirjallisuutta 1 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW ym. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277 316. 2 Lochs H, Allison SP, Meier R ym. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25:180 6. 3 Bozzetti F ja Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on parenteral nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr 2009;28:359 64. Taulukko 1. mistö energian lähteeksi tarvitsee (1,3). Parenteraalista ravitsemusta voidaan antaa sekä ääreislaskimoon että keskuslaskimoon, mutta tällöin käytettävät ravintovalmisteet eroavat toisistaan lähinnä niin, että ääreislaskimoon tarkoitetuissa valmisteissa on kaikkia aineosia vähemmän tilavuusyksikköä kohden kuin keskuslaskimoon tarkoitetuissa liuoksissa (taulukko 1). Ravitsemustilan arviointi Potilailla, etenkin vanhuksilla, on usein sairaudesta ja toimintakyvyn rajoituksista johtuen heikentynyt ravitsemustila jo vuodeosastohoitoon tullessaan (1,2,3). Ravitsemus on voinut Ääreis- ja keskuslaskimoon tarkoitettujen ravitsemusliuosten sisältö. Aineosa tai ominaisuus Ääreislaskimoon tai keskuslaskimoon annosteltava liuos Ainoastaan keskus laskimoon annosteltava liuos Pussityyppi Kolmikammiopussi Kolmikammiopussi Glukoosikammio 11 %:nen glukoosi 1 180 ml 19 %:nen glukoosi 1 053 ml Aminohappo- ja 400 ml 600 ml elektrolyyttikammio Rasvaemulsiokammio 340 ml 400 ml Kokonaistilavuus 1 920 ml 2 053 ml Käyttöaika sekoituksesta 24 t kuluessa 24 t kuluessa ph Noin 5,6 Noin 5,6 Osmolaliteetti Noin 830 mosm/kg vettä Noin 1 230 mosm/kg vettä Osmolariteetti Noin 750 mosmol/l Noin 1 060 mosmol/l Glukoosia 130 g 200 g Aminohappoja 45 g 68 g Typpeä 7,2 g 10,8 g Rasvaa 68 g 80 g Natrium 43 mmol 64 mmol Kalium 32 mmol 48 mmol Kalsium 2,7 mmol 4 mmol Magnesium 5,3 mmol 8 mmol Kloridi 62 mmol 93 mmol Asetaatti 52 mmol 78 mmol Fosfaatti 14 mmol 20 mmol Sulfaatti 5,3 mmol 8 mmol Vitamiinit ja hivenaineet Lisättävä liuokseen erikseen Lisättävä liuokseen erikseen Energiaa 1 400 kcal 1 900 kcal olla niukkaa myös edeltävien diagnostisten tutkimusten, sädehoidon tai toimenpiteiden johdosta (1,2,3). Potilailla saattaa olla ruokahaluttomuutta, syömisongelmia, nielemisvaikeuksia tai oksentelua, jotka vähentävät ravinnonsaantia (1,2,3). Jo yksinomaan makaaminen sängyssä ja vähentynyt fyysinen aktiivisuus pienentävät lihaskudoksen määrää ja inhiboivat anabolisia vasteita (16). Lääkitys voi myös aiheuttaa lihaskudoksen kataboliaa (kortisoli), vähentää suoliston verenkiertoa (vasopressorit), lisätä virtsan eritystä ja siten elektrolyyttien ja vesiliukoisten vitamiinien menetystä (diureetit). Infektiot, leikkaustraumat ja kaikki muu stressi lisäävät energian kulutusta, proteiinien hajoamista ja ravintoaineiden tarvetta (1,2,3,5,9,17). Nykysuosituksen mukaisesti lääkärin tulisi arvioida potilaskierrolla jokaisen vähintään kolme vuorokautta sairaalassa olevan potilaan ravitsemuksen riittävyys ja tarve. Sekä vajaaravitsemus- että -riskipotilaan ravitsemushoidon suunnittelu olisi tehtävä välittömästi, kun sen tarve havaitaan (1,2,3). Aliravittu potilas on usein väsynyt ja aloitekyvytön. Hänellä on kuiva iho, hauraat kynnet ja hiukset. Ihopoimun paksuudesta voidaan summittaisesti arvioida, onko rasvakudos niukkaa. Potilaan painoindeksi ja ennen kaikkea viime kuukausien painonmuutos kertovat aliravitsemuksesta. Painonmenetys on merkittävä, jos paino on laskenut yli 5 % kuukaudessa tai yli 10 % puolessa vuodessa (1,2,3). Biokemiallisilla määrityksillä on rajallinen hyöty ravitsemustilan arvioinnissa ja seurannassa, mutta niitä voidaan käyttää tiettyjen ravintoaineiden puutosten toteamiseen. Määritysten tarve arvioidaan yksilöllisesti, ja tulosten tulkinnassa on otettava huomioon, että niihin vaikuttavat monet tekijät, esimerkiksi infektiot, inflammaatio ja nestetasapaino. Proteiinien määritysmenetelmistä käytetään yleisimmin plasman albumiinia ja prealbumiinia, jotka saattavat olla luotettavampia vuodeosastopotilaiden kuin kriittisesti sairaiden potilaiden ravitsemustilan arvioinnissa. Prealbumiinin pitoisuus muuttuu nopeammin kuin albumiinin, koska prealbumiinin puoliintumisaika on lyhyt (3 5 vrk). Sen vuoksi toisinaan määritetään prealbumiini, kun epäillään nopeasti kehittynyttä vajaaravitsemusta. On kuitenkin huomattava, että ravitsemushoidosta riippumatta prealbumiinipitoisuus palautuu viitealueelle vasta tulehduk- 1098
tieteessä 4 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD ym. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502 9. 5 Wilmore DW. Catabolic illness: strategies for enhancing recovery. N Engl J Med 1991;325:695 702. 6 Nykänen I, Lönnroos E, Kautiainen H ym. Nutritional screening in a population-based cohort of community-dwelling older people. Eur J Public Health. Julkaistu verkossa 25.4.2012. doi:10.1093/eurpub/ cks026 7 Kuikka LK, Salminen S, Ouwehand A ym. Inflammation markers and malnutrition as risk factors for infections and impaired health-related quality of life among older nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2009;10:348 53. 8 Suominen MH, Sandelin E, Soini H, Pitkälä KH. How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? Eur J Clin Nutr 2009;63:292 6. 9 Cree MG ja Wolfe RR. Postburn trauma insulin resistance and fat metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294:E1 9. 10 Burnham EL, Moss M, Ziegler TR. Myopathies in critical illness: characterization and nutritional aspects. J Nutr 2005;135:S1818 23. 11 Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355 73. 12 Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a metaanalysis. JAMA 1998;280:2013 9. 13 Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet 2006;367:1101 11. 14 Ziegler TR, Evans ME, Fernandez- Estivariz C, Jones DP. Trophic and cytoprotective nutrition for intestinal adaptation, mucosal repair, and barrier function. Annu Rev Nutr 2003;23:229 61. 15 De Jonghe B, Appere-De-Vechi C, Fournier M ym. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med 2001;29:8 12. 16 Ferrando AA, Paddon-Jones D, Wolfe RR. Bed rest and myopathies. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:410 5. 17 Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients: the response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1987;205:288 94. 18 McClave SA, Lowen CC, Kleber MJ ym. Are patients fed appropriately according to their caloric requirements? J Parenter Enteral Nutr 1998;22:375 81. sen parannuttua, joten se ei sovellu seurantatutkimukseksi (1). Parenteraalisen ravitsemuksen aiheet ja vasta-aiheet Yleisesti, vaikkakin ilman tutkimusnäyttöä, parenteraalisen ravitsemuksen aiheina pidetään laajaa ohutsuoliresektiota, korkeaa suolifisteliä tai ohutsuoliperforaatiota. Myös vakava ripulitauti tai pahoinvointi, suoliston tukos, mahasuolikanavan vuodot ja verenkierron vajaus ovat tiloja, jolloin kannattaa suosia parenteraalista ravitsemusta enteraalisen sijaan (1). Lisäksi yleisesti hyväksytään parenteraalisen ravitsemuksen aloitusaiheeksi minkä tahansa tilan jatkuminen 3 7 päivää, jos enteraalinen ravitsemus ei ole onnistunut (1,2,3). Parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheena pidetään toimivaa maha-suolikanavaa, johon ravitsemuksen annostelu onnistuu. Jos on riittävän todennäköistä, että parenteraalista ravitsemusta tarvitaan korkeintaan 5 7 päivää, eikä todeta edeltävää vajaaravitsemusta, parenteraalista ravitsemusta ei tule aloittaa. Myös potilaan liiallinen nestevolyymi on vasta-aihe, tai kun epäillään, ettei potilaan verenkierto kestä suoneen annettavan ravinnon aiheuttamaa nestelisää. Vakava hyperglykemia tai elektrolyyttihäiriöt ovat niin ikään parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheita (1,2,3,11). Erityisesti hyytymishäiriö- ja immunosupressiopotilaiden keskuslaskimon kanylointiin liittyvät riskit on tiedostettava. Parenteraalisen ravintoliuoksen annostelu Aikuispotilaan energian tarve on yksilöllinen, ja se vaihtelee päivittäin kliinisen tilan ja fyysisen aktiivisuuden mukaan (18,19,20). Sen vuoksi optimaalista energian tarvetta ei voida arvioida tarkasti (1). Lepoaineenvaihdunnan vaatima energiamäärä on sen sijaan mahdollista mitata epäsuoralla kalorimetrialla tai laskea erilaisten laskukaavojen mukaan. Näistä Harris-Benedictin yhtälö on tunnetuin. Siinä lepoaineenvaihdunnan vaatimaa energiamäärää laskettaessa otetaan huomioon potilaan ikä, sukupuoli, paino ja pituus. Nykyisissä suosituksissa potilaan energiantarve määritetään kertomalla lepoaineenvaihdunta 1 1,2:lla (1,2,3). Toinen vaihtoehto on määrittää kokonaisenergiantarve laskemalla 20 30 kcal painokiloa kohden (1,3). Suositeltu aminohappojen määrä on 1,2 1,5 g painokiloa kohti päivittäin, mikäli maksa ja munuaiset toimivat normaalisti, vaikkakin suurempiakin määriä (2,0 2,5 g/painokilo/päivä) suositellaan erityistilanteissa (1,2,3). Aminohappoja tarvitaan proteiinien ja edelleen kudosten rakennusaineeksi ja uusiutumiseen sekä entsyymien ja hormonien toimintaan. Lisäksi niitä tarvitaan nestetasapainon ja happo-emästasapainon säätelyyn, puolustusjärjestelmän ylläpitoon sekä ravintoaineiden kuljetukseen. Tämä taas edellyttää energian sekä useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden riittävää saantia. Potilaan proteiinin tarpeen arviointi on haasteellista, koska eri sairaudet ja tilanteet vaikuttavat siihen eri tavalla. Vajaaravitsemus ja toipilasvaihe suurentavat proteiinin tarvetta jonkin verran. Korkea kuume, tulehdukset ja leikkaukset sekä suuret luunmurtumat ja palovammat lisäävät proteiinin tarvetta, koska typpeä menetetään suuria määriä, eikä runsaskaan proteiinin saanti (yli 2 g/kg) voi kokonaan estää lihaskatoa (1,2,3,17). Tutkimuksissa on todettu, että kriittisesti sairaiden potilaiden glutamiinin tarve lisääntyy enemmän kuin elimistö itse kykenee sitä tuottamaan (5,11,21). Useat kliiniset tutkimukset osoittavat, että glutamiinilisällä on saavutettu anabolisia vaikutuksia proteiiniaineenvaihdunnassa, vähennetty alttiutta sairaalainfektioille ja parannettu immuunipuolustusta (5,21,22,23,24). Hoitosuositukset eroavat kuitenkin toisistaan siinä, tulisiko glutamiinia annostella rutiinimaisesti osana parenteraalista ravitsemusta vai ei (1,3,25). Suomen teho-osastoilla glutamiinia annostellaan rutiinimaisesti parenteraalisen ravitsemuksen osana, ellei ole syytä vähentää elimistön typpikuormaa esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnan takia, mutta vuodeosastoilla tämä ei ole yhtä vakiintunut käytäntö. Rasvan enimmäismäärä suosituksissa vaihtelee 1 1,3 g/kg/vrk (1). Tutkimusnäyttö ei kuitenkaan kykene osoittamaan perinteisten soijaemulsioiden etuja tai haittoja verrattuna uusimpiin valmisteisiin, joissa soijapapuöljyn lisäksi on käytetty oliiviöljyä tai keskikokoisia triglyseridejä tai korvattu soijaöljy kokonaan kalaöljyllä (26,27,28). Kun parenteraalinen ravitsemus annostellaan perifeerisesti, siihen liittyy merkittävä laskimotulehduksen riski. Annosteltavan ravinteen on oltava vähemmän tiiviissä muodossa, jotta ve- 1099
katsaus 19 Reid CL. Poor agreement between continuous measurements of energy expenditure and routinely used prediction equations in intensive care unit patients. Clin Nutr 2007;26:649 57. 20 Worrall C, Barbour E, Simpson KN, Delegge M. Comparison of resting energy expenditure prediction meth ods with measured resting energy expenditure in obese, hospitalized adults. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:168 75. 21 Bongers T, Griffiths RD, McArdle A. Exogenous glutamine: the clinical evidence. Crit Care Med 2007;35:S545 52. 22 Déchelotte P, Hasselmann M, Cynober L ym. L-alanyl-L-glutamine dipeptidesupplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, doubleblind, multicenter study. Crit Care Med 2006;34:598 604. 23 Estívariz CF, Griffith DP, Luo M ym. Efficacy of parenteral nutrition supplemented with glutamine dipeptide to decrease hospital infections in critically ill surgical patients. J Parenter Enteral Nutr 2008;32:389 402. 24 Wischmeyer PE. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:190 7. 25 Singer P, Berger MM, Van den Berghe G ym. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387 400. 26 Wanten GJ ja Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007;85:1171 84. 27 Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:351 67. 28 Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT ym. A prospective, randomized trial of intravenous fat emulsion administration in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma 1997;43:52 8. 29 Mirtallo J, Canada T, Johnson D ym. Safe practices for parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39 70 (Erratum, J Parenter Enteral Nutr 2006;30:177). 30 Griffiths RD. Is parenteral nutrition really that risky in the intensive care unit? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:175 81. 31 Heidegger C, Romand J, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963 9. 32 Berger MM ja Chiolero RL. Hypocaloric feeding: pros and cons. Curr Opin Crit Care 2007;13:180 6. 33 Wernerman J. Paradigm of early parenteral nutrition support in combination with insufficient enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:160 3. 34 Plauth M, Cabré E, Campillo B ym. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: hepatology. Clin Nutr 2009;28:436 44. renkierron kuormitus ei lisäänny eikä ravitsemus jää vähäisemmäksi kuin annosteltaessa ravinto keskuslaskimoon (taulukko 1). Perifeeriset suonet kestävät melko huonosti ravintoliuoksia. Suoniärsytys voi aiheuttaa käytännön ongelmia osastolla ja toistuvia uusintakanylointeja. Suurin osa parenteraalisista ravintoliuoksista on tarkoitettu annosteltavaksi ainoastaan keskuslaskimon kautta. Munuaisten, maksan tai sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden nesterajoitukset estävät useimmiten perifeerisen annostelun, joten jos näille potilaille aloitetaan parenteraalinen ravitsemus, on keskuslaskimokatetrin asettaminen ja tiiviimmässä muodossa oleva ravintoliuos suositeltavaa (29). Keskuslaskimokateri tulee aina asettaa steriilissä ympäristössä ja hoidon on oltava ammattimaista, jotta parenteraalinen ravitsemus voidaan toteuttaa turvallisesti (1,29,30). Samaan katetriin ei tule annostella mitään muuta, ei lääkkeitäkään (1,30). Käytännössä tätä suositusta on hankala noudattaa ja lääkkeiden antoreitti harkitaan tapauskohtaisesti. Keskuslaskimokatetria, jossa on ihon alle asennettava infuusioportti, ei ole tarkoitettu parenteraalisen ravitsemuksen annosteluun, mutta erityistapauksissa sellaisesta voi olla merkittävä apu potilaan parenteraalisen ravitsemuksen toteuttamisessa. Parenteraalinen ravitsemus annostellaan nykyään teollisesti valmistetuista steriileistä monikammiopusseista (25), joissa ravintoaineiden määrät ja keskinäiset suhteet ovat tarkoin määriteltyjä. Kun monikammiopussi on sekoitettu, liuos tulee käyttää 24 tunnin kuluessa. Jos sekoitettua ravintovalmistetta ei voida annostella heti, se säilyy jonkin aikaa jääkaappilämpötilassa. Annostelun tulee aina tapahtua kontrolloidusti infuusioautomaatin kautta (1,3,29). Ravitsemusliuokset sisältävät aminohappoja, rasvaa ja sokeria (taulukko 1). Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetut valmisteet eivät sisällä vitamiineja eivätkä hivenaineita. Ne on lisättävä päivittäin erikseen valmisteisiin. Vesi- ja rasvaliukoisista vitamiineista sekä välttämättömistä hivenaineista on käytettävissä vuorokausitarpeita vastaavia kaupallisia valmisteita. Ravitsemushoidon aloitus ja seuranta Optimaalinen parenteraalisen ravitsemuksen aloitusajankohta on määrittämättä. Tutkimustulokset ovat ristiriitaisia, ja kokeneiden asiantuntijoiden mielipiteet vaihtelevat (1,2,3,30). Kirjallisuudessa on useita parentraalisen ravitsemuksen suosituksia, jotka perustuvat näytönasteeseen ja asiantuntijoiden mielipiteisiin, kuten kotimaiset Käypä hoito -suositukset (1,2,3, 11). Ohjeet eroavat toisistaan parenteraalisen ravitsemuksen aloituksessa. Yhdysvaltalainen ohje on lähellä suomalaista käytäntöä, eli parenteraalisen ravitsemuksen aloitusta harkitaan seitsemäntenä päivänä, mikäli enteraalinen ravitsemus on vasta-aiheinen tai se ei onnistu (1). Eurooppalainen ohjeistus suosittaa sen aloittamista jo kolmantena päivänä (3). Jos potilas on selvästi aliravittu, suositellaan ravitsemushoidon, joko enteraalisen tai parenteraalisen, aloitusta välittömästi (1,2,3). Tutkimusnäyttöä ei ole myöskään siitä, hyötyykö potilas, joka ei siedä täyttä enteraalista ravitsemushoitoa, parenteraalisesti annostellusta täydennyksestä (1,2,3, 31,32,33). Hoito aloitetaan antamalla ensimmäisenä päivänä noin puolet vaaditusta energiamäärästä, ja mikäli hoito on hyvin siedettyä, täyteen annosteluun päästään 2 3 vrk:n kuluessa. Jos potilaan vajaaravitsemustila on erittäin vaikea, annostelu aloitetaan huomattavasti pienemmällä energiamäärällä ja annosta lisätään hitaammin. Vaikeissa tapauksissa lasketaan mahdollisimman tarkasti kalorimäärä, johon vajaaravitun potilaan elimistö on tottunut ennen ravitsemustilan korjauksen aloitusta. Parenteraalista ravitsemusta saavan potilaan seurannan pitää toteutua huolellisesti (taulukko 2) (1,19). Ravitsemushoidon alussa on tarkistettava riittävän tiheästi veren sokeri- ja elektrolyyttipitoisuudet (2 6 kertaa vuorokaudessa), jotta potilaan metabolinen tila pysyy vakaana. Kun tilanne vakiintuu, riittävät harvemmat laboratoriokontrollit. Veren trigyseriditaso tarkistetaan hoitoa aloitettaessa ja ainakin viikoittain tämän jälkeen, erityisesti jos potilaalla on todennettu rasva-aineenvaihdunnan häiriö, maksa- tai munuaissairaus tai haimatulehdus (1,3). Maksan toimintakokeet suositellaan tarkistettavaksi viikoittain (34). Tarvittaessa tulee määrittää myös vitamiini- ja hivenainepitoisuuksia (35,36). Jokaisena päivänä on arvioitava enteraalisen ravitsemushoidon mahdollisuus jo siksikin, että parenteraalisen ravitsemushoidon kustannukset ovat 5 10-kertaiset enteraaliseen verrattuna. Lisäkustannuksia aiheutuu myös labora- 1100
tieteessä Taulukko 2. Ravitsemushoidon aloitus ja seuranta. Sairaalaan tullessa Arvioi ravitsemustarve ja ravitsemushoidon kesto Punnitse potilas 3. 7. päivänä Arvioi enteraalisen ravitsemuksen onnistuminen Aloita tarvittaessa parenteraalinen ravitsemus Punnitse potilas päivittäin Kontrolloi laboratoriotutkimukset parenteraalisen ravitsemushoidon aikana seuraavasti: verensokeri: aluksi 2 6 kertaa vuorokaudessa, tilanteen vakiinnuttua päivittäin PVK, Na, K, Krea: aluksi 1 2 kertaa vuorokaudessa, tilanteen vakiinnuttua 2 3 kertaa viikossa ASAT, ALAT, S-Triglyt, Mg, Pi, i-ca Urea: kerran viikossa 35 Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med 2009;361:1088 97. 36 Bistrian BR ja McCowen KC. Nutritional and metabolic support in the adult intensive care unit: key controversies. Crit Care Med 2006;34:1525 31. 37 Solomon SM ja Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:90 7. 38 Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M ym. Nutrition in clinical practice the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr 2008;62:687 94. 39 Grau T, Bonet A, Rubio M ym. Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Crit Care 2007;11:R10. 40 Quiñones-Galvan A ja Ferrannini E. Renal effects of insulin in man. J Nephrol 1997;10:188 91. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sanna Hoppu, Tommi Ahonen, Anne Kuitunen: Ei sidonnaisuuksia. toriokokeista, kanylointitarvikkeista ja joissakin yksiköissä tarvittavista ulkopuolisista konsultaatiokuluista, joita turvallinen parenteraalinen ravitsemushoito vaatii. Haittavaikutukset Parenteraalisesta ravitsemuksesta voi olla potilaalle myös haittaa (1,3). Haittavaikutusten riski kasvaa, mikäli ohjeita ja suosituksia ei noudateta. Komplikaatioita syntyy kanyyleista. Perifeerinen kanyyli on altis tulehduksille ja tukkeutumiselle, ja ravintoliuos ärsyttää suonessa. Keskuslaskimokatetrin laittoon liittyy komplikaatioita (ilmarinta, verenvuoto), ja se voi myös tulehtua tai tukkeutua (tromboosi) (3,29). Turvallisinta on pistää keskuslaskimokatetri sisempään kaulalaskimoon, mutta toisaalta sekä sisempi kaulalaskimo että reisilaskimo altistavat potilaan infektiolle useammin kuin solislaskimoon asennettu katetri (29). Potilaat kokevat kaulalle asennetun katetrin usein epämiellyttävämmäksi kuin solislaskimon kautta asennetun katetrin. Myös keskuslaskimoportti, jota ei ole suunniteltu parenteraaliseen ravitsemukseen, on infektioalttiimpi (29). Liikaravitsemus, eli tilanne, jossa ravintoaineita annostellaan yli tarpeen tai pitkään vajaaravitsemuksesta kärsinyt potilas saa liian nopeasti energiaa, ylikuormittaa elintoiminnot ja aiheuttaa potilaalle metabolisia komplikaatioita (1,37,38,39). Oireita ovat nopea painonlisäys, lämpötilan nousu, turvotus, verenkierto- ja hengitysoireet. Hiilihydraattien kiihtynyt metabolia kasvattaa elimistön tiamiinin tarvetta, niin että syntyy suhteellinen tiamiinin puutos tyypillisine oireineen (38). Insuliinilla on natriumin eritystä vähentävää vaikutus (40), ja kun tämä yhdistetään tarpeettoman suureen nesteytykseen ja natriumin annosteluun, saattaa seurauksena olla solunulkoisen nesteen tilavuuden nopea suureneminen (37,38). Toisaalta, jos plasman elektrolyytit laimenevat nopeasti, potilas altistuu sydämen rytmihäiriöille ja sydämen vajatoiminnalle, erityisesti jos potilaalla on aikaisempi sydäntauti (37,38). Kiihtyneen metabolian johdosta syntyy lisääntynyt ventilaation tarve. Muita metabolisia häiriöitä ovat rasvamaksa, hermoston ja lihasten toimintahäiriöt ja immunologiset häiriöt. Seerumin liian pieni fosfaatti- ja kaliumpitoisuus ovat keskeisiä laboratoriolöydöksiä (1,3). Lopuksi Parenteraalinen ravitsemushoito on nykykäsityksen mukaan aivan yhtä tehokasta kuin enteraalinen ravitsemushoito, mutta siihen liittyy edelleen enemmän komplikaatiota ja haittavaikutuksia. Jos vuodeosastolla ryhdytään parenteraaliseen ravitsemushoitoon, tulee se suunnitella tavoitteelliseksi, ennakoida ongelmatilanteita ja seurata potilasta niin hyvin, ettei komplikaatioita tulisi. Jokaisena päivänä on arvioitava siirtyminen enteraaliseen ravitsemukseen. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Parenteral nutrition in a hospital ward 1101
english summary Sanna Hoppu M.D., Ph.D., Assistant Chief Physician University Hospital of Tampere, Departments of Emergency and Intensive Care Medicine sanna.hoppu@pshp.fi Tommi Ahonen M.D., Ph.D., Specialist in Anesthesiology and Intensive Care Medicine University Hospital of Tampere, Department of Intensive Care Medicine Anne Kuitunen M.D, Ph.D., Assistant Chief Physician University Hospital of Tampere, Department of Intensive Care Medicine Parenteral nutrition in a hospital ward Background Malnutrition is common among hospitalized patients in Finland. Lack of energy, protein and other crucial nutritional elements has several adverse effects on the patients as well as for the institutions providing care. Enteral nutrition is the primary route for correcting or preventing malnutrition. However, total or supplementary parenteral nutrition is needed if enteral feeding is not possible or is inadequate. Evaluation of nutritional status According to the current guidelines a physician should evaluate the nutritional status of every patient whose hospital stay has lasted three or more days. Significant weight loss (> 5% within a month or > 10 % within six months) as well as loss of appetite and initiative are typical warning signs. Gastrointestinal diseases, diagnostic and therapeutic procedures, and several medications can either cause or lead to malnutrition. Laboratory tests may provide useful information in some cases, but can also be misleading if an acute infection or inflammatory disease or condition is present. Indications and contraindications for parenteral nutrition Conditions of the small intestine including perforation, extensive resection and high fistula as well as severe obstruction, infection or bleeding in the gastrointestinal tract are the general indications for parenteral nutrition. A functional gastrointestinal tract, reasonably short time needed for parenteral nutrition (5 7 days) and neither prior nor present malnutrition contraindicate parenteral nutrition. Risks of volume overload, hyperglycaemia, electrolyte disorders, an existing coagulopathy or immunosuppression have to be taken into consideration before starting parenteral nutrition. Route and dosage of parenteral nutrition Parenteral nutrition can be administered via peripheral or central vein. Multi-chamber bags are almost exclusively used in current hospital wards. Peripherally administered products are less concentrated to avoid vessel irritation and damage. Tables and charts are readily available for checking the recommended dosage for a specific patient. Start and follow up of parenteral nutrition It is unclear when parenteral nutrition should be started and recommendations also vary. In Finland it is common to start parenteral nutrition if enteral nutrition has not produced a desired result within seven days, or immediately if severe malnutrition is diagnosed and enteral feeding is not possible or is inadequate. Careful monitoring of blood glucose and electrolyte levels is necessary when parenteral nutrition is started. At first monitoring 2 to 6 times per day may be needed to avoid metabolic complications but as the patient s condition stabilizes less frequent monitoring is needed. Liver function should be monitored twice a week. Lipid metabolism needs monitoring weekly or more frequently if a liver, kidney, pancreatic or prior lipid metabolism disorder is present. Side effects Infection and venous thrombosis are typical complications caused by venous cannulation. Parenteral nutrition can also cause metabolic, electrolyte, liver, immunological, nervous system and muscle disorders. Overfeeding is also possible especially in severely malnourished patients. Conclusions Parenteral nutrition can be as effective as enteral nutrition. However, parenteral nutrition causes more complications, side effects and costs. If parenteral nutrition has to be started, it should be well planned and the possibility of resuming enteral nutrition carefully considered every day. 1101a