JUURIHOITO Tavoite: Inflammaation/infektion rajaaminen, hoito tai ennaltaehkäisy Mikrobien eliminaatio/mikrobilastin merkittävä vähentäminen (Siqueira, 2005) Paraneminen Uusintakontaminaation estäminen Hampaan juurihoidon syitä (Iqbal et al 2007): Karies (60%) Paikan lohkeama (19%) Post-operatiivinen apikaalinen parodontiitti (13%) Trauma (6%) Retentiiviset syyt Parodontologiset syyt
Tulee perustua: Subjektiivisiin oireisiin (anamneesi) ja niiden historiaan Kliinisiin havaintoihin ja dg-testeihin Radiologisiin havaintoihin Normaali Epänormaali, patologinen Reversiibeli Irreversiibeli Toisinaan vaikeaa! Diff. dg Odontogeeniset kiputilat mm hypersensitiivinen dentiini, mikrofrakturat, paro ja purenta Ei-odontogeeniset kiputilat mm limakalvosairaudet, krooniset kiputilat Radiologiset löydökset: arpikudosparaneminen, periapikaalinen sementtidysplasia, kystat, sentraalinen jättisolugranulooma, leukojen kasvaimet Jos ei diagnoosia, ei hoitoa!!!!
Anamneesi Kipu on aina subjektiivinen kokemus Kivun luonne ja voimakkuus: Onko paikallistettavissa? Kuinka pitkään ollut? Jatkuva/ajoittainen? Spontaani/ärsytyksestä alkava, herättääkö öisin? Lievä/sietämätön, onko särkylääkkeen tarvetta?
Kliiniset testit Visual&tactile, silmät ja sondi Ekstraoraali, intraoraali Karies, frakturat, attritio, abrasio, eroosio, kiinnityskudokset, purenta Liikkuvuudet Palpaatio, koputus Reagointi lämpötilanvaihteluihin Puusti, vesi Kylmäspray (EndoFrost) Lämmin Vitaliteettimittaus, koeporaus Radiologinen tutkimus Periapikaalikuvaus ja sen tulkinta Fistulografia
Vihlonta päivystysvastaanotolla Diagnosointi vaikeaa Vihlova hammas on vitaali! Reversiibeli pulpiitti Useita syitä Kiinnityskudoksen vetäytymiset Hammaspinnan kudosvauriot Abraasio Attritio Eroosio Karies Plakki Purentatrauma Koko hampaistossa Yksittäisessä hampaassa Yksittäisessä kuspissa Hoito usein syiden eliminointia poissuljenta-menetelmällä
Syvä karies päivystyksessä Oireeton/lievästi vihlova, radiologisesti terve, vitaali Vaiheittainen ekskavointi Kaviteetin periferia puhtaaksi, pulpaseinämään pehmeää dentiiniä > tiivis lasi-ionomeeri 3 kk kuluttua uusintapreparointi ja lopullinen paikkaus Pysyvä paikkaus heti Kaviteetin periferia puhtaaksi, pulpaseinämään pehmeää dentiiniä > tiivis lasi-ionomeeri Seuraavalla kerralla päälle ym-paikkaus Irreversiibelin pulpiitin oireet Karieksen poisto ja pulpiitin hoito
Pulpiitti päivystyksessä Reversiibeli Ärsykkeiden eliminointi ja seuranta Irreversiibeli Karieksen poisto Pulpakavumin paljastus ja pulpakudoksen ekskavointi kavumista, NaOCl-huuhtelu, kortisoni-tipat, Cavit Pilarin rakentaminen (!) ja jh-ajan varaaminen Puutumisvaikeuksia? Johtopuudutus, infiltraatiopuudutus, periodontaaliligamentin puudutus, intaosseaalipuudutus, pulpan puudutus
Apikaalinen parodontiitti päivystyksessä Akuutti apikaalinen parodontiitti Kova kipu Mahdollisesti abskessi Fistelöintiä? Hoito: Perusavaus, karieksen ja vierasmateriaalin poisto, pois purennasta Aseptinen työskentely, tarvittaessa pilarin rakentaminen Kavumiin NaOCl Jos aikaa, kanavien alustava preparointi + NaOCl Abskessin hoito: mikäli kanavista ei saada märkää ulos > inkiisio + (abkuuri) Ca(OH)2 Hyvä va-suoja > Kunnon jh-käynti Krooninen apikaalinen parodontiitti abskessi + fistelöinti sattumalöydös Hoito: Ei kiireelinen > kunnon jh-käynti Perusavaus, karieksen ja vierasmateriaalin poisto, pois purennasta Aseptinen työskentely, tarvittaessa pilarin rakentaminen Kavumiin NaOCl Preparointi + NaOCl Abskessin hoito: mikäli kanavista ei märkää ulos > inkiisio (+ ab-kuuri) Ca(OH)2 Hyvä va-suoja > Täyttö 2-4 vko kuluessa
5.9.2012 EHL, HLT Anja Kotiranta Helsingin yliopisto
JUURIHOITO = Kemomekaaninen preparointi Kun pulpakudos on peruuttamattomasti vaurioitunut diagnostiikka! Kanavatilan aukaiseminen, muotoileminen, desinfektio ja täyttäminen (Nair et al 1990, Ida et al 1995) Nykytekniikoilla ja nykytiedoilla ei ole mahdollista saavuttaa absoluuttisesti täysin mikrobivapaata kanavatilaa vaativa kanavaanatomia ja mikrobien kyky muodostaa biofilmejä (Nair 1987, Costerton 2003, Nair 2005, Haapasalo 2011) Preparoinnilla tila huuhtelulle Huuhtelu tod. näk. tärkein mikrobeja eliminoiva tekijä, koska kanaviin jää jopa 25-50 % (55-80%) alueita, joihin instrumentti ei pääse kosketuksiin Mekaanisen preparoinnin merkitys vaihtelee riippuen alkudiagnoosista; pulpiitti vs apikaalinen parodontiitti Preparoinnilla tila myös kanavatäytölle
Perusavaus Pulpakavumin tyhjentäminen ja puhdistaminen Kanavien paikallistaminen ja mittaaminen Kanavien preparoiminen ja desinfektio Kanavien lääkitseminen Kanavien täyttö Lopullinen restauraatio Seuranta => paraneminen
Kaikkien vierasmateriaalien poisto Etiologian selvittäminen Etiologisten tekijöiden eliminointi Hammaskudoksen määrä, parodontaalituki? => Lopullinen hoitopäätös, dg Perusavaus aina(!) 4-seinämäinen Suojaa bakterivuodolta (sylki), mahdollistaa kofferdamin klammerin asettamisen Pitää huuhtelunesteen kavumissa liukastus läsnä, desinfektioaika pitenee Kanavamittauksessa muuttumaton referenssi Kavumin reunat ei kontaktissa marginaaliseen ikeneen Mahdollistaa tiiviin väliaikaissuojauksen Kuspien katkaisu Fraktuurariskin minimoiminen Purentarasituksen vähentäminen Näköyhteyden parantaminen
Endodontinen työskentelykenttä verrattavissa kirurgiaan aseptiikka kunniaan Steriili juurikanavatila > Kontaminaation ehkäisy Infektoitunut juurikanavatila > > Mikrobien eliminaatio = paranemisen edellytys Aseptiikan taso = heikoimman lenkin taso > Korkea aseptiikan laatu ylläpidettävä koko hoidon ajan ja kaikissa vaiheissa Kofferdam Kaikki, mikä menee kanavatilaan pyrkisi olemaan steriiliä Väliaikaissuojaus
Kanavien paikallistaminen ja pituuksien määrittäminen Teräsinstrumentit (ISO 08, 10) tai tunnusteluinstrumentit, K-viilat Apeks-mittari ihan ensimmäiseksi kanaviinmenoissa Ei yli-instrumentaatiota Perforaatioiden havainnoiminen Apeks-mittari käytettävissä koko hoidon ajan Neulakuva Hyvä lisä dg-väline Auttaa erikoisessa morfologiassa; ylilukuiset juuret/kanavat
KANAVAPREPAROINTI Käsi-instrumenteilla teräs-, flexo- ja nikkelititaani-instrumentit Koneellisesti nikkelititaani-instrumentit, rotaatio ja resiprokaatio Molemmat tekniikat hyviä, tutkimustuloksissa ristiriitaisuutta paremmuudesta o Kone helpottaa ja nopeuttaa työtä erityisesti molareissa ja teknisesti vaikeissa kanava-muodoissa o Käsin mahdollista saavuttaa vähintään yhtä hyvä tulos o Taitava kliinikko hallitsee molemmat, tarvitsee molempia Koneen tasainen työstö Kartiokulma käsi-instrumentit 2%, koneelliset 6-12% Ni-Ti käyrissä kanavissa
Nikkelititaanin edut Ni-Ti käsi-instrumentit; elastinen muisti Vähemmän preparointivirheitä käyrissä kanavissa Anatomian säilyminen Nopeampi preparointi Nikkelititaanin Haitat Joustavuuden vuoksi instrumentin deformoitumisen havaitseminen vaikeaa Pienimmillä käsi-istrumenteilla huono tunkeutumiskyky Koneelliset Ni-Ti-instrumentit Samat edut ja haitat kuin käsi-instrumenteilla Vielä nopeampi Debriksen apikaalinen ekstruusio estyy tai vähenee Helppo
Kartiokulman merkitys Parempi pääsy juurikanaviin Helpottaa preparointia apikaalisessa 1/3:ssa Parempi huuhteluvaikutus Parantunut mekaaninen puhdistuvuus Helpompi täyttää Instrumentin kestävyys kasvaa Pieni kontaktialue: tarvitaan vähemmän voimaa Pienempi tarttumisriski kanavaan Dia: Prof Leo Tjäderhane
Koneellisten Instrumenttien Frakturoituminen johtuu kahdesta asiasta (Plotino et al 2009) : 1. Liiallinen vääntövoima (torsion) 2. Materiaalin väsyminen (fatigue) Torsion: kestävyydestä Tapahtuu useimmiten käyrissä kanavissa (Iqbal et al 2006) Instrumentti on jäänyt jumiin dentiiniseinämään ja kone yrittää edelleen pyörittää sitä perusavaus!! Fraktura/deformaatio (Sattapan et al 2000, Martin et al 2003) Fatigue: Materiaalin kesto rajallinen Riippuu instrumentin kartiokulmasta, siihen kohdistuneesta voimasta, kanavan käyryydestä ja ahtaudesta Ni-Ti:n ominaisuuksia muutettu mm lämpökäsittelyllä (Gambarini et al 2008)
Rotaatio vs resiprokaatio - tutkimuksia Kestävyys (fatigue) Rotaatio on ruuvautumista Resiprokaatiossa liike on edestakainen > Instrumentin tarttuminen dentiiniin pienemmältä pinta-alalta ja pienemässä kulmassa => Kestävyys kasvaa (You et al 2010, Wan et al 2011) => Instrumentit kestäisivät useampiakin käyttökertoja (You et al 2010) Lee et al 2012, Gambarini et al 2012: rotaatioliikkeellä ja resiprokaatioliikkeellä ei vaikutusta instrumentin kestävyyteen Eniten merkitystä instrumentin poikkileikkeellä (paksuus, kartiokulma, kierteiden muoto) ja instrumentoinnin liikkeellä (harjausliike) Resiprokaatio instrumentaatio on nopeampaa (You et al 2010) Resiprokaatioliike säilyttää alkuperäisen kanava-anatomian paremmin (Berrutti et al 2011) Stern et al 2012: ei eroa kanavapreparoinnin muodossa eikä nopeudessa Resiprokaatio tapahtuu aina single file- ja single use-periaatteella (Yared et al 2008, You et al 2010). Myös rotaatioinstrumenttejä single file ja single use periaatteella Terävä ja puhdas instrumentti Taloudellinen Helppo Vähemmän työtä myös välinehuollossa
Kanavapreparointi Kuinka laaja on tarpeeksi laaja? Kanavan luonnollinen laajuus Apeksin luonnollinen laajuus Kanavan muoto Juuren paksuus Alku-dg Preparointiin käytetyn instrumentin kartiokulma > Saadaan hyvä NaOCl-huuhtelu! Hyvä antimikrobi vaikutus Liottaa orgaanista kudosta Liukastaa kanavaa Menettää tehonsa kosketuksessa kudoksiin uusittava tiuhaan 1-3% Navitip
KONEELLINEN PREPAROINTI -muistilista! Aloita aina käsi-instrumentein Avaa koronaalinen osa kanavaa kunnolla ja varmista tunnusteluneulan pääsy apeksiin asti Muista, että koneellinen preparointi ei ole aina riittävä Puhdista ja tarkista instrumentit usein vääntymiset, debris Huuhtele ja liukasta kanavaa (NaOCl) HUUHTELE ja UUSI USEIN!! Älä koskaan pakota instrumenttia. KOSKAAN! Tiedä preparointipituus Ei enempää kuin YKSI SEKUNTI preparointipituudessa Tarkista lopussa apikaalinen laajuus käsi-instrumentein
Toimenpiteitä, joilla vähennät instrumentin frakturariskiä ja varmistat adekvaatin työskentelyn kanavassa: Panosta perusavaukseen Kanavan koronaalisen osan avaaminen (preflafing) Varmista tunnusteluinstrumentin saaminen työskentelymittaan Crown-down- tekniikka Single-file instrumentaatio Edestakainen tai harjaava vapaa liike kanavassa -maltti!! Runsaasti liukastetta kavumissa (NaOCl) Puhdista instrumentit usein
Kun apikaalisin kolmannes erityisen käyrä Tee käsi-instrumentointia kärsivällisesti ennen siirtymistä muuhun systeemiin Kanavan tunnusteluinstrumentit Pathfiles Pathfinder Runsaasti NaOCl, instrumentin säännöllinen tsekkaus ja puhdistus Koneellinen preparointi vain ½ tai 2/3 osaa kanavasta ja apikaalisin osa käsiinstrumentoidaan tai luonnolliselta laajuudeltaan laaja Kone ei ole riittävä Koneellisen preparoinnin jälkeen jatketaan käsiinstrumentoiden ad 140 Instrumentit preparoivat vain apikaalisesti Turvallinen Helppo ja tehokas Kanavan muoto säilyy Tiivis täyte standardi-gp-nastoilla
Kanavien desinfioiva huuhtelu Merkityksellisempi kuin preparointi Kanava-anatomia Instrumenttien ulottuvuus ja kyky rajallinen Aloitettava ajoissa Desinfektioaika! Aseptiikan varmistus Liukastus Jätteen poisto koronaaliseen suuntaan Saanti perille asti Käytä desinfektioainetta paljon ja kauan, uusi usein Preparoidun kanavan kartiokulmalla ja apikaalisella laajuudella merkitystä huuhteluvaikutukseen 60/2%, 45/6% vs 25/6% (Boutsioukis et al 2010) Hyödyt ja riskit
Kanavien desinfioivat huuhteluaineet 1-3% NaOCl (natriumhypokloriittiliuos) Tärkein Poistaa orgaanista kudosta Hyvä antimikrobiteho, myös biofilmiin Määrä ja huuhteluaika merkittävämpiä kuin vahvuus Lämpö, liike ja vaihtuvuus parantavat tehoa - vähintään huoneenlämpöistä, 37-45 c paras Navitip Tyrskyttely (manual dynamic activation) UÄ Negatiivisen paineen huuhtelu (Endovac)
Kanavien desinfioivat huuhteluaineet 2% CHX (kloorheksidiini) Teho hiivoihin ja E.faecalikseen H2O2 vetyperoksidi Verijätteen poisto Etanoli IKI (jodikaliumjodidi) Ca(OH)2-resistentti mikrobisto
Muut huuhteluaineet 15-17% EDTA Poistaa epäorgaanista Smear layeria Vasta lopuksi Vuorotteleva käyttö NaOCl:n kanssa, aiheuttaa dentiinin eroosiota ja heikentää NaOCl:n desinfektiovaikutusta NaCl (fysiologinen keittosuolaliuos) Ei rutiinikäytössä enää Kontaminaatioriski, mikäli epästeriiliä Oltava kuitenkin käytettävissä mm perforaatioiden sattuessa
Huuhteluprotokolla Pulpiitti: NaOCl koko preparoinnin ajan NaOCl, EDTA, 2%CHX ennen täyttöä Apikaalinen parodontiitti: NaOCl koko preparoinnin ajan NaOCl, EDTA, 2%CHX ennen lääkehoitoa ja ennen täyttöä
Loppusanoiksi Juurihoito ei ole magiikkaa, vaan logiikkaa Oikea diagnostiikka kunniaan Arvosta ja opiskele Dokumentoi Juurihoito on vaativaa ja aikaa vievää hoitoa > Varaa kunnolla aikaa > koodit ja laskutus kohdalleen > Perusavauksen ja kanavien tunnustelun TÄYTYY olla työllistävin vaihe => Loppu on laskettelua => Varsinainen preparointi- ja desinfektiotyö on sen jälkeen mahdollista tehdä niin teknisesti kuin huippuaseptisestikin Käytä aina puudutusta Varoita jälkisärystä > kuuriluontoinen tulehduskipulääkitys kristiina.oikarinen-juusola@fimnet.fi