Perusterveydenhuollon yksikkö 0 Lappi earkistoon Sähköisen potilastiedon arkiston (earkisto) käyttöönotto ja yhtenäiset kirjaamisen prosessit organisaatioissa Lapin sairaanhoitopiirin alueella Loppuraportti 1.4.2013 30.6.2015
Perusterveydenhuollon yksikkö 1 Tiivistelmä Lappi earkistoon - Sähköisen potilastiedon arkiston (earkisto) käyttöönotto ja yhtenäiset kirjaamisen prosessit organisaatioissa Lapin sairaanhoitopiirin alueella -hanke toteutettiin ajalla 1.4.2013-30.6.2015. Hankkeen tarkoituksena oli mahdollistaa Lapin sairaanhoitopiirin alueen kuntien ja sairaanhoitopiirin hallittu ja yhdenmukainen liittyminen valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin 1.9.2014 mennessä. Hankkeen kokonaisbudjetti oli 540 000, josta THL:n myöntämä valtionavustus oli 75 % eli 405 000. Hankkeen kustannukset olivat yhteensä 477 016 ja ne muodostuivat pääosin henkilöstökuluista. Hankkeen hallinnoijana toimi Lapin sairaanhoitopiirin ky ja 25 %:n omarahoitusosuus oli mukana sairaanhoitopiirin talousarviossa. Hankkeessa koordinoitiin Potilastiedon arkiston käyttöönottojen toteutus, laadittiin yhtenäiset ohjeistukset ja tuettiin henkilöstöä ja johtoa lakisääteisissä tehtävissä. Lisäksi hankkeessa selkiytettiin kunkin kansallisesti määritellyn ydintiedon ja otsikon alle kirjattava tietosisältö. Resursointi, osaaminen, kirjaamiskäytännöt ja raportointien vertailtavuus muodostuivat yhtenäisiksi kaikille, kun toiminta toteutettiin keskitetysti. Potilastietojärjestelmien käytettävyydestä ja käyttäjäystävällisyydestä saatiin hankkeen kuluessa arvokasta tietoa, jota voidaan hyödyntää muun muassa tietojärjestelmien kehitystyössä jatkossa. Lappi earkistoon -hankkeen keskeiset tulokset ovat: - Yhdenmukaisen kirjaamisen toimintamallin luominen ja jalkauttaminen alueelle - Tietoturvaan ja tietosuojaan liittyvän alueellisen yhteistyön tukeminen ja yhtenäisten ohjeiden laadinta alueen organisaatioiden käyttöön - Potilastietojärjestelmien käytettävyyden vertailu ja suositukset jatkokehitystä varten Potilastietojärjestelmän käytön osaaminen ja tiedon kirjaamisen yhdenmukaisuus ja sujuvuus hyödyntävät jatkossa terveydenhuollon palveluita käyttäviä potilaita. Tällöin hoitohenkilöstöllä jää enemmän aikaa potilastyöhön ja tietojärjestelmän käyttö tukee potilaan hoitoa. Lisäksi Omakannan kautta potilas saa tiedon yhdenmukaisella tavalla katseltavaksi huolimatta siitä, missä tai mihin potilastietojärjestelmään tieto on kirjattu. Hankkeen toiminnan hyödynsaajina ovat myös valtakunnallista määrittelytyötä koordinoiva sekä raportointi-/tilastotietoa keräävä THL sekä kaikki ne organisaatiot, jotka haluavat kehittää kirjaamista yhdenmukaiseksi ja tarvitsevat erilaista tietoa vertaillakseen omaa toimintaa. Hankkeessa tuotettu kirjallinen materiaali löytyy kanta.fi -sivuilta osoitteesta: http://www.kanta.fi/web/ammattilaisille/hankkeiden-tuottama-materiaali (31.7.2015). Jatkossa on tärkeää varmistaa, että hankkeessa toteutunut toimintamallien yhdenmukainen jalkauttaminen, juurruttaminen ja rakenteisen kirjaamisen kehittämistyö sekä tietoturva- ja tietosuojatyö organisaatioissa jatkuvat. Lisäksi potilastietojärjestelmien käytettävyyden parantamiseksi on tehtävä tiiviimpää yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Yhteistyötä jatketaan Potilastiedon arkiston toisen vaiheen käyttöönottojen varmistamiseksi koko Oys-Erva -alueelle.
Perusterveydenhuollon yksikkö 2 Sisällysluettelo Tiivistelmä... 1 Keskeiset termit ja lyhenteet... 3 1 Johdanto... 5 2 Lappi earkistoon -hankkeen toteutus... 6 2.1 Rahoitus ja kustannukset... 6 2.2. Toimijat... 6 3 Hankkeen tuotokset... 8 3.1 Toimintamallikoulutukset ja tuki organisaatioille... 8 3.1.1 Toimintamallikoulutukset... 8 3.1.2 Toteutus... 10 3.2 Auditointi ja tietosuoja... 11 3.2.1 Kirjalliset ohjeet potilastietojen käsittelystä ja toimikorttikirjautuminen... 12 3.2.2 Potilastietojärjestelmän ajokortti käytön osaamisen todentajana... 13 3.2.3 Henkilökohtaiset käyttäjätunnukset opiskelijoille... 13 3.2.4 Tietosuojavastaava, pääkäyttäjä ja vastuukäyttäjät tietosuojan turvaajina... 13 3.2.5 Organisaation omavalvonta suunnitelmasta käytäntöön... 14 3.3 Rakenteinen kirjaaminen... 15 3.3.1 Rakenteinen kirjaaminen edellytyksenä Potilastiedon arkiston hyödyntämiselle... 15 3.3.2 Ohjeita rakenteisen kirjaamisen tueksi... 18 3.4 Potilastietojärjestelmien käytettävyys... 21 4 Tiedotus... 23 5 Arviointi... 24 5.1 Hankkeen tavoitteiden toteutuminen... 24 5.1.1 Auditointi ja tietosuoja... 24 5.1.2 Rakenteinen kirjaaminen... 24 5.1.3 Käytettävyys havaintoja ja ehdotuksia... 25 5.2 Arvioidut riskit ja riskianalyysi... 28 5.3 Hankkeen toteutuminen... 29 6 Johtopäätökset ja jatkotoimenpiteet... 30
Perusterveydenhuollon yksikkö 3 Keskeiset termit ja lyhenteet Auditointi / sertifiointi Toimenpide, jolla varmistetaan, että Kanta-palveluihin liittyvät organisaatiot ja liitettävät tietojärjestelmät täyttävät tietoturvallisuudelle asetetut vaatimukset. Auditointi kohdistuu sekä liitettäviin tietojärjestelmiin että liittyvien organisaatioiden toimintatapaan. Järjestelmissä on oltava riittävät tietoturvaominaisuudet, ja organisaatioiden on otettava ne hyväksyttävällä tavalla käyttöön. Organisaation on läpäistävä auditointi, jotta se voi liittyä Kanta-palvelujen käyttäjäksi. 1.4.2014 voimaan tulleen lakimuutoksen (159/2007) asiakastietojen sähköisestä käsittelystä luvun 5 mukaisesti auditointi muuttuu yhteentoimivuutta, tietoturvaa ja tietosuojaa sekä toiminnallisuutta koskevien olennaisten vaatimusten todentamiseksi, jota kokonaisuudessaan kutsutaan sertifioinniksi. Aikaisemmat auditointivaatimukset ovat nyt olennaisia vaatimuksia. AVI Aluehallintovirasto, jolla tarkoitetaan tässä raportissa Lapin aluehallintovirastoa. earkisto Potilastiedon arkisto Potilastiedon arkisto -palvelu on Kanta-palveluiden ylläpitämä terveydenhuollolle tarkoitettu valtakunnallinen sähköinen potilasasiakirjojen arkistointipalvelu, joka sisältää myös tiedonhallintapalvelun. Palveluun sisältyy asiakirjojen arkistointi ja haku, asiakirjojen hävitys säilytysaikasäännösten perusteella, asiakirjojen luovutukset terveydenhuollon rekisterinpitäjien välillä, potilaan saaman informoinnin käsittely, potilaiden antamien suostumusten ja kieltojen käsittely sekä asiakirjojen luovutuksista syntyvien lokitietojen hallinta. eresepti Sähköinen lääkemääräys Sähköinen resepti on lääkemääräys, jonka lääkäri laatii ja allekirjoittaa sähköisesti. Se tallennetaan keskitettyyn tietokantaan, jota kutsutaan Reseptikeskukseksi. Reseptikeskuksen rekisterinpitäjä on Kela. Valtakunnallinen Reseptikeskus sisältää kaikki sähköiset reseptit ja apteekkien niihin tekemät toimitusmerkinnät. Reseptikeskuksen tietojen perusteella mikä tahansa apteekki voi toimittaa lääkkeet. ekuura -hanke Keski-Uudenmaan tietotekninen yhteistyö hyvinvointipalvelujen kehittämisessä -hanke Granite Tietoturvan ja tietosuojan koulutus- ja oppimisympäristö, joka on käytössä Lapin ja Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirin alueiden sosiaali- ja terveydenhuollossa. KanTa Kansallinen terveysarkisto Kelan ylläpitämä valtakunnallinen sähköinen arkisto, jossa säilytetään sähköisiä reseptejä ja potilasasiakirjoja.
Perusterveydenhuollon yksikkö 4 Kolpeneen palvelukeskus Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä tarjoaa erityishuollon palveluita Lapin ja Länsi- Pohjan alueen väestölle Perussopimuksen mukaiset palvelut nojautuvat erityishuollosta (519/1977), vammaispalveluista (380/1987) ja perusopetuksesta (628/1998) annettuihin lakeihin. LeA -hanke Lappi earkistoon -hanke - Sähköisen potilastiedon arkiston (Potilastiedon arkisto) käyttöönotto ja yhtenäiset kirjaamisen prosessit organisaatioissa Lapin sairaanhoitopiirin alueella Loki LSHP Tiedosto, johon tallentuu tietoja tietojärjestelmien tapahtumista ja niiden aiheuttajista. Lokien avulla tapahtumat voidaan jäljittää erilaisia tarkoituksia varten, esim. ongelmanselvityksiin ja tietojen käytön valvonta. Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Olennaiset vaatimukset Ks. auditointi / sertifiointi Omakanta Omakanta-palvelun kautta täysi-ikäiset Suomen kansalaiset pääsevät katsomaan omia resepti- ja terveystietojaan. Palveluun kirjaudutaan pankkitunnuksella, mobiilivarmenteella tai sirullisella henkilökortilla. Informoinnit, suostumukset ja kiellot on mahdollista tehdä Omakannan kautta. Jatkossa kansalaiset pääsevät myös uusimaan reseptejään palvelun kautta. Omavalvontasuunnitelma Tarkoittaa rässä raportissa Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettuun lakiin (159/2007) perustuvaa omavalvontasuunnitelmaa. Oys-Erva -alue Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit, johon kuuluvat Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Lapin, Länsi-Pohjan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirit. THL Oper -yksikkö Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitoksen sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivinen ohjaus -yksikkö PPSHP Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Tietosuojavastaava Asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain mukaan terveydenhuollon organisaatioissa ja apteekeissa on oltava tietojen käsittelyn lainmukaisuuden seuranta- ja valvontatehtäviä varten nimettynä tietosuojavastaava. Tietosuojavastaavan tehtävänä on olla organisaationsa tietosuoja-asiantuntija ja toimia johdon apuna tietosuojaan liittyvissä kysymyksissä.
Perusterveydenhuollon yksikkö 5 1 Johdanto Lappi earkistoon -hanke toteutettiin ajalla 1.4.2013-30.6.2015. Hankkeen tarkoituksena oli mahdollistaa Lapin sairaanhoitopiirin alueen kuntien ja sairaanhoitopiirin hallittu ja yhdenmukainen liittyminen valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin, Potilastiedon arkistoon, 1.9.2014 mennessä. Alueella käytössä olevista ydinpotilastietojärjestelmä Efficaa (neljä organisaatiota) ja Pegasosta (kuusi organisaatiota) käyttävät organisaatiot liittyivät Potilastiedon arkiston käyttäjiksi hankkeen päättymiseen mennessä. Mediatria (kolme organisaatiota) käyttävien ja Esko-järjestelmää käyttävän erikoissairaanhoidon arkistoon liittymiset siirtyivät syksyyn 2015. Kuvassa 1. on esitetty hankkeen kohderyhmä ja alueella Potilastiedon arkistoon liittyneiden organisaatioiden liittymisen ajankohta. 20.5.2015 20.5.2015 Kuva 1. Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatiot ja potilastiedon arkistoon liittymisajankohta. Potilastiedon arkiston käyttöönoton edellyttämät muutokset vaativat terveydenhuollon henkilöstöltä uusia tapoja toimia ja uusia kirjaamiskäytäntöjä potilastietojärjestelmiin. Hankkeessa määriteltiin ja jalkautettiin yhdenmukainen tapa tehdä potilaskertomusmerkintöjä potilastietojärjestelmistä riippumattomasti. Yhtenäiset tavat kirjata tietoa ovat edellytyksenä tiedonhallintapalvelun hyödyntämiselle osana earkiston käyttöä. Yhdenmukainen ja kattava kirjaaminen on vertailukelpoisten tietojen edellytys eri organisaatioiden tuottaman tiedon välillä. Tällöin tuotetun tiedon käytettävyys eri organisaatioissa on parempaa ja luotettavampaa. Yhdenmukaisten kirjaamiskäytänteiden kouluttaminen ja kirjaamisen harjoittelu jo opiskeluvaiheessa edesauttaa osaltaan toimintamallien käytäntöön jalkauttamista ja juurruttamista. Hanke on tehnyt yhteistyötä Lapin Ammattiopiston ja Lapin Ammattikorkeakoulun kanssa ja oppilaitokset ovat sitoutuneet kouluttamaan kirjaamista yhteisten toimintamallien mukaisesti.
Perusterveydenhuollon yksikkö 6 2 Lappi earkistoon -hankkeen toteutus 2.1 Rahoitus ja kustannukset Hankkeen kokonaisbudjetti oli 540 000, josta valtion rahoituksen osuus oli 405 000. Lapin sairaanhoitopiirin alueen kuntien omarahoitusosuus oli 25 % kokonaiskustannuksista, joka oli sisällytetty LSHP:n talousarvioon. Hankkeen kustannukset olivat yhteensä 476 538., joista suurin osa muodostui henkilöstökuluista, kuten alla olevasta kuvasta voidaan nähdä. Kuva 2. Hankkeen kulujen jakautuminen 1.4.2013 30.6.2015. 2.2. Toimijat Lappi earkistoon -hankkeen kohderyhmänä olivat Lapin sairaanhoitopiirin alueen julkisen terveydenhuollon toimintayksiköt sekä Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä soveltuvin osin. Hankkeen hallinnoinnista, mukaan lukien maksuliikenne, kirjanpito ja maksatushakemusten toimittaminen, vastasi Lapin sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö. Hankkeen vastuullisena johtajana toimi perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri. Projektille nimettiin ohjausryhmä, projektiryhmä ja projektitiimi (Liite 1). Projektitiimin muodostivat projektipäällikkö, projektisuunnittelijat ja asiantuntijalääkäri. Tiimin työntekijämäärä määrä vaihteli hankkeen aikana. Tiimin jäsenet työskentelivät Lapin sairaanhoitopiirissä. Projektitiimin tehtävänä oli projektin tavoitteiden mukaisten toimenpiteiden toteuttaminen projektisuunnitelman sekä ohjaus- ja projektiryhmän linjausten mukaisesti. Projektiryhmä koostui perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja oppilaitosten edustajista. Projektiryhmän tehtävänä oli vastata projektin tavoitteiden mukaisesta etenemisestä ja seurata projektin kustannus- ja työaikakertymää. Projektiryhmän tehtävänä oli myös vastata projektin tuotosten laadusta. Projektiryhmä motivoi projektissa mukana olevia kehittämään toimintaa tavoitteiden mukaisesti. Projek-
Perusterveydenhuollon yksikkö 7 tiryhmään nimettiin jäsenet ja heille varajäsenet. Kaikilla jäsenillä oli oikeus osallistu kokouksiin, joita pidettiin keskimäärin joka toinen kuukausi. Ohjausryhmän muodosti perusterveydenhuollon yksikön ohjausryhmä täydennettynä THL:n edustajalla. Ohjausryhmä kokoontui keskimäärin kahden kuukauden välein. Ohjausryhmän tehtävänä oli tuoda projektiin laaja ja pätevä asiantuntemus sekä valvoa projektin toiminnallista ja taloudellista etenemistä. Yhteistyötä projektissa tehtiin Lapin sairaanhoitopiirin alueen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden lisäksi Itä-Savon sairaanhoitopiirin, Lapin ammattikorkeakoulun, Lapin aluehallintoviraston, Lapin ammattiopiston, LapIT:n, Lapin yliopiston, Mäntsälän ekuura -hankkeen, Oys erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien (Länsi-Pohja, Kainuu, Keski-Pohjanmaa, Pohjois-Pohjanmaa), potilastietojärjestelmätoimittajien (CGI, Mediconsult, Tieto) sekä THL:n kanssa. Lappi earkistoon -hankkeen organisoituminen on esitetty seuraavassa kuvassa. Lapin sairaanhoitopiiri Perusterveydenhuollon yksikön ohjausryhmä + THL edustaja Perusterveydenhuollon yksikkö Ylilääkäri, projektin johtaja Lappi earkistoon -hanke Projektipäällikkö Asiantuntijalääkäri Projektisuunnittelijat THL:n erikoissuunnittelija Projektiryhmä Kuva 3. Lappi earkistoon -hankkeen organisoituminen.
Perusterveydenhuollon yksikkö 8 3 Hankkeen tuotokset Lappi earkistoon -hankkeen päämääränä oli Lapin sairaanhoitopiirin ja alueen kuntien hallittu ja yhdenmukainen liittyminen valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin, Potilastiedon arkistoon. Hanke toteutettiin sairaanhoitopiirin ja kuntien yhteistyönä. Pääpaino hankkeessa oli koordinoidulla, yhdenmukaisilla kirjaamisen käytänteiden kansallisten määrittelyiden selkiyttämisellä, toimintamallien laatimisilla, koulutuksilla ja käyttäjätuella. Näiden pyrkimyksenä oli jäsentää ja yhtenäistää terveydenhuollossa tehtäviä kirjauksia sekä yhdenmukaistaa toimintamalleja ja terveydenhuollon prosesseja eri organisaatioissa. Tarkoituksena oli tehostaa tietojärjestelmien hyödyntämistä tietosuoja huomioiden sekä vähentää kirjaamiseen ja tiedon hakuun kuluvaa työaikaa. Keskeisinä toimintatapoina päämäärien saavuttamiseksi hyödynnettiin yhteisiä asiantuntija- ja koulutusresursseja. Yhteistyössä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa koottiin tietoa siitä, mitkä ovat potilastietojärjestelmien käytettävyyden parantamiseksi tehtäviä toiveita ja toimenpiteitä. Hanke teki yhteistyötä muiden yhtäaikaisten kehittämishankkeiden kanssa tiedon jalostumisen ja käytäntöjen levittämisen osalta. THL Oper-yksikkö vastasi rahoittamiensa hankkeiden välisestä yhteistyöstä. Hankkeen sisältö ja tuotokset voidaan jakaa kolmeen kokonaisuuteen, joita ovat auditointi ja tietosuoja, rakenteinen kirjaaminen ja käytettävyys. Toimintamallikoulutuksilla ja organisaatioiden henkilöstön tukemisella luotiin pohja potilastiedon arkistoon liittymisen yhdenmukaisille käytännöille. 3.1 Toimintamallikoulutukset ja tuki organisaatioille Yhteiset toimintamallit -koulutuksien ja tukipäivien tavoitteena oli, että Lapin sairaanhoitopiiriin alueen julkisen terveydenhuollon organisaatioiden henkilöstö omaksuu yhtenäiset tavat toimia ja saa tiedon kansallisista määrittelyistä liittyen Kanta-palveluiden, erityisesti Potilastiedon arkiston käyttöönottoon. Koulutukset ja koulutusmateriaalit laadittiin organisaatio- ja potilastietojärjestelmäriippumattomasti ottaen huomioon voimassa oleva lainsäädäntö, kansalliset määritykset ja ohjeet sekä Potilastiedon arkiston vaatimukset. 3.1.1 Toimintamallikoulutukset Yhteiset toimintamallit -koulutuskutsu ja -runko sisälsi neljä osa-aluetta: yleistä Kanta-arkistosta, informaatio, suostumukset ja kiellot, rakenteinen kirjaaminen ja tietosuojaosuus (Liite 2). Yleistä Kanta- arkistosta Osiossa käsiteltiin kuvan 4. mukaisesti, mitä Kansallisella Terveysarkistolla (Kanta) tarkoitetaan, mistä se koostuu ja mitä hyötyä siitä on sekä kansalaiselle että ammattilaiselle. Ammattilaisia kehotettiin ohjaamaan asiakkaita antamaan Potilastiedon arkiston informaatiot, suostumukset ja kiellot Omakannassa terveydenhuollon kuormituksen vähentämiseksi. Lisäksi korostettiin yhtenäistä, kansallisten määrittelyiden mukaista kirjaamista, mikä on edellytyksenä tiedon hyödynnettävyydelle Potilastiedon arkistosta.
Perusterveydenhuollon yksikkö 9 Kuva 4. Kansallisen terveysarkiston (Kanta) rakenne. Informaatio, suostumukset ja kiellot Kansalaiselle on annettava informaatio sekä sairaanhoitopiirin alueellisesta yhteisrekisteristä (LSHP:n yhteisrekisteri) että Potilastiedon arkistosta. Informoinnin tavoitteena on, että potilas ymmärtää, mitä yhteisrekisterillä ja Potilastiedon arkistolla tarkoitetaan ja mitkä ovat näiden erot. Organisaatioissa koettiin haasteellisena erilaisten informointien antaminen (yhteisrekisteri, Sähköinen lääkemääräys, Potilastiedon arkisto) kansalaiselle ymmärrettävästi sekä niiden sisältöerot. Hanke laati loppukäyttäjien tueksi Potilastiedon arkiston informointiohjeen (Liite 3) sekä videoklipin informoinneista, suostumuksista ja kielloista. Potilastiedon arkiston informoinnin tavoitteena on, että potilaat tuntevat potilastietojensa suojauskäytännöt ja osaavat säädellä tietojensa saatavuutta omaehtoisesti Omakannan kautta, ymmärtävät luovutuskiellon aiheuttamat riskit sekä tietävät, miten saavat tarvittaessa lokitiedot luovutuksista. Toimintamallikoulutuksissa kerrattiin yhteisrekisterikäytänteitä ja pyrittiin varmistamaan, että terveydenhuollon ammattilaiset ymmärtävät sen ja sen mahdollistamat luovutukset ja kiellot. Organisaatioissa koettiin vaikeaksi myös sosiaalihuollon rekisteriin kuuluvien tietojen erottaminen terveydenhuollon rekisteristä sekä rekisterien väliset suostumukset ja luovutuskiellot. Hankkeessa laadittiin videoklippi selkiyttämään terveydenhuollon ja sosiaalihuollon rekistereiden tietojen erottamista. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne Sähköisen potilaskertomuksen rakenne muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista, joita ovat näkymät ja lisänäkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot ja keskeiset rakenteiset potilastiedot (Kuva 5.). Sähköisen potilaskertomuksen rakennetta käydään läpi luvussa 3.3.
Perusterveydenhuollon yksikkö 10 Kuva 5. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita hierarkkisesti kuvattuna. (Rakenteisen kirjaamisen opas, versio 2015) Tietosuoja Toimintamallikoulutuksessa käytiin läpi rakenteiseen kirjaamiseen ja Potilastiedon arkistoon liittyvää tietosuojaa organisaation ja loppukäyttäjän näkökulmista. Tietosuojaa ja -turvaa on käsitelty tarkemmin luvussa 3.2. 3.1.2 Toteutus Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatioiden yhteiset toimintamallikoulutukset toteutettiin kevään 2014 ja kevään 2015 välisenä aikana. Kaikki alueen organisaatiot koulutettiin lukuun ottamatta Lapin sairaanhoitopiiriä, koska sen Potilastiedon arkistoon liittyminen siirtyi syksylle 2015 potilastietojärjestelmän kehitystyön ja sertifioinnin viivästymisen vuoksi. Koulutettavat organisaatiot olivat Efficaa käyttävät Kittilä, Rovaniemi, Salla ja Utsjoki, Pegasosta käyttävät Inari, Kemijärvi, Kolari, Pelkosenniemi-Savukosken ktt ky, Posio ja Sodankylä sekä Mediatria käyttävät Muonio-Enontekiön th ky Pello ja Ranua. Koulutukset toteutettiin moniammatillisissa ryhmissä. Toimintamallikoulutuksiin osallistuvilta edellytettiin, että he olivat suorittaneet etukäteen Granitetietoturvatestin ja kanta.fi -sivuilla olevan Kanta-verkkokoulutuksen. Alueen organisaatioiden vastuuhenkilöt järjestivät koulutuspaikan ja koulutettavat ryhmät. Hankkeen asiantuntijalääkäri oli mukana niissä koulutuksissa, joissa oli pääosin lääkäreitä. Koulutettavien terveydenhuollon ammattihenkilöiden kokonaismäärä perusterveydenhuollossa on noin 3000, joista koulutuksiin osallistui noin 1200, joista 100. Syksyn 2014 aikana järjestettiin kertauskoulutusta videoteitse eri organisaatioista tulleiden toiveiden mukaisesti. Videokoulutusten koulutusrunko ja -materiaali olivat samansisältöiset kuin organisaatioissa pidetyissä toimintamallikoulutuksissa. Lapin ammatillisille oppilaitoksille järjestettiin kaksi toimintamallikoulutustilaisuutta, joista toinen oli suunnattu Lapin ammattiopiston ja Lapin ammattikorkeakoulun terveydenhuoltoalan opettajille ja
Perusterveydenhuollon yksikkö 11 toinen opiskelijoille. Koulutukseen oli mahdollista osallistua myös videoteitse, koska molemmat ammatilliset oppilaitokset toimivat sekä Kemissä että Rovaniemellä. Koulutuksiin osallistui 40 opettajaa. Kolariin ja Kemijärvelle järjestettiin yhden päivän kestävät tukikoulutukset keväällä 2015. Kolarissa koulutettiin hoitokertomuksen käyttöönottoa ja FinCC-luokituksen mukaista hoitosuunnitelman laatimista. Koulutukseen osallistui kyseisen päivän aikana aamu- ja iltavuorossa työskennelleet sairaanhoitajat ja lähihoitajat. Kemijärvellä kerrattiin rakenteisen kirjaamisen keskeiset käsitteet. Tukikoulutus järjestettiin, koska yhteiset toimintamallikoulutukset Kemijärvellä toteutettiin alkuperäisen liittymissuunnitelman mukaisesti keväällä 2014 ja käyttöönotto siirtyi vuodella eteenpäin. Koulutus toteutettiin yhteistyössä Kemijärven pääkäyttäjän kanssa. Kevään 2015 aikana toteutettiin kuntakäynnit Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatioihin yhteistyössä alueen KanTa aluehankepäällikön kanssa. Käyntien tarkoituksena oli käydä läpi organisaation näkökulmasta earkistoon liittyviä asioita, jotka toimivat hyvin ja myös niitä asioita, jotka näyttäytyivät haasteellisina tai tarvitsivat tukea työstämiseen. Käynnillä keskusteltiin auditointiin/sertifiointiin ja omavalvontasuunnitelmaan liittyvistä asioista, rakenteisesta kirjaamisesta, käytiin läpi reseptilain muutokset sekä esiteltiin pohjoisen alueen tietohallintoyhteistyötä ja valmistautumista seuraavaan vaiheeseen Potilastiedon arkiston osalta. Tilaisuuksiin osallistuivat johtava lääkäri, hoitotyön vastaava, tietosuojavastaava, pääkäyttäjä, sosiaalihuollon ja suun terveydenhuollon vastuuhenkilöt sekä muut organisaation tarpeelliseksi katsomat henkilöt. Hankkeen tuottama kirjallinen tukimateriaali ja videoklipit löytyvät kanta.fi -sivuilta. Lisäksi videoklipit ja Paljon kysyttyä earkistosta kysymys-vastaus -dokumentti löytyy www.lshp.fi/pth -sivulta. 3.2 Auditointi ja tietosuoja Organisaatioiden on ennen kansallisiin palveluihin liittymistä läpäistävä Kanta-palvelujen yhteistestaus ja tietoturvavaatimusten sisäinen auditointi, joka 1.4.2014 voimaan tulleen asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain mukaan muuttuu jatkuvana toimintana toteutettavaksi omavalvonnaksi. Omavalvontavelvoite koskee kaikkia sähköisesti asiakas- ja potilastietoja käsitteleviä terveydenhuollon (1.1.2015) ja sosiaalihuollon (1.4.2015) organisaatioita. THL:n määräys omavalvontasuunnitelmaan sisällytettävistä selvityksistä ja olennaisista vaatimuksista on tullut voimaan 1.2.2015. Hankkeen tavoitteena oli tukea ja yhtenäistää uusia lainsäädännön mukaisia tietoturva- ja tietosuojaratkaisuja. Hankkeessa on laadittu uuden lainsäädännön ja potilasasiakirjojen käsittelyn edellyttämien tietosuojaan liittyvien muutosten edellyttämä yhdenmukainen koulutus ja ohjeistus terveydenhuollon henkilöstölle. Lisäksi organisaatioille on laadittu malli omavalvontasuunnitelmasta (Liite 4) Kantapalveluihin liittymiseksi yhteistyössä THL:n ja AVI:n asiantuntijoiden kanssa. Tietosuojavastaavien alueellista yhteistyötä ja yhtenäisiä käytäntöjä potilas- ja asiakastietojen käsittelyssä sekä tietojen luovuttamisessa on hankkeen aikana pyritty vahvistamaan ja tukemaan järjestämällä kolme tietosuojavastaavien tapaamispäivää sekä toimikorttien rekisteröijille koulutuspäivä. Lappi earkistoon -hankkeen aikana on annettu paitsi yleiseen toimintamallikoulutukseen sisältyvää koulutusta tietosuojaan liittyen myös kohdennettua, alueen kuntien terveydenhuollon organisaatioiden tarpeista lähtevää ohjeistusta ja koulutusta auditointivaatimusten läpikäyntiä ja omavalvontasuunnitelman laadintaa koskien. Videoneuvotteluna käytiin kaikkien liittyjäorganisaatioiden vastuuhenkilöiden kanssa Potilastiedon arkiston auditointivaatimukset ja siihen liittyvä dokumentaatio. Dokumentit
Perusterveydenhuollon yksikkö 12 oli pääosin laadittu jo eresepti -auditoinnin yhteydessä ja kuntien vastuuhenkilöitä ohjeistettiin päivittämään olemassa olevia dokumentteja sekä laajentamaan dokumentaatiota tarvittavin osin. Kevään 2015 aikana tehdyillä kuntakäynneillä keskityttiin omavalvontasuunnitelmaan ja sen laadintaan liittyneisiin kysymyksiin organisaatiolähtöisesti. Hankkeesta osallistuttiin myös Lapin sairaanhoitopiirin ja Kolpeneen palvelukeskuksen omavalvontasuunnitelman ja siihen vaadittavan dokumentaation laadintaan. Lisäksi Kolpeneen palvelukeskuksen kanssa käytiin läpi ereseptiauditointiin liittyviin kysymyksiä. 3.2.1 Kirjalliset ohjeet potilastietojen käsittelystä ja toimikorttikirjautuminen Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007 velvoittaa rekisterinpitäjän ja terveydenhuollon toimintayksikön antamaan henkilökunnalle kirjalliset ohjeet asiakastietojen käsittelystä ja noudatettavista menettelytavoista sekä huolehtimaan henkilökunnan riittävästä asiantuntemuksesta ja osaamisesta potilastietoja käsiteltäessä. Tietosuojakoulutus tulee suorittaa määräajoin. Granite-tietosuojan ja tietoturvan oppimisympäristö päivitettiin keväällä 2014 vastaamaan 1.4.2014 voimaan tulleen sähköisestä asiakastietojen käsittelystä annetun lain vaatimuksia. 1.4.2015 voimaan tulleen sosiaalihuoltolain edellyttämät päivitykset toteutettiin keväällä 2015. Potilasasiakirjoja luovutetaan organisaatioissa potilaille, eri viranomaisille tai toiseen organisaatioon. Kukin toimintayksikkö luovuttaa vain omaan rekisteriinsä kuuluvat asiakirjat. Luovutuksista on tehtävä luovutusilmoitus Potilastiedon arkistoon. Organisaatioilla on oltava kirjalliset ohjeet potilastietojen käsittelystä henkilökunnalle. Hankkeessa laadittiin organisaatioiden käyttöön ohje asiakas- ja potilastietojen luovutukseen palveluyksiköiden vastaanottopisteisiin (Liite 5), ohje potilastietojen luovuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunantajien välillä (Liite 6) sekä asiakasohje asiakasja potilastietojen luovuttamisesta tarvittavine lomakkeineen (Liite 7; lomakkeet 7a-7g). Potilastietojen käyttöä Potilastiedon arkistosta seurataan lokivalvonnalla, erityisesti seurataan hätätilahakujen ja erityissuojattavien tietojen käyttöä (psykiatrian ja genetiikan tiedot). Toimintamallikoulutuksissa korostettiin, että potilasta hoitavalla, hoitoon osallistuvalla tai jollain muulla tavalla potilaaseen hoitosuhteessa olevalla henkilöllä on oikeus tarkastella potilaan hoidon kannalta tarpeellisia potilastietoja. Hoitosuhteen varmistamisen tavoitteena on edistää tietojen asianmukaista käyttöä ja helpottaa lokivalvontaa. Lokivalvonnan tarkoitus ei ole vaikeuttaa ammattilaisen työtä vaan varmistaa niin potilaan kuin potilasta hoitavien henkilöiden oikeusturva. Organisaatiolla tulee olla määriteltynä toimintamalli potilastiedon väärinkäytön seuraamuksista. Hanke on yhdessä THL:n ja AVI:n lakiasiantuntijoiden kanssa laatinut potilastietojen väärinkäytön seuraamustaulukon (Liite 8), jonka käyttöönotto organisaatiossa vaatii yt-käsittelyn. Työntekijä allekirjoittaa työsuhteen alkaessa työntekijän sitoumuksen tietoturvaan ja -suojaan organisaatiossamme (Liite 9), jossa käydään läpi muun muassa salassapitoon, rekisterien käyttöön, kirjautumiseen, työasemien ja internetin käyttöön liittyviä asioita. Toimintamallikoulutusten tietosuojaosuudessa keskustelua herätti sähköinen tunnistautuminen sekä potilastietojen luovutukseen, käyttöön ja seurantaan liittyvät kysymykset. Potilastiedon arkistoon kirjautuminen vaatii toimikortin. Hankkeessa on laadittu organisaatioiden käyttöön toimikortin huoneentaulu (Liite 10), jota kehotettiin jakamaan jokaiseen työpisteeseen organisaatiossa. Myös toimikorttikirjautumista potilastietojärjestelmään suositeltiin, mikäli käytössä oleva potilastietojärjestelmä mahdollistaa toimikorttikirjautumisen.
Perusterveydenhuollon yksikkö 13 3.2.2 Potilastietojärjestelmän ajokortti käytön osaamisen todentajana Potilastietojärjestelmät luokitellaan lääkintälaitteiksi, joiden käytön osaaminen on todennettava (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista, 629/2010). Organisaatioiden on koulutettava henkilökunta paitsi Potilastiedon arkiston toimintamallien käyttöönottoon myös organisaatiossa käytössä olevan potilastietojärjestelmän käyttöön. Lappi earkistoon -hankkeessa on yhteistyössä organisaatioiden kanssa laadittu ajokorttimalleja (Liite 11) ammattiryhmittäin potilastietojärjestelmien käyttöön perehtymisen ja perehdyttämisen tueksi sekä todentamisen varmistamiseksi. Ajokorttimalleihin on saatu pohjaa ekuura-hankkeessa tehdystä työstä. Organisaatiot voivat muokata ajokorttimalleja omien tarpeidensa mukaan. Ajokorttien käyttöä suositellaan perehdytettäessä uudet työntekijät potilastietojärjestelmän käyttöön ja vanhoille työntekijöille vuosittain esimerkiksi kehityskeskustelujen yhteydessä. Näin varmistetaan, että työntekijät hallitsevat päivitysten yhteydessä tulleiden uusien toiminnallisuuksien käytön. Potilastietojärjestelmän käytön osaaminen todennetaan ajokorttiin työntekijän ja perehdyttäjän allekirjoituksin. 3.2.3 Henkilökohtaiset käyttäjätunnukset opiskelijoille Opiskelijoiden on tehtävä kirjaukset potilasasiakirjaan henkilökohtaisilla tunnuksilla. Hanke on laatinut yhteistyössä Lapin ammattikorkeakoulun ja Lapin ammattiopiston kanssa toimintamallin opiskelijoiden käyttäjätunnusten hallintaan (Liite 12), jonka sairaanhoitopiiri ja alueen organisaatiot ovat pääosin hyväksyneet ja sitoutuneet toimimaan mallin mukaan. Opiskelijat suorittavat Granitetietosuojakoulutuksen ja Kanta-verkkokoulutuksen oppilaitoksessa ennen harjoittelujakson alkua. Opiskelijat saavat organisaation pääkäyttäjältä, esimieheltä tai opiskelun ohjaajalta käyttöönsä käyttäjätunnuksen ja salasanan, jolla he kirjautuvat harjoittelupaikan potilastietojärjestelmään. Kaikki opiskelijoiden tuottamat potilaskirjaukset siirtyvät Potilastiedon arkistoon vasta ohjaajan tai muun ammattihenkilön hyväksymisen jälkeen. 3.2.4 Tietosuojavastaava, pääkäyttäjä ja vastuukäyttäjät tietosuojan turvaajina Tietosuojan turvaamiseksi, tietojen hyvän käsittelytavan varmistamiseksi, potilastietojärjestelmän hallinnan varmistamiseksi ja todentamiseksi sekä asiakas- ja potilastietojärjestelmän kehittämisen turvaamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiolla tulee olla tietosuojavastaava (laki sosiaali- ja terveydenhuollon tietojen sähköisestä käsittelystä, 159/2007; laki sähköisestä lääkemääräyksestä, 61/2007), potilastietojärjestelmien pääkäyttäjä, varapääkäyttäjä sekä vastuukäyttäjät. Hankkeessa laadittiin malli potilastietojärjestelmien käytön osaamisen turvaaminen organisaatioissa (Liite 13). Vastuut ja sovitut tehtävät eri toimijoiden kesken tulee määritellä kirjallisesti organisaatioittain. Muutamassa Lapin sairaanhoitopiirin organisaatiossa on otettu hankkeen aikana käyttöön ns. vastuukäyttäjämalli, jossa vastuukäyttäjä toimii loppukäyttäjän ensimmäisenä kontaktipisteenä järjestelmiin liittyvissä asioissa, opastaa ja kouluttaa henkilöstöä käytännön tilanteissa ja on mukana järjestelmän kehitystyössä. Organisaatioiden on resursoitava aikaa kyseisten tehtävien hoitoon. Organisaatiossa on suositeltavaa perustaa yhteistyöfoorumi, joka linjaa ja ohjeistaa toimintamallit tietosuojaan ja -turvaan ja potilastietojärjestelmään liittyvissä ongelmatilanteissa. Harkittavaksi nostettiin myös organisaatiokohtaisten tietosuojavastaavien tehtävien yhdistämistä siten, että alueella olisi vain yksi yhteinen tietosuojavastaava. Tietosuojavastaavien yhteistyön alueellinen kehittäminen ja tukemi-
Perusterveydenhuollon yksikkö 14 nen ovat tärkeää tietosuojaan ja -turvaan liittyvien yhdenmukaisten ohjeistusten ja käytäntöjen jalkauttamisessa. Tietosuojavastaavien työn tukemiseksi ja yhteistyön kehittämiseksi sekä tietosuojaan ja -turvaan liittyvien yhdenmukaisten toimintamallien jalkauttamiseksi hanke järjesti kolme tietosuojavastaavien tapaamispäivää, joista ensimmäinen oli kohdennettu Lapin sairaanhoitopiirin organisaatioiden tietosuojavastaaville, toinen Lapin- ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien organisaatioiden tietosuojavastaaville ja kolmas Pohjoisen alueen tietosuojavastaaville. 3.2.5 Organisaation omavalvonta suunnitelmasta käytäntöön Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettuun lakiin (159/2007) perustuvasta omavalvontasuunnitelmasta, joka koskee sekä terveydenhuollon (1.1.2015 mennessä) että sosiaalihuollon organisaatioita (1.4.2015 mennessä), keskusteltiin ja sen merkitystä korostettiin kuntakäynneillä. Omavalvontasuunnitelman valmistelusta, laatimisesta, hyväksymisestä ja jalkauttamisesta vastaavat sosiaali- ja terveysjohtaja, johtava lääkäri, hoitotyön vastaava sekä sosiaalitoimen johtaja. Hankkeessa laadittiin taulukko kansallisista auditointivaatimuksista (Liite 14) terveydenhuollon organisaatioille. Taulukkoon koottiin auditointivaatimukset, kansallisesti laadittu ja Lappi earkistoon - hankkeen tuottama materiaali. THL:n omavalvontasuunnitelman määräyksen ja mallipohjan julkaisun viivästymisen vuoksi hankkeessa tuotettiin kuntien käyttöön myös omavalvontasuunnitelman mallipohja ja koostesivu (Liite 4). Näiden tarkoituksena oli auttaa organisaatioita omavalvontasuunnitelman laatimisessa sekä johdon ja vastuuhenkilöiden sitouttamisessa, omavalvontasuunnitelman toteuttamisessa, jalkauttamisessa ja päivittämisessä. THL julkaisi omavalvontasuunnitelmapohjan 1.2.2015, jota organisaatiot voivat myös hyödyntää. Omavalvontasuunnitelmaan vaadittavat dokumentit on pääosin laadittu organisaatioissa jo sähköisen reseptin ja Potilastiedon arkiston auditointien yhteydessä. Laadittu dokumentaatio on päivitettävä ja koottava osaksi omavalvontasuunnitelmaa. Osassa Lapin sairaanhoitopiirin organisaatioita omavalvontasuunnitelma on jo laadittu ja hyväksytty, kun taas toisissa laadinta on vasta suunnitteilla. Omavalvontasuunnitelman jalkauttamista ja päivittämistä suositeltiin sidottavaksi organisaation vuosikelloon (Kuva 6.), jolloin omavalvontasuunnitelma tulee osaksi organisaation toimintaa. Omavalvontasuunnitelman eri osioiden päivityksestä vastaavat henkilöt on määriteltävä tehtävänimikkeiden mukaisesti (liite 4) ja omavalvontasuunnitelman toteutumisen kokonaisseuranta suositeltiin vastuutettavaksi esimerkiksi tietosuojavastaavalle. Keskustelua herätti resurssien vähyys ja jatkuvat uudet vaateet erilaisten suunnitelmien laadinnasta ja dokumentoinneista. Myös tietojärjestelmien käytettävyyteen tulisi kiinnittää kansallisella tasolla enemmän huomiota, jotta niitä pystyttäisiin käyttämään ilman vaativaa perehdytystä.
Perusterveydenhuollon yksikkö 15 Kuva 6. Omavalvontasuunnitelman sitominen organisaation vuosikelloon. 3.3 Rakenteinen kirjaaminen Rakenteisen kirjaamisen opas I (https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110913/urn_isbn_978-952-302-108-2.pdf?sequence=1 31.7.2015) ohjasi kirjaamiseen liittyvien koulutusten ja tuen sisältöä. Hankkeessa selkiytettiin oppaan ohjeistusta siten, että se olisi mahdollisimman ymmärrettävää loppukäyttäjälle. 3.3.1 Rakenteinen kirjaaminen edellytyksenä Potilastiedon arkiston hyödyntämiselle Jotta terveydenhuollossa voidaan hyödyntää valtakunnallisessa Potilastiedon arkistossa olevia tietoja, on arkistoon tallennettavan tiedon oltava yhdenmukaista. Yhdenmukainen potilastieto parantaa tiedon käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä eri organisaatioiden välillä ja vähentää moninkertaista kirjaamista. Näkymä Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta tai asiayhteyttä, joka sitoo tiedon tiettyyn sisältö- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Lappi earkistoon -hankkeen ohjausryhmän päätöksen mukaisesti organisaatioita ohjeistettiin kirjaamaan vain kansallisille näkymille. Erikoisalakohtaisten, palvelukohtaisten ja/tai ammatillisten näkymien käyttö on välttämätöntä, jotta tieto tallentuu Potilastiedon arkistoon oikeassa muodossa ja muiden organisaatioiden tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää arkiston kautta.
Perusterveydenhuollon yksikkö 16 Toimintamallikoulutuksissa ohjeistettiin kansallisille näkymille kirjaamista ja lisänäkymien käyttöä. Keskustelua herätti erityisesti lääkärin ja hoitajan sekä psykiatrian tietojen kirjaaminen. Kansalliset näkymät ovat keskenään samanarvoisia ja niitä voidaan käyttää joko päänäkyminä tai lisänäkyminä. Poikkeuksen muodostaa psykiatrian erikoisalanäkymä (PSY-näkymä), jota erityissuojattavuutensa vuoksi käytetään vain päänäkymänä. Lääkärit kirjaavat perusterveydenhuollon yksiköissä YLE-näkymälle ja hoitajat kirjaavat aina HOI-näkymälle. Tässäkin poikkeuksen muodostavat psykiatrisen sairaanhoitajan kirjaukset, jotka ovat erityissuojattavaa tietoa. Psykiatrinen sairaanhoitaja valitsee päänäkymäksi PSYnäkymän ja lisänäkymäksi HOI-näkymän. Näin toimimalla turvataan hoitajan tekemän merkinnän erityissuojattavuus ja voidaan erottaa hoitajan teksti psykiatrin tekstistä. Potilastiedon arkiston myötä käyttöön tulleita uusia palvelukohtaisia näkymiä ovat neuvolatoiminnan (NEUVO-näkymä) sekä koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon näkymät (OPI-näkymä). Toimintamallikoulutuksessa korostettiin, että NEUVO- ja OPI-näkymiä käytetään pääasiassa terveyttä edistävän ja sairauksia ennaltaehkäisevän terveydenhuollon toiminnoissa. NEUVO-näkymälle tehdään perhetyön kirjaukset, jos ne tehdään neuvolatoiminnan osana. Mikäli neuvolakäynnillä tai koulu- ja opiskeluterveydenhuollon käynnillä hoidetaan sairautta, ohjeistettiin akuutin sairauden hoito kirjaamaan lääkäreitä YLE-näkymälle ja hoitajia HOI-näkymälle. Lisänäkymät eivät voi esiintyä yksinään vaan ne on liitettävä aina osaksi päänäkymää. Esimerkkinä varsinaisesta lisänäkymästä on Erillinen asiakirja -näkymä (ERAS), jolle kirjataan muun henkilön kuin potilaan itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomat yksityiskohtaiset, arkaluonteiset tiedot. Tiedon on oltava potilaan hoidon kannalta välttämätöntä. Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatioissa ERAS-näkymän käyttö on ollut vielä vähäistä. Osassa Lapin sairaanhoitopiirin organisaatioita käytetään edelleen potilastietojärjestelmien tai organisaation määrittämiä omia näkymiä, jotka eivät vastaa kansallisia määrittelyjä. Hankkeessa on ohjeistettu organisaatioita huolehtimaan siitä, että potilastietojärjestelmätoimittaja on linkittänyt järjestelmässä käytössä olevan oman näkymän kansallisen näkymään. Näin toimimalla turvataan tiedon siirtyminen omilta näkymiltä Potilastiedon arkistoon ja Omakantaan. Yksittäisissä alueen organisaatioita ongelmana on ollut, että hoitajat ovat arkistoon liittymisen jälkeen kirjanneet edelleen YLE-näkymälle. Hankkeesta on perusteltu ko. organisaatioille tarkemmin oikeille kansallisille näkymille kirjaamisen merkityksen tärkeyttä. Koska kaikki Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatiot eivät ehtineet liittyä hankkeen loppuun mennessä Potilastiedon arkiston käyttäjiksi, ei tässä vaiheessa voida kokonaisuudessaan arvioida miten kansallisille näkymille kirjaaminen on toteutunut organisaatioissa. Hoitoprosessin vaiheet Hoitoprosessin vaiheet ovat osa rakenteista kirjaamista. Hoitoprosessin vaiheita ovat Tulotilanne, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus, Hoidon arviointi ja Määrittämätön. Alueella käytössä olevista potilastietojärjestelmistä toiset liittävät valitun kansallisen otsikon automaattisesti tiettyyn hoitoprosessin vaiheeseen ja toisissa jokin hoitoprosessin vaihe on oletuksena (yleensä Hoidon toteutus), jota käyttäjä voi halutessaan muuttaa. Hoitoprosessin vaihe on välttämätön kirjata, jotta tiedon rakenteisuus säilyy ja tieto siirtyy Potilastiedon arkistoon. Hankkeesta on ohjeistettu kirjaamista hoitoprosessin eri vaiheissa (Liite 15) sekä laadittu videoklippi kirjaamisesta hoitoprosessin eri vaiheissa.
Perusterveydenhuollon yksikkö 17 Kansalliset otsikot Kansallisten otsikoiden avulla vapaamuotoinen ja rakenteinen teksti jäsennellään asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Otsikot ovat kaikille ammattiryhmille yhteisiä ja voidaan vapaasti käyttää eri hoitoprosessin vaiheiden alla. Joissakin potilastietojärjestelmissä otsikot ovat liitettynä tiettyyn hoitoprosessin vaiheeseen, mutta tarvittaessa hoitoprosessin vaiheita voi muuttaa. Kansallisten otsikoiden käyttö on välttämätöntä, jotta tieto siirtyy Potilastiedon arkistoon. Lappi earkistoon -hankkeen ohjausryhmän päätöksen mukaisesti hankkeen tavoitteena oli, että Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatioissa otetaan käyttöön kansalliset otsikot ja organisaatioiden omista otsikoista luovutaan. Yhteiset toimintamallit -koulutuksessa käytiin läpi jokainen kansallinen otsikko ja esimerkein kerrottiin, mitä otsikon alle tulee kirjata. Kansalliset otsikot on otettu pääosin käyttöön alueen organisaatioissa. Osassa organisaatioita on käytössä potilastietojärjestelmien/organisaatioiden omia otsikoita, jotka on linkitetty kansallisiin otsikoihin. Mikäli organisaatiossa ei ole käytössä kansallisia otsikoita tai organisaatioiden omia otsikoita ei ole linkitetty kansallisiin otsikoihin, tieto ei tallennu rakenteisesti Potilastiedon arkistoon eikä se ole tällöin muiden organisaatioiden hyödynnettävissä. Hankkeessa laadittiin ohje kansallisista otsikoista rakenteisessa kirjaamisessa (Liite 16) ja sanelussa (Liite 17). Käytössä on myös otsikoita, jotka eivät ole kansallisia eikä niitä ole linkitetty kansallisiin otsikoihin. Organisaatioiden omien otsikoita ja näkymiä voidaan käyttää niiden tietojen osalta, joiden ei ole tarkoitus tai eivät saa mennä Potilastiedon arkistoon. Keskeiset rakenteiset tiedot Sähköisiin potilastietojärjestelmiin kirjataan vapaamuotoisen tekstin lisäksi sitä täydentäviä tai korvaavia rakenteisia potilastietoja, jonka kertomusrakenteet ovat valtakunnallisesti yhdenmukaisiksi määriteltyjä tietoja. Koodistojen tai luokitusten avulla kirjattavia, potilaan hoidon kannalta keskeisimpiä tietoja, ovat muun muassa diagnoosit, toimenpiteet, lääkitys- ja riskitiedot, kuvantamis- ja laboratoriotutkimuksiin liittyvät tiedot, rokotukset sekä tärkeimmät potilaan tilaa kuvaavat fysiologiset mittaukset kuten verenpaine, paino ja pituus. Rakenteisuuden tavoitteena on saada keskeinen tieto tiiviiseen, helposti löydettävään muotoon. Diagnoosien ja toimenpideluokitusten käytön merkitys oli selvää Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatioissa. Diagnoosin kirjaaminen on alueella rakenteista (ICD-10, ICPC-2). Tieto siirtyy Potilastiedon arkistoon ilman diagnoosiakin, mutta lääkärin tulee aina kirjata diagnoosi sekä sen tyyppi (pää- /sivudiagnoosi), kesto (pysyvä/määräaikainen) ja varmuus (epäily, todennäköinen, varma). Haettaessa diagnooseja koosteena diagnoosimerkintöjen puuttuminen antaa virheellistä tietoa. Tarkoituksena on, että tulevaisuudessa diagnoosimerkintä mahdollistaa tarvittavan tiedon tuottamisen eri raportointitarpeisiin. Lääkityksen kirjaaminen omalle näkymälleen toteutui alueen organisaatioissa, mutta lääkitystietojen päivittämisessä Reseptikeskukseen esiintyi sen toiminnallisuuksista johtuvia ongelmia. Osassa alueen organisaatioita oli edelleen käytössä potilaspaperit, joihin lääkitykset merkitään. Kyseinen toimintamalli voi vaarantaa potilasturvallisuutta, koska lääkitystieto ei ole muiden organisaatioiden käytettävissä Reseptikeskuksen ja Potilastiedon arkiston kautta. Riskitietojen kirjaamisessa oli organisaatiokohtaisia eroja ja tarve yhdenmukaistaa toimintatapoja. Kriittisten ja hoidossa huomioitavien riskitietojen eroja täsmennettiin koulutusten jälkeen alueen organisaatioihin erillisillä ohjeistuksilla sekä puhelimitse ja sähköpostitse.
Perusterveydenhuollon yksikkö 18 Palvelutapahtuma Palvelutapahtuma on määritelty asiaksi, johon kytketään kaikki siihen liittyvät ja hoidon myötä syntyneet asiakirjat. Palvelutapahtuma -käsite on luotu suostumusten ja kieltojen hallintaan. Käytännössä palvelutapahtuma ei ole käsitteenä näin selkeä. Ongelmana on, että eri potilastietojärjestelmissä palvelutapahtuma muodostuu eri tavoin. Osassa järjestelmiä toiminnallisuus on rakennettu siten, että se tarjoaa uutta palvelutapahtumaa helpoimpana tapana edetä potilaskertomustekstin tuottamisessa. Tämän vuoksi luodaan helposti uusia, irrallisia palvelutapahtumia eikä tietoa liitetä oikeaan palvelutapahtumaan. Tällöin tieto näyttäytyy potilaalle Omakannassa erillisenä, kontekstistaan irrallisena tapahtumana. Mikäli palvelutapahtuman merkitystä ei ymmärretä eikä käyntiin kuuluvia tutkimuksia, toimenpiteitä ja mahdollista jatkohoitoa osata liittää osaksi ko. käynnin palvelutapahtumaa, ongelmia syntyy erityisesti luovutuskiellon alaisen tiedon suhteen. Tällöin osa palvelutapahtuman tiedoista päätyy luovutettavaksi Potilastiedon arkistosta. Hankkeessa laadittiin alueen organisaatioiden toimiyksiköihin jaettavaksi ohje palvelutapahtumasta (Liite 18), jonka tavoitteena oli selkiyttää lakiin perustuvaa palvelutapahtuman käsitettä. 3.3.2 Ohjeita rakenteisen kirjaamisen tueksi Esimerkkejä kirjaamiseen Kirjaamisesimerkit laadittiin havainnollistamaan rakenteisen kirjaamisen kokonaisuutta. Esimerkki: Kurkkukipu on kuvattu asiantuntijahoitajan rakenteista kirjaamista. Esimerkissä asiantuntijahoitajalla on lääkkeenmääräämisoikeus, joten siitä puuttuu Konsultaatio -otsikko. Tätä otsikkoa olisi voitu käyttää, mikäli antibioottihoitoa varten olisi tarvittu lääkärin kirjoittama resepti. Esimerkki: 7-luokkalaisen terveystarkastus on esitetty tiedon kirjaamista kahdelle kansalliselle näkymälle. Terveydenhoitaja kirjaa terveystarkastuksen OPI- näkymälle ja akuuttiin sairaanhoitoon liittyvä kirjauksen (mahakipu) HOI-näkymälle. Lääkäri tekee vastaavasti kirjauksensa OPI- ja YLE-näkymille. Esimerkki: Pneumonia on kuvattu lääkärin kirjaamista päivystysvastaanotolla ja vuodeosastolla. Vuodeosastolla hoitajan on laadittava hoidon päättyessä hoitotyön yhteenveto ja lääkärin loppuarvio, jotka siirtyvät Potilastiedon arkistoon.
Perusterveydenhuollon yksikkö 19 20-vuotias mies tulee päivystävälle sairaanhoitajalle kuumeen ja kurkkukivun vuoksi. Kuumetta on ollut kahtena päivänä ja välillä kuume on noussut korkeaksi ad 39.8 C. Kurkku on niin kipeä, ettei kunnolla kykene nielaisemaan. Töihin ei kykene menemään. Parasetamolia ottanut kurkkukipuun ja kuumeen alentamiseksi. Viimeksi ottanut lääkettä aamulla, kolme tuntia sitten. Saanut joskus kertomansa mukaan pahan allergisen reaktion penisilliinistä. Kuva 7. Esimerkki: Kurkkukipu. 7-luokkalainen tyttö tulee kouluterveystarkastukseen sovitulla ajalla. Samassa yhteydessä tyttö valittaa mahakipua joka on jatkunut eilisestä saakka. Tytöllä ei ole perussairauksia eikä allergioita. Kasvu ja kehitys on ollut normaalia. Kuva 8. Esimerkki: 7-luokkalaisen terveystarkastus.
Perusterveydenhuollon yksikkö 20 Lääkärin päivystysvastaanotolle saapuu 70 - vuotias perusterve mies. Potilaalla ollut toista viikkoa yskää ja pientä lämpöä sekä hengenahdistusta. Nyt vointi huonontunut. Kuva 9. Esimerkki: Pneumonia.
Perusterveydenhuollon yksikkö 21 Kirjaamisohjeet Hankkeessa laadittiin ohjeita rakenteisen kirjaamisen tueksi. Osa ohjeista laadittiin ekuura-hankkeen mallipohjia hyödyntäen ja soveltaen. Kaikki hankkeessa tuotetut ohjeet ja muu materiaali löytyvät kanta.fi -sivuilta ja ovat liitteenä tässä raportissa. Videoklipit Hankkeessa tuotettiin viisi muutaman minuutin mittaista videoklippiä tukemaan loppukäyttäjän työtä. Ne laadittiin informoinneista, suostumuksista ja kielloista, kirjaamisen kuvauksesta hoitoprosessista, kirjaamisesta kansallisilla otsikoilla sekä palvelutapahtumasta. Videoklipit on nähtävillä kanta.fi -sivuilla ja ne löytyvät myös osoitteesta www.lshp.fi/pth (31.7.15). 3.4 Potilastietojärjestelmien käytettävyys Lappi earkistoon -hankkeen tavoitteena oli tuottaa vertailutietoa ja kehittämisehdotuksia eri järjestelmien käytettävyydestä ja käyttäjäystävällisyydestä. Saatua tietoa on hyödynnetty hankkeen aikana ja voidaan hyödyntää jatkossakin tietojärjestelmien kehitystyössä. Hankkeen päämääränä oli hankesuunnitelman mukaisesti käyttäjäystävällisen asiakastietojärjestelmän määrittely ja tietojärjestelmien käytettävyyden nykytilan kartoittaminen, asiakas-/potilastietojen käytettävyyden ja tietosuojan paraneminen sekä ammattilaisten työajan kohdentuminen potilaalle potilastietojärjestelmien käytettävyyden parantumisen ja toimintatapojen yhtenäistämisen myötä. Hankkeessa kerättiin tietoa käytössä olevien potilastietojärjestelmien ominaisuuksista ja käytettävyydestä. Tiedonkeruun ulkopuolelle rajattiin kansallisiin palveluihin vaadittuihin muuhun tekniseen ympäristöön, kuten palvelimiin tai tietoliikenteeseen, liittyvä käytettävyys. Tietoa potilastietojärjestelmien käytettävyydestä ja käyttäjäystävällisyydestä koottiin yhteistyössä organisaatioiden pääkäyttäjien, tietojärjestelmätoimittajien, OYS Erva -alueen ja THL:n toimijoiden kanssa. Varsinaista käytettävyystutkimusta ei toteutettu, vaan palasina saatu tieto koottiin vertailutaulukkoon ja sitä tarkennettiin tammikuussa 2015. Taulukon tieto ei ole julkista. Kerättyä tietoa verrattiin auditointivaatimuksiin (versio 2.0, 19.4.2013). Kansalliset olennaiset vaatimukset julkaistiin tiedonkeruun päättymisen jälkeen 31.1.2015. Saatu tieto vaihteli eri organisaatioissa ja tiedonkeruu Eskon ja Mediatrin osalta jouduttiin tekemään kehitteillä olevista versioista. Lopullisessa Potilastiedon arkistoon liitettävissä versioissa voi olla poikkeavia ominaisuuksia ja käytettävyys vaihtelee myös organisaatioiden tekemistä ratkaisuista johtuen. Kuvassa 10. on esitetty, millaisena käytettävyyttä on kokonaisuutena hahmotettu hankkeen toimintaympäristössä.
Perusterveydenhuollon yksikkö 22 Kuva 10. Potilastietojärjestelmien käytettävyys Saatua tietoa on hyödynnetty Lapin sairaanhoitopiirin alueen organisaatioissa mm. vaihtamalla tietoja järjestelmien käytettävyyttä parantavista toimintamalleista ja korjaustavoista. Myös THL on voinut hyödyntää tietoa eri määrittelytyötä koordinoivissa työryhmissään. Hankkeen aikana tietojärjestelmien käytön sujuvuuteen on pyritty vaikuttamaan kouluttaen, ohjeistaen ja tukien terveydenhuollon ammattilaisia. Tämä on toteutettu yhteistyössä organisaatioiden, tietojärjestelmätoimittajien, THL Oper -yksikön sekä muiden asiantuntijoiden kanssa. Hanke järjesti Potilastietojärjestelmien käytettävyys - keinoja arjen sujuvuuteen -seminaaripäivän, jossa tuotiin esiin käytettävyyteen vaikuttavia tekijöitä sekä keinoja niiden ratkaisemiseksi.