KIRJALLINEN KYSYMYS 1153/2006 vp Akillesjänteen repeämän korvaaminen tapaturmavakuutuksessa Eduskunnan puhemiehelle Totutun mukaisesti suomalaiset tapaturmavakuutusyhtiöt eivät ole korvanneet akillesjänteen repeämää. Perusteluna on ollut tapaturmavakuutuksia myöntävien yhtiöiden yleensä käyttämä tapaturman määritys ja se, että vakuutusyhtiöt olettavat akillesjänteen repeämän takana olevan jänteen "sairaus". Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa ruumiinvamman. Yleisten ehtojen mukaan ei siis korvata vammaa, joka on aiheutunut sairaudesta. Vakuutusyhtiöiden noudattama menettely on akillesjänteen repeämän kohdalla vuosikymmeniä vanha; akillesjänteen repeämää esimerkiksi urheiluvammana ei ole korvattu. Samoin ei ole korvattu esimerkiksi kävellessä tai juostessa syntynyttä akillesjänteen repeämää. Tällainen on voinut syntyä esimerkiksi asianomaisen kiiruhtaessa kadun ylitse jalkaterän juuttuessa jalkakäytävän reunakivetykseen. Vakuutusyhtiöiden selitys siis on ollut, ettei "terve" akillesjänne voi revetä, ainoastaan "sairas". Kotkan käräjäoikeus on käsitellyt akillesjänteen repeämää koskevan asian ja antanut tästä tuomion 16.11.2005 (TUOMIO 05/2647). Keskinäinen Vakuutusyhtiö Tapiola kiisti urheilun yhteydessä syntyneen akillesjänteen katkeamisen muun kuin sairauden vuoksi. Asian käsittelyn yhteydessä kävi selville, että lääketieteellisessä kirjallisuudessa on osoitettu täysin terveen akillesjänteen katkeavan epäedullisessa asennossa ja korkeaenergisen rasituksen alaisena. Käräjätuomari Mikael Lindströmin tuomio oli langettava Keskinäinen Vakuutusyhtiö Tapiolalle ja sisälsi käsityksen, että akillesjänne voi katketa liukkaalla pelikentällä tapahtuneen liukastumisen seurauksena. Vaikka akillesjänteessä olisikin arpikudosta mikrotraumojen seurauksena ja degeneraatio, niin kyseessä ei ole sairaus. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus jäi ainoaksi tahoksi, joka oikeudenkäynnin aikana piti rappeutumaa sairautena. Tämän linjan seurauksena on johdonmukaisesti hylätty akillesjänteen vammojen (osittainen tai totaali repeytymä) korvattavuus tapaturmavakuutuksesta. Akillesjänteen rappeutuma eli degeneraatio on pääsääntöisesti terveellä ihmisellä toistuvan rasituksen seurauksena syntyvien mikrotraumojen muodostama kokonaisuus. Kysymys ei ole sairaudesta. Tämä on Kotkan käräjäoikeuden päätös 16.11.2005 (05/2647, L 04/1275). Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Versio 2.0
Mitä hallitus aikoo tehdä ohjeistaakseen Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja tapaturmavakuutusyhtiöiden menettelyä niin, että niiden soveltama korvauskäytäntö on nykylääketieteen tasalla, jolloin akillesjänteen vammautuminen osittaisesta repeämästä aina täyteen poikkimenoon voidaan ottaa tapaturmavakuutuksen piiriin? Helsingissä 8 päivänä helmikuuta 2007 Pentti Tiusanen /vas 2
Ministerin vastaus KK 1153/2006 vp Pentti Tiusanen /vas Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Pentti Tiusasen /vas näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 1153/2006 vp: Mitä hallitus aikoo tehdä ohjeistaakseen Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja tapaturmavakuutusyhtiöiden menettelyä niin, että niiden soveltama korvauskäytäntö on nykylääketieteen tasalla, jolloin akillesjänteen vammautuminen osittaisesta repeämästä aina täyteen poikkimenoon voidaan ottaa tapaturmavakuutuksen piiriin? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Lakisääteisestä tapaturmavakuutusvakuutuksesta korvataan tapaturmavakuutuslain (608/1948) mukaan työtapaturman aiheuttamat vammat. Todetun vamman täytyy olla lääketieteellisin perustein osoitettavassa syy-seuraussuhteessa tapaturmaan. Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan tapaturmalla tarkoitetaan tapahtumaa, jossa äkillinen ulkoinen voima aiheuttaa ennalta arvaamatta henkilölle vamman. Lakisääteisestä tapaturmavakuutusjärjestelmästä korvattavaksi ei kuulu vamma, joka johtuu pääasiallisesti rakenteellisesta viasta, ikääntymiseen liittyvästä kudosten rappeutumisesta tai muusta sisäsyntyisestä tekijästä. Myöskään vamma, jonka pääasiallisena syynä on ennen tapaturmaa olemassa oleva sairaus tai aikaisempi vapaa-aikana syntynyt tapaturmavamma, ei kuulu lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Lääketieteellisen näkemyksen mukaan akillesjänne on ihmisen vahvin yksittäinen jänne. Se on vahvimmillaan ihmisen ollessa noin 20-vuotias, minkä jälkeen akillesjänne alkaa vähitellen rappeutua. Rappeutuminen ei ole sairaus, vaan elimistön vanhenemiseen liittyvä kudoksen muutos. Rappeutumisen syntyyn vaikuttavat yksilökohtaiset tekijät, verenkierto, paikallinen jänteen aineenvaihdunta ja tulehdukset sekä jänteen normaalin käytön ja urheilusuoritusten yhteydessä syntyneet lukuisat mikrotason vammat. Rappeutumista voivat edesauttaa myös muun muassa tietyt lääkitykset ja yleinen sidekudossairaus. Rappeutumisen yhteydessä kudoksen normaali rakenne heikkenee vähitellen niin, että vähäinenkin kuormitus voi aiheuttaa jännekudoksen säikeiden katkeamisen, ja lopulta repeämä voi tulla yllättäen ilman ennakkovaroitusta. Lääketieteellisen syy-seuraussuhteen arviointi lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa perustuu aina lääketieteelliseen tutkimustietoon ja tapauskohtaisiin tekijöihin. Lääketieteessä yleisesti vallitsevan näkemyksen mukaan akillesjänne ei repeä esimerkiksi rasituksen tai ponnistuksen yhteydessä, jollei jänteessä ole sitä heikentävää rappeutumaa. Repeämän korvaaminen edellyttää vallitsevaan lääketieteelliseen näkemykseen perustuvan oikeuskäytännön mukaan hyvin voimakasta ulkoista vammamekanismia, kuten suoraa iskuvammaa tai viiltohaavaa, joka jänteen rappeutumasta riippumatta voisi aiheuttaa repeämän. Tapaturmakorvausta ei siten makseta, jos akillesjänteen repeämän pääasiallisena syynä on muu syy, kuten jännekudoksen rappeutuminen, siinä oleva sisäsyntyinen sairaus tai aikaisempi tapaturma. Toimivalta ratkaista lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta maksettavat korvaukset kuuluu viime kädessä tapaturmavakuutusjärjestelmän muutoksenhakuelimille. Yleisen tuomioistuimen yksittäisessä riita-asiassa antama päätös 3
Ministerin vastaus ei sido lakisääteistä tapaturmavakuutusjärjestelmää. Yksityisestä vapaaehtoisesta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta maksettavan korvauksen edellytykset määräytyvät vakuutuksenottajan ja vakuutuslaitoksen välisen vakuutussopimuksen ehtojen mukaan. Ne voivat poiketa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvausedellytyksistä. Helsingissä 2 päivänä maaliskuuta 2007 Sosiaali- ja terveysministeri Tuula Haatainen 4
Ministerns svar KK 1153/2006 vp Pentti Tiusanen /vas Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 1153/2006 rd undertecknat av riksdagsledamot Pentti Tiusanen /vänst: Vad ämnar regeringen göra för att ge anvisningar för förfarandet vid Rättsskyddscentralen för hälsovården och vid olycksfallsförsäkringsbolagen så att den ersättningspraxis som de tillämpar är på den moderna läkarvetenskapens nivå, vilket innebär att skador på akillessenan, allt från en delvis bristning till att vara helt av, kan upptas i olycksfallsförsäkringen? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Via den lagstadgade olycksfallsförsäkringen ersätts med stöd av lagen om olycksfallsförsäkring (608/1948) skador som orsakats av olycksfall i arbete. När det gäller den skada som konstateras måste sambandet mellan orsak och verkan i fråga om olycksfallet kunna bevisas på medicinska grunder. Enligt gängse rättspraxis avses med olycksfall en händelse där en plötslig och oväntad yttre kraft drabbar en person och leder till att han eller hon skadas. Till de skador som ersätts via det lagstadgade olycksfallsförsäkringssystemet hör inte skador som huvudsakligen beror på fel i hur en person är byggd, på degeneration i vävnaderna till följd av åldrande eller på någon annan endogen faktor. Via den lagstadgade olycksfallsförsäkringen ersätts inte heller skador i fråga om vilka den huvudsakliga orsaken är en före olycksfallet befintlig sjukdom eller en tidigare olycksfallsskada som uppkommit på fritiden. Enligt medicinsk uppfattning är akillessenan människans starkaste enskilda sena. Akillessenan är som starkast när en människa är ca 20 år, och efter det börjar den successivt degenerera. Degeneration är inte en sjukdom, utan en förändring i vävnaden som hänför sig till att kroppen åldras. Degenerationen påverkas av individuella faktorer, blodcirkulationen, den lokala ämnesomsättningen i senan och inflammationer samt ett flertal skador på mikronivå vilka uppkommit vid normal användning och i samband med idrottsprestationer. Degeneration kan också främjas av bl.a. viss medicinering och en allmän bindvävssjukdom. I samband med degenerationen försvagas vävnadens normala uppbyggnad gradvis så att även en liten belastning kan leda till att fibrerna i senvävnaden brister. Till sist kan bristningen komma överraskande utan förhandsvarning. Bedömningen av det medicinska sambandet mellan orsak och verkan i den lagstadgade olycksfallsförsäkringen baserar sig alltid på medicinsk forskningsdata och de faktorer som hänför sig till fallet i fråga. Enligt den allmänt rådande uppfattningen inom läkarvetenskapen brister akillessenan inte t.ex. i samband med en belastning eller påfrestning, om det i senan inte finns en degeneration som gör att den är försvagad. Om ersättning skall betalas för en bristning förutsätter detta, enligt den rättspraxis som är baserad på rådande medicinsk uppfattning, en mycket kraftig yttre skademekanism, t.ex. en direkt slagkraft eller ett skärsår, som trots degenerationen i senan kunde förorsaka bristningen. Olycksfallsersättning betalas således inte om det huvudsakliga skälet till bristningen i akillessenan är någon annan orsak, t.ex. degeneration i 5
Ministerns svar senvävnaden, en endogen sjukdom i den eller ett tidigare olycksfall. I sista hand är det besvärsinstanserna inom olycksfallsförsäkringssystemet som är behöriga att avgöra vilka ersättningar som skall betalas via den lagstadgade olycksfallsförsäkringen. Ett beslut som meddelats av en allmän domstol i ett enskilt tvistemål är inte bindande för det lagstadgade olycksfallsförsäkringssystemet. Förutsättningarna för ersättningar som betalas via en privat, frivillig fritidsolycksfallsförsäkring bestäms enligt villkoren i det försäkringsavtal som ingåtts mellan försäkringstagaren och försäkringsanstalten. Villkoren kan avvika från de förutsättningar för ersättning som ingår i den lagstadgade olycksfallsförsäkringen. Helsingfors den 2 mars 2007 Social- och hälsovårdsminister Tuula Haatainen 6