Suorat (=uudet) antikoagulantit ja niiden seuranta Antikoagulaatiohoitajat 30.3.2016 Pirjo Mustonen, kardiologi Keski-Suomen keskussairaala Uudet antikoagulantit Dabigatraani (Pradaxa ) Rivaroksabaanin (Xarelto ) Apiksabaanin (Eliquis ) Lisää on tulossa 1
Dabigatraanin (Pradaxa ), rivaroksabaanin (Xarelto ) ja apiksabaanin (Eliquis ) laajenevat käyttöaiheet Laskimotukoksen ehkäisy lonkka- ja polviproteesileikkausten jälkeen Eteisvärinäpotilaan aivohalvauksen esto Dabigatraani: indikaatio Rivaroksabaani: indikaatio Apiksabaani: indikaatio Dabigatraani: indikaatio Rivaroksabaani: indikaatio Apiksabaani: indikaatio Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito Dabigatraani: indikaatio Rivaroksabaani: indikaatio Apiksabaani: indikaatio 3 Uudet antikoagulantit Varfariini suora esto 2
Mekaaniset tekoläpät varfariini LMWH Uusia antikoagulantteja EI KÄYTETÄ! Jos tekoläppäpotilaille aloitetaan uusi antikoagulantti varfariinin asemasta, läppätrombooseja on enemmän 3
Raskauden aikainen ak-hoito ja uudet antikoagulantit ei kliinistä tutkimustietoa Raskauden tai imetyksen aikana ei uusia antikoagulantteja! Huisman MV, Current Pharmaceutical Design 2010;16 7 Syöpäpotilas ja uudet antikoagulantit Tarvitaan lisätutkimusta! LMWH edelleen ensisijainen hoito syöpäpotilaan laskimotukoksessa 8 4
PERIAATTEESSA VAKIOANNOS = annosta ei säädetä hyytymistekijätutkimusten perusteella Ei tarvita hyytymistestien laboratorioseurantaa Uusien antikoagulanttien annostelusta Indikaation mukainen annos: tukosprofylaksi eteisvärinä laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito Iän mukainen annos Painon mukainen annos Vuotovaaran mukainen annos Muun samanaikaisen lääkityksen vaikutus annokseen Munuaisfunktion mukainen annos VALMISTEYHTEENVETO 5
Munuaisten vajaatoiminnan huomioiminen Bayer Oy Hoitajakoulutusmateriaali 6
UUDET ANTIKOAGULANTIT: EI RUOKAVALIORAJOITUKSIA MUTTA DABIGATRAANI JA RIVAROKSABAANI KANNATTA OTTAA RUOKAILUN YHTEYDESSÄ Sudenkuoppia ja haasteita 7
1. Lääkeaineinteraktioiden huomiotta jättäminen Uusillakin antikoagulanteilla on interaktioita: tärkeät interaktiot täytyy tietää ja yrittää muistaa käytännön työssä ilman INR:n kaltaista hälytysmekanismia 8
2. Uudet antikoagulantit saattavat puuttua sähköisen sairauskertomuksen Riskitieto - kentässä Tietämättömyys voi johtaa vaaratilanteisiin Varfariini on kaikille terveydenhuollon ammattilaisille tuttu, uudet antikoagulantit eivät vielä kaikille 3. Valmistautumattomuus vuotokomplikaatioiden hoitoon 9
4. Uudet antikoagulantit häiritsevät monien hyytymistestien tulkintaa Vuoto- ja tukostaipumustutkimukset INR ym. Varo virhetulkintoja! Tutkimuslähetetiedot lääkityksestä tärkeitä! Tarvitseeko suoria antikoagulantteja käyttävää potilasta erityisesti seurata? Hoitoon sitoutuminen? Hoidon turvallisuus? 10
Miten hyvin potilas sitoutuu hoitoon ilman INR-seurannan kaltaista kontrollia? Ja etenkin: jos lääke on kallis? jos lääke otetaan 2 x vrk:ssa? 11
Ak-hoidon seurantakäyntien ajanvaraukset Seurantakäyntien sisältö Tärkeät seurattavat laboratorioarvot (Hb, kreatiniini ja maksa-arvot) Tärkeät potilasohjeet Hätätilanneohjeet Mennyt eilen prof. Riitta Lassilan hyväksyttäväksi. Menee sen jälkeen suoraan painoon. Tulee myös Terveysporttiin (Sydänliitto sopinut Duodecimin kanssa). 12
Kuka seuraa? Hoitaja vai lääkäri? 13
14
Hoitajavetoinen varfariinihoidon seuranta on laajamittaisesti käytössä Keski-Suomessa Alkukoulutus AK-hoitajaverkosto (myös koulutusta uusista antikoagulanteista) INR-hoitotasolla laatumittari Keski-Suomen ehdotus: Vuosikontrollit: lääkäri 1 kk:n alkukontrolli ja välikontrollit: sairaanhoitaja, paitsi erityisen ongelmalliset potilaat Mitä seurataan ja kuinka usein? 15
Laboratoriokokeita Olli Antikaisen esityksessä tarkemmin 16
RR syst >160 mmhg on yksi HAS-BLED-kriteeri Miksi munuaisten toimintaa pitää seurata? Munuaistoiminnan heikkeneminen voi johtaa lääkkeen kumuloitumiseen ja vuotovaaraan Jos munuaisten toiminta heikkenee merkittävästi: Annoksen pienentäminen? Lääkkeen vaihto toiseen suoraan antikoagulanttiin? Lääkkeen vaihto varfariiniin? 17
Miksi maksan toimintaa seurataan? Ximelagatraani (suora trombiininestäjä) vedettiin pois markkinoilta 2004 DILI:n (drug-induced liver injury) vuoksi Post-marketing dataa muista vielä vähän Maksan vajaatoimintapotilaat (maksaentsyymit > 2 x normaalialueen yläraja) poissuljettiin faasi III:n tutkimuksista ei tietoa Vasta-aiheet ja varotoimet valmistekohtaisia (valmisteyhteenveto) Jos ALAT/ASAT >2x UNL tai Bil >1.5x UNL PYSÄHDY JA POHDI/KONSULTOI 18
38 19
Faasi III:n tutkimuksia (RCT) 14 potilasta 20
Mennään katsomaan hoitoketjua 21
22
Normaali munuaisten toiminta (GFR >60) Hoidon Sarake1 aloitus 2 vko-1 kk Seurannan vuosikello Ensimmäinen käyttövuosi: 1 kk + 12 kk 1 Jatkovuodet: 12 kk välein HUOM! Seuranta 6 kk välein, vaikka munuaisten toiminta olisi normaalia: jos ikä >75 v tai jos hauras potilas Kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR 30-60) Hoidon Sarake1 aloitus 2 vko -1 kk Seurannan vuosikello Ensimmäinen käyttövuosi: 1 kk + 6 kk +12 kk 6 6 kk Jatkovuodet: 6 kk välein HUOM! Tämä seurantatiheys vaikka munuaisten toiminta olisi normaalia: jos ikä >75 v tai jos hauras potilas 23
Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR 15-30) Hoidon aloitus Seurannan vuosikello Sarake1 2 vko - 1 kk Ensimmäinen käyttövuosi: 1 kk + 3 kk + 6 kk + 9 kk + 12 kk 1 Jatkovuodet: 3 kk välein Huom! Dabigatraani vasta-aiheinen Bayer Oy Hoitajakoulutusmateriaali 24