Seinäjoen keskussairaalassa otettujen gammakuvien etälausuminen TAYS:ssa. Pasi Korkola ja Matti Koskinen

Seinäjoen keskussairaalassa otettujen gammakuvien etälausuminen TAYS:ssa Pasi Korkola ja Matti Koskinen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 16/2002

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 16/2002 SEINÄJOEN KESKUSSAIRAALASSA OTETTUJEN GAMMAKUVIEN ETÄLAUSUMINEN TAYS:SSA Pasi KORKOLA, Matti KOSKINEN Tampereen yliopistollinen sairaala Kliinisen fysiologian yksikkö Tampere 2002

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-063-6 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2002

KUVAILUSIVU 9.12.2002 PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Seinäjoen keskussairaalassa otettujen gammakuvien etälausuminen TAYS:ssa Tekijä/tekijät: Pasi Korkola ja Matti Koskinen Julkaisun numero: 16/2002 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-063-6 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Kokonaissivumäärä: 20 Seinäjoen keskussairaalan jäätyä toistaiseksi ilman isotooppilääketieteen erikoislääkäriä, on nyt yhden vuoden ajan siirretty kaikki gammakameratutkimukset sähköisesti Tampereen yliopistosairaalan kliinisen isotooppilaboratorion gammakuvajärjestelmään ja hoidettu niiden tulkinta TAYS:ssa. Tutkimuksia osui tarkastelujaksoon 1134 kpl, joista 220 on ollut päivystysluonteisia. Vastaukset on siirretty Tampereelta Seinäjoelle salattuna sähköisenä sanomana ja päivystystutkimukset myös puhelimella suoraan potilasosastolle.. Käytössä oleva etälääketieteellinen sovellus kuvataan raportissa teknisen yksityiskohtaisesti ja analysoidaan sen etuja ja käytön aikana kohdattuja ongelmia. Muutamaa tiedonsiirtokatkosta lukuunottamatta on järjestelmä toiminut hyvin. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa Julkaisun ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165

6 Sisällys 1. Tiivistelmä 7 2. Tausta 8 3. Projektisuunnitelma 8 4. Järjestelmän kuvaus 9 - gammakamerajärjestelmät - kuvien käsittely - lausumiskäytäntö - tiedonsiirtotekniikka - tietoturvallisuus 5. Siirretyt tutkimukset 14 - tutkimusten lukumäärät ja tyypit - lausunnon saannin nopeus - tiedonsiirtokatkokset 6. Tarkastelu 17 - kokemuksia - hyötynäkökohtia - kustannustarkastelua - laatunäkökulma - jatkokehitys 7. Kuinka asetetussa projektissa onnistuttiin 19 8. Viitteet 20

7 Tässä kirjoituksessa kuvataan Seinäjoen keskussairaalan ja Tampereen yliopistollisen sairaalan välillä jatkuvassa käytössä oleva sähköiseen tiedonsiirtoon perustuva gammakuvien tulkintasovellus, esitetään tietoja tiedonsiirtonopeuksista ja toimintavarmuudesta sekä tarkastellaan menetelmän kustannuksia, tietoturvaa ja yleisemminkin sen hyviä ja huonoja puolia. Kliinisen fysiologian yksikkö asetti keväällä 2001 projektin [1], jossa oli tarkoitus parantaa SeKS:n ja TAYS:n välillä käynnissä olevaa gammakuvien etälausuntaa tietoteknisenä prosessina. Tarkoitus oli myös kuvata sovellus yksityiskohtaisesti, koska se on mielestämme hyvä esimerkki toimivasta etälääketieteellisestä toiminnasta. Projektiesitys on tämän raportin liitteenä. Projektiryhmän muodostivat osastonylilääkäri Tiit Kööbi, osastonhoitaja Kaija- Leena Kaiser ja ylifyysikko ja projektipäällikkö Matti Koskinen. Projektin sidosryhmän muodostivat molempien sairaaloiden edustajat: SeKS:sta fyysikko Martti Männikkö ja osastonhoitaja Irmeli Mäki-Hakola ja TAYS:sta ylilääkäri Väinö Turjanmaa, osastonylilääkäri Tiit Kööbi, osastonhoitaja Kaija- Leena Kaiser, apulaisylifyysikko Antti Virjo ja vs. fyysikko Pasi Korkola. Lisäksi käytettiin asiantuntijana Berner Oy:n teknistä huoltoa, jonka vastuulle kuuluu osa tiedonsiirrosta. 1. Tiivistelmä Kaikki Seinäjoen keskussairaalan isotooppilaboratoriossa suoritettavat gammakameratutkimukset siirretään nykyisin sähköisesti TAYS:n gammakuvausjärjestelmään ja tulkitaan Tampereella. Lausunnot lähetetään SeKS:aan sähköpostin salattuna äänikirjeenä. Lausuntojen vuosittainen määrä on luokkaa 1400 kpl. Gammakuvan siirrosta vastauksen saamiseen kuluu aikaa melkein kaikissa tapauksissa alle kaksi vuorokautta. Tämä aika ei eroa käytännössä TAYS:n omien osastojen vastausten saantiajasta. Kiireiset tapaukset vastataan puhelimitse suoraan SekS:n osastolle, aivan kuin menetellään TAYS:n omien osastojen kanssa. Etäkonsultointi ja laskutus tapahtuu sairaaloiden välisellä sopimuksella, joka on voimassa toistaiseksi. Järjestelmä on toiminut teknisesti hyvin lukuun ottamatta muutamaa katkosta tiedonsiirtoverkossa. Todennäköisesti SeKS hiukan säästää joutuessaan olosuhteiden pakosta toimimaan ilman erikoislääkäriä, vaikka maksaakin lausunnoista. Tiedonsiirron pystytys- ja ylläpitokulut ovat varsin kohtuulliset. Menettelyn huono puoli on selvästikin se, että lääkärin ja potilaan välinen kosketus puuttuu tässä, niin kuin muissakin etäsovelluksissa. Etäsanelukäytäntö on toistaiseksi jatkuvassa käytössä. Se voi keskeytyä osapuolten irtisanoessa palvelusopimuksen. Tähän voisi olla syynä lääkärityövoiman saanti Seinäjoelle tai muutos TAYS:n omissa resursseissa.

8 2. Tausta Seinäjoen keskussairaalan kahdella gammakameralla varustettu isotooppilaboratorio tekee vuosittain n. 1400 gammakuvausta. Laboratorio jäi kuitenkin vuoden 2000 aikana ilman isotooppitutkimusten tulkintaan erikoistunutta lääkäriä ja tilanne on siitä pitäen jatkunut tällaisena. Aluksi ongelma yritettiin ratkaista lähettämällä Seinäjoella tulostetut kuvat ja käyrät filmi- ja paperitulosteina postitse erikoislääkärin yksityispalveluna lausuttavaksi muulle paikkakunnalle kuin Tampereelle. Vastaus kulki sitten Seinäjoelle äänikasettina. Sanelun oikeinkirjoitusta ei tuolloin erikseen enää tarkastettu. Pelkästään maapostiin perustuva järjestelmä oli kuitenkin suhteellisen hidas. Siksi päädyttiin kokeilemaan sähköisen tiedonsiirron mahdollisuuksia; ja nyt siis nimenomaan TAYS:n kanssa. Kokeiluna siirrettiin aluksi yhden kuukauden ajalta (lokakuu 2000) kaikki gammakuvausten tallenteet sähköisesti TAYS:iin. Tässä pilottivaiheessa lausunnot kirjoitettiin puhtaaksi Tampereella ja lähetettiin sitten Seinäjoelle tavanomaisena postilähetyksenä. Kun kokeilukuukaudesta saatiin positiivinen kokemus, solmittiin sairaaloiden välillä jatkuva sopimus tutkimusten tulkinnasta. Samalla tehtiin tiedonsiirtokäytäntöön vielä eräitä parannuksia niin, että maapostia tarvitaan vain harvoin. Käynnissä on varsin pitkälle kehitetty etälääketieteellinen sovellus. 3. Projektisuunnitelma Tehdään yhden kuukauden käyttöaikainen yksityiskohtainen analyysi lausuttavaksi lähetetyistä tutkimuksista ja tarkka aikatauluseuranta niiden käsittelyvaiheista. Seurannassa kiinnitetään erityisesti huomio epätavallisiin tapahtumiin missä tahansa tiedonsiirron vaiheessa ja esitetään kohdattuihin ongelmiin korjaavat toimenpiteet. Analyysissä kiinnitetään edelleen huomio potilastiedon suojaamiseen. Kehitetään toimiva varamenetelmä sähköisen tiedonsiirron pitkäkestoisten häiriöiden varalle. Arvioidaan tiedonsiirron häiriöiden todennäköisyys. Autetaan Seinäjoen keskussairaalaa yhdenmukaistamaan munuaistoiminnan tutkimus ja sydämen tahdistettu leikekuvaus TAYS:n vastaavien tutkimusten kanssa. Tätä varten tarvitaan vierailukäynnit, joissa molempien laboratorioiden avainhenkilöt vierailevat ristiin toistensa toimitiloissa kerran tai kahdesti. Seinäjokelaisten vierailuja Tampereelle ei rahoiteta projektista. Sovellus kuvataan teknisen tarkasti. Tarkoitus on, että raportin tietojen perusteella on mahdollista arvioida mahdollisten uusien, toisten sairaaloiden välisten, sovellusten luomisen etuja ja haittoja objektiivisesti ja tehdä pitkälle menevät suunnitelmat vastaavien toimintojen pystyttämiseksi muualla. Projektin päätyttyä järjestetään molempien laboratorioiden henkilökunnalle yhteinen seminaaritilaisuus, jossa hankkeen kulku ja yhteistoiminnan nykytila kuvataan. Tässä tilanteessa myös loppuraportti annetaan jakoon.

9 Palkataan projektiin TAYS:n isotooppilaboratorion vs. apulaisfyysikko Juha Rajala, joka on perehtynyt laboratorion toimintaan. Projekti alkaa syyskuun alussa. Projekti päättyy vuoden 2001 loppuun mennessä, jolloin myös projektin loppuraportti ilmestyy. Loppuraportin kirjoittavat Korkola ja Koskinen. 4. Järjestelmän kuvaus Gammakamerajärjestelmät SeKS:ssa ja TAYS:ssa on käytössä samanlaiset Marconi Axis gammakamerat varustettuna Odyssey-tietojenkäsittelyjärjestelmin. Gammakuvat tallentuvat kuvattaessa suoraan digitaaliseen muotoon ja ne voidaan lähettää vaivattomasti Odyssey-järjestelmän siirtokomennolla Dicom-formaatissa TAYS:iin. SeKS:ssa on myös toinen, vanhempi gammakamera, jota käytettäessä on ensin erikseen tehtävä laboratorion sisäinen tutkimusten siirto uudempaan tietojärjestelmään. TAYS:n laboratoriossa SeKS:n kuvaukset ilmaantuvat suoritettujen tutkimusten luetteloon varustettuna ylimääräisellä tunnistusmerkillä. Siirtoyhteyden muodostamiselle on ollut eduksi, että sairaaloilla on identtiset gammakamerajärjestelmät, mutta tämä ei suinkaan ole välttämätön vaatimus. Kuvien käsittely Lukumääräisesti suurin osa tutkimuksista ei tarvitse ennen sanelua esikäsittelyä vaan lääkäri tulkitsee kuvat suoraan kuvajärjestelmän näyttöruudulta. Tällaisia tutkimuksia ovat esimerkiksi luuston ja keuhkojen gammakuvaukset. Osassa tutkimuksista kuitenkin tarvitaan tulosten esianalysointia, jonka tekee röntgenhoitaja tai fyysikko. Sellaisia tutkimuksia ovat esimerkiksi dynaaminen munuaisten gammakuvaus ja kaikki emissiotomografiat. Osassa tutkimuksia syntyy esikäsittelyssä lausujan käyttöön paperille piirrettyjä graafisia tulosteita, jotka lähetetään sitten tutkimuksen pyytäjälle. Vain näiden viimeksi mainittujen tulosteiden syntyminen vaatii perinteisen kirjepostin käyttämistä. Lausumiskäytäntö Potilaslähetteet tulevat TAYS:n isotooppilaboratorioon FAX-sanomina. Kiireellisissä tapauksissa, joissa vastaus tarvitaan mahdollisimman nopeasti, Seinäjoelta varmistetaan puhelimitse, että TAYS:n saneleva lääkäri on juuri nyt käytettävissä. Erikoislääkäri tekee tutkimusten tulkinnan kuvaruutunäytön ja mahdollisten esitulostettujen lisäkuvien ja tulosteiden perusteella. TAYS:n omien potilaiden tulkinta sanellaan tavanomaiseen tyyliin nauhurille. Osastosihteeri purkaa ääninauhat ja kirjoittaa lausunnot puhtaaksi. Hän on kuitenkin hyvin kuormitettu. Siksi etäpotilaiden sanelu suoritetaankin erityislaitteella (SpeechMike TM), joka muuttaa äänisignaalin digitaaliseksi tietokoneen tiedostoksi, joka sitten lä-

10 hetetään Seinäjoelle sähköpostikirjeen liitteenä. Sovellukset sekä sähköpostin lähettäminen ja vastaanottaminen asennettiin toimivaksi PC-pohjaisissa tietokoneissa. SeKS:n osastosihteerillä on käytössään vastaava purkulaite, jolla tiedosto muunnetaan takaisin äänimuotoon lausunnon puhtaaksikirjoittamista varten. Käytännössä TAYS:n lääkäri lähettää yhdessä vastausviestissä usean potilaan vastaukset. Varmistuksen vuoksi SeKS:n sihteeri lähettää puhtaaksikirjoituksensa sähköpostiliitteenä vielä kerran Tampereelle, missä tulkinnan tehnyt lääkäri tarkistaa tekstin ja tekee tarvittavat korjaukset. Seinäjoki saa lopuksi vahvistusviestin siitä, että kirjoitus on ollut oikea. Jokaisesta potilaasta vastataan aina jotakin, mikä toimii varmistuksena. Kiireellisten tutkimusten kohdalla lausunnon tehnyt lääkäri soittaa vastauksen suoraan sille SeKS:n osastolle, jonka potilaasta on kyse. Tarvittaessa SeKS:ssa otetaan tutkimuksista röntgenfilmi- tai paperituloste, joka liitetään sairauskertomukseen. Kaikki potilaiden lausunnot ja kuvatiedot talletetaan Seinäjoen keskussairaalassa. Ainoat TAYS:ssa säilytettävät tallenteet ovat nefrogrammit, joita tarvitaan vertailuksi mahdollisissa uusintatutkimuksissa. Teimme myös yrityksen käyttää erityistä puhetta suoraan tekstiksi muuttavaa tavalliseen konttorityöhön tarkoitettua tietokoneohjelmaa (Philips, FreeSpeech TM). Ohjelma oli opetettavissa ymmärtämään yli 80 % puhutuista sanoista, kun lääkäri luki tyypillistä saneluaan. Virheiden korjaaminen olisi kuitenkin ollut liian hidasta, jotta menetelmä olisi ollut käyttökelpoinen. Puheentunnistus toimii varmastikin monessa käytössä hyvin, mutta lääketieteellinen kielenkäyttö lyhenteineen osoittautui sille ainakin tässä kokeilussa vielä liian hankalaksi. Tiedonsiirtotekniikka Tiedonsiirtoteknisesti on kyse kahden sairaalan välisen lähiverkon (LAN) yhdistämisestä paikallisten puhelinoperaattoreiden tarjoamalla palvelulla (LanLinkohjelma). Potilastiedot siirretään tietystä SeKS:n IP-osoitteesta tiettyyn TAYS:n IP-osoitteeseen molemmissa päissä olevan asianmukaisen tietoliikennesuojauksen (palomuuri) läpi. TAYS:sta ulkoverkkoon kulkee 10 Mb/s väylä, jonka kustannukset ovat 1600 e/kk (10000 mk/kk ) riippumatta sen käyttömäärästä. Tätä samaa linjaa käytetään monenlaiseen tietoliikenteeseen, josta gammakuvien siirto on vain pieni osa. IP-IP-yhteyden kustannukset ovat 50 e/kk (300 mk/kk), lisäksi väylän avaamisesta on kertaluonteinen 130 euron (800 mk) maksu. Yhden potilastutkimuksen siirron hinnaksi tulee n. 0.3 e (2 mk). Siirtonopeus on alkupäässä 10 Mbit/s mutta puhelinverkossa pienempi, ehkä 1 Mb/s. Siirtonopeutta on tältä osin vaikea tietää tarkasti, koska siirto tapahtuu useampien reititinkoneiden kautta. Lisäksi tiedon pakkaustiheys riippuu siirrettävän kuvan sisällöstä. Kun tavallisessa gammakuvasarjassa on noin 40 Mb, sen siirto kestää joka tapauksessa alle minuutin. Äänikirjeen lähetys kestää yhtä kauan kuin minkä tahansa sähköpostiviestin siirto. Siirtoaika tässä käytetyillä tiedostoilla on molemmissa tapauksissa niin lyhyt, että käyttäjä ei sitä käytännössä havaitse.

11 Joskus tarvitaan potilaan aikaisempia kuvia sellaiseltakin ajalta, jolloin tallenne ei vielä ole tullut gammakameran sähköiseen muistiin. Silloin on pakko käyttää maapostia. Näitä potilaita on harvoin ja ne muuttuvat yhä harvinaisemmiksi. Tietoturvallisuus Siirtoyhteys on suojattu molemmista päistä palomuurilla, mutta gammakuvat kulkevat puhelinverkossa erityisesti suojaamattomina Dicom-formaatissa. On kovin teoreettinen ajatus, että joku voisi siirron aikana kaapata tiedon ja rakentaa siitä kuvamuotoisen esityksen ja ymmärtää kuvasta jotain. Tiedon joukossa kulkee kylläkin myös potilaan nimiä ASCII-merkkeinä. Mahdollisuus tietovarkauksiin lienee selvästi pienempi kuin FAX-sanomien kohdalla. Äänikirjeet ja niiden puhtaaksikirjoitetut versiot, jotka siis sisältävät selväkielistä tekstiä potilaan nimistä ja sairauksista, kulkevat salattuina käyttäen PGP-salausta ("pretty good privacy"), jossa on kaksi salaussanaa, yleinen ja yksityinen. Tämän salauksen purkaminen on äärimmäisen vaikeaa. Tässä vaiheessa huonoimmin suojattu osa on potilaslähetteen faksaaminen tavanomaisin keinoin. Tätä voitaisi parantaa esimerkiksi skannaamalla potilaslähetteet Seinäjoella ja lähettämällä ne salattuina sähköpostin liitetiedostoina Tampereelle lausuntojen tavoin. Tällä hetkellä ei ole kuitenkaan laitetta skannaukseen. Investointina laitteen hankinta ei olisi suuri, ja sillä voisi olla muutakin käyttöä.

Kaavio tiedon muodostumisesta 12 ja siirroista SeKS Puhelinoperaattori Lähete Tutkimuksen pyytäjä TAYS Lähete FAX Fax (+ puh) FAX Lähete puh Gammakamera Tietokone DICOM Tietokone tuloste Näyttö Näyttö Tuloste Sanelija Hoi Nauhan purku Äänikirje Ääninauhan luonti Lausunto Mikro Puhtaaksi -kirjoitus Mikro Sihteeri Vahvistus Sanelija Tutkimuksen pyytäjä Palomuuri Palomuuri Arkistointi Kirjeposti postilaitos

13 Kuvateksti kuvaan 1. Lohkokaavio tiedonsiirroista Kaavio on laadittu siten, että tapahtumat etenevät ylhäältä alas. Niinpä tutkimuksen pyytäjä esiintyy SeKS:n lohkossa kahteen kertaan: ensin tapahtumaketjun alussa pyyntöä kirjoitettaessa ja sitten sen lopussa vastauksen vastaanottajana; samoin tutkimuksen lausuja on kaaviossa kahteen kertaan: ensin lausuntatilanteessa ja sitten sanelun tarkistajana. 1. SeKS:n isotooppilaboratorio saa lähetteen, jolla potilaasta pyydetään gammakuvaus 2. Gammakuvaus suoritetaan 3. Lähete faksataan TAYS:iin 4. Kiireisessä tapauksessa SeKS soittaa TAYS:iin sen varmistamiseksi, että lääkäri on paikalla 5. Tutkimus lähetetään TAYS:iin Dicom-siirtona 6. TAYS saa lähetteen faksina 7. TAYS saa digitaalisen gammakuvan Odyssey-järjestelmäänsä 8. Hoitaja tai fyysikko suorittaa tarvittaessa tutkimuksen esikäsittelyn Odysseyssa tai Hermeksessä (40 % tutkimuksista) 9. Lääkäri tulkitsee tutkimuksen suoraan ruudulta tai saatuaan esikäsitellyn materiaalin (40% tutkimuksista) 10. Lääkäri soittaa kiireisessä tapauksessa vastauksen SeKS:n osastolle lähettäneelle lääkärille (20% tutkimuksista) 11. Lääkäri lukee sanelunsa tietokoneen äänitiedostoksi SpeechMike-järjestelmällä PC:ssä 12. Lääkäri lähettää digitaalisen äänitiedoston salattuna sähköpostin liitteenä 13. Sihteeri purkaa tiedoston tekstiksi 14. Sihteeri lähettää kirjoituksen tarkistettavaksi TAYS:iin salattuna sähköpostina 15. Lääkäri tarkastaa kirjoitetun ja vastaa kaikista potilaista jonkun kommentin 16. Jos potilaasta on syntynyt graafinen tuloste analysoinnissa, se postitetaan kirjeessä. 17. SeKS tulostaa haluamistaan potilaista filmitulosteen 18. Potilastietojen arkistointi kuuluu SeKS:n velvollisuuksiin. Toisaalta TAYS:iin ei saa jäädä potilasarkistoja.

14 5. Siirretyt tutkimukset Lukumäärät ja tutkimustyypit Vakinaistetun etäsanelun aikana on aikavälillä 12.2.2001-31.12.2001 siirretyt ja analysoidut tutkimukset. Tutkimus lkm % Kumul. % Luustokuvaus 462 40.7 40.7 Keuhkojen GK 232 20.5 61.2 Munuaisten dyn GK 227 20.0 81.2 Sydänlihaksen SPET 142 12.5 93.7 Sydämen oikovirtaus 20 1.8 95.5 Kokokehokuvaus jodi 15 1.3 96.8 Miktio 9 0.8 97.6 Suolistoverenvuoto 6 0.5 98.1 Tulehduskuvaus 5 0.4 98.5 Kilpirauhasen GK 4 0.4 98.9 Meckelin div 4 0.4 99.3 ERNA 2 0.2 99.4 DMSA 2 0.2 99.6 Sappinesteen GK 1 0.0 100 Yhteensä 1134 Pikavastauksia (sisältyvät edelliseen luetteloon) Keuhkojen GK (perfuusio tai ventilaatio) 207 Munuaisten dynaaminen GK 5 Sydämen oikovirtaus 3 Luuston GK 3 Sappinesteen GK 1 Suolistoverenvuoto 1 Yhteensä 220 Pikavastausten osuus kaikista tutkimuksista on siis 19.4 %, ja nämä ovat lähes poikkeuksetta keuhkoembolian diagnosointiin tähtääviä keuhkojen gammakuvauksia. Kesälomien vuoksi yhden kuukauden tutkimukset on lausuttu muualla. Nimellinen tutkimusluku kuukautta kohti on laskennallisesti 119 kpl. Lokakuu 2000 lukema oli 126 ja 2001 testikuukausi oli 102 kpl. Pienemmät numerot selittyvät lääkärilakolla.

15 Lausunnon saamiseen kulunut aika Kun etäsanelua ensimmäisen kerran kokeiltiin, suoritettiin yhden kuukauden ajalta (lokakuu 2000) seikkaperäinen analyysi ajankulusta jokaisessa eristettävissä olevasta työvaiheesta. [2] Vertailun vuoksi tehtiin yksityiskohtainen ajankulutarkastelu yhden kuukauden pituiselta ajalta huhti-toukokuussa 2001 nyt, kun järjestelmä on jatkuvassa käytössä. Kokonaan sähköiseen välitykseen siirtymisestä johtuu, että kaikkia niitä työvaiheita, joita voitiin seurata lokakuussa 2000, ei enää ole olemassa. Seuraavassa vertaillaan ajankäyttöä kokonaisvasteajan osalta (vrk). Tällä tarkoitetaan sitä aikaa, joka kuluu kuvatiedon saapumisesta TAYS:iin, siihen kun puhtaaksikirjoitettu ja tarkistettu lausunto on käytettävissä SeKS:n isotooppilaboratoriossa. Nämä ajanhetket ovat sellaiset, jotka on mahdollista tarkistaa objektiivisesti tietokoneiden lokikirjanpidosta. Vasteaikaan sisältyy siis tutkimuksen esikäsittely ja sen vaatimat tulostukset, lääkärin tulkinta ja sanelun lukeminen äänitiedostoksi, tiedoston lähetys, lähetyksen purku kirjoitetuksi tekstiksi, tekstin lähetys oikoluettavaksi ja tarkastetun, ja tarvittaessa korjatun tekstin lähetys takaisin Seinäjoelle, ja tietysti kaikkien työvaiheiden väliin jäävät odotusajat. Oheisissa graafisissa esityksissä on annettu kokonaisvasteaika sellaisenaan ja vielä korjattuna siten, että viikonloppujen vaikutus on puhdistettu tuloksista. Kuvista näkyy, kuinka (lähes) kokonaan sähköiseen tiedonsiirtoon siirtyminen on nopeuttanut vastauksen saantiaikaa n. kahdella vuorokaudella, mikä on luonnollinen postin kulkuaika. Lokakuuhun 2000 sattui myös yksi pitkäkestoinen tiedonsiirtokatkos, joka näkyy tuloksissa. Vastaukset on saatu perille muutamaa erillistä poikkeusta lukuun ottamatta kahden vrk:n kuluessa, mitä on käytännössä sama aika missä vastaus saavuttaa TAYS:n omat potilasosastot.

16 Vastauksen saamiseen kulunut kokonaisaika (vrk) 60 % 50 % 40 % 30 % Lokakuu 2000 Seurantakuukausi 20 % 10 % 0 % 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7- Vastauksen saamiseen kulunut kokonaisaika ilman vkl (vrk) 60 % 50 % 40 % 30 % Lokakuu 2000 Seurantakuukausi 20 % 10 % 0 % 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7- Taulukko 1. Vastaukseen kulunut aika (vrk) vuosi kok. aika työaika 2000 3.7 2.7 2001 1.7 1.3 ero 2.0 1.4 Taulukossa 1. on esitetty vastauksen saamiseen kulunut aika vuoden 2000 puolisähköisessä toimintatavassa ja vuoden 2001 aikana käytetyn kokosähköisen metodin aikana. Sarakkeessa "työaika" on viikonlopun vaikutus vasteaikaan vähennetty laskennallisesti. Saavutettu todellinen tutkimuksen pyytäneelle lääkärille näkyvä aikaetu on siis kaksi vrk.

17 Tiedonsiirtokatkokset Tiedonsiirto on kuluneen vuoden aikana katkennut neljä kertaa sellaisella tavalla, että korjaamisessa on tarvittu erillisiä asennustoimia. Yhteyskatkos on silloin ollut täydellinen, eikä mitään potilaskuvia ole pystytty siirtämään. Kolme kertaa näistä oli kyse TAYS:n palomuuritietokoneisiin tehdyistä ohjelmistomuutoksista, joista ei etukäteen kerrottu, koska niiden ei oletettu vaikuttavan toimintaan. Ensimmäiset asennukset aiheuttivat kahden vuorokauden tiedonsiirtokatkoksen, koska aikaa kului syyn tutkimiseen ja etsimiseen. Nykyään palomuurikoneisiin paikantuvat siirtoesteet on pystytty paikallistamaan ja korjaamaan jo parissakin tunnissa. Yksi neljästä katkoksesta ajoittui metsää laajasti kaataneeseen syysmyrskyyn ja korjattiin sairaalasta riippumattomalla tavalla. Lisäksi on tapahtunut kahdesti, että lähetys ei ensin ole onnistunut, mutta tunnin kuluttua toistoyrityksessä kyllä. Yllättäviä vikoja siis voi ilmaantua ja laitteita rikkoontua, joten useankin vuorokauden tiedonsiirtokatkos voi olla mahdollinen. Korvaavaa nopeaa varamenetelmää on vaikea löytää, joten pitkäaikaiseksi osoittautuvassa linjakatkoksessa on pakko palata tavanomaiseen postitukseen ja puhelimeen pohjautuvaan menetelmään. 6. Tarkastelu Kokemukset Olemme todistaneet, että on mahdollista hoitaa kokonaisen keskussairaalatasoisen isotooppilaboratorion kaikkien tutkimusten tulkinta etäisesti toiselta paikkakunnalta säilyttäen kunnollinen laatutaso ja kohtalainen varmuus. Samanaikaisesti osuva kiireellinen tutkimus ja tiedonsiirtokatkos voivat toki tuottaa vakavan haitan. Näin laajamittaisen sovelluksen onnistuminen käytännössä ei ollut etukäteen ollenkaan selvä asia, vaikkakin kyllä oli tiedossa, että erillisiä gammakuvia on voitu kokeiluluontoisesti siirtää paikkakunnalta toiselle. Etäisen lausumisen hyvänä puolena on tässä ollut erityisesti se, että palveluja ostava keskussairaala on saanut yliopistosairaalatasoisen tulkinnan sellaiselta lääkäriltä, joka jatkuvasti on tekemisissä vaativien isotooppitutkimusten kanssa. Ylimääräisen laboratorion kaikkien tutkimusten analysointi syö tietenkin palvelun tarjoajan resursseja. Kun SeKS:ssa on kaksi ja TAYS:ssa neljä gammakameraa, kasvaa työkuorma Tampereella puolitoistakertaiseksi. Tämä työmäärä on toteutettu käytännöllisesti katsoen entisellä työvoimalla, mutta osittain ylityöajalla. SeKS maksaa jokaisesta lausunnosta tietyn perussumman ja pikalausunnoista kaksinkertaisen hinnan. Palvelu tapahtuu yhteisesti vahvistetun sopimuksen perusteella sairaaloiden välisenä julkisena yhteistyönä. Ikävä kyllä alan erikoislääkäreistä alkaa olla ajoittain pula myös yliopistosairaaloissa ja osaaminen keskittyy kovin harvoihin käsiin. Ei myöskään ole itsestään selvä, että työntekijät ovat valmiita oman virkatyönsä lisäksi huolehtimaan naapurisairaaloiden töistä.

18 Tietoyhteyksien varassa toimiminen on osoittautunut araksi liikennekatkoksille, joita on sattunut vuoden aikana neljä. Linjan toimimattomuus huomataan yleensä vasta siitä, että vastauksia tai gammakuvia lakkaa tulemasta. Sanelut voidaan hoitaa niin nopeasti, että vasteaika on käytännössä sama kuin yhdessä sairaalassa toimittaessa. TAYS:n käytännössä oman sairaalankin eikiireelliset vastaukset luvataan seuraavan päivän aikana ja lausunnot lähtevät eteenpäin puhtaaksikirjoitettuna ja tarkistettuna ehkä vasta seuraavana päivänä. Toiminta näyttää sekä sanelijasta, että tutkimusten lähettäjästä itse asiassa varsin samanlaiselta kuin toimittaessa saman katon alla. Oleellisesti ongelmallisempi asia on, että lääkäri ei pääse elävään kontaktiin potilaan kanssa, mihin on tavallisen potilasaineksen kohdalla tarve päivittäin. Lääketieteellisen asiantuntemuksen etääntyminen toimenpiteen suorituspaikalta onkin selvästi huono asia. Se tulee olemaan ongelmallinen myös juridisesti, sillä säteilyn lääketieteellistä käyttöä koskevassa asetuksessa [3] tarkoitettu toimenpiteen suorittamisesta vastaava lääkäri tavallaan puuttuu tässä toimintatavassa. Asetuksen voimaantulossa on kuitenkin tältä osin siirtymäaika vuoden 2004 loppuun asti. Lausujan on joka tapauksessa syytä olla perillä suorittajalaboratorion menetelmistä. Olisi hyvä, että tutkimusten suoritustavat olisivat yhteistyötä tekevissä laboratoriossa mahdollisimman samanlaiset. Yhdenmukaistus on toteutettu melko pitkälle, mutta on edelleen kesken. Vaikka lääkärin olemassaolo paikan päällä olisi tietenkin parasta, on toimiminen etäisen lääkärin konsultaation varassa kuitenkin parempi ratkaisu kuin antaa gammakuvat suoraan pyytävälle lääkärille ilman mitään tulkintaa. Ilman erikoislääkäriä toimivan laboratorion henkilökunnan ammattitaito joutuu tavallistakin tärkeämpään asemaan. Emme suinkaan ole ehdottamassa etälausuntakäytännön tarkoituksellista laajentamista yli valtakunnan.

19 Hyötyarvioita Laatunäkökulma Etälääketiede tarjoaa nopeutensa puolesta mahdollisuuden päivystysluonteisiin heti annettaviin vastauksiin, toisin kuin kirjekonsultointi. Merkittävää etua koituu siitä, että tulkittavat kuvat saadaan alkuperäisessä digitaalisessa muodossa lausujan tietojärjestelmään, sen sijaan että tulkinta pitäisi tehdä kuvauspaikalla tehdyn tulosteen, esimerkiksi röntgenfilmin, perusteella. Lisäksi omassa esimerkissämme tulkinta saadaan yliopistollisesta sairaalasta.. Kustannusnäkökulma Verrattaessa nyt käytössä olevaa etälääketiedettä käyttävää ratkaisua siihen, jossa tutkimukset lausuttiin kirjepostin kautta, nähdään että tiedon siirron hinta on suunnilleen sama, mutta vasteaika on noin kaksi vuorokautta lyhyempi. Kustannusten muodostuksessa on oleellista, että perusinvestoinnit ovat vähäisiä. Rahallisesti SeKS tulee olosuhteiden pakosta säästäneeksi yhden lääkärin palkan, eikä maksa konsultaatiomaksuina näin paljon. Tämä kustannussäästö on kylläkin suunnilleen sama lausutaanpa tutkimukset kirjekonsultaationa vai etälääketieteellisesti.. Tulevaisuuden suunnitelmia Keuhkojen gammakuvausten tulkinnassa tarvitaan melkein aina myös keuhkojen röntgenkuvia. Koska nykyään myös röntgenlaitteet ovat digitaalisia, olisi periaatteessa mahdollista lähettää näitäkin kuvia sähköisesti. Tätä ei toistaiseksi ole toteutettu. Lääkäri joutuu tarvittaessa kyselemään puhelimitse yksityiskohtia potilaan keuhkojen röntgenkuvasta Seinäjoelta potilasosaston lääkäriltä. 7. Kuinka asetetussa projektissa onnistuttiin Asetetut tavoitteet (kts kappale 3.) saavutettiin seuraavassa mainittuja kolmea asiaa lukuun ottamatta. "Autetaan Seinäjoen keskussairaalaa yhdenmukaistamaan munuaistoiminnan tutkimus ja sydämen tahdistettu leikekuvaus TAYS:n vastaavien tutkimusten kanssa." - Kummankin tutkimuksen mukautus on viivästynyt TAYS:sta riippumattomista syistä. Muutokset tulevat tehtäviksi vuoden 2002 puolella. "Projekti päättyy vuoden 2001 loppuun mennessä, jolloin myös projektin loppuraportti ilmestyy." - Loppuraportin laatiminen on viivästynyt.

20 "Projektin päätyttyä järjestetään molempien laboratorioiden henkilökunnalle yhteinen seminaaritilaisuus, jossa hankkeen kulku ja yhteistoiminnan nykytila kuvataan. Tässä tilanteessa myös loppuraportti annetaan jakoon." - Suunniteltu tilaisuus tullaan järjestämään kuluvan kevätkauden aikana. Järjestelmä on edelleen täydessä käytössä. 8. Viitteet 1. Tämän projektin projektiesitys, 26.4.2001 2. Gammakuvien verkkokokeilu lokakuu 2000, Aikaisemman projektin loppuraportti, 12.12.2000 3. Asetus STM 423/2000. Asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä

JAKELU Länsi-Suomen lääninhallitus, lääninlääkäri Helsingin yliopiston kirjasto Kainuun keskussairaala, tieteellinen kirjasto Kanta-Hämeen keskussairaala, ammattikirjasto Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, lääketieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen sairaala, tieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen kirjasto Oulun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto Pirkanmaan ammattikorkeakoulu/terveysala, kirjasto Pirkanmaan Maakuntakirjasto Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ky, tieteellinen kirjasto Päijät-Hämeen keskussairaala, tieteellinen kirjasto Seinäjoen ammattikorkeakoulu, terveysalan yksikkö, kirjasto Seinäjoen sairaala, tieteellinen kirjasto Sosiaali- ja terveysministeriö, kirjasto STAKES, tietopalvelu Suomen kuntaliitto, kirjasto/tietopalvelu Tampereen ammattiopisto, kirjasto Tampereen yliopistollinen sairaala, lääketieteellinen kirjasto (2 kpl) Terveystieteiden keskuskirjasto Turun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto UKK-instituutti, kirjasto Vaasan keskussairaala, Tieteellinen kirjasto Varastokirjasto, luettelointi

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 16/2002 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000, 33521 TAMPERE Puhelin: (03) 247 5111 Faksi: (03) 247 4042 Toimituskunta: Ylilääkäri Timo Koivula (03) 247 6155 sähköpostimuoto: Projektipäällikkö Juha Heino (03) 247 5124 etunimi.sukunimi@pshp.fi Ylihoitaja Pirjo Aalto (03) 247 3162 Tiedotussihteeri Leena Kuupakko (03) 247 6107 Toimitussihteeri Anne Pyydönniemi (03) 247 5599 ISBN 951-667-063-6 ISSN 1238-2639