LÄÄKEHOITO JA LIIKUNTA

LÄÄKEHOITO JA LIIKUNTA Timo Kettunen Kandidaatintutkielma Liikuntalääketiede Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Toukokuu 2011

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Liikuntalääketiede KETTUNEN, TIMO: Lääkehoito ja liikunta Kandidaatintutkielma, 32 sivua Ohjaaja: LKT Katriina Kukkonen-Harjula Toukokuu 2011 Avainsanat: Liikunta, lääkkeet, lääkehoito, interaktio Suurin osa lääkkeistä ei vaikuta fyysiseen suorituskykyyn tai liikuntakelpoisuuteen, mutta toisaalta osa lääkkeistä saattaa estää liikunnan suorittamisen. Osa lääkkeistä taas antaa monille mahdollisuuden ylipäätään liikkua. Hoidoista tekee ongelmallista usein se, että samoja lääkeaineryhmiä käytetään erilaisten sairauksien hoitoon. Suurin osa liikuntakelpoisuuteen vaikuttavista lääkeaineryhmistä liittyy sydäntautien ja kohonneen verenpaineen hoitoon. Astma-, kipu-, ja rasva-aineenvaihdunnan lääkkeiden lisäksi useat yksittäiset lääkeaineet saattavat joko parantaa tai huonontaa liikuntakelpoisuutta. Lääkehoidolla on hoidosta riippuen erilaisia vaikutuksia elimistöön. Lääkeaineiden käyttäytyminen elimistössä noudattaa tietynlaisia lakeja, ja liikunta vaikuttaa useisiin näistä eri tavalla. Tietyt lääkeaineiden muodot ovat liikunnan kannalta ongelmallisia, ihmisten yksilöllisistä eroista puhumattakaan. Usein liikunta joko lisää tai vähentää tiettyjen lääkeaineiden vastetta joskus taas tekee lääkeaineen suorastaan vaaralliseksi. Osa lääkeaineista ei käyttäydy tutkimuksissa teorian mukaan, vaan joskus tulokset ovat yllättäviä. Liikunnan vaikutuksia lääkehoitoon on tutkittu jonkin verran, mutta koska farmakokinetiikka ja lääkevasteen muutokset rasituksessa ovat mutkikkaita, eikä kaikkien mekanismeja edes tunneta, on aihetta tutkittava vielä lisää. Liikunnan suhdetta lääkehoitoon ei käsitellä läheskään kaikissa oppikirjoissa, joten kaikki tieto aiheesta lienee tervetullutta. Ehkä tärkein lääkehoito liikunta huomioon ottaen on diabeetikon insuliinihoito. Sen lisäksi, että liikunta vaikuttaa insuliinin imeytymiseen, vaikuttaa liikunta verensokerin ja endogeenisen insuliinin käyttäytymiseen, mikä saattaa joskus tehdä paljon liikkuvan insuliinihoidosta ongelmallista.

1 JOHDANTO... 4 2 LÄÄKEHOIDON VAIKUTUS ELIMISTÖÖN... 5 2.1 Lääkkeiden farmakokinetiikka... 5 2.2 Lääkkeiden farmakodynamiikka... 6 3 LIIKUNNAN VAIKUTUS ELIMISTÖÖN... 6 3.1 Välittömät, kertasuorituksesta johtuvat vaikutukset... 6 3.2 Pitkän ajan liikuntaharjoittelun vaikutukset... 7 4 LÄÄKEHOIDON VAIKUTUS LIIKUNTAKELPOISUUTEEN... 8 4.1 Verenpaine- ja sydänlääkkeet... 9 4.2 Astmalääkkeet... 13 4.3 Tulehduskipulääkkeet... 15 4.4 Dyslipidemialääkkeet... 16 4.5 Muut lääkkeet ja aineet... 16 5 LIIKUNNAN VAIKUTUS LÄÄKEHOITOON... 20 5.1 Liikunta ja lääkeaineiden farmakokinetiikka... 20 5.1.1 Liikunta ja lääkeaineiden imeytyminen... 20 5.1.2 Liikunta ja lääkeaineiden jakautuminen... 23 5.1.3 Liikunta ja lääkeaineiden eliminaatio... 24 5.2 Liikunta ja diabeteslääkkeet... 26 4 LÄHTEET... 30

4 1 JOHDANTO Laaja joukko kuntoilijoita ja muita liikkujia käyttää lääkkeitä joko tilapäisesti tai säännöllisesti. Suurin osa ei koe lääkkeiden käyttöä ongelmalliseksi, tai niiden käyttö ei vaikuta suorituskykyyn (Alaranta 2008). Päinvastoin, useat lääkkeet mahdollistavat monille liikunnan riemun, kun toisaalta osa lääkkeistä vie saman ilon osalta pois. Kaikki lääkkeet eivät käyttäydy samalla tavalla sairaudesta riippuen, vaan esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnassa plasmapitoisuus saattaa joko nousta tai laskea, riippuen lääkityksen tyypistä (Vanakoski ja Ylitalo 2005). On olemassa useita sairauksia, joiden lääkehoito on välttämättömyys liikunnan harjoittamiselle, tai ylipäätään päivittäisistä askareista selviytymiselle. Toisaalta taas yksittäinen fyysinen kuormitus tai säännöllisesti toistuva harjoittelu voi muuttaa lääkkeen farmakokinetiikkaa tai farmakodynamiikkaa, mikä täytyy ottaa huomioon lääkittäessä liikkuvaa potilasta. Lääkevasteen muutokset rasituksessa eivät ole yksiselitteisiä, eikä kaikkia mekanismeja tunneta kovin hyvin. Suurimmalla osalla on farmakokineettinen vaikutusreitti, mutta joitain farmakodynaamisia vaikutuksia ilmenee (Alaranta ym. 2007). Muutos farmakokinetiikassa voi heti rasituksen jälkeen tapahtuvan muutoksen lisäksi ilmetä myös rasituksen aikana. Yleensä muutokset ovat ohimeneviä, mutta rankka, pitkäaikainen harjoittelu tuo myös muutoksiin jonkinasteista pysyvyyttä. Liikunta vaikuttaa myös lääkeaineen imeytymiseen (Alaranta ym. 2007). Liikunnan vaikutus lääkehoitoon kappaleessa käsitellään pääasiassa diabeteslääkkeiden käyttöä, kuitenkaan muita lääkeaineita tai lääkkeenantotapoja unohtamatta. Kaikki tekstissä mainitut, Suomessa myynnissä olevat lääkeaineet on noudettu Pharmaca Fennicaan pohjautuvasta Duodecim-lääketietokannasta (maksullinen). Viittaukset doping-aineisiin on haettu Suomen Antidopingtoimikunnan sivuilta www.antidoping.fi.

5 2 LÄÄKEHOIDON VAIKUTUS ELIMISTÖÖN Lääkehoidolla pyritään auttamaan potilasta paranemaan tai selviämään päivittäisistä toimista. Lääkeannokset vaihtelevat yksilötasolla, eivätkä samat lääkeaineet tai annokset tehoa kaikille. Potilaalle uutta lääkeainetta kokeiltaessa annos aloitetaan yleensä yleisesti hyväksytyllä, ja joskus lääkeaine valitaan ns. yritys-erehdys periaatteella. Käytännössä pyritään hyvään tehoon minimoiden haittavaikutukset, mikä onnistuu suurimmalla osalla potilaista. Lääkkeen vaikutusnopeuteen vaikuttavat antotapa ja lääkemuoto. Lääkevaste saadaan nopeasti jos lääke annetaan pistoksena suoraan verenkiertoon, ihon alle tai lihakseen, tai sumutteena keuhkoihin. Hitaampi vaste tulee ruoansulatuskanavan kautta, kun lääke lähes poikkeuksetta kiertää ruoansulatuselimistön ja maksan läpi. Matkalla lääke lääkemuodosta riippuen ensin hajoaa (tabletti, kapseli), sitten liukenee ja lopulta imeytyy elimistöön. Edellä mainittuihin vaikuttavat muun muassa ikä, sukupuoli, ravinto, terveydentila ja liikunta. Kun lääkeaine on päässyt elimistöön, elimistö käsittelee sitä kuin mitä tahansa vierasta molekyyliä, ja pyrkii eliminoimaan ja erittämään sen. Lääkeaine sitoutuu plasman proteiineihin ja riippuen lääkeainemolekyylin rasvaliukoisuudesta, se joko siirtyy tai siirretään solukalvon läpi. Lääkeaine pyritään eliminoimaan elimistöstä mahdollisimman nopeasti, mutta eliminaationopeuteen vaikuttavat monet asiat, pääasiassa ikä sekä maksan ja munuaisten toimintakyky. 2.1 Lääkkeiden farmakokinetiikka Farmakokinetiikka tarkoittaa lääkkeiden ja niiden metaboliatuotteiden vaiheita elimistön eri osissa (Huupponen ym. 2007). Näitä vaiheita ovat imeytyminen, jakautuminen, metabolia ja erittyminen. Liikunta voi vaikuttaa kaikkiin näihin vaiheisiin. Imeytymiseen vaikuttaa valittu antotapa, eli annetaanko lääkeaine esimerkiksi suun kautta vai pistoksena. Joskus lääkeaine voi myös metaboloitua jo imeytymisen aikana, mistä saattaa tulla ongelmia jos liikunta esimerkiksi nopeuttaa imeytymistä. Lääkkeiden jakautumiseen vaikuttaa pääasiassa vapaan lääkeaineen pitoisuus elimistössä

6 (Huupponen ym. 2007). Vapaan lääkeaineen pitoisuus riippuu puolestaan plasman proteiinien määrästä, sillä suurin osa lääkeaineesta on yleensä sitoutunut plasman proteiineihin. Liikunta lisää plasman proteiinipitoisuutta (Alaranta ym. 2007), joten liikunnan aikana vapaan lääkeaineen pitoisuus plasmassa pienenee. Lääkeaineiden eliminaatioreittejä on kaksi: metabolia ja erittyminen (Huupponen ym. 2007). Osa erittyy muuttumattomana, mutta osa täytyy metaboloida erilaiseksi (esimerkiksi vesiliukoisemmaksi). Lääkeaineiden metabolia tapahtuu pääasiassa maksassa, ja erittyminen munuaisissa. Liikunta vähentää sekä munuaisten että maksan verenvirtausta, mikä voi johtaa pienentyneeseen eliminaatioon (Alaranta ym. 2007). 2.2 Lääkkeiden farmakodynamiikka Lähes kaikki lääkeaineet vaikuttavat elimistössä lääkeainereseptoreihin sitoutumalla (Scheinin ym. 2007). Lääkeaine aiheuttaa reseptorissa muutoksen, joka saa aikaan vasteen solussa. Lääkeainereseptoreja on useita eri tyyppisiä, ja vaste riippuu minkälainen substraatti reseptoriin sitoutuu. Kun farmakokineettinen vaikutus tarkoittaa lääkeaineen eri vaiheita elimistössä, tarkoittaa farmakodynaaminen lääkeaineen vaikutusta ja mekanismeja molekyyleihin reseptoritasolla. 3 LIIKUNNAN VAIKUTUS ELIMISTÖÖN Liikunnan vaikutukset elimistöön voidaan jakaa kahteen osa-alueeseen. Välittömiin, yksittäisen liikuntasuorituksen aikana tapahtuviin vaikutuksiin sekä pitkäkestoisiin, liikunnan seurauksena tapahtuviin elimistön sopeutuviin vaikutuksiin (McArdle ym. 2007). 3.1 Välittömät, kertasuorituksesta johtuvat vaikutukset Liikunnan nopeat vaikutukset ovat lähinnä sydämeen ja verisuonistoon (maksimaaliseen hapenottokykyyn) kohdistuvia (McArdle ym. 2007). Rasituksen aikana kasvaa sekä sydämen syke että iskutilavuus. Nämä muutokset johtavat luonnollisesti minuuttitilavuuden nousuun, joten veren virtaaminen on nopeampaa. Jos sydän pumppaa verta levossa n. 5 L/min, niin rasituksen aikana määrä nousee jopa viisinkertaiseksi. Myös verenvirtaus elimistössä kohdentuu eri tavalla rasituksen aikana.

7 Sydänlihas käyttää edelleen suuren osan verestä, mutta rasituksen takia luurankolihaksille ohjataan jopa 80 % verenvirtauksesta. Myös ihon verenvirtaus nopeutuu lisääntyneen lämmöntuoton takia. Nämä muutokset vaativat verenvirtauksen vähenemisen sisäelimiltä, kuten ruoansulatuskanavalta, munuaisilta ja maksalta. 3.2 Pitkän ajan liikuntaharjoittelun vaikutukset Kestävyysliikunnalla on paljon suotuisia vaikutuksia sydämen ja verisuoniston toiminnalle (McArdle ym. 2007). Sydämen leposyke laskee samalla kun sen massa lähinnä vasen kammio kasvaa. Tämä johtaa suurempaan minuuttitilavuuteen ja hapen käyttö tehostuu. Verisuonten ääreisvastus laskee mikä johtaa verenpaineen laskuun. Myös kapillaareissa tapahtuu suotuisia muutoksia. Lihasmassa kasvaa pitkäaikaisen voimaharjoittelun seurauksena lihassolujen koon kasvun seurauksena (McArdle ym. 2007). Samalla lihasvoima kasvaa. Kestävyysharjoittelu parantaa myös lihasten verisuonitusta, sekä parantaa energiantuottoa ja energia-aineenvaihduntaa. Hyvin pitkäkestoisella harjoittelulla voidaan myös muuttaa nopeiden solujen aineenvaihduntaa hitaiden solujen kaltaisiksi. Liikunta vaikuttaa luuston kuntoon luukatoa ehkäisevästi, tai kasvuikäisillä luun määrän kasvamisena. Pitkäkestoinen liikunta vähentää haiman insuliinineritystä, ja elimistön insuliiniherkkyys paranee (McArdle ym. 2007). Tämä mahdollistaa rasvojen vapautumisen rasvakudoksesta energiaksi, ja veren rasva-arvot muuttuvat suotuisammaksi (HDL kolesterolin arvot nousevat, triglyseridi arvot laskevat ja LDL kolesterolin arvot voivat laskea). Rasvakudoksen määrä alenee, mikä johtaa yleensä haluttuun painon laskuun, ellei lihasmassan määrä samalla nouse.

8 4 LÄÄKEHOIDON VAIKUTUS LIIKUNTAKELPOISUUTEEN Ihmiset käyttävät erilaisia lääkkeitä päivittäin. Tästä voidaan päätellä, että suurimmalla osalla lääkkeistä ei ole liikuntakelpoisuutta alentavaa vaikutusta (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Päinvastoin, monet potilaat hyötyvät lääkehoidoista, ja sairauksiin liittyvä liikuntarajoitteisuus korjaantuu. Toki vaikutukset toimivat myös toiseen suuntaan, ja osa potilaista kokee liikuntakyvyn huonontuvan tiettyjen lääkeaineiden käytön yhteydessä. Liikuntaan vaikuttavat lääkkeet voidaan jakaa käytännössä kahteen luokkaan (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Liikuntakelpoisuutta rajoittavissa sairauksissa käytetyt, sairaiden liikuntakelpoisuutta parantavat lääkkeet, sekä liikuntakelpoisuutta huonontavat lääkkeet. Monet lääkeaineryhmät voivat toimia molempiin suuntiin, riippuen mitä potilas sairastaa. Esimerkiksi sydän- ja verenpainelääkkeistä β-salpaaja huonontaa liikuntakelpoisuutta terveillä tai kohonneesta verenpaineesta kärsivillä, mutta kalsiumkanavan salpaaja parantaa liikuntakelpoisuutta angina pectoris potilailla (taulukko 1). Osa lääkkeistä saattaa estää liikunnan kokonaan, aiheuttaen lääkkeen käyttäjälle vaaran esimerkiksi kaatumisena (esim. masennus- tai unilääkkeistä johtuva sedaatio) tai jännevauriona (fluorokinolonit). Tällöin lääkehoidon tarpeellisuus tai mahdollinen lääkityksen vaihto tulee arvioida aina tilannekohtaisesti (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Käsittelen seuraavassa lääkeaineita lääkeaineryhmittäin. Lääkeaineryhmistä sydän- ja verenpainelääkkeet, astmalääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja dyslipidemialääkkeet on rajattu omiin kappaleisiin, ja muita lääkkeitä käsitellään yhdessä kappaleessa. Keskityn suurimmaksi osaksi verenpainelääkkeisiin ja sydänsairauksiin (angina pectoris, sepelvaltimotauti, vajaatoiminta) käytettyihin lääkkeisiin, koska ne ovat määrällisesti eniten liikuntakykyä huonontava lääkeryhmä.

9 4.1 Verenpaine- ja sydänlääkkeet Beetasalpaajia käytetään sepelvaltimotaudissa angina pectoriksen ehkäisemiseen sydäninfarktin jälkeen (Kantola ja Koulu 2007), sydämen vajaatoiminnan ja rytmihäiriöiden hoitoon, sekä kohonneen verenpaineen alentamiseen. Suun kautta otettavat beetasalpaajat voidaan jakaa pääasiassa kahteen ryhmään (Kantola ja Koulu 2007): selektiivisiin (etupäässä sydämeen vaikuttavat β 1 -selektiiviset) beetasalpaajiin (metoprololi, atenololi, asebutololi, betaksosoli, seliprololi, esmololi, nebivololi) ja verisuonia laajentaviin salpaajiin (pindololi, propranololi, sotaloli). Lisäksi on vielä sekä alfa- että beetareseptoreihin vaikuttavia salpaajia (labetaloli, karvediloli). Beetasalpaajat heikentävät sydämen pumppaustoimintaa (taulukko 1) ja voivat huonontaa terveiden suorituskykyä estämällä sykkeen nousua liiallisesti rasituksessa (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Vaikka iskutilavuus nousee sykkeen laskiessa, ei kompensaatio ole riittävä (Alaranta ym. 2007). Angina pectoris potilailla beetasalpaajat vähentävät sydämen hapentarvetta, mikä johtaa liikuntaa rajoittavan rintakivun vähenemiseen (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Beetasalpaajien mahdolliseen lopettamiseen sepelvaltimopotilailla liittyy yksi tärkeä huomio: jos lääkitys lopetetaan, rasituksensieto huononee äkillisesti, mikä johtaa myös sairauden oireiden pahenemiseen (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Tämä johtuu kahdesta asiasta: 1) potilas on tottunut ripeään liikuntaan, 2) sydän on saattanut herkistyä katekoliamiinien rytmihäiriöitä altistaville vaikutuksille. Huomioitavaa beetasalpaajien käytössä on, että ne saattavat parantaa suoritusta tietyissä lajeissa estämällä takykardiaa, ja jännityksestä johtuvaa lihasvapinaa (Alaranta ym. 2007). Tämä voidaan katsoa huomattavaksi eduksi tai niiden käyttö mahdollistaa esimerkiksi käden vakautta tarvittavissa urheilulajeissa. Beetasalpaajien käyttö onkin kielletty joissakin urheilulajeissa, kuten esimerkiksi ammunnassa ja mäkihypyssä (Suomen Antidopingtoimikunta 2011). ACE:n estäjät eli angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät vähentävät verisuonten supistumiseen johtavan angiotensiini I:n muuttumista angiotensiini II:ksi. (Koulu ym. 2007). Niitä käytetään yleensä kohonneen verenpaineen alentamiseen, mutta paljon myös sydämen vajaatoiminnan tai heikentyneen vasemman kammion toiminnan hoidossa.

10 ACE:n estäjät (kaptopriili, enalapriili, lisinopriili, perindopriili, ramipriili, kinapriili, tsofenaami) ja ATR-salpaajat (losartaani, eprosartaani, valsartaani, irbesartaani, kandesartaani, telmisartaani, olmesartaanimedoksomiili) eivät vaikuta suorituskykyyn (taulukko 1) (Sydänliitto 2011). Päinvastoin, verenpainepotilaat hyötyvät niiden käytöstä ja niitä suositellaankin ensisijaiseksi verenapainelääkkeeksi liikunnanharrastajille, beetasalpaajien tilalle. Kalsiumkanavan salpaajia käytetään pääasiassa sepelvaltimotaudin hoitoon ja kohonneen verenpaineen alentamiseen (Ylitalo 2007). Ne voidaan jakaa kahteen ryhmään vaikutuksensa perusteella: pääasiassa sydämeen vaikuttaviin (verapamiili, diltiatseemi) ja pääasiassa verisuonistoon vaikuttaviin (amlodipiini, felodipiini, isradipiini, nifedipiini, nimodipiini). Mikään kalsiumkanavan salpaaja ei heikennä merkittävästi suorituskykyä (taulukko 1) (Alaranta ym. 2007), mutta sydämeen vaikuttavat estäjät parantavat suorituskykyä sekä eteisvärinäpotilailla että angina pectoris potilailla. Ne kuitenkin saattavat huonontaa suorituskykyä terveillä liiallisen rasitussykkeen nousun seurauksena (Sydänliitto 2011). Pääasiassa verisuonistoon vaikuttavilla ei ole liikuntaa rajoittavia vaikutuksia. Pitkän QT:n oireyhtymä on synnynnäinen sydämen rakennevika, jonka seurauksena potilaat ovat alttiita kääntyvien kärkien kammiotakykardialle, joka voi johtaa verenpaineen romahtamiseen ja tajuttomuuteen (Viitasalo 2009). QT aika voi olla siis synnynnäisesti pidentynyt, mutta myös kestävyysurheilu pidentää QT aikaa (Elliott ym. 1999). Näin ollen, koska pitkä QT oireyhtymä estää tiettyjen lääkeaineiden käytön vaikutusten tullessa esille jo levossa, voivat QT aikaa pidentävät lääkkeet olla erityisen vaarallisia urheilijalle. Yleisimpiä vältettäviä lääkkeitä ovat muun muassa erytromysiini, fluorokinololit, ebastiini, ami- ja nortriptyliini, pseudoefedriini, neuroleptit, litium, karbamatsepiini ja seerumin kalsiumpitoisuutta laskevat lääkkeet, sekä astman kohtauslääkkeet ja nuhalääkkeet. Laaja lista QT aikaa pidentävistä lääkkeistä löytyy osoitteesta: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/druglists.cfm.

11 Diureetteja käytetään kohonneen verenpaineen alentamiseen, sydämen vajaatoiminnan hoitoon ja turvotusten poistoon (Neuvonen 2007). Tablettimuotoiset diureetit voidaan jakaa kolmeen ryhmään: pitkävaikutteisiin tiatsididiureetteihin (hydroklooritiatsidi, metolatsoni, indapamidi), lyhytvaikutteisiin loop-diureetteihin (furosemidi, bumetanidi) ja kaliumia säästäviin diureetteihin (amiloridi, aldosteroniantagonistit). Diureeteilla ei ole suoranaista vaikutusta suorituskykyyn (taulukko 1) (Sydänliitto 2011). Diureetit alentavat verenpainetta lisäämällä virtsan eritystä, mikä johtaa veritilavuuden pienenemiseen (Alaranta ym. 2007). Tämä heikentää maksimaalista suorituskykyä ja rasituksensietoa 5-10 % (taulukko 1). On myös huomioitavaa, että kuumissa olosuhteissa diureetit voivat heikentää suorituskykyä merkittävästi, ja lisätä lämpösairauksien riskiä (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Kaliumia säästäviä diureetteja lukuun ottamatta diureetit altistavat hyponatremialle, joka voi urheilijalla johtaa muun muassa kramppeihin. Digoksiinia käytetään sydämen vajaatoiminnassa ja eteisvärinän hidastamisessa (Huupponen 2007). Nitraatteja käytetään angina pectoris kohtauksen hoitoon tai estoon, tai sydämen vajaatoimintaan. Digoksiini ja nitraatit parantavat liikuntakelpoisuutta sydämen vajaatoiminnasta kärsivillä (taulukko 2) (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Ainoa Suomessa myynnissä oleva ruoansuolatuskanavasta imeytyvä glykosidi on digoksiini, ja nitraatit ovat glyseryylinitraatti, isosorbidinitraatti ja isosorbidimononinitraatti. Antiarytmiset lääkkeet hillitsevät rasitukseen liittyviä rytmihäiriöitä (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Niitä käytetään myös eteisvärinän estoon ja kammioperäisten rytmihäiriöiden estoon (Paakkari 2007). Antiarytmiset lääkkeet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: natriumkanavia salpaaviin rytmihäiriölääkkeisiin (kinidiini, disopyramidi, lidokaiini, meksiletiini, flekainidi, propafenoni), beetasalpaajiin ja repolarisaation pidentäjiin (sotaloli, ibutilidi, amiodaroni, dronedaroni). Antiarytmisistä lääkkeistä sykettä liikunnan aikana voi nostaa kinidiini, ja laskea propafenoni ja amidaroni (ACMS 2009). Kinidiini voi myös laskea verenpainetta.

12 Vakavista rytmihäiriöistä kärsiville ei suositella äärimmilleen rasittavaa liikuntaa ollenkaan. Rytmihäiriölääkkeet voivat pahentaa rytmihäiriöitä ja liikunta voi provosoida niitä (taulukko 2). Antitrombootit voidaan jakaa kahteen ryhmään: verihiutale-estäjiin ja antikoagulantteihin (Kallio 2007). Niitä käytetään laskimo- ja valtimotukosten estossa ja hoidossa. Niillä ei ole vaikutusta suorituskykyyn. Taulukko 1. Verenpainelääkkeet Lääkeaine Vaikutusreitti Syke Verenpaine Vaikutus Viite liikuntaan β-salpaajat β 1, β 2 * Sydänliitto 2011, Vanakoski ja Ylitalo 2005 ACE:n estäjät ACE Sydänliitto 2011, Alaranta 2007 Kalsiumkanavan SKK ** Sydänliitto 2011 salpaajat (sv) Kalsiumkanavan VKK Sydänliitto 2011 salpaajat (vv) ATR-salpaajat ATR Sydänliitto 2011 Diureetit Munuaiset Sydänliitto 2011, Alaranta 2007 β 1, β 2 = beeta-reseptorit, ATR = angiotensiini II:n reseptori, ACE = angiotensiinikonvertaasientsyymi, SKK = sydämen kalsiumkanava, VKK = verisuonten kalsiumkanava, = suurentava vaikutus, = laskeva vaikutus, = ei vaikutusta, ** = oireettoman suoritusreservin nousu angina pectoris potilailla, * = angina pectoris potilailla, sv = sydämeen vaikuttavat, vv = verisuoniin vaikuttavat Taulukko 2. Sydänlääkkeet Lääkeaine Vaikutusreitti Syke Verenpaine Vaikutus liikuntaan Viite Digoksiini SL * * ACSM 2009 Nitraatit VD * ACSM 2009 Rytmihäiriölääkkeet - k 1 k ACSM 2009 Antitrombootit AK, VH ACSM 2009 AK = antikoagulaatio, VH = verihiutaleet, SL = sydänlihas, VD = vasodilataatio, = suurentava vaikutus, = laskeva vaikutus, = ei vaikutusta, * = sydämen vajaatoiminnasta kärsivillä, k = kinidiini, 1 = propafenoni, amidaroni

13 4.2 Astmalääkkeet Astmalääkkeet voidaan jakaa hengitettäviin ja suun kautta otettaviin (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Yleisimpiä hengitettäviä astmalääkkeitä ovat lyhyt- ja pitkävaikutteiset β 2 -agonistit (avaava), antikolinergit ja glukortikoidit (hoitava), ja suun kautta otettavat ksantiinijohdokset ja leukotrieenireseptorien salpaajat. β 2 -agonistit (taulukko 3) ovat keuhkoputkien sileää lihaksistoa rentouttavia aineita. Ne hengitetään suoraan keuhkoihin, joten niillä saavutetaan nopea vaste (muutama minuutti). Lyhytvaikutteisten (salbutamoli, terbutaliini) vaikutus kestää muutaman tunnin, mutta pitkävaikutteisten (salmeteroli, formoteroli, indakateroli) vaikutus voi kestää jopa kaksitoista tuntia. Salbutamolilla ja terbutaliinilla on jonkin verran myös β 1 - vaikutusta, mikä voi johtaa takykardiaan ja vapinaan (Alaranta ym. 2007). Tämä voi olla haittaava tekijä tarkkuutta vaativassa suorituksessa. Beeta-reseptorivaikutuksen kautta tulee myös mahdollinen verenpaineen lasku (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Inhaloitavaa salbutamolia ja salmeterolia lukuun ottamatta (näiden käyttö edellyttää rasitusastmadiagnoosin) kaikki β 2 -agonistit ovat kilpaurheilussa kiellettyjä (Antidopingtoimikunta 2011). β 2 -agonistit parantavat suorituskykyä astmaatikoilla, mutta eivät terveillä (Beloka ym. 2011). Niiden käyttö on lääkehoidon kannalta tärkeää nimenomaan liikkuvan astmaatikon hoidossa ja rasitusoireiden ennaltaehkäisyssä. Rasitusoireita voidaan estää tai lievittää, kun avaava lääke otetaan 10 15 minuuttia ennen rasitusta (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Myös ennalta ehkäisevillä toimenpiteillä on paikkansa rasitusoireiden estossa; kunnon alku- ja loppuverryttely, kylmältä suojaaminen, huulirakohengitys ja nesteen nauttiminen 15 minuutin välein minimoi rasitusoireiden ilmaantumisen. Ksantiinijohdokset (taulukko 3) (teofylliini, aminofylliini) ovat puriiniemäksiä ja niitä löytyy muun muassa teestä, kahvista ja kaakaosta (teobromiini) (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Ne stimuloivat keskushermostoa ja relaksoivat sileää lihasta. Ksantiinijohdoksilla on myös lievästi diureettinen vaikutus. Glukortikoidit (beklometasoni, budesonidi, flutikasoni, mometasoni, siklesonidi ) eivät vaikuta suorituskykyyn (taulukko 3), mutta ne ovat tärkein astman hoidossa käytettävä

14 lääkeryhmä (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Suuhun ja nieluun kohdistuvia ongelmia (äänen käheys, sieni-infektiot) lukuun ottamatta hengitettävät glukortikoidit aiheuttavat harvoin haittoja. Niiden aiheuttama harvinainen systeeminen haitta on katabolia, joka ilmenee yleensä lihasten surkastumisena (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Leukotrieenit ovat elimistössä muodostuvia tulehdusvälittäjäaineita jotka aiheuttavat hengitysteiden supistumisreaktioita (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Leukotrieeniantagonistit (taulukko 3) (tsafirlukasti, montelukasti) parantavat suorituskykyä osalla astmaatikoista, mutta terveet eivät saa niistä minkäänlaista hyötyä (Alaranta ym. 2007). Kolinergisten hermojen vaikutus ilmenee muskariinireseptorien kautta (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Kolinerginen hermotus on tärkein keuhkoputkien supistusta säätelevä neuraalinen tekijä. Hengitettävät antikolinergit (ipratropiinibromidi, tiotropiumbromidi) salpaavat näitä reseptoreita (taulukko 3). Näitä lääkkeitä käytetään pääasiassa COPD:n hoidossa, mutta osa astmaatikoista saa niistä hyvän hoitovasteen. Kromoneja (dinatriumkromoglikaatti, nedokromiili) käytetään yleensä profylaktisesti (Kankaanranta ja Moilanen 2007). Kromonit estävät histamiinin vapautumista ja vähentävät keuhkoputkien supistumista (taulukko 3). Rasitusastman hoitoon käytettävän inhalaation lisäksi niitä voidaan käyttää nenäsumutteena tai silmätippoina allergisten oireiden ehkäisyyn. Niitä voidaan käyttää useasti päivässä ja niillä on vähemmän haittoja kuin β 2 -agonisteilla. Ne eivät kuitenkaan ole tehokkaita varsinaisen astman hoidossa.

15 Taulukko 3. Astmalääkkeet Lääkeaine Vaikutusreitti Syke Verenpaine Vaikutus Viite liikuntaan β 2 -agonistit KPSL * ACSM 2009, Beloka ym. 2011 Leukotrieeniantagonistit TVAE - - - Alaranta ym. 2007 Glukokortikoidit GR - - - K & M 2007 Ksantiinijohdokset KPSL, CNS * ACSM 2009 Antikolinergit (inhal.) M 1 - * K & M 2007 Kromonit H 1 ACSM 2009 KPSL = keuhkoputkien sileä lihaksisto, TVAE = tulehdusvälittäjäaineiden esto, GR = glukokortikoidireseptori, H 1 = histamiinireseptori, CNS = keskushermosto, M 1 = muskariinireseptori, = suurentava vaikutus, = laskeva vaikutus, = ei vaikutusta, * = astmaatikoilla tai potilailla, joilla keuhkoputkiston supistustila 4.3 Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet voidaan jakaa perinteisiin tulehduskipulääkkeisiin (diklofenaakki, etodolaakki, ketorolaakki, sulindaakki, tenoksikaami, meloksikaami, ibuprofeeni, naprokseeni, ketoprofeeni, tiaprofeenihappo, mefenaamihappo, tolfeenihappo, nimesulidi, asetyylisalisyylihappo, indometasiini, nabumetoni) ja uudempiin koksibeihin (selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi). On myös olemassa ns. paikallisia geeli- ja voidemaisia tulehduskipulääkkeiden valmistemuotoja (piroksikaami, diklofenaakki, ketoprofeeni, salisyylihappojohdokset) joiden lääkeaineen pitoisuus on erilainen kuin oraalisesti otettavan lääkeaineen. Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet estävät pitkäaikaisessa käytössä lihasvoimaharjoittelusta aiheutuvaa proteiinisynteesiä. Tällöin harjoitusvaste jopa lihasten kasvu voi heikentyä (Aikuisten liikunta, Käypä hoito 2010). Tulehduskipulääkkeiden käyttö saattaa olla yleistä voimailijoilla lihasrasituksesta johtuvista lihaskivuista johtuen, mutta mahdollinen haitta ilmennee vasta todella pitkäaikaisen käytön, tai ammattilaistason suoritusten yhteydessä. Prostaglandiinisynteesin estolla on muitakin haittoja, joista vakavin lienee munuaisperfuusion esto (Vanakoski ja Ylitalo 2005).

16 4.4 Dyslipidemialääkkeet Statiinit (simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini, fluvastatiini, atorvastatiini, rosuvastatiini) ovat tällä hetkellä yleisimpiä ja tehokkaimpia LDL-kolesterolia alentavia lääkkeitä (Meador ym. 2010). Ne voivat kuitenkin aiheuttaa pienellä joukolla potilaita luurankolihasten myopatiaa. Syytä tälle ei vielä tunneta, mutta liikunta saattaa pahentaa tätä komplikaatiota. Kanadan lääkärilehdessä julkaistu tutkimus osoittaa, että noin 10 15 % käyttäjistä raportoi lihaskipuja ja -heikkoutta, mutta osalla löytyi myös myopatiaa (Mohaupt ym. 2009). Edellä mainitut seikat voivat vaikuttaa liikunnan sietoon alentavasti, jolloin lääke tulee vaihtaa. 4.5 Muut lääkkeet ja aineet Alkoholi eli etanoli (taulukko 4) vaikuttaa keskushermostoon ja sitä kautta muun muassa motoriikkaan ja koordinaatiokykyyn. Alkoholi annoksesta riippuen heikentää suorituskykyä varsinkin tarkkuutta vaativissa lajeissa. Alkoholi myös nostaa tapaturmariskin suhteellisen korkealle. Urheilulajeissa alkoholi on kielletty kilpailujen yhteydessä (Antidopingtoimikunta 2011). Amfetamiinia (taulukko 4) käytetään tarkkaavaisuushäiriön hoidossa. Amfetamiini parantaa suorituskykyä keskushermostoa stimuloiden (Alaranta ym. 2007). Amfetamiinin käytöstä voi seurata vakavia, jopa kuolemaan johtavia haittavaikutuksia, kuten rytmihäiriötä tai aivoverenvuotoja. Amfetamiini on myös huumausaine, sekä urheilussa käytettävien kiellettyjen aineiden listalla (Antidopingtoimikunta 2011). Flunssalääkkeet tms. lääkkeet, jotka sisältävät efedriiniä (taulukko 4), saattavat altistaa rytmihäiriöille. Efedriini on amfetamiinin kaltainen, puolisynteettinen lääkeaine, joka nostaa sykettä ja verenpainetta, mutta ei itsessään vaikuta suorituskykyyn (ACSM 2009). Efedriiniä sisältävät lääkkeet ovat kilpaurheilussa kiellettyjä (Antidopingtoimikunta 2011). Kofeiinia (taulukko 4) löytyy kahvin ja kofeiinitablettien lisäksi useista kipulääkkeistä, sekä nesteenpoisto ja laihdutusvalmisteista. Sen vaikutukset elimistöön riippuvat sietokyvystä ja aikaisemmasta käytöstä (ACSM 2009). Kofeiinin vaikutusmekanismeja kudostasolla ei tunneta vieläkään täysin tarkasti, joten kaikkia kofeiinin hyötyjä tai haittoja ei osata listata (Alaranta ym. 2007). Pitkäkestoisessa suorituksessa kofeiinin

17 oletetaan parantavan suorituskykyä, mutta kofeiinilla on myös annoskoon kasvaessa suurenevia haittavaikutuksia, joista rytmihäiriöaltistus lienee vaarallisin. Kofeiinia käyttäessä täytyy muistaa, että se toimii myös diureettina. Kofeiini lisää keuhkoputkien sileän lihaksiston rentoutusta, mistä voi olla lievää hyötyä astmaatikoille. Kofeiini kuuluu urheilussa seurannan alla oleviin aineisiin, mutta sen käyttö ei ole tällä hetkellä kiellettyä (Antidopingtoimikunta 2011). Nikotiini (taulukko 4) voi nostaa sekä sykettä että verenpainetta (ACSM 2009). Sen nauttiminen ei kuitenkaan vaikuta suorituskykyyn, ellei tupakoivan tai nikotiinikorvausvalmisteita käyttävän henkisen valmiuden parantamista lasketa suorituskykyä nostavaksi tekijäksi. Allergialääkkeet (taulukko 4) ovat yleensä antihistamiineja, tai antihistamiinin ja jonkun toisen lääkeaineen yhdistelmävalmisteita. Antihistamiinit salpaavat H 1 - reseptoreja ja ne voidaan jakaa vanhan ja uuden polven antihistamiineihin (Pesonen 2007). Varsinkin vanhan polven antihistamiinit vaikuttavat myös keskushermostoon, aiheuttavat tätä kautta sedaatiota, mikä johtaa suorituskyvyn alenemiseen. Joissain allergialääkkeissä käytettävä pseudoefedriini ei vaikuta suorituskykyyn terapeuttisilla annoksilla (Alaranta ym. 2007). Noin kolme kertaa (tai enemmän) suuremmilla annoksilla vaikutus saattaa kuitenkin olla suorituskykyä parantava. Pseudoefedriiniä sisältävät lääkkeet ovat kilpailussa kiellettyjä (Antidopingtoimikunta 2011). Modafiniili (taulukko 4) on narkolepsian hoidossa käytettävä lääkeaine (Alaranta ym. 2007). Se vaikuttaa keskushermoston vireyttä ylläpitävien järjestelmien kautta. Modanafiili saattaa vaikuttaa suorituskykyyn sekä itsessään, että myös kognitiivisten toimintojen paranemisen kautta. Fluorokinoloniantibiootit (ofloksasiini, siprofloksasiini, norfloksasiini, levofloksasiini, moksifloksasiini) ovat sidekudostoksisia (Aikuisten liikunta, Käypä hoito 2010). Fluorokinolonihoidon aikana voi esiintyä jännetulehdusta, joka voi joskus johtaa jänteen (erityisesti akillesjänteen) repeämiseen. Jänne voi kipeytyä jopa revetä normaalin kävelyn seurauksena. Tätä mekanismia ei tunneta, mutta liikkuvilla kinoloneja tulee välttää. Vaikutus liikuntaan on välillinen (taulukko 4), mutta huomattava.

18 Uni- ja nukahtamislääkkeet (taulukko 4) ovat lähinnä bentsodiatsepiineja (nitratsepaami, triatsolaami, tematsepaami, midatsolaami) tai niiden johdoksia (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni). Ne vaikuttavat suorituskykyyn lähinnä hyvin voimakkaan sedaation kautta (Syvälahti ja Hietala 2007). Neuroleptejä (fentiatsiini, heloperidoli, melperoni, flupentiksoli, klooriprotikseeni, tsuklopentiksoli, sulpridi, amisulpridi, tiapridi, pimotsidi, tioridatsiini) käytetään muun muassa psykoosien hoidossa, ja ne voivat vaikuttaa suorituskykyyn monellakin tapaa (taulukko 4). Neuroleptit aiheuttavat muun muassa väsymystä, sydämen sykkeen hidastumista ja verenpaineen laskua (Syvälahti ja Hietala 2007). Neuroleptit vaikuttavat kehonpainoa lisäävästi, ja voivat aiheuttaa neurologisia sivuvaikutuksia (esimerkiksi pakkoliikkeitä). Psykoosilääkkeenä käytettävä litium voi aiheuttaa lihasheikkoutta, mikä voi olla suorituskykyä heikentävä tekijä. Masennuslääkkeet (taulukko 4) voidaan jakaa pääasiassa neljään ryhmään: trisyklisiin masennuslääkkeisiin (klomipramiini, trimipramiini, lofepramiini, amitriptyliini, nortriptyliini, doksepiini), selektiivisiin serotoniinin takaisinoton estäjiin (fluoksetiini, sitalopraami, paroksetiini, sertraliini, fluvoksamiini, essitalopraami), selektiivisiin MAO:n estäjiin (moklobemidi) ja muihin masennuslääkkeisiin (mianseriini, tratsodoni, mirtatsapiini, bupropioni, venlafaksiini, milnasipraani, reboksetiini, duloksetiini, agomelatiini). Trisykliset masennuslääkkeet vaikuttavat kinidiinin tavoin sydämen johtorataan ja vahvistavat katekoliamiinien vaikutuksia (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Ne voivat aiheuttaa myös sydämen tykytystä ja väsymystä (Syvälahti ja Hietala 2007). Ne vaikuttavat suorituskykyyn yksilöstä riippuen. SSRI-lääkkeet ja MAO-estäjät voivat aiheuttaa hoidon alussa muun muassa pahoinvointia, unettomuutta ja levottomuutta. Niiden vaikutus voi olla aluksi suorituskykyä alentava, mutta hoidon alkaessa vaikuttaa (1-3 viikkoa), suorituskyky alkaa pikku hiljaa parantua.

19 Karbamatsepiini voi aiheuttaa hyponatremiaa, jolloin siihen liittyvä lihaskouristusten riski saattaa kasvaa pitkäkestoisessa liikunnassa (Vanakoski ja Ylitalo 2005). Kilpirauhashormoni tyroksiini nostaa sykettä ja verenpainetta. Se ei vaikuta suoraan suorituskykyyn, mutta se voi provosoida rintakipuoireita niihin taipuvilla. Taulukko 4. Muut lääkkeet ja aineet Lääkeaine Vaikutusreitti Syke Verenpaine Vaikutus Viite liikuntaan Alkoholi CNS - * ACSM 2009 Amfetamiini CNS Alaranta ym. 2007 ACSM 2009 Efedriiniä CNS sisältävät lääkkeet Kofeiini CNS ACSM 2009 Nikotiini CNS ACSM 2009 Allergialääkkeet H 1, CNS - Pesonen 2007 Modafiniili CNS - - Alaranta ym. 2007 Fluorokinolonit SKT - - Aikuisten liik. Käypä hoito Unilääkkeet CNS - - S & H 2007 Neuroleptit CNS S & H 2007 Masennuslääkkeet CNS ACSM 2009, S & H 2007 Tyroksiini KR - ACSM 2009 CNS = keskushermosto, H 1 = histamiinireseptori, SKT = sidekudostoksinen, KR = kilpirauhanen, = suurentava vaikutus, = laskeva vaikutus, = ei vaikutusta, * = saattaa olla vaikutusta pitkäaikaisessa käytössä

20 5 LIIKUNNAN VAIKUTUS LÄÄKEHOITOON Liikunnan vaikutusta farmakokinetiikkaan ei ole tutkittu niin paljoa kuin lääkehoidon vaikutusta liikuntaan. Liikunta vaikuttaa toki lääkeaineen farmakokinetiikkaan, mutta muutokset riippuvat monesta asiasta. Liikuntasuorituksen kestosta, voimakkuudesta ja muodosta riippuvien kehon fysiologisten muutosten (nestetilojen muutokset, veren proteiinien pitoisuus, verenkierron nopeutuminen) lisäksi farmakokinetiikkaan vaikuttavat lääkeaineen fysikaaliset (lääkeaineen antotapa) ja kemialliset ominaisuudet (lääkeaineen muoto ja molekyylikoko). Jos halutaan saada liikkuvalle potilaalle hyvä hoitovaste, on tietyt asiat otettava huomioon jo lääkehoitoa suunniteltaessa. Eikä vähiten siksi, että rasitus saattaa provosoida haitallisen, jopa pysyvää vahinkoa aikaansaavan lääkevasteen. 5.1 Liikunta ja lääkeaineiden farmakokinetiikka Suurin osa farmakokinetiikkaan vaikuttavista seikoista johtuu seuraavista, liikunnan aikana tapahtuvista fysiologisista muutoksista (Lenz 2011): verenvirtauksen suhteen muuttuminen eri elinten välillä, ihon lisääntynyt kosteutus ja lämmöntuotto, sykkeen nousu, ruoansulatuskanavan toiminnan hidastuminen, veden siirtyminen plasmasta kudoksiin, lisääntynyt metaboloivien entsyymien aktiivisuus ja lisääntynyt kaasujenvaihto. 5.1.1 Liikunta ja lääkeaineiden imeytyminen Lääkeaine voi imeytyä elimistöön useaa reittiä pitkin: ruoansulatuskanavan kautta, inhalaationa keuhkojen kautta, suonen sisäisesti, lihaksen sisäisesti, ihon alaisesti tai transdermaalisesti (ihon läpi). Ihon alaisesti pistetään muun muassa joitain rokotteita, mutta tärkein liikuntaa ajatellen lienee insuliini (taulukko 5). Eräässä tutkimuksessa reiteen pistetyn insuliinin imeytyminen lisääntyi jopa yli kaksinkertaiseksi liikunnan (pyöräily) ensimmäisen 10 minuutin aikana, ja imeytymisen kasvu oli tunnin päästä liikunnan aloituksesta vielä puolitoistakertainen (Alaranta ym. 2007). Vatsaan tai käsivarteen pistettäessä eroa ei huomattu. Liikuntasuorituksen aikana aktiivisiin lihaksiin virtaa huomattavasti enemmän verta kuin levossa (Lenz 2011). Tämä johtuu lisääntyneestä hapen tarpeesta. Vaikka lääkeaineen imeytymisen pitäisi muuttua veren virtauksen nopeutumisen

21 seurauksena, kuten edellä mainitussa insuliinitutkimuksessa, ei joissain jälkeenpäin tehdyssä tutkimuksessa ole tehty samanlaisia löydöksiä (Lenz 2011). Tosin näissä tutkimuksissa insuliini pistettiin reiteen edellisenä iltana, joten tutkimuksia ei voine verrata keskenään. Lihasten verenvirtaus liikunnan aikana vaikuttaa mitä todennäköisimmin myös lihakseen pistettävien lääkeaineiden imeytymis- ja jakautumisnopeuteen. Imeytyminen ihon läpi tapahtuu laastarin, voiteen tai geelin kautta. Iholle asetettavista laastareista käytetään pääasiassa varastokapselilla varustettua laastaria ja matriksityyppistä laastaria (Marvola ym. 2007). Ensin mainitusta lääkeaine vapautuu polymeerikalvoon, joka säätelee vapautumista. Jälkimmäisessä lääkeaine on liuenneena yhtenäiseen runkoon, josta se vapautuu suoraan. Laastarityypillä ei ole merkitystä imeytymisnopeuden lisääntymisessä (Lenz ja Gillespie 2011). Laastareissa on lääkeainetta yleensä niin suuri ylimäärä, että hoidon aikana siitä vapautuu n. 10-20 % (Marvola ym. 2007). Siksi liikunnan imeytymistä nopeuttava vaikutus voi nostaa pitoisuudet verenkierrossa todella suuriksi. Kaksi yleisintä laastariin liitettyä lääkeainetta ovat nikotiini ja glyseryylinitraatti (Lenz ja Gillespie 2011). Liikunta lisää nikotiinin (taulukko 5) pitoisuutta veressä, joskaan pitoisuudet eivät välttämättä nouse vielä samalle tasolle kuin polttamalla yhden savukkeen. Liikunnan on todettu suurentavan myös glyseryylinitraatin (taulukko 5) plasmapitoisuutta. Tosin tutkimuksissa ilmeni myös, että saunassa oleskelu kasvatti pitoisuuksia vielä enemmän. Tämä viittaa siihen, että liikkumisen lisäksi myös lämmöllä on suuri merkitys imeytymisessä ihon läpi. Lämpö laajentaa verisuonia ja vilkastuttaa verenkiertoa, ja tämä johtaa nopeampaan imeytymiseen. Huomioitavaa on myös se, että laastarin käyttö- ja poistoaika vaikuttavat imeytymiseen (Lenz ja Gillespie 2011). Mitä lyhyemmän aikaa laastaria on pidetty iholla, sitä enemmän imeytyminen nopeutuu liikunnan aikana, mikä johtunee lääkeaineen suuremmasta alkupitoisuudesta. Tutkimuksissa on myös todettu, että imeytyminen nopeutuu vielä puolisen tuntia laastarin poiston jälkeen. Tämän vuoksi onkin tärkeää ymmärtää laastarin käytön, liikunnan ja lämmön välinen suhde. Siksi onkin todennäköistä, että myös muut laastarista imeytyvät lääkeaineet (esimerkiksi fentanyyli,

22 buprenorfiini ja estrgoneenivalmisteet) käyttäytyvät samalla tavalla liikunnan ja lämmön vaikutuksesta. Onkin erityisen tärkeää opetella käyttämään varsinkin kipulaastareita oikein, sillä esimerkiksi fentanyylin turvallinen käyttöalue on kapea, ja näin ollen suurenneet plasmapitoisuudet voivat johtaa jopa kuolemaan. Myös lääkeaineen imeytyminen geelistä ja voiteista voinee nopeutua liikunnan seurauksena, mutta lääkeaineen vähyyden ja huonomman hyötyosuuden takia haitat ovat huomattavasti pienempiä jos niitä edes esiintyy. Lääkkeiden liukenemiseen vaikuttaa muun muassa ympäristön happamuus. Liikunnan vaikutuksen ilmenevät ruoansulatuskanavassa muun muassa ph:n muutoksilla. Tämä johtaa lääkeaineen liukenemisen muutoksiin (ionisoitumisaste muuttuu), mikä johtaa lopulta imeytymisen muutokseen (vain liuennut aine voi imeytyä). Muita liikunnan aiheuttamia ruoansulatuskanavassa tapahtuvia muutoksia ovat ruoansulatuskanavan liikkeiden muutokset ja mahalaukun tyhjenemisnopeuden hidastuminen (Lenz 2011). Näistä jälkimmäinen voi edelleen vaikuttaa lääkeaineen imeytymiseen hidastamalla lääkeaineen etenemistä imeytymispaikkaansa ohutsuoleen. Pitkäaikainen kestävyysharjoittelu saattaa kuitenkin lisätä ohutsuolen liikkeitä, jolloin suoliston läpikulkuaika lyhenee (Alaranta ym. 2007). Teoriassa lääkeaine voi kulkea nopeammin suoliston läpi, ja sen imeytyminen jää puutteelliseksi. Toisaalta tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia, sillä osassa tutkimuksissa lääkeaineen imeytyminen on hidastunut, kun taas osassa se on nopeutunut (Lenz ja Gillespie 2011). Ruoansulatuskanavan liikkeiden säätely on todennäköisesti monimutkainen tapahtuma, ja siihen osallistuvat niin hormonaaliset kuin neuraaliset säätelytekijätkin. Liikunnan kesto ja teho on vaihdellut tutkimuksissa. Sekä liikunta, että asetyylisalisyylihappo (taulukko 5) lisäävät ruoansulatuskanavan läpäisevyyttä (Alaranta ym. 2007). Lisääntynyt läpäisevyys on riskitekijä ruoansulatuskanavan lisääntyneelle verenvuodolle. Lisäksi se altistaa taudin aiheuttajien pääsylle elimistöön. Inhalaation jälkeisen liikunnan seurauksena terbutaliinin (taulukko 5) imeytyminen keuhkoista lisääntyy (Alaranta ym. 2007), sillä keuhkojen verenvirtaus kasvaa liikunnan aikana. Lisäksi keuhkojen epiteelisolujen väliset liitokset avautuvat, mikä lisää epiteelin

23 läpäisevyyttä. Kaikkien keuhkojen kautta imeytyvien lääkeaineiden kanssa kannattanee liikuttaessa huomioida mahdollinen pitoisuuden nousu. 5.1.2 Liikunta ja lääkeaineiden jakautuminen Elimistön lääkeaineiden jakautumiseen vaikuttavat verenvirtauksen lisäksi sitoutuminen plasman proteiineihin, sekä lääkeaineiden kulkeutuminen kalvojen läpi kudoksiin (Lenz 2011). Lisääntyneen verenvirtauksen lisäksi liikunta nostaa plasman proteiinipitoisuuksia. Muutos on yli 10 prosenttia liikuttaessa 50 % maksimitehosta (Alaranta ym. 2007). Proteiinipitoisuuden muutos johtuu plasmatilavuuden pienenemisestä, joka taas johtuu kapillaarien paineen alenemisesta, hikoilun aiheuttamasta nestehukasta ja aktiivisimpien kudosten osmolaliteetin muutoksesta. Proteiinipitoisuuden muutos vaikuttaa etenkin sellaisten lääkeaineiden pitoisuuksiin, joilla on suuri sitoutuminen proteiineihin (Lenz 2011). On myös tärkeää ymmärtää, että lääkeaineen pitoisuuden muutos ei ole aina kasvava, vaan se voi olla lääkeaineesta riippuen myös aleneva (Alaranta ym. 2007). Digoksiinilla (taulukko 5) on kapea terapeuttinen leveys, minkä takia lääkkeen annostelun kanssa on oltava tarkkana. Tutkimusten mukaan liikunta vähentää merkittävästi digoksiinin pitoisuuksia seerumissa, mutta samalla digoksiinipitoisuus lisääntyy merkittävästi aktiivisissa luurankolihaksissa (Lenz 2011). Pitoisuudet palautuvat ennalleen noin tunnin kuluttua harjoittelun lopettamisesta. Myös varfariinilla (taulukko 5) on kapea terapeuttinen leveys. Lääkeaine kuuluu tarkkaan seurattavien lääkeaineiden joukkoon, ja sen pitoisuuteen vaikuttavat monet tekijät ruoasta muihin lääkkeisiin. Varsinaisia tutkimuksia liikunnan vaikutuksesta varfariinin pitoisuuksiin ei ole tehty, mutta eräässä tutkimuksessa huomattiin lisääntyneen liikunnan vähentävän INR-arvoa (Lenz 2011). INR-arvo tarkoittaa kansainvälistä suhdelukua veren hyytymistä ehkäisevän antikoagulanttihoidon vasteen seuraamiseksi. Aihetta täytynee tutkia vielä lisää, mutta yksi selitys havainnolle voi olla seerumin noussut albumiinipitoisuus, ja sitä kautta tapahtuva varfariinipitoisuuden lasku.

24 Beetasalpaajien ja liikunnan suhdetta on tutkittu useassa tutkimuksessa. Erityisesti bisoprololin, propranololin ja atenololin (taulukko 5) pitoisuuksien on havaittu nousevan liikunnan aikana (Lenz 2011). Toisaalta karvedilolin ja nebivololin pitoisuuksissa ei havaittu muutosta. Kaikissa beetasalpaajiin liittyvissä tutkimuksissa liikunta-aika oli suhteellisen lyhyt (maks. 20 min) kertasuoritus. 5.1.3 Liikunta ja lääkeaineiden eliminaatio Lääkeaineen eliminaatio koostuu lääkeaineen metaboliasta ja erittämisestä. Metabolian aikana maksa muuttaa lääkeaineita yhden tai useamman vaiheen kautta eritettävään muotoon (vesiliukoiseksi). Metaboliaa tapahtuu pienissä määrin muun muassa veressä, munuaisissa ja pernassa. Koska metabolia tapahtuu pääasiassa maksassa, ja liikunta vähentää maksan verenvirtausta, pienenee maksan kautta metaboloitavien lääkeaineiden puhdistuma huomattavasti (Lenz 2011), sillä silloin puhdistuma ei riipu maksan entsyymeistä, vaan verenkierron määrästä. Tämä vaikutus ilmenee tosin vain liikunnan aikana (tai kun maksassa kiertää normaalia vähemmän verta). Esimerkkejä maksan kautta metaboloituvista lääkeaineista ovat propranololi ja verapamiili. Ensin mainitun metabolia hidastuu liikunnan aikana, mutta jälkimäisen metaboliassa ei tapahdu muutoksia (Lenz 2011). Jos taas lääkeaineen maksan puhdistuma on alhainen, sen puhdistuma riippuu maksan entsyymeistä eikä verenkierron määrästä. Liikunta ei vaikuta tällaisen lääkeaineiden metaboliaan. Toisaalta fyysisen kunnon kohoaminen pitkäaikaisen harjoittelun seurauksena on raportoitu nopeuttavan kuume- ja kipulääkkeenä käytettävän fenatsonin (taulukko 5) metaboliaa (Lenz 2011). Astmalääkkeenä käytetty teofylliini (taulukko 5) kuuluu myös kapean terapeuttisen leveyden kuuluviin lääkeaineisiin. Teofylliinin maksan puhdistuma on alhainen, joten verenkierron määrän ei pitäisi vaikuttaa sen puhdistumaan. Silti erään tutkimuksen mukaan teofylliinin puoliintumisaika kasvoi puhdistuman pienentyessä, sekä suorituksen (2 tuntia eri tehoilla eri lämpötiloissa) aikana, että neljä tuntia sen jälkeen

25 (Lenz 2011). Aihetta täytynee tutkia vielä lisää, mutta teofylliinin farmakokinetiikka näyttäisi hieman poikkeavan odotetusta. Lääkeaineen erittyminen tapahtuu pääasiassa munuaisten kautta, joskin pieniä määriä voi erittyä myös hien, hengitysilman ja ulosteen mukana. Myös äidinmaitoon saattaa päätyä pieniä määriä erittyneitä lääkeaineita. Lääkeaine voi erittyä sellaisenaan (esim. digoksiini), lääkeaineen johdoksena tai useaan kertaan muutettuna (esim. parasetamoli). Liikunta pienentää munuaisten verenkierron määrää, ja glomerulusfiltraatio on riippuvainen munuaisten verenkierrosta. Glomerulusfiltraatio on yksi munuaispuhdistuman tärkeä osatekijä. Glomerulusfiltraation määrä voi jopa puolittua liikunnan aikana, ja se voi olla n. 80 % normaalista vielä tunnin kuluttua liikunnan lopettamisesta (Lenz 2011). Liikunta vaikuttaa lähinnä sellaisten lääkkeiden eritykseen, jotka eritetään elimistöstä sellaisenaan (Lenz 2011). Kun erittyminen pienenee, lääkeaineen plasmapitoisuus nousee. Tällaisia lääkeaineita ovat muun muassa beetasalpaaja atenololi, rytmihäiriölääkkeenä käytetty prokaiiniamidi ja bakteeri-infektiolääke sulfonamidi (taulukko 5). Tutkimusten mukaan kaikkien edellä mainittujen plasmapitoisuudet nousevat liikunnan aikana (Lenz 2011). Toisaalta eräässä tutkimuksessa doksisykliinin plasmapitoisuus laski hieman pelaajilla koripallo-ottelun aikana. Tulehduskipulääkkeinä käytetyt indometasiini ja selekoksibi (taulukko 5) vähensivät virtsan eritystä liikunnan aikana (Baker ym. 2005), mikä on tulehduskipulääkkeille normaali reaktio. Tämä voi kuitenkin johtaa varsinkin pitkäkestoisessa suorituksessa hyponatremiaan, jolla voi olla omat haitalliset seurauksensa.

26 Taulukko 5. Liikunnan mahdollinen vaikutus lääkeaineeseen Lääkeaine Liikunnan vaikutus Viite Insuliini Imeytyminen lisääntyy Coldberg 2009 Nikotiini Imeytyminen lisääntyy* Lenz 2011 Glyseryylinitraatti Imeytyminen lisääntyy* Lenz 2011 ASA Ruoansulatuskanavan läpäisevyys lisääntyy Alaranta ym. 2007 Terbutaliini Imeytyminen keuhkoista lisääntyy Alaranta ym. 2007 Lenz 2011 Digoksiini Seerumin pitoisuus pienenee, luurankolihasten pitoisuus kasvaa Varfariini Mahdollinen INR-arvon lasku Lenz 2011 Bisoprololi Plasman pitoisuus nousee Lenz 2011 Propranololi Plasman pitoisuus nousee Lenz 2011 Fenatsoni Metabolian nopeutuminen pitkän harjoittelun Lenz 2011 seurauksena Teofylliini Puoliintumisaika kasvaa Lenz 2011 Atenololi Plasman pitoisuus nousee Lenz 2011 Prokaiiniamidi Plasman pitoisuus nousee Lenz 2011 Sulfonamidi Plasman pitoisuus nousee Lenz 2011 Doksisykliini Plasman pitoisuus laskee Lenz 2011 Indometasiini Virtsan eritys vähenee Baker 2005 Selekoksibi Virtsan eritys vähenee Baker 2005 * = myös muiden laastareista imeytyvien lääkeaineiden imeytyminen saattaa lisääntyä 5.2 Liikunta ja diabeteslääkkeet Insuliini on glukoosiaineenvaihduntaa säätelevä hormoni, ja tärkein lääkeaine tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Lääkkeinä käytettäviä insuliineja on erilaisia, ja eri valmisteet eroavat toisistaan muun muassa vaikutuksen keston ja vaikutusmaksimin ajankohdan mukaan. Yleensä insuliinit jaettaan lyhytvaikutteisiin (ihmisinsuliini, naudaninsuliini, lisproinsuliini, aspartinsuliini, glulisinusliini), pitkävaikutteisiin (ihmisinsuliini), sekoitteisiin (ihmisinsuliini, lisproinsuliini, aspartinsuliini) ja ylipitkävaikutteisiin (naudaninsuliini, glargininsuliini, detemirinsuliini). Urheilussa insuliini on kilpailuissa ja kilpailujen ulkopuolella kielletty aine (Suomen Antidopingtoimikunta 2011). Pyörällä harjoitettu liikunta nopeutti reiteen pistetyn insuliinin (taulukko 6) imeytymistä jopa yli kaksinkertaiseksi. Tämä johtui verenkierron lisääntymisestä aktiivisessa lihaksessa. Yleensä terveillä haiman insuliinineritys vähenee voimakkaasti pitkäkestoisen liikunnan aikana, mutta diabeetikolla insuliinin vaikutus pysyy jopa voimistuu kun insuliinin imeytyminen pistoksesta kiihtyy (Coldberg 2009). Huomattava on, että pistokohdalla on imeytymisen kannalta väliä. Diabeetikolle on tärkeää tietää kuinka oma insuliini käyttäytyy, ja kuinka se vaikuttaa liikunnan aikana.

27 Detemirinsuliini sopii hyvin useimmille runsaasti tai vaihtelevasti liikuntaa harrastaville. Liikunta voi tehostaa insuliinin vaikutusta yli vuorokauden liikunnan päätyttyä. Tämän takia perusinsuliinin määrää voi joutua vähentämään. Šokin vaara on tavallista suurempi liikunnan jälkeen varsinkin levätessä joten glukoositaso voisi olla iltapalan jälkeen normaalia suurempi. Insuliinihoidon ja liikunnan yhteydessä on tärkeää huomioida, että jokainen diabeetikko reagoi eri tavalla liikuntaan (Coldberg 2009). Veren glukoosiarvot tulisikin tarkistaa ennen ja jälkeen liikunnan ja jos liikunta on pitkäkestoista, mielellään sen aikana. Varsinkin lapsilla tämä on luonnollisen vilkkauden takia oleellista. Mitä nuorempi lapsi on, sitä tärkeämpää mittaaminen on. Glukoosin pitoisuus veressä laskee usein tuntien ajan liikunnan jälkeen, joten sen tulisi olla välillä 6-13 mmol/l lapsen liikuntasuorituksen alkaessa (Sipilä 2008). Jos verensokeri on alle 6 mmol/l, tulee ehdottomasti syödä hiilihydraattipitoista ruokaa ennen liikuntasuoritusta (Coldberg 2009). Jos veren glukoosi on yli 15 mmol/l, tulee raskasta liikuntaa mielellään välttää, sillä insuliinin puuttuessa elimistöstä, voi liikunta nostaa veren glukoosipitoisuutta lisää, mikä johtaa ketoaineiden muodostukseen (Sipilä 2008). Lapsen insuliiniannosta tulee pienentää ennen liikuntaa, ja joskus sen jälkeen (Sipilä 2008). Jos diabeetikko haluaa tehdä hiilihydraattitankkauksen ennen pitkäkestoista liikuntasuoritusta, on pikainsuliinia annosteltava hiilihydraatteja vastaava määrä (Coldberg 2009). Jos taas tankkausta ei tehdä, on tärkeää vähentää insuliinia ennen pitkäkestoista liikuntaa. On myös tärkeää muistaa, että liikunnan aikana kuten muutenkin hiilihydraattien tarve on yksilöllinen. Liikunnan aikana veren glukoosin tavoitetaso on 5-10 mmol/l. Jos diabeetikko päättää alkaa harrastaa uutta lajia, tulee verensokerin mittauksia tehdä normaalia tiheämmin. Jos liikunnan aikana nautitaan ateria, ateriainsuliinia kannattaa vähentää noin puoleen (Coldberg 2009). Glukagoni (taulukko 6) on pääasiassa glukoosin säätelemä peptidihormoni (Rouru ja Huupponen 2007). Sitä käytetään injektiona hypoglykemian hoidossa. Glukagonilla on