Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen neuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä Päivitetty 3.2.2016 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus taustakatsauksineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Suosituksen päivitys pohjautuu Euroopan elvytysneuvoston (European Resuscitation Council, ERC, www.erc.edu) elvytyssuosituksiin, jotka päivitettiin lokakuussa 2015 [1]. Maallikkoauttajan ja hätäkeskuspäivystäjän toiminta on ratkaisevaa sairaalan ulkopuolella tapahtuvassa sydänpysähdyksessä. tulee aloittaa potilaalle, joka on reagoimaton eikä hengitä normaalisti. Paineluelvytyksen laatu on erittäin merkittävä potilaan ennusteeseen vaikuttava tekijä ja tärkein asia hoitoelvytyksenkin aikana. Defibrillaatioviive tulee minimoida ja defibrillaattoreita levittää yleiseen käyttöön. Maallikkoauttajat voivat käyttää neuvovaa defibrillaattoria turvallisesti myös ilman koulutusta. Sydänpysähdyksiä voidaan ehkäistä hoitolaitoksissa organisoidulla menettelytavalla, jolla voidaan tunnistaa tapaukset, joissa potilas on kriittisesti sairas ja tarvitsee välitöntä hoidon tehostamista. Hengitystien varmistamisen ja lääkkeellisen elvytyksen merkitys on tutkimusnäytön valossa epäselvä. Nämä hoitoelvytystoimet eivät saa häiritä keskeytyksetöntä hyvälaatuista paineluelvytystä. Hoitoelvytykseen kuuluu elvytyksenaikainen monitorointi, jonka tärkein menetelmä on kapnografia. Hoitoelvytyksen aikana tulee aktiivisesti hakea hoidettavissa olevia sydänpysähdyksen syitä. Ultraääni voi olla tässä avuksi. Mekaanisia paineluelvytyslaitteita ei ole tarpeen käyttää rutiininomaisesti, mutta erityistilanteissa (mm. kuljetus elvyttäen) ne lienevät avuksi. Elottoman vammapotilaan elvytys pääsääntöisesti aloitetaan ja sitä jatketaan, kunnes hoidettavissa olevat elottomuuden aiheuttajat on suljettu pois tai hoidettu. Elvytyksen jälkeen välitön sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheellista, jos EKG:ssä havaitaan ST-nousut, epäillään muutoin sepelvaltimotautikohtausta tai potilas on hemodynaamisesti epävakaa. Elvytyksen jälkeiseksi tavoitelämpötilaksi suositellaan 32 36 C:tta. Kuumeen ehkäisy on avainasemassa. opetus tulee aloittaa kouluiässä osana perusopetusta (kaksi tuntia vuodessa kaikille 12-vuotiaille). 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Määritelmiä ja keskeisiä lyhenteitä Puhalluksella tarkoitetaan suosituksessa ventilaatiota sekä suusta suuhun -menetelmällä että apuvälinein. Tieteellinen näyttö: ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation, www.ilcor.org) on kansainvälinen järjestö, joka koordinoi elvytysohjeiden päivitystä. Sen jäsenenä on muun muassa Euroopan elvytysneuvosto (European Resuscitation Council, ERC). ILCOR:n asiantuntijaraati on päivittänyt elvytyksen tieteellisen näytön lokakuussa 2015. ILCOR on arvioinut 170 aiheen tieteellisen näytön (CoSTR2015, International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations). Näyttö on koottu taustakatsauksiin (www.cprguidelines.eu, etsi CoSTR2015). Näytön vahvuus on arvioitu asteikolla hyvin heikko heikko kohtalainen vahva kunkin interventioon liittyvän lopputulosmuuttujan kohdalla. Tässä Käypä hoito -suosituksessa viitataan keskeisissä kohdissa ILCOR:n esittämään tieteelliseen näyttöön, josta suosituksen verkkoversiossa on linkki varsinaiseen ILCOR:n tekstiin. Tässä versiossa kohta on merkitty termillä taustakatsaus. Lyhenteet: ABCDE (airway/awareness, breathing, circulation, disability, examination/environment) = potilaan tilan systemaattinen arviointi AED (automated external defibrillator) = neuvova defibrillaattori ASY = asystole DNAR (do not attempt resuscitation) = elvytystä ei aloiteta tai yritetä ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) = kehon ulkoinen happeuttaminen ecpr (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) = sydänpysähdyksen hoitaminen kehonulkoista happeutusta käyttäen ETCO 2 (end-tidal carbon dioxide) = uloshengityksen hiilidioksidipitoisuus MET (medical emergency team) = sairaalansisäisiin hätätilanteisiin tarkoitettu hoitoryhmä PEA (pulseless electrical activity) = sykkeetön rytmi PEEP = (positive end-expiratory pressure) = positiivinen loppu-uloshengityspaine PPE = painelu-puhalluselvytys PPE-D = painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio ROSC (return of spontaneous circulation) = spontaanin verenkierron palautuminen VF (ventricular fibrillation) = kammiovärinä VT (ventricular tachycardia) = kammiotakykardia Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä on koko väestö. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on, että jokainen sydänpysähdyspotilas saa hyvän elvytyksen nopeasti ja laadukkaan elvytyksen jälkeisen hoidon. Lisäksi tavoitteena on tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on sydänpysähdyksen riski, ja reagoida ennakoiviin oireisiin riittävän varhain. Sydänpysähdys Sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen ilmaantuvuus on suomalaisen tutkimuksen mukaan 51/100 000 asukasta vuodessa [2]. Sydänperäisestä sydänpysähdyksestä toipui sairaalasta kotiutukseen 34 % potilaista, kun ensimmäinen rytmi oli defibrilloitava. Sepelvaltimotauti on edelleen yleisin syy sairaalan ulkopuoliseen sydänpysähdykseen. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Sydänpysähdyksen etiologia vaihtelee ikäryhmittäin. Iäkkäillä rakenteelliset sydänperäiset syyt, kuten kardiomyopatia ja sydänläppien sairaudet, ovat merkittäviä. Nuorilla taas perinnölliset sairaudet, myokardiitti ja huumeiden käyttö ovat mahdollisia sydänpysähdyksen aiheuttajia. Sairaalan ulkopuolella tapahtuvaan sydänpysähdykseen liittyy usein ennakko-oireita, tyypillisimmin rintakipua, noin tunti ennen sydänpysähdystä [3]. Jos potilaalla on sydänsairaus, myös tajunnanmenetyskohtaukset ennakoivat sydänpysähdystä. Sydänpysähdyksestä toipuminen edellyttää toimivaa järjestelmää, johon kuuluu hätäkeskuksen, ensihoitopalvelun, tehohoidon ja kuntoutuksen lisäksi myös koordinoitu maallikoiden antama apu. Järjestelmän tehokkaan toiminnan edellytyksinä ovat ainakin jatkuva tulosten seuranta sydänpysähdysrekisterin kautta (myös hoitolaitoksissa) palautteen antaminen elvytystoimintaan osallistuneille (myös hoitolaitoksissa) tiivis yhteistyö ensihoitopalvelun ja hätäkeskuksen välillä säännöllinen ammattihenkilöiden elvytyskoulutus ja paineluelvytyksen laadunhallinta väestöön kohdistuvat elvytyskoulutustoimet maallikoiden käyttämien defibrillaattoreiden saatavuuden parantaminen. ks. KUVA 1. Vaikka sydänpysähdyksen hoitomenetelmät ovat kehittyneet, kaikille potilaille ei tuoteta laadukasta ja tasalaatuista hoitoa ja potilaiden selviytyminen vaihtelee alueellisesti huomattavasti. Institute of Medicinen laatiman strategian mukaan tärkeimmät toimenpiteet ovat [4]: kansallisen elvytysrekisterin luominen seuraamaan elvytysten onnistumisia ja kehitystä sekä tunnistamaan ongelmia ensihoitopalvelun tehokas toiminta, erityisesti puhelinelvytysohjeet ja tehokas peruselvytys KUVA 1. Maallikon toiminta sydänpysähdyksessä. hoitoprosessien kehittäminen sairaalassa ja elvytyksen erityistilanteissa elvytystutkimuksen (perustutkimus, kliininen tutkimus, translationaalinen tutkimus ja systeemitutkimus) edistäminen ja innovatiivisten teknologioiden kehittäminen kansalaisten opettaminen painelu-puhalluselvytykseen, defibrillointiin ja ensihoitopalvelun aktivointiin kansallinen yhteistyö toimintojen yhtenäistämiseksi ja yhteisten tavoitteiden asettamiseksi. Aikuisen peruselvytys Ks. KUVA 2. Aloita paineluelvytys MAALLIKKOAPU PELASTAA HENGEN European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. Soita hätäkeskukseen Käytä neuvovaa defibrillaattoria Hätäilmoitus Hätäilmoitus yleiseen hätänumeroon 112 tai hoitolaitoksen hälytysnumeroon tulee tehdä heti, kun todetaan, ettei potilas herää puhutteluun eikä ravisteluun. Samalla kun tehdään hätäilmoitus, on lähetettävä joku hakemaan defibrillaattoria, jos sen sijainti on tiedossa (saatava paikalle n. 5 minuutissa, hoitolaitoksissa 3 minuutissa). Yleiseen hätänumeroon vastaa koulutettu hätäkeskuspäivystäjä, joka kykenee tekemään riskiarvion ja tunnistamaan sydänpysähdystapaukset (taustakatsaus), [5 7]. Hätäkeskuspäivystäjän antamien ohjeiden perusteella toteutettu maallikkoelvytys lisää potilaan selviytymisen mahdollisuutta merkittävästi (taustakatsaus). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Aikuisen peruselvytys KUVA 2. Aikuisen peruselvytys. Ei reagoi eikä hengitä normaalisti KUVA 3. Hengitysteiden avaus elvytystilanteessa. Avaa hengitystiet kohottamalla toisen käden kahdella sormella leuan kärkeä ylöspäin ja taivuttamalla päätä taaksepäin toisella kädellä otsaa painaen. Soita hätänumeroon 112 30 painallusta 2 puhallusta Jatka PPE 30:2 Kun neuvova defibrillaattori on paikalla, kytke virta ja noudata laitteen antamia ohjeita PPE = painelu-puhalluselvytys European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. Kun hätäkeskus antaa puhelimitse elvytysohjeita, tulee keskittyä vain paineluelvytykseen, ellei kyseessä ole hukuksiin joutunut, tukehtunut tai alle murrosikäinen [8 10]. European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. Sydänpysähdyksen tunnistaminen Arvioidaan, onko potilas heräteltävissä ja hengittääkö hän normaalisti. Asetetaan potilas selälleen. Avataan hengitystiet (KUVA 3). Reagoimattoman, tajuttoman potilaan lihasjänteys on heikentynyt ja kieli ja kurkunkansi voivat tukkia hengitystien. Alaleukaa nostettaessa myös kieli nousee takanielusta ja hengitystie avautuu. Määritä enintään kymmenessä sekunnissa, hengittääkö potilas normaalisti. Katso, liikkuuko rintakehä säännöllisesti ja tunnustele ilmavirtausta poskella tai kädenselällä. Sydänpysähdyspotilailla esiintyy usein (jopa 40 %:lla) harvoja, epäsäännöllisiä, äänekkäitä hengitysliikkeitä (agonaalinen hengitys), vaikka verenkierto on pysähtynyt [11]. Vain normaalisti hengittävää potilasta ei tarvitse elvyttää. Sydänpysähdyksen alkaessa aivojen verenvirtaus romahtaa, minkä yhteydessä potilaalla voi esiintyä kouristelua, joka voidaan sekoittaa epileptiseen kohtaukseen [12]. päätös tulee tehdä enintään kymmenessä sekunnissa, ja elvytys tulee aloittaa heti, jos potilas ei reagoi eikä hengitä normaalisti. Koska sykkeen tunnustelu on vaikeaa, terveydenhuollon ammattilaistenkaan ei tule tässä vaiheessa tunnustella sykettä. Hoitoelvytyksessä kokeneet ammattilaiset voivat osana verenkierron merkkien etsimistä tunnustella kaulavaltimon sykettä. Aikaa tähän saa kulua korkeintaan 10 sekuntia. aloitetaan tai sitä jatketaan, ellei tässä ajassa varmistuta verenkierrosta. Jos potilas on reagoimaton mutta hengittää normaalisti, hänet tulee kääntää kylkiasentoon hengityksen turvaamiseksi (KUVA 4). Tällöin mahdollinen neste tai oksennus valuu ulos suusta eikä tuki hengitysteitä. Potilasta tulee seurata jatkuvasti ja varmistaa, että hänen hengityksensä jatkuu. Paineluelvytys Aloitetaan heti tehokas paineluelvytys. Potilaan tulee olla selällään vaakatasossa kovalla alustalla. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 KUVA 4. Hengityksen turvaaminen kylkiasennossa. Jos potilas on tajuton ja hengittää normaalisti, hänet tulee kääntää kylkiasentoon hengityksen turvaamiseksi. KUVA 5. Aikuisen paineluelvytys. Aikuisella painelukohta on rintalastan keskellä (kuva A). Aseta toisen käden kämmenen tyvi painelukohtaan ja toinen käsi sen päälle (kuva B). Pidä käsivarret suorina ja hartiat kohtisuoraan elvytettävän rintakehän yläpuolella (kuva C). European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. Painelutaajuus on 100 120 painelua minuutissa (taustakatsaus). Paineluelvytyksen tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä. Paineluelvyttäjää on suositeltavaa vaihtaa 2 minuutin välein (defibrillaattoria käytettäessä rytmintarkastuksen yhteydessä). Aikuisella painelukohta on rintalastan keskellä (taustakatsaus, KUVA 5). Aseta toisen käden kämmenen tyvi painelukohtaan ja toinen käsi sen päälle. Pidä käsivarret suorina ja hartiat kohtisuoraan elvytettävän rintakehän yläpuolella. Pidä sormet lomittain koukistettuina mutta irti rintakehästä, jotta voima kohdistuu vain rintalastaan eikä murra kylkiluita. Painelusyvyyden tulee olla vähintään 5 cm, ei kuitenkaan yli 6 cm [13 17], (taustakatsaus). Jos potilasta elvytetään pehmeällä alustalla tai paareilla, niiden painuminen on otettava huomioon painelusyvyyttä arvioitaessa. Painelun tulee olla mäntämäistä: painallusvaihe on yhtä pitkä kuin kohoamisvaihe ja liike mahdollisimman tasainen. Rintakehän on palauduttava täysin painallusten välillä, mutta elvyttäjä ei kuitenkaan irrota käsiään potilaan rintakehältä. Aivojen ja sydänlihaksen tehokas perfuusio saadaan aikaan, kun painallusvaiheen osuus on 50 % ja kohoamisvaiheen 50 %. Painelun ja puhallusten suhde on 30:2 (taustakatsaus). Paineluelvytykseen liittyy joskus komplikaatioita (taustakatsaus), mutta oikea painelutekniikka (painelu kohtisuoraan rintakehää vasten) vähentää niiden mahdollisuutta, eikä komplikaatioiden pelko saa estää tehokkaan painelun aloitusta. Paineluelvytyksessä tulee kaikin keinoin minimoida tauot painelussa (taustakatsaus), erityisesti painelun loppumisen ja defibrillaation välissä (tavoite alle 5 sekuntia). Laadukkaaseen peruselvytykseen ohjaavien laitteiden käyttöä (taustakatsaus) voidaan harkita osana kaikkia niitä toimia, joilla elvytyksen laatua järjestelmätasolla parannetaan, muttei yksittäisenä toimenpiteenä. Puhalluselvytys Jos auttaja on kykenevä puhalluselvytykseen, se kuuluu aina peruselvytykseen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KUVA 6. Puhalluselvytys. Aloita puhalluselvytys: pidä hengitystiet avoinna. Sulje sieraimet peukalolla ja etusormella. Vedä syvään henkeä, paina huulesi potilaan suulle ja puhalla kaksi rauhallista puhallusta. KUVA 7. Puhallusnaamarin käyttö. Puhallusnaamaria voidaan käyttää apuna painelu-puhalluselvytyksessä. Paras teho naamaripuhalluksiin saadaan asettumalla potilaan pääpuoleen ja pitämällä naamarista kahden käden otteella samalla leukaa taakse nostaen. Erityisesti lapsipotilaat ja hapenpuutteesta elottomaksi menneet hyötyvät puhalluselvytyksestä [18, 19]. Muissa potilasryhmissä näyttö puhalluselvytyksen merkityksestä tilanteen alussa on ristiriitaista. Puhalluselvytys aloitetaan 30 painalluksen jälkeen: Puhalla kaksi rauhallista, sekunnin kestävää puhallusta elvytettävän keuhkoihin (KUVA 6) ja tarkista, että rintakehä nousee ja laskee puhallusten mukaan. Puhalluksen kertatilavuus suhteutetaan siten, että elvytettävän rintakehä juuri nousee havaittavasti ja puhalluksen keston tulee olla yksi sekunti. Jos puhallukset eivät onnistu, toimitaan seuraavan painelujakson aikana seuraavasti: Tarkista, että suu on tyhjä, ja poista hammasproteesit, elleivät ne pysy paikoillaan, sekä korjaa pään asentoa vielä kerran. Puhalla tämän jälkeen uudelleen kaksi kertaa. Elleivät puhallukset tällöinkään onnistu, jatka tehokasta paineluelvytystä. Toisen henkilön saavuttua hänen tulee yrittää puhalluksia seuraavan syklin jälkeen. Jos hoitolaitoksessa olevan potilaan elottomuuden tunnistamisen jälkeen paikalla on vain yksi elvyttäjä ja lisäapua on hälytetty, pelkkä paineluelvytys riittää, kunnes henkilökuntaa on enemmän paikalla. Suusta suuhun puhalluksen aikana ilma menee helposti keuhkojen sijasta mahalaukkuun, varsinkin jos puhallus on lyhyt ja voimakas ja puhallettu ilmamäärä suuri. PPE:ssä voidaan käyttää apuna puhallusnaamaria (KUVA 7). Sen etuna on suoran limakalvokontaktin välttäminen. Sen tulee olla läpinäkyvä, jotta mahansisällön mahdollinen nousu suuhun voidaan ajoissa havaita. Yksisuuntaisella venttiilillä varustettu puhallusnaamari on paras vaihtoehto PPE:ssä. Naamaripuhalluksiin saadaan paras teho asettumalla elvytettävän pääpuoleen ja pitämällä naamarista kahden käden otteella samalla leukaa taakse nostaen. Ammattilaisten käytössä olevassa puhallusnaamarissa tulisi olla tarpeelliset liitokset happea varten. Myös lisähappea annettaessa puhalluksen kertatilavuuden tulee olla sellainen, että rintakehä juuri lähtee nousemaan ja puhalluksen kesto on yksi sekunti. Hengityspaljetta käytettäessä oikea tilavuus saadaan painamalla palje yhden käden sormien väliin niin, että sormet tuntuvat vastakkain. Naamari-paljeventilaation käyttö vaatii huomattavan paljon koulutusta ja kokemusta, sillä ilma menee keuhkojen sijasta helposti mahalaukkuun. Jos potilaalla on kurkunpääavanne, tulee puhaltaa siihen. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Neuvovan defibrillaattorin käyttö Defibrillaation merkitys 8 Noin 20 %:lla hoitolaitosten ja sairaaloiden sydänpysähdyspotilaista ensimmäinen rekisteröity rytmi on kammiovärinä tai sykkeetön kammiotakykardia [20 23]. Sairaalan ulkopuolella kammiovärinä on ensimmäinen rekisteröity rytmi 30 50 %:lla potilaista. Osuus riippuu ensihoitojärjestelmästä, ja se on pienentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana [2, 24, 25]. Kammiovärinä (VF) on sydämen pumppaustoiminnan pysäyttävä rytmihäiriö. Osassa sydänpysähdystapauksista ennen kammiovärinää on todettavissa suuritaajuuksinen kammiotakykardia (VT), joka voi johtaa verenkierron romahtamiseen. Tällöin kaulavaltimon syke ei ole tunnettavissa ja kammiotakykardia hoidetaan kuten kammiovärinä. Potilaan selviytymiseen kammiovärinästä vaikuttaa suoraan aika kammiovärinän alusta siihen, kun ensimmäinen defibrillaatioisku on annettu [26]. Jos defibrillaatio annetaan 3 5 minuutin kuluessa kammiovärinän alusta, jopa 50 70 % potilaista selviää [27, 28]. Sydänpysähdyspotilaan tehokkain hoito ennen defibrillaattorin paikalle saamista ja hoitoelvytyksen aloitusta on PPE. Defibrillaatio suoritetaan mahdollisimman nopeasti, kun laite on paikalla ja rytmi todettu kammiovärinäksi. Vaikka alkurytmi olisi ei-defibrilloitava (asystole tai PEA), defibrilloitava rytmi saattaa elvytystoimien aikana ilmaantua jopa 25 %:lle [20, 29]. Defibrillointi Neuvovan defibrillaattorin ohjelma tunnistaa defibrilloitavat rytmit (kammiovärinä ja kammiotakykardia), ja laite opastaa käyttäjäänsä ääniohjein. Manuaalista defibrillaattoria käytettäessä käyttäjä tulkitsee itse monitorista näkyvän rytmin ja tekee päätöksen defibrilloimisesta ja energiamäärästä. Neuvovat defibrillaattorit ovat kouluttamattomienkin maallikoiden käytössä tehokkaita ja turvallisia [30]. Koulutus lisää todennäköisyyttä käyttää laitetta todellisessa tilanteessa ja parantaa elvytyksen laatua. Käyttäjän tulee käynnistää defibrillaattori ja noudattaa sen antamia ohjeita. Neuvova defibrillaattori analysoi vallitsevan sydämen rytmin, ja jos kyseessä on defibrilloitava rytmi, se valitsee automaattisesti sopivan energiamäärän ja kehottaa käyttäjää defibrilloimaan. Neuvova defibrillaattori ohjaa käyttäjää myös siinä tapauksessa, että potilaan rytmi on ei-defibrilloitava (asystole, PEA, sykkeellinen rytmi). Defibrillaatiot annetaan mahdollisimman nopeasti yksi isku kerrallaan niin, että painelutauko minimoidaan tehokkaasti. Defibrillaatioiskujen välissä on aina kahden minuutin PPE-jakso (taustakatsaus). Paineluelvytystä tulee jatkaa heti iskun jälkeen (taustakatsaus), vaikka rytmi kääntyisikin, sillä onnistuneen defibrillaation jälkeen verenkierto käynnistyy hitaasti eikä syke useinkaan ole heti tunnusteltavissa. Rytmi (ja hoitoelvytyksen yhteydessä syke) tarkistetaan vasta 2 minuutin painelujakson jälkeen, jollei havaita nopeaa hiilidioksidipitoisuuden kasvua kapnografialla tai valtimopaineen nousua arteriapainekäyrässä. Nyrkiniskua rintaan kammiovärinän hoitamiseksi ei suositella [31]. Elektrodien sijoittelu Defibrilloitaessa käytetään ensisijaisesti liimaelektrodeja. Jotta defibrillaatiovirta kulkisi mahdollisimman tehokkaasti koko sydämen läpi, elektrodien sijoitteluun on kiinnitettävä huomiota (KUVA 8). Jos potilaalla on pysyvä tahdistin tai implan toitu defibrillaattori, sen toiminta on tarkistettava tilanteen jälkeen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KUVA 8. Elektrodien sijoittelu defibrillaatiota varten. Defibrillaatiovirta kulkee mahdollisimman tehokkaasti koko sydämen läpi, kun elektrodien sijoitteluun kiinnitetään huomiota. Vakiintunut käytäntö on asettaa yksi elektrodi oikealle rintalastan viereen (sternum-elektrodi) juuri solisluun alle ja toinen vasemmalle nännistä niin, että elektrodin keskilinja on keskikainaloviivassa (apexelektrodi). KUVA 9. Maallikkodefibrillaattorien merkintätapa. Liimaelektrodien käytössä on muistettava, että ne kuivuvat ja muuttuvat käyttökelvottomiksi jo muutamassa tunnissa. Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt muualla kuin hoitolaitoksissa Defibrillointi tulisi suorittaa 5 minuutin kuluessa elottomuuden toteamisesta. Kaikkien ambulanssien ja ensivasteyksiköiden varusteisiin tulee kuulua defibrillaattori, ja niiden henkilöstöllä tulee olla asianmukainen koulutus, jotta varhainen defibrillaatio voidaan toteuttaa. Suositus rohkaisee hyödyntämään teknologiaa ja kehittämään järjestelmiä (taustakatsaus), jotka edistävät nopean maallikkoelvytyksen aloittamista ja neuvovan defibrillaattorin saamista potilaan luokse. Neuvovan defibrillaattorin sijoittaminen maallikoiden käyttöön on kustannusvaikuttavaa kohteissa, joissa sydänpysähdysten ilmaantuvuus on vähintään 1 tapaus 5 vuodessa [32, 33, 34] Maallikoille tarkoitetut neuvovat defibrillaattorit tulee merkitä kansainvälisellä symbolilla (KUVA 9). Defibrillaattoreita on suositeltavaa sijoittaa myös kohteisiin, joissa ensihoitopalvelun tavoittamisviive on pitkä. Neuvovan defibrillaattorin tulee kuulua niiden viranomaisten varustukseen, joiden odotetaan toimivan ensiauttajina (esim. poliisi). Kaikissa kaupallisissa lentokoneissa tulee olla neuvova defibrillaattori, ja niiden henkilöstöllä tulee olla asianmukainen koulutus sen käyttöön. Alueellisesti ensihoidon vastuulääkärin ja terveysviranomaisten tulee valvoa ja koordinoida tätä toimintaa. Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt hoitolaitoksissa Hoitolaitoksessa tavoite on päästä defibrilloimaan kammiovärinä 3 minuutissa [26]. Hoitolaitoksissa on suositeltavaa yrittää defibrillaatiota heti, kun laite on käyttökunnossa. Ellei defibrillaattori ole välittömästi käyttövalmis tai lähettyvillä, tulee aloittaa keskeytyksetön paineluelvytys. Hoitolaitoksissa koko terveydenhuoltohenkilöstön elvytyskoulutukseen tulee liittää varhainen defibrillaatio. Myös muun henkilöstön kouluttaminen antamaan painelu-puhalluselvytystä ja tarvittaessa defibrilloimaan on suositeltavaa (esim. aulatilat, kahvilat, käytävät), jotta päästään suositeltuun enintään 3 minuutin defibrilloimisviiveeseen. Aikuisen hoitoelvytys Potilaan peruselintoimintojen häiriön ja yleistilan heikkenemisen tunnistaminen ennen tilan etenemistä sydänpysähdykseen on hoitoketjun ensimmäinen ja merkittävin lenkki [35]. Hoitoelvytys, johon kuuluvat muun muassa hengitystien varmistaminen, lääkehoito sekä elvytyksen aikainen monitorointi ja erotusdiagnostiikka, on luontainen jatkumo aloitetulle peruselvytykselle, ja hoitoelvytykseen siirtymisen tulee olla saumatonta. Hoitolaitoksissa tapahtuvien sydänpysähdysten ehkäisy Ks. KUVA 10. Koko henkilökunnan tulee koulutuksensa perusteella tunnistaa hätätila ja osata aloit- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Elvytyksen alkutoimet hoitolaitoksessa KUVA 10. Elvytyksen alkutoimet hoitolaitoksessa. Huonokuntoinen tai tajuntansa menettänyt potilas Huuda apua ja arvioi potilas Ei Elonmerkkejä? Kyllä Hälytä lisäapua PPE 30:2 Lisähappi Hengitystieväline Arvioi ABCDE Tunnista ja hoida Happi, monitorointi, suoniyhteys Kiinnitä defibrillaattori Defibrilloi, jos aiheellista Hälytä elvytysryhmä, jos aiheellista Hoitoelvytys kun elvytysryhmä saapuu Siirrä hoitovastuu elvytysryhmälle ABCDE (airway/awareness, breathing, circulation, disability, examination/ environment) = potilaan tilan systemaattinen arviointi PPE = painelu-puhalluselvytys European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. 10 taa potilaan elintoimintoja vakauttava hoito. Sydänpysähdystä edeltävien tuntien aikana valtaosalla sairaalapotilaista dokumentoidaan peruselintoimintojen häiriöihin liittyviä muutoksia [3] tajunnan tasossa avoimen hengitystien ylläpidossa hengitystaajuudessa happikyllästeisyydessä syketaajuudessa verenpaineessa virtsanerityksessä. Erityisesti hengitysvajaus tai sokki heikentävät potilaan mahdollisuuksia toipua sydänpysähdyksestä [21, 36]. Kriittisen tilanteen varhainen tunnistaminen ja tehokas hoito saattavat estää osan suunnittelemattomista siirroista tehoosastolle sydänpysähdyksistä kuolemista. Riittävän hoidon takaaminen kriittisesti sairaille potilaille myös muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla edellyttää koko sairaalan kattavaa järjestelmää, jolla tunnistetaan kliinisen tilan huononeminen, hälytetään apua ja vastataan avuntarpeeseen [37]. Henkilökunnan koulutus on keskeinen osa järjestelmän käyttöönottoa. Vuodeosastojen tarkkailukäytäntöjen tulee seuloa potilaat, joiden peruselintoiminnot ovat merkittävästi häiriintyneet tai ovat vaarassa häiriintyä. Yksinkertaiset rutiinimittaukset vuodeosastoilla auttavat havaitsemaan riskitapaukset [38]. Potilaskohtaisesti tulee laatia arvioitua riskiä vastaava suunnitelma elintoimintojen mittauksista (parametrit ja niiden mittaususeus). Potilaan tilan luokittelu fysiologisten pisteytysjärjestelmien avulla (early warning score) on hyvä keino seurata potilaan voinnin muuttumista vuodeosastolla. Sairaalassa henkilökunnalle tulee olla selvät ohjeet (esim. hälytyskriteerit) helpotta- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
maan potilaan heikkenevän tilan tunnistamista. Suomalaisessa sairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan niin sanottu aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä (early warning score) saattaa tunnistaa METkriteeristöä paremmin, milloin on kyse suuren riskin potilaista [39]. Sairaaloissa tulee olla yhtenäinen menetelmä avun hälyttämiseen elintoimintojen merkittävistä häiriöistä kärsiville potilaille. Koko henkilökuntaa ammattiryhmästä riippumatta tulee rohkaista pyytämään apua tilanteissa, joissa kohdataan potilas, jonka tila on huononemassa. Strukturoidun kommunikointitavan (esim. ISBAR; identify = tunnista, situation = tilanne, background = tausta, assessment = nykytila, recommendation = toimintaehdotus) käyttäminen on suositeltavaa, jotta turvataan oikeellisen tiedon välittyminen. Sairaalassa tulee olla selkeästi määritetty ympärivuorokautinen vaste muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla ilmeneviin peruselintoimintojen häiriöihin. Vastetoiminnasta huolehtivien tulee hallita riittävästi tehohoidon antaminen. Vaste voi olla teho-osastolta lähtevä Medical Emergency Team (MET) tai Rapid Response Team (RRT) [40 42]. Ryhmän hälyttämisen kynnys tulee pitää riittävän matalana, sillä ryhmän saapuminen viime hetkellä ei paranna potilaiden selviytymistä eikä vastaa tässä tarkoitettua tavoitetta [43 45]. Hoitoelvytyskaavio Ks. KUVA 11. Sydänpysähdyksen alkurytmit jaetaan defibrilloitaviin ja ei-defibrilloitaviin rytmeihin, joiden perusteella elvytysalgoritmikin etenee. Lääkehoito ja hengitystien varmistaminen kuuluvat hoitoelvytyssuositukseen, mutta ne ovat elvytyksen aikana toissijaisia mahdollisimman keskeytymättömään laadukkaaseen peruselvytykseen ja mahdollisimman varhaiseen defibrillaatioon nähden. Hengitystien varmistaminen ja hengityksen avustaminen Minkään yksittäisen hengitystien varmistamiskeinon ei ole osoitettu parantavan elottoman potilaan ennustetta (taustakatsaus). Käytännössä hengitystie pyritään kuitenkin varmistamaan supraglottisella hengitystien varmistamisvälineellä (mm. kurkunpäänaamari ja kurkunpääputki) tai intubaatiolla, jolloin videolaryngoskopiasta saattaa olla apua [46 48]. Intubaation suorittajan tulee olla asianmukaisen koulutuksen saanut paljon intubaatiokokemusta hankkinut lääkäri tai ensihoidon ammattilainen, jolla on vastuulääkärin valtuutus. Supraglottisen hengitystievälineen käyttö on helpompaa kuin intubaatio, ja se voidaan elvytyksen aikana laittaa potilaalle ilman, että paineluelvytyksessä tarvitsee pitää taukoa. Intuboidessa laryngoskopia tulee suorittaa niin, että painelu jatkuu tauotta. Tarvittaessa painelu voidaan keskeyttää enintään 5 sekunniksi juuri, kun putki viedään henkitorveen. Intubaatioputken oikea sijainti henkitorvessa on heti toimenpiteen jälkeen varmistettava käyttämällä virtauskäyrää osoittavaa kapnografia. Intubaatioputken sijainti varmistetaan myös kuuntelemalla: Ensin varmistetaan ylävatsalta, ettei sieltä kuulu ruokatorveen suuntautuvan ventilaation aiheuttamaa tyypillistä kurahtelevaa ääntä. Hengitysäänten symmetria todetaan kuuntelemalla kyljistä. Kun potilas on intuboitu tai hänen nieluunsa on asetettu supraglottinen hengitystieväline, paineluelvytystä jatketaan ilman taukoja taajuudella 100 120 painelua minuutissa. Potilasta ventiloidaan tällöin taajuudella 10 kertaa minuutissa. Jos supraglottista hengitystievälinettä käytettäessä kuitenkin tapahtuu ilmavuotoa tauottoman painelun aikana, käytetään painelu-puhallussuhdetta 30:2, johon sisältyy tauko ventilaation ajaksi. Happipitoisuus säädetään maksimaali- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 11. Aikuisen hoitoelvytys. ABCDE (airway/awareness, breathing, circulation, disability, examination/ environment) = potilaan tilan systemaattinen arviointi ASY = asystole ECMO = kehon ulkoinen happeuttaminen PCI = sepelvaltimon pallolaajennus PEA = sykkeetön rytmi PPE = painelu-puhalluselvytys ROSC = spontaanin verenkierron palautuminen SpO 2 = valtimoveren hemoglobiinin happikyllästeisyys VF = kammiovärinä VT = kammiotakykardia Aikuisen hoitoelvytys Potilas ei reagoi eikä hengitä normaalisti PPE 30:2 Minimoi keskeytykset Kiinnitä defibrillaattori Tarkista rytmi Hälytä lisäapua Defibrilloitava (VF/sykkeetön VT) Ei-defibrilloitava (ASY/PEA) 1 defibrillointi Minimoi keskeytys Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC) Jatka välittömästi PPE 2 min Minimoi keskeytykset VÄLITÖN ELVYTYKSEN JÄLKEINEN HOITO ABCDE Pyri SpO 2 94 98 % Pyri normokapniaan 12-kytkentäinen EKG Hoida sydänpysähdykseen johtanut syy Lämpötilan hallinta Jatka välittömästi PPE 2 min Minimoi keskeytykset ELVYTYKSEN AIKANA Varmista paineluelvytyksen laatu Minimoi painelun keskeytykset Anna happea Käytä kapnografia Jatkuva paineluelvytys hengitystien varmistamisen jälkeen Suoniyhteys (laskimo tai luuydin) Anna adrenaliinia 3 5 minuutin välein Anna amiodaronia kolmen defibrillaation jälkeen HOIDA HOIDETTAVISSA OLEVAT SYYT Hypoksia Tromboosi: Hypovolemia koronaari/keuhkovaltimo Hypo-/hyperkalemia Tensiopneumothorax /muu metabolinen syy Tamponaatio Hypo-/hypertermia Toksiini HARKITSE Ultraäänitutkimus Mekaaninen paineluelvytys kuljetuksen tai hoidon mahdollistamiseksi Koronaariangiografia ja PCI ECMO European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. 12 seksi elvytyksen aikana, mutta sitä pienennetään verenkierron palauduttua. Hyperventilaatio kohottaa rintaontelonsisäistä painetta, mikä laskee sepelvaltimoiden perfuusiopainetta ja on siten haitallista. Kaikkien intubaatioita suorittavien tulee ylläpitää intubaatiotaitoaan harjoittelemalla säännöllisesti leikkaussalissa tai nuken avulla, ellei päivittäiseen toimenkuvaan sisälly intubaatiotoimenpiteitä. Kaikki ensihoitotilanteissa suoritetut intubaatiot tulee kirjata ensihoitojärjestelmän suoriteseurantaan. lääkkeet Potilaan selviämiseen vaikuttavia tekijöitä ovat tehokas ja viiveetön peruselvytys sekä varhainen defibrillaatio. Vaikka lääkehoito edelleen kuuluu elvytysohjeeseen, sen merkitys on entistä vähäisempi eikä se koskaan saa heikentää laadukasta peruselvytystä tai viivästyttää defibrillaatiota. Sydänpysähdyksen lääkehoidon tavoitteena on parantaa elimistön vitaalialueiden verenkiertoa ja hoitaa verenkiertoa estävät rytmihäiriöt. lääkkeet annetaan joko laskimoon tai luuytimeen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKOSSA 1 esitetään aikuisille ja lapsille käytettävien lääkkeiden annokset, joiden annosteluaikoja tai määrää ei ole suositeltavaa ylittää. Elvytyksen lääkehoidon toteutus Suoniyhteyden avaaminen ei saa keskeyttää PPE:tä, joten kanylointi vaatii paikalle vähintään kolmannen ammattihenkilön [49]. Laskimokanyyli asetetaan kyynärtaipeeseen tai ulompaan kaulalaskimoon. Raaja nostetaan lääkkeen annon yhteydessä kohoasentoon. Lääkeinjektion jälkeen annetaan nestebolus ja jatketaan tehokasta verta kierrättävää paineluelvytystä, jotta lääke saadaan varmemmin keskeiseen verenkiertoon [50]. Jos potilaalla on keskuslaskimokatetri, käytetään sitä. Infuusionesteenä käytetään Ringerin asetaatin tyyppistä liuosta tai 0,9-prosenttista keittosuolaliuosta. Varsinaista nestehoitoa tarvitaan vain, jos epäillään hypovolemiaa. Ellei minuutin kuluessa saada laskimoyhteyttä, tulee viivyttelemättä ottaa käyttöön intraosseaaliyhteys. Ks. KUVAT 12 ja 13. Tarvittavat infuusiot ja kaikki elvytyslääkkeet voidaan antaa luun sisään. Verenkiertoa parantavat lääkkeet Adrenaliini on elvytyksen peruslääke, vaikka sen hyödystä sydänpysähdyksissä ei ole tasokasta tutkimusnäyttöä. Adrenaliinin käyttö lisää verenkierron palautumisen todennäköisyyttä, mutta näyttöä siitä, että se parantaisi sekundaariselviytymistä, ei ole (taustakatsaus), [51]. Adrenaliinin suonensisäinen kerta-annos on aikuisella aina 1 mg. Kammiovärinä- ja kammiotakykardiatilanteessa ensimmäinen adrenaliiniannos annetaan kolmannen defibrillaatioiskun jälkeen, jolloin se saattaa parantaa sepelvaltimoiden verenvirtausta ja siten defibrillaation onnistumista. Monitoroidun potilaan kammiovärinässä, jonka hoito aloitetaan viiveettä, voi KUVA 12. Intraosseaaliyhteyden avaamispaikka sääriluussa. Intraosseaaliyhteyden avaamispaikka sääriluussa on 1 2 cm sääriluun kyhmystä mediaalisesti ja 1 2 cm distaalisuuntaan. KUVA 13. Intraosseaaliyhteys voidaan avata paristokäyttöisellä poralla. olla mielekästä lykätä adrenaliinin annostelua myöhemmäksi. Sykkeettömässä rytmissä (PEA) ja asystolessa ensimmäinen adrenaliiniannos (ks. TAULUKKO 1) annetaan heti suoniyhteyden avaamisen jälkeen. Adrenaliiniannos toistetaan joka toisen 2-minuuttisen PPE-jakson alussa (3 5 minuutin välein). Kapnografian avulla voidaan tunnistaa spontaanin verenkierron palautuminen jo painelujakson aikana. Jos ETCO 2 on selvästi nouseva, pidättäydytään adrenaliinin annosta. Jos sykettä ei kuitenkaan seuraavassa rytmin analysointihetkessä todeta, annetaan adrenaliini tässä vaiheessa. Rytmihäiriölääkkeet Näyttö rytmihäiriölääkkeiden hyödyllisyydestä kammiovärinän tai sykkeettömän kammiotakykardian hoidossa on heikkoa. Minkään rytmihäiriölääkkeen ei ole todettu lisäävän sairaalasta kotiutumisia [52, 53]. Rytmihäiriölääkettä annetaan heti adrenaliinin jälkeen kammiovärinään, jos se jatkuu 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. lääkkeiden käyttöaiheet ja annokset. Lääke Käyttöaihe Haitat sydämen käynnistyttyä Annos (i.v.) Verenkiertoa parantavat lääkkeet Adrenaliini (injektioneste 1 mg/ml, 1 ml:n tai 5 ml:n lasiampulli) Käytetään aina PEA-/ asystoletilanteessa tai jos potilaalla on sitkeä VF/ VT (sydän ei käynnisty kolmella defibrillaatio + PPE-jaksolla) Runsas anto voi aiheuttaa käynnistyneen sydämen kannalta haitallisia arytmoita (takykardia, kammioarytmiat) Adrenaliinia tulee antaa varoen iskeemiseen sydäntapahtumaan liittyvän kammiovärinän yhteydessä 1 mg:n nopea kerta-annos 3 5 minuutin välein PEA-/asystoliatilanteessa 1. annos heti suoniyhteyden avaamisen jälkeen VF/VT-tilanteessa 1. annos, jos VF/VT jatkuu vielä kolmannen defibrillointi- ja PPE-jakson jälkeen Adrenaliini (0,1 mg/ml) lapsille. Huomaa vahvuus! 10 µg/kg Rytmihäiriölääkkeet Amiodaroni (injektioneste 50 mg/ml, 3 ml:n lasiampulli) Ensisijainen vaihtoehto, kun kammiovärinä jatkuu adrenaliinin annon ja kolmannen defibrillaation jälkeen Voi aiheuttaa hypotensiota, joka yleensä reagoi hyvin runsaaseen nesteytykseen tai dopamiini-infuusioon Harvoin bradykardia Kerta-annokset (300 mg + 150 mg) 3 5 minuutin välein Hypotensioriskin vuoksi samanaikainen nopea 200 ml:n nesteinfuusio boluksena Lasten annos 5 mg/kg, tarvittaessa voidaan antaa toinen annos. Lidokaiini (injektioneste 20 mg/ml, 5 ml:n lasiampulli) Toissijainen vaihtoehto kammiovärinän jatkuessa adrenaliinin ja kolmannen defibrillaation jälkeen, jos amiodaronia ei ole saatavilla Vakavat hemodynaamiset haittavaikutukset harvinaisia Johtumishäiriöt mahdollisia 100 mg + 50 mg + 50 mg; kerta-annokset 3 5 minuutin välein Lasten annos 1 mg/kg Muut elvytyslääkkeet ja infuusionesteet Natriumbikarbonaatti 7,5 % (liuos 75 mg/ml, 100 ml:n lasipullo) Epäily vaikeasta asidoosista (ph alle 7,1): tiedossa oleva hyperkalemia, taustalla natriumbikarbonaattiin reagoinut asidoosi tai trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttama vakava intoksikaatio Hukuksiin joutuneen pitkittynyt elvytys Liika-anto voi johtaa mm. hypernatremiaan ja hyperosmolaarisuuteen 7,5 %:n liuosta 1 ml/kg (1 ml noin 1 mmol) (enintään 1,5 mmol eli 1,7 ml/kg/t) Magnesiumsulfaatti Kääntyvien kärkien kammiotakykardia Hypotensio 1 2 g Lasten annos 25 50 mg/ kg 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
tai uusiutuu kolmannen defibrilloinnin jälkeen. Amiodaroni on ensisijainen rytmihäiriölääke, ja sen kerta-annos on aikuisilla ensin 300 mg ja sitten viidennen defibrilloinnin tai rytmin analysoinnin jälkeen 150 mg. Toistuvassa VF/VT-tilanteessa käytetään tarvittaessa boluksen jälkeen amiodaroniinfuusiota (900 mg/vrk) (taustakatsaus). Lidokaiinia voidaan käyttää amiodaronin asemasta, ellei amiodaronia ole saatavissa. Rytmihäiriölääkettä kannattaa antaa aikaisin etenkin potilaille, joilla verta kierrättävä rytmi saavutetaan vain lyhytaikaisesti (toistuva VF tai VT), ja monitoroituina kammiovärinään meneville potilaille. Muut elvytyslääkkeet Liuotushoitoa elvytyksen aikana harkitaan, kun sydänpysähdyksen taustalla on epäilty tai todettu keuhkoembolia [54]. Rutiininomainen liuotushoito ei ole hyödyksi. Jos liuotushoito annetaan, elvytystä tulee jatkaa normaalia pidempään, ainakin 60 minuuttia [55 57]. Magnesiumsulfaattia voidaan elvytyksen aikana käyttää kääntyvien kärkien kammiotakykardian yhteydessä. Kerta-annos on 2 g, ja se voidaan toistaa 10 15 minuutin kuluttua. Kalsiuminsalpaajan aiheuttamassa myrkytyksessä voidaan antaa 10 ml 10-prosenttista kalsiumkloridia (6,8 mmol Ca 2+ ). Trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttamassa myrkytyksessä tai hyperkalemiassa annetaan natriumbikarbonaattia (7,5 % 100 ml). Rutiininomaisesta natriumbikarbonaatin antamisesta ei ole hyötyä, vaikka sydänpysähdyksen aikana potilaat ovat yleensä metabolisessa asidoosissa. Kaikututkimuksen käyttö elvytyksen aikana Kaikututkimuksella on mahdollista tarkistaa sydämen toiminta ja mahdollisesti hoidettavissa oleva sydänpysähdyksen syy (tamponaatio, keuhkoembolia, hypovolemia tai ilmarinta) (taustakatsaus), [58]. Anturi painetaan valmiiksi paikalleen ennen paineluelvytystaukoa, jotta havainnot voidaan tehdä enintään 10 sekunnin aikana samalla, kun muut elvyttäjät tunnustelevat sykettä ja tarkistavat rytmin monitorista. Yleisin käyttöaihe on selvittää, supistuuko sykkeettömässä rytmissä oleva sydän. Ellei sydänlihas supistu lainkaan, potilaan selviytymismahdollisuudet ovat olemattomat [59, 60]. Sydämen supistuminen, kammiovärinä, tumma tamponaationestevaippa ja massiivisen keuhkoembolian aiheuttama oikean puolen kuormitus saadaan yleensä kaikututkimusanturilla helpoiten näkyviin keskeltä kylkikaaren alta. Kaikututkimusta tulee harjoitella riittävästi muissa tilanteissa ja rintakehän rakenteeltaan erilaisilla ihmisillä, jotta sitä voidaan järkevästi hyödyntää nykyaikaisen lähes keskeytyksettömän paineluelvytyksen aikana. Vieritestaus Verinäytteen analysointia (valtimo- tai laskimoveri) voidaan suositella käytettäväksi elvytystilanteessa hoidettavien syiden sulkemiseksi pois. Kapillaarinäyte ei kuitenkaan ole luotettava. Valtimoverikaasut saattavat paineluelvytyksen aikana olla harhaanjohtavia, sillä verenkierto ei ole jakautunut normaalisti [61]. Sekoittuneen laskimoveren ph kuvaa paremmin perifeerisen kudoksen tilaa, mutta asian merkitys elvytystilanteessa on selvittämättä. Kapnografia elvytyksen aikana Kapnografian avulla voidaan seurata uloshengitysilmassa olevan hiilidioksidin osapainetta. Elvytyksen aikana se heijastelee sydämen minuuttivirtausta ja keuhkoverenkiertoa. Kapnografia toimii luotettavimmin intubaatioputkeen asennettuna, mutta sitä voidaan käyttää myös supraglottisten hengitysvälineiden kanssa tai jopa naamari-paljeventilaation yhteydessä. Elvytyksen aikana EtCO 2 -lukema on tyypillisesti matala, mutta sen avulla on mah- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 dollista ohjata ja parantaa paineluelvytyksen laatua paremman minuuttivirtauksen saavuttamiseksi [62, 63] Uloshengityksen hiilidioksidipitoisuuden suureneminen paineluelvytyksen aikana saattaa viitata verenkierron palautumiseen [64, 65]. Lisäksi kapnografian avulla varmistetaan, että intubaatioputki pysyy paikallaan henkitorvessa. Matala EtCO 2 liittyy huonoon ennusteeseen ja korkea lisää verenkierron palautumisen todennäköisyyttä [63, 66, 67]. Alle 1,33 kpa:n eli 10 mmhg:n EtCO 2 20 minuuttia jatkuneessa elvytyksessä on yhteydessä huonoon ennusteeseen ja tukee päätöstä pidättäytyä elvytyksen jatkamisesta (taustakatsaus). Muu monitorointi hoitoelvytyksen aikana Nykyinen tutkimusnäyttö ja asiantuntijamielipiteet suosittavat monipuolisen monitoroinnin käyttöä elvytystoiminnan aikana, vaikkei minkään yksittäisen monitoroinnin ole osoitettu parantavan selviytymistä. Potilaan liikehtimistä tai silmien avautumista voi tapahtua peruselvytyksen aikana. Tämä tarkoittaa verenkierron palautumista tai niin laadukasta PPE:tä, että sen aikaansaama verenvirtaus parantaa tajuntaa. Sykkeen tunnustelu on epäluotettava tapa elvytyksen laadun analysoinnissa, eikä se aina kerro riittävästä sydämen tai aivojen verenvirtauksesta spontaanin verenkierron palautumisen jälkeenkään [68]. Suoraa valtimopaineen mittausta voidaan käyttää ohjaamaan paineluelvytyksen laatua, jos potilaalla on valtimokanyyli. Tavoitteena tulee olla vähintään 25 mmhg:n diastolinen paine [69]. Valtimopainekäyrästä voidaan todeta myös spontaanin verenkierron palautuminen, mutta valtimopaineen mittauksen vaikutusta selviämiseen ei ole osoitettu [70 73] Elvytyksenaikaiset kajoavat hoitomahdollisuudet Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tekemistä elvytyksen aikana suositellaan harkittavaksi, jos kyseessä on kammiovärinässä kohdattu hyväennusteinen potilas, kuljetus elvyttäen onnistuu ja vastaanottavassa yksikössä on välitön toimenpidevalmius. Kehonulkoisen happeutuksen (ecpr) aloittamista suositellaan harkittavaksi, jos kyseessä on hyväennusteinen potilas, sydänpysähdyksen syy on hoidettavissa sairaalassa (esim. myrkytys, hypotermia), kuljetus elvyttäen onnistuu ja vastaanottavassa yksikössä on välitön toimenpidevalmius. Elvytyksen erityistilanteet Hypotermian aiheuttama sydänpysähdys Hypotermian syventyessä potilaan elintoiminnot hidastuvat, ja syvässä hypotermiassa tilanne saattaa muistuttaa erehdyttävästi elottomuutta. Hypotermia suojaa etenkin hermokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta. Tämän takia hypoterminen potilas sietää myös sydänpysähdystilanteessa pitempään hoidon viivästymistä kuin normaalilämpöinen. Tilanne on edullisin silloin, kun potilas jäähtyy ensin ja sydän pysähtyy vasta sen jälkeen, kuten pitkäkestoisessa kylmäaltistuksessa ennen sydänpysähdystä. Hypotermiaa epäiltäessä potilasta tulee suurentuneen rytmihäiriövaaran takia käsitellä varovaisesti. Sykettä tunnusteltaessa tulee muistaa, että se voi olla erittäin harva mutta silti riittävä verenkierron ylläpitämiseksi. Kokeneen tekijän suorittama sydämen kaikututkimus voi auttaa verenkierron riittävyyden arvioinnissa. Jos epäillään elottomuutta, aloitetaan tavalliseen tapaan elvytys, hengitystien turvaamistoimet mukaan luettuina. Hypotermia jäykistää rintakehää niin, että sekä paineluelvytys että ventilointi ovat ta- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
vallista raskaampia ja vaativampia suorittaa oikein. Mekaanisen elvytyslaitteen käyttö saattaa olla hyödyllistä. Vaikka kammiovärinä ei syvässä hypotermiassa reagoi defibrillaatioon, toimenpide voi onnistua jo ennen kuin lämpötila on palautunut normaaliksi. Ellei sydän käynnisty defibrillaatioiskun ja sitä seuraavien 2 minuutin PPE-jakson jälkeen, aloitetaan heti kuljetus elvyttäen. Kuljetuksen aikana ei ole tarpeen defibrilloida enempää. Jos hypotermisen elottoman potilaan alkurytmi on ei-defibrilloitava, voidaan seurata ensimmäisen adrenaliiniannoksen ja sitä seuraavan PPE-jakson vastetta. Adrenaliinin kuten muidenkin lääkkeiden metabolia hidastuu hypotermiassa, joten adrenaliinin käytöstä aloitusannoksen jälkeen on syytä pidättäytyä, jos potilaan ruumiinlämpö on alle 30 C. Myöskään amiodaronia tai mitään muutakaan lääkettä ei suositella potilaalle, jonka ruumiinlämpö on alle 30 C. Potilaalle, jonka ruumiinlämpö on 30 35 C, suositellaan lääkkeiden antamisessa annosvälin kaksinkertaistamista (adrenaliini 6 10 minuutin välein). Ellei sydän käynnisty, aloitetaan heti kuljetus elvyttäen. Hypoterminen eloton potilas tulee kuljettaa elvyttäen ensisijaisesti sellaiseen sairaalaan, jossa on valmius aloittaa hoito sydänkeuhkokoneessa tai ECMO:lla. Tukehtumisesta johtuva sydänpysähdys ja sekundaarinen hypotermia merkitsevät huonoa ennustetta. Asystole alkurytminä yhdistyneenä hitaaseen jäähtymiseen on erittäin huonon ennusteen merkki. Trauma Vammapotilaan elvytyskaavio esitetään KU- VASSA 14. Normaali sydänpysähdyksen hoito aloitetaan, jos potilas on tavoitettu lyhyellä viiveellä tai sydän on pysähtynyt ensihoitohenkilöstön paikalla ollessa ja vammojen luonne tai laajuus eivät sulje pois selviytymismahdollisuutta. Hoidettavissa olevia sydänpysähdyksen syitä (esim. hypovolemia, hypoksia, jänniteilmarinta, sydänpussin tamponaatio) etsitään ja niiden hoito aloitetaan. Onnettomuustilanteen syy voi olla myös äkillinen sydäntapahtuma ja siihen liittyvä kammiovärinä, jolloin potilaan vammat saattavat olla hyvin lieviä. Potilaista 3,3 % selviää tylpän vamman aiheuttamasta ja 3,7 % terävän vamman aiheuttamasta sydänpysähdyksestä [74]. Neurologisesti näistä potilaista toipuu noin puolet (1,6 %), lapset usein paremmin kuin aikuiset. Kun elottomalla hyväennusteisella potilaalla on terävä rintakehävamma, torakotomiaa harkitaan, jos avoin sydänhieronta toteutuu 10 15 minuutin kuluessa elottomuuden havaitsemisesta, kokenut tiimi on harjaantunut toimenpiteeseen ja toimintaympäristö ja välineistö mahdollistavat sen. Jopa 15 % potilaista selviää terävän vamman aiheuttamasta sydänpysähdyksestä torakotomian jälkeen. Tylpän vamman yhteydessä tehdyn torakotomian ennuste on selvästi huonompi (0 2 %) [75 77]. Vammapotilaan pitkittynyt elvytys on useimmiten tuloksetonta. Ellei verenkierto palaudu hoidettavissa olevien syiden poissulkemisen myötä, ennuste on huono. Hukuksiin joutuminen Jos hukuksiin joutumisesta on yli 30 minuuttia, selviytyminen on veden lämpötilasta riippumatta heikkoa [78]. Kun rytminä on PEA tai asystole, tärkeintä ovat hengitystien avaaminen ja ventilaation mahdollisimman nopea aloitus, mahdollisuuksien mukaan 100-prosenttisella hapella. PPE, kammiovärinän hoito ja muut elvytystoimet suoritetaan tavanomaiseen tapaan. tulee aloittaa viidellä puhalluksella, minkä jälkeen sitä jatketaan normaalisti. Ellei puhalluselvytys onnistu, tyhjennetään ylähengitystie kääntämällä potilas kyljelleen ja puhdistamalla hänen suunsa. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 14. Vammapotilaan elvytys. Vammapotilaan elvytys Vammautunut potilas Sydänpysähdys? Harkitse eitraumaattista syytä TODEN- NÄKÖINEN Normaali hoitoelvytys Hypoksia Tensiopneumothorax Tamponaatio Hypovolemia EPÄTODENNÄKÖINEN Samanaikainen hoidettavissa olevien sydänpysähdyksen syiden hoito 1. Hallitse ulkonen verenvuoto 2. Varmista hengitystie ja maksimoi happeutus 3. Molemminpuoleinen torakosenteesi/torakostomia 4. Pura sydänpussin tamponaatio 5. Verenvuodon kirurginen hallinta tai proksimaalisen aortan kompressio 6. Massiivi verensiirto ja nestehoito Aloita/jatka hoitoelvytystä Alle 10 minuuttia sydänpysähdyksestä? Osaaminen? Välineet? Olosuhteet? Harkitse elvytyksen lopettamista EI Verenkierron palautuminen Harkitse välitöntä torakotomiaa KYLLÄ Sairaalan ulkopuolella Tee vain hengenpelastavat toimenpiteet Välitön kuljetus tarkoituksenmukaiseen sairaalaan Sairaalassa Damage control resuscitation (hoitostrategia runsaasti vuotavalle potilaalle) Lopullinen verenvuodon hallinta European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. 18 Intubaatio on suositeltavaa, sillä suuren vastuksen johdosta supraglottinen hengitystieväline ei välttämättä toimi. Raskaana olevan elvytys Raskaana olevan elvytyksessä noudatetaan kaikilta osiltaan normaalin elvytyksen hoito-ohjetta. Raskaudenaikaiset fysiologiset muutokset vaikeuttavat hengitystien varmistamista ja ventilaatiota. Vähentyneet happivarastot, limakalvoturvotus, muuttuneet anatomiset olot, iso kohtu ja isot rinnat vaikeuttavat ventilaatiota ja intubaatiota ja suurentavat aspiraatioriskiä. Intubaatio onnistuu todennäköisemmin tavallista pienempää putkea (nro 6 tai 6½) käyttämällä. Suurentunut kohtu painaa 20. 24. raskausviikolta lähtien alaonttolaskimoa ja aorttaa ja heikentää laskimopaluuta ja kohdun verenkiertoa. Makuuhypotensio-oireyhtymän eli aortokavaalisen kompression estämiseksi kiilatyyny asetetaan potilaan lantion oikean puolen alle tai kohtua komprimoidaan vasemmalle. Vain 15 30 asteen kal- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
listus on suositeltavaa. rintakehä pidetään kohtisuoraan alustaa vasten ja hartiat maassa, jotta hyvälaatuinen paineluelvytys onnistuu. Keisarileikkaus 4 minuutin kuluessa äidin sydänpysähdyksestä ja synnytys 5 minuutin kuluttua lisäävät obstetrisen potilaan ja hänen lapsensa eloonjäämisen todennäköisyyttä [79], jos kokenut tiimi on harjaantunut toimenpiteeseen ja toimintaympäristö ja välineistö mahdollistavat sen. Elvytyksessä huomioidaan raskauden kesto ja arvioidaan vauvan eloon jäämisen ja keskosen hoidon mahdollisuudet. Vauvan selviäminen on mahdollista 24. raskausviikolta lähtien. Karkea arvio raskauden kestosta on seuraava: kohtu navassa = 20 raskausviikkoa kohtu kylkikaarissa = 36 raskausviikkoa. Parasta sikiön hoitoa (sikiön tai vauvan elvytystä) on äidin tehokas elvytys. Viimeisen raskauskolmanneksen aikana äidin kuolleeksi toteamisen jälkeinen keisarileikkaus tulee tehdä 4 minuutin kuluessa. Mekaaninen paineluelvytys Tutkimusnäyttö ei puolla mekaanisten paineluelvytyslaitteiden käyttämistä rutiinihoitona (taustakatsaus). Ensisijaista on huolehtia laadukkaasta manuaalisesta paineluelvytyksestä. Näitä välineitä voidaan kuitenkin käyttää erikoistilanteissa (esim. elvytys kuljetuksen tai angiografian aikana). Johtaminen tilanteen aktiivinen johtaminen mahdollisesti parantaa elvytysryhmän toimintaa. Johtovastuu tulisi osoittaa yhdelle elvytysryhmän jäsenelle. Johtamiseen kuuluvat ainakin tekniset asiat, päätöksenteko, kommunikaatio ja dokumentaatio. Tekniset asiat: paineluelvytyksen laadun seuraaminen paineluelvyttäjien vuorottelu hengitystievälineen oikean sijainnin ja suoniyhteyden toimivuuden varmistaminen toimenpiteet ja lääkitys hoitokaavion mukaisessa järjestyksessä Päätöksenteko: elvytyksen aloitus alkurytmin varmistaminen potilas nähty tai kuultu vai löydetty elottomana viiveiden laskeminen esitietojen selvitys (ennakko-oireet, toimintakyky) elvytyksen lopetus Kommunikaatio ja dokumentaatio: selkeä ryhmänsisäinen kommunikaatio (jokaisen tehtävän osoittaminen nimetylle henkilölle) kommunikointi omaisten kanssa tilanteen läpikäynti jälkeenpäin siihen osallistuneiden kesken hoitokertomuksen sisällön tarkistaminen. tilanteen johtamisen tulee sisältyä elvytyskoulutukseen. Elvytyksen jälkeinen hoito Yleiset periaatteet Elvytyksen jälkeen aikuista ja lasta hoidetaan samoja linjoja noudattaen. Tavoitteina ovat riittävän kudosverenkierron ja kaasujenvaihdon turvaaminen sydänpysähdyksen syyn määritys sydäninfarktitilanteessa reperfuusion aikaansaaminen. Jo tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana tulee noudattaa aktiivisen elvytyksenjälkeisen hoidon periaatteita. Tehohoidon käyttöaiheena tulee olla hyvän toipumisen mahdollisuus tai harkitusti hoito mahdollisena tulevana elinluovuttajana. Huomioidaan potilaan toimintakyky, perustaudit ja mahdollinen hoitotahto. Huonoon ennusteeseen viittaavia tekijöitä: Potilas on löydetty elottomana, ja hänen lähtörytminsä on asystole. Tavoittamisviive on yli 10 minuuttia ilman peruselvytystä. 19
Diagnoosi KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 15. Elvytyksen jälkeinen hoito. Välitön hoito Elvytyksen jälkeinen hoito Hengitystie ja hengitys Ylläpidä SpO 2 94 98 % Varmista hengitystie Kapnografi Ventiloi normokapniaan Verenkierto 12-kytkentäinen EKG Varmista suoniyhteys Ylläpidä systolinen verenpaine > 100 mmhg Nestehoito kristalloidilla normovolemian saavuttamiseksi Invasiivinen verenpaineen seuranta Harkitse vasopressorin/inotroopin tarve CI = sydänindeksi (CO jaettuna kehon pinta-alalla) CO = sydämen minuuttitilavuus ICD = rytmihäiriötahdistin MAP = keskiverenpaine PCI = sepelvaltimon pallolaajennus ScvO 2 = keskeisverenkierron laskimon happikyllästeisyys (central venous oxygen saturation) SpO 2 = valtimoveren hemoglobiinin happikyllästeisyys Lämpötilan hallinta Tasainen ydinlämpö 32 36 ºC Sedaatio, estä lihasvärinä EI Todennäköisesti sydänperäinen KYLLÄ KYLLÄ ST-nousuja EKG:ssa? EI Harkitse pään ja/tai keuhkovaltimoiden TT-tutkimusta EI Sepelvaltimoiden angiografia ja tarvittaessa PCI Sydänpysähdyksen syy varmistunut? Harkitse sepelvaltimoiden angiografia ja tarvittaessa PCI KYLLÄ Hoida ei-sydänperäinen sydänpysädyksen syy Teho-osastolle Toipumisen optimointi Tehohoito Lämpötilan hallinta: tasainen ydinlämpö 32 36 ºC 24 t ajan; kuumeen esto vähintään 72 t Ylläpidä normoksiaa ja normokapniaa; keuhkoja suojaava ventilaatio Optimoi hemodynamiikka (MAP, laktaatti, ScvO 2, CO tai CI, diureesi) Sydämen kaikututkimus Ylläpidä normoglykemia Diagnosoi ja hoida kouristelut (EEG, sedaatio, antikonvulsantit) Ennustearvio aikaisintaan 72 t kuluttua Sekundaaripreventio esim. ICD, perinnöllisten sairauksien Seuranta ja kuntoutus seulonta, riskitekijöiden hoito European Resuscitation Council 2015, www.erc.edu. The translation is responsibility of Duodecim and the Finnish Resuscitation Council. 20 Ennusteelliseksi arvioidut potilaat tulee hoitaa teho-osastoilla sairaaloissa, joissa on riittävä kokemus näiden potilaiden hoidosta. Ennen potilaan kotiuttamista tulee selvittää sydänpysähdyksen uusiutumisen ehkäisyyn tähtäävien toimenpiteiden tarve. Elvytyksen jälkeisen hoidon periaatteet esitetään KUVASSA 15. Elintoimintojen vakauttaminen Välittömät toimenpiteet sydämen toiminnan käynnistyttyä aikuispotilaalla: Kontrolloi hengitystä palkeella tai siirtoventilaattorilla, hengittääpä potilas tai ei. * Pyri normoventilaatioon ja vältä hyperventilaatiota. Käytä kapnografia ja valtimoverinäytteitä hoidon ohjaukseen (ETCO 2 noin 4,0 4,5 kpa) [80 82]. * Kertahengitystilavuus on 6 8 ml/kg ideaalipainon mukaisesti ja PEEP 4 8 cm H 2 O [83, 84]. Säädä sisäänhengitysilman happipitoisuutta säätämällä 94 98 %:n happikyllästeisyys välttäen hyperoksemiaa ja hypoksiaa (taustakatsaus). Turvaa riittävä perfuusiopaine (systolinen verenpaine yli 100 mmhg tai kes- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä