Tutkimus ja opetus KATI HAKKARAINEN JA AMOS PASTERNACK Lääketieteen oppialojen integraatio edistää oppimista ja opinto-ohjelman ydinosan määrittämistä Perustieteiden asianmukainen integraatio keskenään samoin kuin sisätauteihin, kirurgiaan ja naistentauteihin on ihannetila, johon pitäisi pyrkiä. Anatomia ja fysiologia eivät silloin olisi ensimmäisen vuoden oppialoja eivätkä sisätaudit ja kirurgia viimeisten vuosien aloja. Ne alkaisivat kaikki yhdessä ja loppuisivat yhdessä Tämä käsitys lääketieteen opetuksesta voi tuntua teistä erikoislaatuiselta ja harhaoppiselta, mutta lääketieteellisessä yhteisössä on vakavasti pohdittu, kuinka tämän alan opetusta voitaisiin paremmin liittää lääketieteen harjoittamiseen käytännön työssä. Olen kyllin rohkea uskoakseni, että lääketieteellinen tiedekunta, joka ensimmäisenä ottaa käyttöön tällaisen opinto-ohjelman, valaisee tien, jota kaikkein muiden on ennen pitkää seurattava. J. C. Meakins 1937 Integraatio on lääketieteen perusopetuksen keskeinen kehittämisstrategia, josta biolääketieteellisiin tai kliinisiin aloihin rajoittuneena käytetään nimitystä horisontaalinen integraatio. Kun muodostetaan biolääketieteellisten ja kliinisten alojen kesken opintokokonaisuuksia, on kyseessä vertikaalinen integraatio. Kliinisen näkökulman tuominen varhaisiin lääketieteen opintoihin edistää motivaatiota, joka on ensiarvoisen tärkeä tekijä tuloksellisessa opiskelussa. Kliininen tarkastelutapa luo todentuntuisia mielikuvia, jotka edistävät oppimista. Integraatioon on liittynyt useimmissa toteutetuissa opintouudistuksissa muitakin syvälle käyviä muutoksia oppimisympäristössä. Tampereen lääketieteellisessä tiedekunnassa on toteutettu koko lääketieteen perusopinnot kattava horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio uudistuksessa, jonka muut osatekijät ovat ongelmalähtöinen oppiminen, varhaiset potilaskontaktit sekä kliinisten ja vuorovaikutustaitojen suunnitelmallinen opiskelu. Opinnot etenevät kolmesta kahdeksaan viikkoa kestävissä jaksoissa, joissa ovat integroituna biolääketieteiden, kliinisten tieteiden, kansanterveystieteen, yhteiskunta- ja käyttäytymistieteiden sekä humanististen tieteiden ainekset. J. C. Meakinsin (2004/1937) esittämät ajatukset lääketieteen oppialojen liittämisestä toisiinsa vaativat toteutuakseen lähes 50 vuotta. 1970-luvun lopulla alettiin kiinnittää huomiota lääketieteen opetuksen hajanaisuuteen ja kuormittavuuteen. Näiden seikkojen katsottiin houkuttelevan opiskelijoita turvautumaan asioiden ulkoa opetteluun syvällisen ymmärtämisen asemasta (Maddison 1978). Eri puolilla maailmaa lääketieteelliset tiedekunnat alkoivat kehittää Koulutuksen ABC-kirjoitussarja Duodecim 2005;121:633 9 633
opetustaan luomalla oppimisen kannalta mielekkäitä kokonaisuuksia eli integroimalla opintoja. Yksittäisten tiedekuntien kehittämistyön lisäksi on pyritty laajaan muutokseen vaikuttamalla lääketieteen opetusta antaviin yhteisöihin maailmanlaajuisesti. Edinburghin julkilausuma vuodelta 1988 nosti lääketieteen ja kliinisen käytännön integraation yhdeksi kahdeksasta kohteesta, joita suositeltiin kehitettäväksi lääketieteen perusopetuksessa (Roddie 1988). Monissa maissa on laadittu integraation merkitystä korostavia suosituksia. Tunnetuimpia näistä on Ison-Britannian lääketieteen neuvottelukunnan julkilausuma Tomorrow s Doctors (Education Committee of the General Medical Council 1993). Sen päivitetyssä versiossa todetaan muun muassa, että opintojen tulee perustua kliinikoiden, perustutkijoiden ja opetuksen asiantuntijoiden yhdessä määrittämään opinto-ohjelman ydinosaan ja että perustieteitä ja kliinisiä tieteitä tulee integroida läpi ohjelman (Education Committee of the General Medical Council 2003). Integraation eri muodot Horisontaalinen integraatio. Biolääketieteellisiä oppialoja integroidaan yleensä horisontaalisesti elinjärjestelmäpohjaisiin tai patofysiologisista ilmiöistä muodostuviin kokonaisuuksiin (Fleizer ja Posel 2003). Integraatio ja ongelmalähtöinen oppimismenetelmä kuuluvat luontevasti yhteen, mutta horisontaalista integraatiota on sovellettu myös tiedekunnissa, joissa opetus on järjestetty traditionaaliseen luentovaltaiseen tapaan. Integraatio on ulotettu myös erikoislääkärikoulutukseen (Mohr ym. 2003). Vertikaalinen integraatio. Kliinisten tieteiden tuominen mukaan biolääketieteiden rinnalle opintojen alkuvaiheesta alkaen ja toisaalta myös biolääketieteellisen tiedon liittäminen kliinisen vaiheen opintoihin niin sanottu vertikaalinen integraatio on otettu käyttöön useissa lääketieteellisissä tiedekunnissa (Dahle ym. 2002, Vidic ja Weitlauf 2002). Kliinisten alojen osallistuminen alkuvuosien opetuksen suunnitteluun ja toteutukseen rajoittaa biolääketieteellisten alojen sisältöä lääkärin työn kannalta oleelliseen. Ennen kaikkea kliininen asiayhteys edistää bio- ja sosiaalitieteiden ymmärtämistä, pysyvää mieleen painamista ja aseman tiedostamista osana jokaisen lääkärin tietämystä (Dahle ym. 2002). Vastaavasti biolääketieteellisten alojen käsittely klinikkajaksojen aikana auttaa opiskelijoita kertaamaan patofysiologisia mekanismeja ja syventämään tietämystään niistä kliinisen tiedon karttuessa. Biolääketieteellisten ja kliinisten alojen lisäksi integroituihin opinto-ohjelmiin sisällytetään myös käyttäytymis- ja sosiaalitieteitä (Schmidt 1998, Satterfield ym. 2004). Kansanterveystieteellisten alojen huomioiminen opinto-ohjelmissa on erityisen tärkeää (Stone 2000). Yhteisön tarpeista lähtevä lääketieteen opetus taas painottuu yleislääketieteeseen, ja lähtökohtana ovat erityisesti perusterveydenhuollon tarpeet (Sturmberg ym. 2002). Humanististen tieteiden opiskelua sisältyy yhä enemmän lääketieteen opinto-ohjelmiin eri puolilla maailmaa (Acad Med 2003). Täysin integroitu opinto-ohjelma tarjoaa oivan pohjan humanististen aiheiden ja erityisesti etiikan käsittelylle. Eettisten arvojen ja humanistisen näkemyksen opiskelussa tarvitaan integraation lisäksi erityisesti opiskelijalähtöistä oppimisnäkemystä (Downie ym. 1997). Kestävien arvojen omaksuminen on prosessi, joka edellyttää omakohtaista pohdiskelua ja keskustelua. Tampereen malli Tampereen lääketieteellisen tiedekunnan opintouudistuksen alkaessa vuonna 1994 perustettiin tutkinnonsuunnittelutoimikunta, joka vastasi uuden opetusohjelman suunnittelusta ja toteutuksesta. Toimikuntaa johti dekaani, mikä varmisti tiedekunnan tuen uudistuksen eri vaiheissa. Uudistuksen toteutukseen tarvittiin monitasoista asiantuntijuutta. Ydinryhmä muodostui henkilöistä, jotka perehtyivät lääketieteen opettamiseen ja oppimisen teoriaan. He suunnittelivat kokonaisuuden ja arvioivat jatkuvasti opintoohjelman sisältöä ja toteutusta. Eri oppialojen edustajat toivat oman alansa keskeiset sisällöt opintosuunnitelmaan hakeutumalla niiden jaksojen suunnitteluryhmiin, joissa he halusivat ainettaan käsiteltävän. Tutkinnonsuunnittelutoi- 634 K. Hakkarainen ja A. Pasternack
mikunta valvoo edelleen samalla periaatteella opetusohjelman toteutumista. Toimikunta määritti vuonna 1994 tavoitteet, joihin lääketieteen peruskoulutus pyrkii (taulukko) ja suunnitteli opetusohjelman näiden tavoitteiden pohjalle. Päätettiin siirtyä soveltamaan ongelmalähtöistä oppimismenetelmää, johon liittyi varhaisten potilaskontaktien laaja hyödyntäminen sekä kliinisten ja vuorovaikutustaitojen suunnitelmallinen opiskelu. Opinnoissa päätettiin integroida perustieteet ja kliiniset tieteet läpi ohjelman. Suunnittelutyön pohjaksi laadittiin kolmen ja puolen ensimmäisen vuoden opinnoista runko-ohjelma, jossa opiskellaan patofysiologisiin mekanismeihin perustuvissa jaksoissa. Kahden ensimmäisen vuoden aikana käydään läpi ihmisen elimistön toimintamekanismit painottaen terveen elimistön toimintaa, ja seuraavien puolentoista vuoden aikana samat kokonaisuudet opiskellaan uudelleen keskeisten sairauksien kautta. Kliinisessä vaiheessa tärkeimmät kokonaisuudet käsitellään kolmannen kerran. Ajoitus on olennainen tekijä onnistuneessa integraatiossa. Opittua pitää päästä mahdollisimman pian hyödyntämään käytännössä, jotta se jäisi mieleen pysyvästi. Opittavan kertautuminen uudesta näkökulmasta takaa sen, että opiskelija omaksuu opintojen aikaan omat ydintietonsa ja -taitonsa. Kuvassa on esitetty opinto-ohjelman integroidut jaksot. Vertikaalinen integraatio ja siihen liittyvä kertaaminen vaihtuvasta näkökulmasta on havainnollistettu kuvassa esittämällä sinisten nuolien avulla, miten neurologia on integroitunut jaksoihin»hermoston toiminta ja aistiminen»,»liikkuminen» ja»hermoston autonomiset ja integroivat toiminnat», joissa opiskellaan perustieteiden ja neurologian edustajien yhdessä suunnittelemalla ja toteuttamalla tavalla neurotieteiden perusteita. Kolmannen vuosikurssin jaksossa»hermoston toimintahäiriöt» kerrataan ja neurologian osuutta lisätään käsittelemällä alan keskeisiä sairauksia. Jaksossa»Hätätilanteet» opiskellaan myös neurologian alan hätätilanteita. Neurologian klinikkaopetuksessa ja kliinisen vaiheen integroiduissa seminaareissa neurologian opiskelu saatetaan loppuun. Kuvassa on toisena esimerkkinä tuotu esiin TAULUKKO. Tampereen lääkärikoulutuksessa tavoiteltavat hyvän lääkärin ominaisuudet. Humaani suhtautuminen Ongelmanratkaisukyky Kyky hankkia tietoa itsenäisesti Kyky soveltaa tieteen tuloksia kriittisesti Kyky toimia yhdessä terveydenhuollon muiden ammattilaisten kanssa ryhmätyötaito Hyvät kliiniset taidot vihreillä nuolilla sisätautien ja keuhkosairauksien integraatio toisen vuosikurssin jaksoon»hapen saanti», keskeisiä sairauksia käsittelevään jaksoon»rintakipu ja hengenahdistus» ja jaksoon»hätätilanteet». Alojen opiskelu huipentuu luonnollisesti klinikkavaiheen opinnoissa. Sama integraatiomalli toteutuu läpi opinto-ohjelman ydinosan. Klinikkavaiheen opinnot on suunniteltu lukuvuoden mittaisiksi kokonaisuuksiksi, joissa keskeinen kliininen oppiaines käsitellään integroiduissa potilasseminaareissa. Kliinisiä kysymyksiä lähestytään laaja-alaisesti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon näkökulmasta. Biolääketieteen ja kliinis-teoreettisten alojen opettajat osallistuvat myös näihin opintojen loppuvaiheen seminaareihin. Kansanterveystieteiden edustajat vastaavat useiden seminaarien ohjelmasta ja toimivat lisäksi asiantuntijoina. Käytännössä integroitu potilasseminaari rakennetaan esimerkiksi aiheesta osteoporoosi niin, että vastuuala on yleislääketiede ja muut alat ovat kirurgia, anatomia, geriatria, sädediagnostiikka, gynekologia ja sisätaudit. Jaksot toteutettiin perustamalla jokaista varten suunnitteluryhmä, johon tulivat mukaan biolääketieteellisten, kliinisten ja kansanterveystieteen edustajat. Erityisesti yleislääketieteen edustus suunnitteluryhmissä opintojen alkuvaiheesta alkaen taattiin. Ryhmissä on ollut keskimäärin kahdeksan oppialan edustus, ja näistä aloista noin puolet on ollut kliinisiä oppialoja. Opiskelijat valitsevat ryhmään omat edustajansa niiden joukosta, jotka edellisenä vuonna ovat opiskelleet kyseisellä jaksolla. Kaikkien alojen on osallistuttava integroitujen jaksojen tutortoimintaan. Opettajat voivat Lääketieteen oppialojen integraatio edistää oppimista ja opinto-ohjelman ydinosan määrittämistä 635
I Johdanto psykologia, oikeuslääketiede, anestesiologia, kasvatustieteet tiedonhankinta-taidot Solut, kudokset ja niiden toiminta 9 ov solubiologia, molekyylibiologia, biokemia, sisätaudit Hermoston toiminta ja aistiminen silmätaudit, korva-, nenä- ja kurkkutaudit Liikkuminen 7 ov biokemia, kirurgia, sädediagnostiikka, geriatria, työterveys, tapaturmien torjunta Lääketieteellinen tieto ja tutkimus biometria, biotieteet, kliiniset tieteet, terveystieteet Lisääntyminen, kasvu ja kehitys 8 ov anatomia, biokemia, fysiologia, genetiikka, lastentaudit lasten- ja nuorisopsykiatria, synnytys ja naistentaudit, työterveys, yleislääketiede II Ravinto ja ravinnon hyödyntäminen biokemia, ravitsemustiede, kirurgia, sädediagnostiikka Hapen saanti 6 ov anatomia/embryologia, biokemia, fysiologia, keuhkosairaudet, sisätaudit Hormonitoimintaan perustuva säätely fysiologia, anatomia, lääketieteellinen biokemia, sisätaudit Hermoston autonomiset ja integroivat toiminnat psykologia, psykiatria, terveystiede Hyökkäys ja puolustus 8 ov virologia, ihotautioppi Vanheneminen gerontologia, geriatria, terveystiede III Ennaltaehkäisy virologia, säde- ja kasvainhoito, sosiaalipsykiatria, kansanterveystiede Neste- ja elektrolyyttitasapaino kirurgia, urologia, anestesiologia, kliininen kemia Infektio virologia, farmakologia Rintakipu/ hengenahdistus 7 ov keuhkosairaudet, kl. fysiologia, kl. fysiologia, biokemia, sädediagnostiikka Hermoston toimintahäiriöt neuroanatomia, neuro neuropsykologia, neuro kl. neurofysiologia, lastenneurologia Diagnostiikka ja hoito 6 ov etiikka, kirurgia, onkologia, kl. farmakalogia, sosiaalipsykiatria, terveystaloustiede, sädediagnostiikka, kl. kemia, kuntoutus IV Uupumus kl. psykiatria, työterveys, yleislääketiede Abdominal complaints kirurgia, naistentaudit, gastroenterologia, fysiologia, sädediagnostiikka, kl. kl. fysiologia Nivelkipu kirurgia, reumasairaudet, kl. sädediagnostiikka Hätätilanteet anestesiologia, kirurgia, keuhkosairaudet, synnytys ja naistentaudit, korva-, nenä- ja kurkkutaudit, psykiatria, kl. oikeuslääketiede V VI sisätaudit keuhkosairaudet Kliininen vaihe neurologia KUVA. Tampereen lääkärikoulutuksen kolmen ja puolen ensimmäisen vuoden integroidut jaksot ja niitä toteuttavat alat. Vihreät nuolet yhdistävät ne opinto-ohjelman osat, jotka käsittelevät keuhkojen ja sydämen rakennetta ja toimintaa sekä sisätauteja ja keuhkosairauksia. Siniset nuolet yhdistävät ne jaksot, joissa opiskellaan hermoston rakennetta, toimintaa ja neurologiaa. 636 K. Hakkarainen ja A. Pasternack
ilmoittautua tutoreiksi jaksoihin oman valintansa mukaan. Osa hakeutuu jaksoihin, jotka eniten vastaavat heidän omaa tieteenalaansa, osa taas valitsee tietoisesti jaksoja, joiden aihepiiri on kaukana omasta alasta. Kaikkien tutorina toimivien on osallistuttava tiedekunnan omien opettajien kouluttajatutoreiden antamaan käytännönläheiseen koulutukseen ennen tutoroinnin aloittamista. Pohdinta Oppialakohtaisista kursseista muodostuvassa opetusohjelmassa vaarana on, että alat kasvattavat jatkuvasti opittavan aineksen määrää. Jos vuoropuhelua muiden alojen kanssa ei ole, ohjelmasta saattaa tulla opiskelijalle ylivoimainen, mikä voi johtaa vieraantumiseen, motivaation heikkenemiseen ja ulkolukuun (Burge 2003). Kliinisten aiheiden ja niiden taustalla olevien biolääketieteellisten ja yhteiskunnallisten seikkojen integroitu käsittely opintojen alusta lähtien lisää tutkimusten mukaan opiskelijoiden motivaatiota ja estää runsaan teoreettisen asiatiedon synnyttämää ahdistusta ja riittämättömyyden tunnetta (Herold ym. 2002). Jyrkkä raja biolääketieteellisten ja kliinisten tieteiden välillä voi haitata molempien syvällistä omaksumista. Integraatiolla pyritään luomaan opittavaksi kokonaisuuksia, jotka pitävät yllä motivaatiota ja aikaansaavat syvällistä oppimista. Biolääketieteellisten ja kliinisten alojen integroiminen luo parhaimmillaan todentuntuisia tilanteita, jotka auttavat palauttamaan opitun mieleen myöhemmin kohdattaessa potilastyössä samantapaisia tilanteita (Dahle ym. 2002). Integroidun ohjelman suunnitteluun tarvitaan kaikkien osallistuvien alojen ponnisteluja yhteisesti hyväksyttävän ydinaineiston luomiseksi. Integroidussa ohjelmassa opetusalojen vastuuhenkilöt menettävät oikeutensa päättää yksin opetuksesta, mikä edistää perusopetukseen kuulumattoman tarpeettoman ja liian yksityiskohtaisen aineksen karsiutumista ohjelmasta. Tampereen lääketieteellisessä tiedekunnassa pyrittiin joitakin vuosia ennen opintouudistusta rajaamaan eri oppialojen paisunutta opetustarjontaa käynnistämällä kaikki oppialat käsittävä dekaanin johtama neuvotteluprosessi. Oppialat kartoittivat opetuksensa ja sitoutuivat vähentämään tarjontaansa 20 %. Muutaman vuoden kuluttua opetustarjonta oli kuitenkin paisunut entiselleen. Kokemuksemme mukaan oppialojen integraatio on ainoa tapa päästä mielekkääseen ja ennen kaikkea lääketieteen kehitykseen jatkuvasti reagoivaan opinto-ohjelman ydinaineksen määrittämiseen. Integraation onnistumisen perusedellytys on opettajakunnan sitoutuminen ja aktiivinen osallistuminen opintojen suunnitteluun ja toteutukseen. Monialaiset suunnitteluryhmät, joissa opiskelijoilla on edustus, ovat hedelmällinen pohja opetuksen uudenaikaistamiselle ja dynaamiselle kehittämiselle (Lloyd-Jones ym. 1998, Nierenberg 1998, Veitia ym. 2001). Laaja-alainen osallistuminen vie aikaa, mutta se myös mahdollistaa kehittymisen opettajana toteuttajasta suunnittelijaksi ja arvioijaksi. Opettajat, jotka tulevat muualta integroituja opintoja toteuttavaan yhteisöön, tuovat parhaassa tapauksessa mukanaan uusia, ennakkoluulottomia näkemyksiä. Jos heillä ei syystä tai toisesta ole mahdollisuutta perehtyä opetusohjelmaan, he eivät pysty hyödyntämään integroidun opetusohjelman kaikkia etuja oman alansa oppimisen edistämiseen. Kaikissa opetusta koskevissa uudistuksissa on varmistettava opiskelijoiden tuki. Tampereella toteutettiin kolmena vuonna ennen integraatioon siirtymistä opintojakso»varhaiset kliiniset opinnot», jossa muuten aiemman ohjelman mukaan opiskeleville tarjottiin mahdollisuus opiskella yksi päivä viikossa kolmen ensimmäisen vuoden ajan perustieteitä ja kliinisiä tieteitä integroivassa ohjelmassa. Opiskelijoiden palaute tästä kokeilusta oli hyvin myönteistä. Koko opetusohjelman integraatioon siirryttäessä opiskelijoita informoitiin suunnitelmasta, ja heidän myönteinen suhtautumisensa siihen oli erityisen tärkeä perusedellytys hankkeeseen ryhtymiselle. Integraation toteutuksen aikana kaikissa jaksoissa kerätään jatkuvasti palautetta opiskelijoilta ja tutoreilta. Opiskelijoiden näkemyksillä on ollut voimakas vaikutus siihen, millaiseksi integroitu ohjelma on muodostunut. Opiskelijoille on omien todellisten vaikutusmahdollisuuksien lisäksi Lääketieteen oppialojen integraatio edistää oppimista ja opinto-ohjelman ydinosan määrittämistä 637
tärkeää, että Tampereella opettajakunta on sitoutunut valittuun opetusohjelmaan. Integraation vaikutusta opiskeluun on vaikea tutkia sellaisenaan, koska tiedekunnat, jotka ovat integroineet opetustaan, ovat yleensä samassa yhteydessä kehittäneet myös muuten opetustaan tavallisimmin siirtyneet ongelmalähtöiseen oppimiseen tai johonkin muuhun opiskelijakeskeiseen menetelmään. Lisäksi vertailu oppialakohtaisen ja integroidun ohjelman välillä on vaikeaa, koska tiedekuntien oppimistulosten eroihin vaikuttavat mm. opiskelijoiden erilainen tausta, opintojen muut järjestelyt ja mahdollisuus työskennellä eri terveydenhuollon tehtävissä opiskeluaikana (Albanese 2000, Norman ja Schmidt 2000). Biolääketieteelliset alat ovat pitäneet esimerkiksi anatomian oppimista uhanalaisena integroiduissa ohjelmissa. Kaikkien kahdeksan Hollannin lääketieteellisen tiedekunnan neljännen vuosikurssin opiskelijoiden anatomian tietoja tutkittiin kysymällä heidän omaa arviotaan anatomian tiedoistaan ja antamalla heidän suorittaa kokeen, jossa oli 16 potilastapausta ja 50 oikein väärin-väittämää Maastrichtin Karttuvan tiedon testistä (Prince ym. 2003). Eri tiedekuntien opiskelijoiden anatomian tiedoissa oli huomattavia eroja, mutta erot eivät jakautuneet ongelmalähtöistä soveltavien, integroitujen tai traditionaalisten ohjelmien mukaisesti. Kaksi testissä parhaiten menestynyttä tiedekuntaa olivat integroitua, luentoihin perustuvaa opinto-ohjelmaa soveltava tiedekunta ja Maastrichtin tiedekunta, jossa opinnot on integroitu vertikaalisesti käyttäen ongelmalähtöistä oppimista. Molemmissa integroiduissa ohjelmissa anatomiaa opiskeltiin toistuvasti ohjelman aikana. Sekä perinteisissä että integroiduissa tai ongelmalähtöisissä ohjelmissa opiskelevat arvioivat anatomian tietonsa puutteellisiksi. Anatomian opiskelun ongelmat ovat tämän tutkimuksen mukaan yleisiä lääketieteen opinnoissa riippumatta opiskelumenetelmistä ja -järjestelyistä. Integraation on esitetty johtavan tiedon parempaan omaksumiseen kuin oppialakohtaisen opetuksen (Norman ja Schmidt 1992). Integraation ja ongelmalähtöisen oppimismenetelmän vaikutusta ongelmanratkaisukykyyn ja diagnostiseen pätevyyteen on tutkittu laajasti mm. Maastrichtin lääketieteellisessä tiedekunnassa (van der Vleuten 1996). Näistä tutkimuksista käy ilmi, että mitä enemmän autenttisia potilastapauksia opiskelija kohtaa opinnoissaan, sitä todennäköisemmin hän harjaantuu yhä paremmaksi diagnostisissa taidoissaan. Schmidt ym. (1996) totesivat, että ongelmalähtöisessä integroidussa ohjelmassa ja pelkästään integroidussa ohjelmassa opiskelevat olivat diagnostisilta kyvyiltään selkeästi parempia kuin perinteisessä, oppialakohtaisessa ohjelmassa opiskelevat. Tutkijat päättelivät, että perustieteiden ja kliinisten tieteiden integraatio ja opiskelu potilastapauksien avulla edistävät ratkaisevasti diagnostisten kykyjen kehittymistä. Tampereen lääketieteellisen tiedekunnan kymmenen vuoden kokemus integroidusta opetusohjelmasta on ollut myönteinen. Ohjelmaa on jatkuvasti kehitetty opettajien kokemusten ja opiskelijapalautteen perusteella. Integroidun ohjelman pitää olla jatkuvasti muuttuva, dynaaminen prosessi. Tampereen lääketieteellisessä tiedekunnassa seurataan opiskelijoiden tietojen lisääntymistä opintojen edetessä Karttuvan tiedon testillä. Opiskelijat ovat jatkuvasti saavuttaneet vähintään saman tietotason testissä kuin ne kolme vuosikurssia, jotka osallistuivat testeihin opiskellessaan oppialakohtaisen ohjelman mukaan opintouudistuksen alkuvuosina (Hakkarainen ym. 2000). Menestyminen tässä testissä on myös jatkuvasti vastannut muualla maailmassa saatuja tuloksia. Tiedekunta on kerännyt palautetta opiskelijoiden toiminnasta harjoittelujaksoilta. Tämä palaute on ollut erittäin myönteistä opiskelijoiden tietojen, taitojen ja erityisesti vuorovaikutuksen osalta. Tampereellakaan integraation vaikutusta ei voida erottaa muiden kehittämistoimien vaikutuksista. Ongelmalähtöinen ryhmäoppiminen, varhaiset potilaskontaktit sekä kliinisten ja vuorovaikutustaitojen suunnitelmallinen opiskelu vaikuttavat kaikki osaltaan lopputulokseen (Pasternack 2003). Lopuksi Lääketieteellisen tiedon jatkuva kasvu, joka ulottuu yhä nopeammin kliinisiin käytäntöihin 638 K. Hakkarainen ja A. Pasternack
näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaisesti, asettaa lääkärikoulutuksen yhä uusien haasteiden eteen. Lääketieteen opetuksessa ei ole enää varaa jättää huomiotta sitä, mitä tieteellisten tutkimusten tulokset kertovat oppimisesta. Tätä tietoa on saatavilla kasvatustieteellisistä, oppimispsykologisista ja lääketieteen opettamista käsittelevistä julkaisuista. On aika huomata, että oppimisessa ja opettamisessa»paljon on vähemmän» eli opettamalla enemmän ei aikaansaada enemmän oppimista (van der Vleuten ym. 2000). Oppimispsykologinen tieto ja omat kokemuksemme kertovat, että oppiminen on turhauttavassa määrin unohtamista: ne tiedot ja taidot, joita ei jatkuvasti joudu käyttämään, unohtuvat (Semb ja Ellis 1996). Meidän tulisi tehdä kaikkemme kehittääksemme sellaisen oppimisympäristön, jossa opinnot muodostavat motivoivan, mieleen painamista ja muistista palauttamista tukevan ympäristön. Kliinisten ja perustieteiden integraatio on todistettu tapa luoda kokonaisuuksia, jotka edistävät oppimista (Pasternack 2003). Pelkkä alojen yhdistäminen ei riitä, vaan ohjelmaan on luotava tietoista kertausta, jossa opittavaa ainesta lähestytään toistuvasti erilaisista näkökulmista. Integraatiota toteuttaneet lääketieteelliset tiedekunnat ovat yleensä päätyneet myös muihin syvälle käyviin muutoksiin oppimismenetelmissä. Kirjallisuutta Acad Med 2003;78. Teemanumero: Humanities Education. Albanese M. Problem-based learning: why curricula are likely to show little effect on knowledge and clinical skills. Med Educ 2000;34:729 38. Oikaisu: Med Educ 2001;35:419. Burge SM. Undergraduate medical curricula: are students being trained to meet future service needs? Clin Med 2003;3:243 6. Dahle LO, Brynhildsen J, Behrbohm Fallsberg M, Rundquist I, Hammar M. Pros and cons of vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum: examples and experiences from Linköping, Sweden. Med Teacher 2002;24:280 6. Downie RS, Hendry RA, Macnaughton RJ, Smith BH. Humanizing medicine: a special study module. Med Educ 1997;3:276 80. Education Committee of the General Medical Council Tomorrow s Doctors. Recommendations on undergraduate medical education 1993. London: GMC, 2003. Internet-osoitteessa: http://www.gmcuk.org/med_ed/. Fleizer DM, Posel NH. Development of an undergraduate medical curriculum: the McGill experience. Acad Med 2003;78:265 9. Hakkarainen K, Koivisto A-M, Laippala P, Puhakka H, Pasternack A. Lääkärikoulutuksen aikana karttuvan tiedon jatkuva arviointi. Duodecim 2000;116:1375 80. Herold BC, McArdle P, Stagnaro-Green A. Translational medicine in the first year: integrative cores. Acad Med 2002;77:1171. Lloyd-Jones G, Ellershaw J, Wilkinson S, Bligh JG. The use of multidisciplinary consensus groups in the planning phase of an integrated problem-based curriculum. Med Educ 1998;32:278 82. Maddison DC. What s wrong with medical education? Med Educ 1978;12:97 102. Meakins JC. The integration of clinical medicine with the preclinical sciences 1937 (from the Archives). Acad Med 2004;79:68 9. Mohr JJ, Randolph GD, Laughon MM, Schaff E. Integrating improvement competencies into residency education: a pilot project from a pediatric continuity clinic. Ambul Pediatr 2003;3:131 6. Nierenberg DW. The use of»vertical integration groups» to help define and update course/clerkship content. Acad Med 1998;73:1068 71. Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis of problem-based learning: a review of the evidence. Acad Med 1992;67:557 65. Pasternack A. Ratkaiseeko ongelmalähtöinen oppiminen lääketieteen opetuksen ongelmat? Duodecim 2003;119:2017 9. Prince KJAH, van Mameren H, Hylkema N, Drukker J, Scherpbier AJJA, van der Vleuten CPM. Does problem-based learning lead to deficiencies in basic science knowledge? An empirical case on anatomy. Med Educ 2003;37:15 21. Roddie IC. The Edinburgh Declaration. Lancet 1988:908. Satterfield JM, Mitteness LS, Tervalon M, Adler N. Integrating the social and behavioral sciences in an undergraduate medical curriculum: the UCSF essential core. Acad Med 2004;79:6 15. Schmidt H. Integrating the teaching of basic sciences, clinical sciences, and biopsychosocial issues. Acad Med 1998;73:S2-S31. Schmidt HG, Machiles-Bongaerts M, Hermans H, ten Cate TJ, Venekamp R, Boshuizen HP. The development of diagnostic competence: comparison of a problem-based, an integrated, and a conventional medical curriculum. Acad Med 1996;71:658 64. Semb BG, Ellis JA. Knowledge taught in school: What is remembered? Rev Educ Res 1996;64:253 86. Stone DH. Public health in the integrated undergraduate medical curriculum: can we achieve integration? J Eval Clin Practise 2000;6:9 14. Sturmberg JP, Reid S ja Khadra MH. A longitunal, patient-centred, integrated curriculum: facilitating community based education in a rural clinical school. Educ Health 2002;15:294 304. Van der Vleuten CPM. The assessment of professional competence: developments, research and practical implications. Adv Health Sci Educ 1996;1:4 67. Van der Vleuten CPM, Dolmans DHJM, Scherpbier AJJA. The need for evidence in education. Med Teacher 2000;22:246 51. Veitia M, McCarty S, Kelly P, Szarek J, Harvey H. The interdisciplinary generalist curriculum project at Joan C, Edwards School of Medicine at Marshall University. Acad Med 2001;76:S97-S99. Vidic B, Weitlauf HM. Horizontal and vertical integration of academic disciplines in medical school curriculum. Clin Anat 2002;5:233 5. KATI HAKKARAINEN, dosentti, apulaisopettaja kati.hakkarainen@uta.fi AMOS PASTERNACK, professori Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos PL 33014, Tampereen yliopisto Lääketieteen oppialojen integraatio edistää oppimista ja opinto-ohjelman ydinosan määrittämistä 639