PELASTUSLAITOSTEN PALONTUTKIJOIDEN VUONNA 2012 TUTKIMIEN TEEMOJEN VÄLITULOKSET

JULKAISU xxxx palvelualue xxxxtyöryhmä xx.x.2013 Pelastuslaitosten kumppanuusverkosto PELASTUSLAITOSTEN PALONTUTKIJOIDEN VUONNA 2012 TUTKIMIEN TEEMOJEN VÄLITULOKSET Veli-Matti Hakala, Raila Hoivanen, Jarkko Jäntti, Pasi Paloluoma, Tuomas Pälviä ja Tapio Stén Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu X/201X www.pelastuslaitokset.fi Pelastulaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 www.pelastuslaitokset.fi

tekijät Veli-Matti Hakala Raila Hoivanen Jarkko Jäntti Pasi Paloluoma Tuomas Pälviä Tapio Stén Palontutkinta2014 -työryhmä

Sisältö Johdanto...4 LUKU 1 Teema 1: Palot hoitolaitoksissa sekä palvelu- ja tukiasunnoissa...5 Palokuolemaan tai vakavaan loukkaantumiseen johtaneet palot...5 Läheltä piti -tapaukset...12 Johtopäätöksiä ja suosituksia...15 LUKU 2 Teema kaksi: Palot, joissa savua porrashuoneessa...17 Savun leviäminen porrashuoneeseen ennen pelastuslaitoksen saapumista...18 Savun leviäminen porrashuoneeseen pelastuslaitoksen saapumisen jälkeen...19 Johtopäätöksiä ja suosituksia...19 LUKU 3 Teema kolme: Hormi tai tulisija syttymissyynä...21 Rakennustyypit aineistossa, joissa hormi- tai tulisijapaloja esiintyi...21 Tulisijoista alkaneet palot...22 Hormeista alkaneet palot...23 Hormi- ja tulisijapalojen syttymissyyt...24 Johtopäätöksiä ja suosituksia...24 LUKU 4 Teema neljä: Palot kellareissa ja muissa maanalaisissa tiloissa...26 Kellareiden ja muiden maanalaisten tilojen erityispiirteitä...26 PRONTO-selosteissa merkittäviä puutteita...27 Tutkittavien kohteiden rajauksen laajentaminen...28 Havainnot PRONTO-selosteista...29 Johtopäätöksiä ja suosituksia...35 Lähdeluettelo...37 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 3

Johdanto Pelastusviranomaiset suorittavat palontutkintaa, jotta onnettomuuksia voidaan ehkäistä ja vahinkoja rajoittaa. Samalla kehitetään pelastustoimintaa ja toimintavalmiuksia. Pelastuslaitosten Palontutkinta 2014 -työryhmä näki tarpeellisena toteuttaa vuosina 2012 2013 pelastuslaitosten rajat ylittävät neljä teematutkintaa, koska yksittäisten tulipalojen tutkinta havaittiin tulosten hyödyntämisen osalta riittämättömäksi ja tutkinnoista tehdyt johtopäätökset painoarvoltaan heikoiksi. Tässä raportissa esitellään teematutkintahankkeen välituloksia. Teemaksi 1 valittiin tulipalot ja läheltä piti -tapaukset hoitolaitoksissa sekä palvelu- ja tukiasunnoissa. Tarkoituksena oli selvittää henkilökunnan sekä palovaroittimen, automaattisen paloilmoittimen ja automaattisen sammutuslaitteiston vaikutusta poistumisturvallisuuteen. Tutkittujen 60 tulipalon otoksessa henkensä menetti kuusi henkilöä ja vakavasti loukkaantui neljä. Henkilövahingot aiheutuivat niissä kohteissa, joissa automaattista sammutuslaitteistoa ei vielä ollut. Teemana 2 selvitettiin paloja, joissa asuinkerrostalon porrashuoneessa oli savua. Tärkeimpänä tutkintatuloksena voidaan pitää tietoa siitä, että huoneistoihin porrashuoneesta johtavat ovet eivät ole tiiviitä, vaikka ne ovat kiinni palon aikana. Tutkituissa 53 tapauksessa yhteensä 361 ihmistä kärsi onnettomuuden seurauksista. Käytännössä joka toisessa palossa arvioitiin koko rakennuksen tai sen osan tyhjentämistarve. Paloissa menehtyi neljä ihmistä, kuusi ihmistä loukkaantui vakavasti ja 43 lievästi. Kolmantena teemana kerättiin lisätietoa tulisijoista ja hormeista syttyneistä tulipaloista. Moni tulipalo näistä 126 tutkitusta palosta olisi voitu välttää, jos tulisijojen ja hormien kunto, riittävä suojaetäisyys syttyvään materiaaliin sekä läpivientien eristeiden eristävyyden tarkastaminen olisi tehty ajoissa. Neljäntenä teemana kerättiin havaintoja pelastustoiminnan kehittämiseksi maanalaisissa tiloissa tapahtuvien palojen varalle. Raportoiduista 129 tapauksen joukosta paloturvallisuuslaitteita oli 68 tapauksessa, mutta laitteet puuttuivat 39 kohteesta (30 %), joissa ne nykymääräysten mukaan olisi pitänyt olla. Vaatimusta paloturvallisuuslaitteista ei ollut 22 kohteessa. Kohteissa olleet henkilöt yrittivät alkusammutusta vain 24 tapauksessa. Pelastuslaitosten palontutkijat ovat keränneet tiedot virkatyönä muiden tehtäviensä ohella, kiitokset kaikille. Erityiset kiitokset osoitetaan isäntäpelastuslaitoksina toimineille Pirkanmaan, Varsinais-Suomen, Länsi-Uudenmaan, Etelä-Pohjanmaan ja Helsingin kaupungin pelastuslaitoksille. Kuntaliitolle ja sisäasiainministeriön pelastusosastolle kirjoittajat haluavat osoittaa kiitoksensa väliraportin ja palontutkintakäsikirjan julkaisuun kohdistamastaan avusta. 4 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Luku 1 Teema 1: Palot hoitolaitoksissa sekä palvelu- ja tukiasunnoissa Tässä teematutkinnassa selvitettiin: Miksi ihminen ei poistunut syttyneestä tilasta? Miten palovaroitin, automaattinen paloilmoitin ja automaattinen sammutuslaitteisto vaikuttivat poistumisturvallisuuteen? Mikä oli henkilökunnan merkitys poistumisturvallisuudessa? Otoksessa oli 60 sellaista hoitolaitoksissa, palvelu- ja tukiasunnoissa ja muissa vastaavan tyyppisissä kohteissa tapahtunutta tulipaloa Suomessa vuonna 2012, joista pelastusviranomainen oli laatinut toimenpiderekisteriin palontutkintaselosteen. Vastaavan tyyppiset kohteet sisältävät muun muassa kuntien, yhdistysten, säätiöiden ja muiden tahojen omistamia asuinrakennuksia, joiden asunnot on tarkoitettu vuokra-asunnoiksi ikääntyneille ihmisille tai toimintakyvyltään alentuneille henkilöille. Palontutkintaselosteet oli laadittu: palosta aiheutuneen palokuoleman tai vakavan loukkaantumisen takia (n = 9), palosta aiheutuneen yli 200 000 euron omaisuusvahingon takia (n = 1) tai hoitolaitos- ja palvelu- ja tukiasuntoteematutkinnan perusteella (n = 50). Henkilövahingolla tarkoitetaan palosta aiheutunutta kuolemaa ja vakavaa loukkaantumista. Kaiken kaikkiaan edellä mainituissa kohteissa Suomessa tapahtui tulipaloja tai rakennuspalovaaroja noin 160 kappaletta, mutta palontutkintaseloste oli laadittu 60 tapauksesta. Palojen kokonaismäärä riippuu siitä, mitä rakennustyyppejä lasketaan mukaan. Palokuolemaan tai vakavaan loukkaantumiseen johtaneet palot Tutkittavana olleissa yhdeksässä palossa menetti henkensä kuusi henkilöä ja vakavasti loukkaantui neljä. Yhdessä palossa menehtyi sekä henkilö C että loukkaantui vakavasti toinen henkilö I. Henkilövahingot sisältävät varsinaisissa hoitolaitoksissa ja palvelu- ja tukiasunnoissa tapahtuneiden vahinkojen lisäksi myös esimerkiksi ikääntyneille ihmisille tarkoitetuissa vuokra-asunnoissa tapahtuneet henkilövahingot (taulukko 1). Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 5

Taulukko 1. Henkilövahingot ja tapahtumapaikan kuvaus palontutkintaselosteella olevan kuvauksen mukaisesti. Henkilövahinko Rakennustyyppi Palokuolema A Palvelukotisäätiön hallinnoima rivitalo, josta asuntoja vuokrataan yli 55-vuotiaille Palokuolema B Vanhusten asuntosäätiön omistama luhtitalo Palokuolema C Kerrostaloasunto, jossa asui liikuntarajoitteinen mies dementoituneen äitinsä kanssa todennäköisesti tuetussa asumismuodossa Palokuolema D Kunnan omistama rivitalo, asukas sai kotipalvelua Palokuolema E Vanhaintukisäätiön omistama vuokrakerrostalo. Asuntoihin sai tarvittaessa palveluja Palokuolema F Palvelu- ja tukiasuntona käytettävän rakennuksen omisti päihdekuntoutuspalveluja tarjoava säätiö Vakava loukkaantuminen G Palvelu- ja tukiasuntona käytettävä asuinrakennus Vakava loukkaantuminen H Yhdistyksen omistama omakotitalo, josta vuokrataan asuntoja pitkäaikaisasunnottomille huumeenkäyttäjille Vakava loukkaantuminen I Kerrostaloasunto, jossa asui liikuntarajoitteinen mies dementoituneen äitinsä kanssa todennäköisesti tuetussa asumismuodossa Vakava loukkaantuminen J Terveyskeskuksen vuodeosasto. Taulukossa 2 on esitetty henkilövahingon aiheuttaneiden tulipalojen syttymissyy. Yhtä tapausta lukuun ottamatta tieto on poimittu palontutkintaselosteelta kohdasta todettu syttymissyy. Taulukko 2. Tulipalon syttymissyy henkilövahingon aiheuttaneissa paloissa. Arvio tulipalon syttymissyystä Lukumäärä Savuke tai muu tupakka-aine 6 (1 tieto on poimittu onnettomuusselosteelta) Kynttilä 2 Muu syy, kiukaan sytyttäminen bensiinillä 1 Palokuoleman tai vakavan loukkaantumisen aiheuttaneen tulipalon tapahtuma-aika sekä syttymistila on esitetty taulukossa 3. Taulukko 3. Palokuoleman tai vakavan loukkaantumisen aiheuttaneen tulipalon tapahtuma-aika ja syttymistila. Palokuoleman aiheuttaneen tulipalon tapahtuma-aika ja syttymistila Klo 00:36 / olohuone, Klo 04:30 / olohuone Klo 10:12 / olohuone Klo 10:40 / olohuone Klo 16:51 / olohuone Klo 17:39 / olohuone Vakavan loukkaantumisen aiheuttaneen tulipalon tapahtuma-aika ja syttymistila Klo 03:39 / sauna Klo 17:39 / olohuone klo 22:23 / vuodeosaston majoitushuone klo 22:36 / olohuone Tapausta H lukuun ottamatta, vakaviin henkilövahinkoihin johtaneet palot tapahtuivat kohteissa, jotka oli merkitty pelastuslain mukaan pelastussuunnitelmavelvollisiksi. Pitkäaikaisasunnottomille huumeenkäyttäjille tarkoitettu omakotitalo oli jätetty velvoitteen ulkopuolelle. Palokuolemat B ja F tapahtuivat kohteissa, jotka oli merkitty myös poistumistur- 6 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

vallisuusselvitysvelvoitteen piiriin kuuluviksi. Muut palokuolemat A, C, D ja E tapahtuivat sellaisissa rakennuksissa, jotka on jätetty pelastuslaissa ja mahdollisesti voimaan astuvassa valtioneuvoston asetuksessa poistumisturvallisuudesta selvitysvelvoitteen ulkopuolelle. Palvelu- ja tukiasuntona käytetyn rakennuksen palokuolematapauksessa (F) henkilökuntaa oli paikalla 24 tuntia vuorokaudessa. Asunto oli varustettu kahdella palovaroittimella. Asunnon makuuhuoneessa, josta palo alkoi, oli ns. erillinen palovaroitin. Toinen varoitin eteisessä oli yhdistetty palovaroitinjärjestelmään, josta oli yhteys paikalla olleen talonmiehen matkapuhelimeen. Talon asukas oli kuullut palovaroittimen hälyttävän jossakin ja hän meni kertomaan asiasta henkilökunnalle. Hoitaja lähti paikantamaan hälyttävää kohdetta. Matkalla hän tapasi talonmiehen, joka oli saanut hälytyksen matkapuhelimeensa. Työntekijä avasi ensin väärän huoneiston oven. Seuraavaksi hän avasi syttyneen huoneiston oven. Tässä vaiheessa savua oli asunnossa niin paljon, ettei hän voinut mennä sisälle. Työntekijä teki hätäilmoituksen, ohjasi huutamalla muita pysymään asunnoissaan ja poistui savuisesta porrashuoneesta. Henkilökunnan on arvioitu olleen paikalla kahden minuutin kuluessa palovaroitinjärjestelmän hälytyksestä. Henkilökuntaa oli paikalla myös vakavan loukkaantumisen (J) aiheuttaneessa tulipalossa terveyskeskuksen vuodeosastolla. Todennäköisesti tupakoinnin seurauksena potilaan vuodevaatteet ja myös omat vaatteet olivat syttyneet palamaan. Henkilökunta sai tiedon palosta automaattisen paloilmoittimen välityksellä. Voimakkaan savunmuodostuksen vuoksi hoitajat eivät päässeet enää huoneeseen, vaan suorittivat alkusammutuksen ovelta asti. Hoitajat saivat palon sammumaan. Yksi kohteista oli varustettu automaattisella sammutuslaitteistolla. Palvelu- ja tukiasunnoksi määritellyn kohteen asunnossa oli nojatuoli syttynyt palamaan tupakoinnin seurauksena. Huoneiston asukas (G) oli liikuntarajoitteinen. Asukas oli savuketta sytyttäessään menettänyt tasapainonsa ja kaatunut lattialle eikä päässyt ylös. Huoneiston automaattinen sammutuslaitteisto aktivoitui ja sammutti palon. Tupakoinnin seurauksena syttynyt nojatuoli liikuntarajoitteisen henkilön asunnosta. Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 7

Tilanteen alkuvaiheessa naapuri oli kuullut pauketta syttyneestä huoneistosta. Pauke johtui siitä, että lattialle kaatunut asukas yritti herättää naapureiden huomion itseensä heittelemällä tavaroita. Naapuri meni parvekkeelle ja kuuli palovaroittimen äänen. Naapuri kuitenkin palasi sisälle asuntoonsa ja arviolta 10 15 minuutin kuluttua meni uudelleen parvekkeelle, jolloin havaitsi syttyneen asunnon avonaisesta ikkunasta tulevan savua, vesihöyryä ja vettä. Tässä vaiheessa hän teki hätäilmoitussoiton hätäkeskukseen. Pelastuslaitos oli kohteessa noin 10 minuutissa hätäilmoituksesta. Palon havaitsemisesta pelastustoiminnan alkamiseen kohteessa oli kulunut silti aikaa vähintään 30 minuuttia. Koko tämän ajan syttyneen huoneiston asukas oli asunnossa. Vakava loukkaantuminen oli merkitty onnettomuusselosteelle, mutta tietoa loukkaantumisen asteesta ei vahvistettu palontutkintaselosteella. Sprinklerilaitteisto oli suunniteltu hälyttämään palovaroittimen välityksellä 24 tuntia vuorokaudessa miehitettynä olevaan kiinteistövalvomoon, mutta hälytysyhteys oli poikki vioittuneen SIM-kortin vuoksi. Palokuolemiin C, D ja F johtaneissa tapauksissa asunnoissa oli toimiva palovaroitin. Alentuneen toimintakyvyn vuoksi asukas ei ole pystynyt poistumaan asunnosta, vaikka palovaroitin on havainnoinut palon nopeasti. Taulukossa 5 on esitetty uhrin ja vakavasti loukkaantuneen henkilön ikä ja toimintakyky palohetkellä. Kahdessa tapauksessa vakavaa loukkaantumista ei ollut kirjattu palontutkintaselosteelle, joten henkilön ikä ole tiedossa. Pelastuslaitoksen murtama ovi sprinklerikeskukseen. Sprinkleri pelasti savun ja tulen vaikutuksilta, vaikka asukas odotti apua syttyneessä huoneistossa vähintään 30 minuuttia. 8 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Taulukko 5. Uhrien ja vakavasti loukkaantuneiden ikä ja toimintakyky palohetkellä. Henkilövahinko Palokuolema Palokuolema Palokuolema Palokuolema Palokuolema Palokuolema Vakava loukkaantuminen Vakava loukkaantuminen Vakava loukkaantuminen Vakava loukkaantuminen Ikä / toimintakyky 43 / päihteiden vaikutuksen alaisena 47 / liikuntarajoitteinen 61 / liikuntakyky oli alentunut 52 / liikuntarajoitteinen 56 / liikuntarajoitteinen 83 / liikuntarajoitteinen / päihteiden vaikutuksen alaisena 49 / huumaavien aineiden vaikutuksen alaisena / liikuntarajoitteinen 81 / muistisairas Taulukossa 6 on esitetty rakennuksen suojaustaso ja henkilökunnan paikallaolo palohetkellä. Palokuolemista viisi tapahtui sellaisissa rakennuksissa, joissa ei tapahtumahetkellä ollut henkilökuntaa paikalla. Osa kohteista oli sellaisia, joissa kodinhoitaja tai vastaava kävi paikalla säännöllisesti, esimerkiksi päivittäin. Taulukko 6. Rakennuksen suojaustaso ja henkilökunnan paikallaolo palohetkellä. Henkilövahinko Palokuolema Palokuolema Palokuolema Palokuolema Palokuolema Palokuolema Vakava loukkaantuminen Vakava loukkaantuminen Vakava loukkaantuminen Vakava loukkaantuminen Rakennuksen suojaustaso / henkilökunnan paikallaolo Palovaroitin toimi, ei henkilökuntaa paikalla Palovaroitin toimi, ei henkilökuntaa paikalla Ei ollut palovaroitinta, ei henkilökuntaa paikalla Ei ollut palovaroitinta, ei henkilökuntaa paikalla Ei ollut palovaroitinta, ei henkilökuntaa paikalla Palovaroitin toimi, henkilökuntaa paikalla 24 h vuorokaudessa Automaattinen paloilmoitin, henkilökuntaa paikalla 24 h vuorokaudessa Automaattinen sammutuslaitteisto ja palovaroitin toimivat, ei henkilökuntaa paikalla Ei tietoa palovaroittimesta/ei henkilökuntaa paikalla Ei ollut palovaroitinta, ei henkilökuntaa paikalla Teematutkinta oli suoritettu 50 tapauksessa. Palosta aiheutuneen yli 200 000 euron omaisuusvahingon perusteella oli laadittu yksi palontutkintaseloste. Taulukossa 7 on esitetty tutkittujen tapausten onnettomuustyypit. Taulukko 7. Onnettomuustyyppijakauma tutkituissa 51 tapauksessa. Onnettomuustyyppi Lukumäärä Rakennuspalovaara 37 Rakennuspalo 11 Muu tulipalo 2 Vahingontorjuntatehtävä 1 Muuksi tulipaloksi merkityistä tapauksista toisessa oli rakennuksen sisällä pistorasia syttynyt palamaan. Tässä tapauksessa oikea onnettomuustyyppi olisi selosteen tietojen perusteella ollut rakennuspalovaara. Vahingontorjuntatehtäväksi merkityssä tapauksessa oli valaisimen kuristaja kärähtänyt. Tässäkin tapauksessa oikea onnettomuustyyppi olisi todennäköisesti ollut rakennuspalovaara. Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 9

Tutkittujen tapausten tapahtuma-ajat on esitetty taulukossa 8. Taulukko 8. Tutkittujen tapausten tapahtuma-ajat vuorokauden eri aikoina. ONNETTOMUUSTYYPPI Klo 0-06 klo 06-08 klo 08-16 klo 16-20 Klo 20-24 Rakennuspalo 1 1 4 3 2 Rakennuspalovaara 6 5 12 10 4 Muu tulipalo 1 1 Vahingontorjuntatehtävä 1 Taulukossa 9 on esitetty tutkittujen tapausten rakennustyypit, rakennuksen tai palo-osaston käyttötapa ja syttymistila. Taulukko 9. Rakennustyyppi, käyttötarkoitus ja syttymistila. Rakennuksen tai palo- Luku- Luku- Rakennustyyppi osaston käyttötapa määrä Syttymistila määrä Keskussairaala Hoitolaitokset 3 Keittiö 19 Muu sairaala Hoitolaitokset 7 Makuuhuone 3 Vanhainkoti Hoitolaitokset 6 Sähkötila 4 Terveydenhuollon erityislaitos Hoitolaitokset 3 Sauna 2 Asuntola Hoitolaitokset 6 Hissi 1 Muu asuntolarakennus Hoitolaitokset 1 Muu rakennustila 2 Olohuone 2 Kehitysvammaisten hoitolaitos Hoitolaitokset 1 Pesuhuone, kylpyhuone 1 Terveyskeskus Hoitolaitokset 2 Ei voida arvioida 1 Lasten päiväkoti Kokoontumis- ja liiketila 1 Eteinen ja aula 2 Lasten tai koulukoti Hoitolaitokset 1 Majoitushuone 3 Muu asuinkerrostalo Asunnot ja vapaa-ajan Rivitalo asunnot 1 Kellari 1 Asunnot ja vapaa-ajan asunnot 7 Kuivaushuone 1 Rivitalo Hoitolaitokset 2 Tuulikaappi tai uloskäytävä 2 Rivitalo Majoitustilat 1 Ilmanvaihtokonehuone 1 Rivitalo Palvelu- ja tukiasunnot 2 Sosiaalitila 1 Varastotila 2 Muu asuinkerrostalo Palvelu- ja tukiasunto 1 WC 1 Palvelutalo Hoitolaitokset 3 Toimistotila 2 Muu huoltolaitosrakennus Hoitolaitokset Yhteensä 51 Muu huoltolaitosrakennus Majoitustilat 1 Muu terveydenhuoltorakennus Hoitolaitokset 1 Talousrakennus 1 Yhteensä 51 Taulukossa 10 on esitetty arvio tulipalojen aiheuttajasta sekä prosentuaaliset osuudet kokonaismäärästä. Vastaavat osuudet on laskettu myös kaikista vuoden 2012 rakennuspalovaaroista ja rakennuspaloista. 10 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Taulukko 10. Arvio tulipalon aiheuttajasta ja prosentuaaliset osuudet kokonaismääristä. Kaikki vuoden 2012 Kaikki vuoden 2012 rakennuspalovaarat, rakennuspalot, Arvio tulipalon aiheuttajasta Lukumäärä 3508 kpl 2414 kpl Ihmisen toiminta 32 (62,7, %) 1831 (52,2 %) 1049 (43,5 %) Koneen tai laitteen vika 17 (33,3 %) 1167 (33,3 %) 608 (25,2 %) Luonnontapahtuma tai -ilmiö 1 (2,0 %) 55 (1,6 %) 65 (2,7 %) Ei voida arvioida 1 (2,0 %) 1 (0,1 %) 364 (15,1 %) Yhteensä 51 Taulukossa 11 on esitetty arvio syttymissyystä sekä prosentuaaliset osuudet kokonaismäärästä. Vastaavat osuudet on laskettu myös kaikista vuoden 2012 rakennuspalovaaroista ja rakennuspaloista. Taulukko 11. Arvio tulipalon syttymissyystä ja prosentuaaliset osuudet kokonaismääristä. Kaikki vuoden 2012 Kaikki vuoden 2012 rakennuspalovaarat, rakennuspalot, Arvio tulipalon syttymissyystä Lukumäärä 3508 kpl 2414 kpl Koneen tai laitteen vika, häiriö tai huollon laiminlyönti 8 (15,8 %) 451 (12,8 %) 189 (7,8 %) Koneen tai laitteen väärä käyttö 7 (13,7 %) 157 (4,5 %) 71 (2,9 %) Sähkölaitteen tai asennuksen vika, häiriö tai huollon laiminlyönti 7 (13,7 %) 520 (14,9 %) 240 (9,9 %) Savuke tai muu tupakka-aine 5 (9,8 %) 121 (3,4 %) 121 (5,0 %) Tahallaan sytytetty palo 5 (9,8 %) 138 (3,9 %) 178 (7,4 %) Muu syy 4 (7,8 %) 168 (4,8 %) 147 (6,1 %) Valvomaton ruoanvalmistus 4 (7,8 %) 674 (19,2 %) 32 (1,3 %) Tulitikku, muu tulentekoväline 3 (5,9 %) 73 (2,9 %) 68 (2,8 %) Muu ruoanvalmistus 2 (3,9 %) 234 (6,7 %) 33 (1,4 %) Ei voida arvioida 3 (5,9 %) 106 (3,0 %) 394 (16,3 %) Riittämätön suojaetäisyys 2 (3,9 %) 46 (1,3 %) 187 (7,7 %) Salama 1 (2,0 %) 34 (1,0 %) 51 (2,1 %) Yhteensä 51 (100 %) Taulukossa 12 on esitetty tieto tulipalon aiheuttaneesta koneesta tai laitteesta sekä prosentuaaliset osuudet kokonaismäärästä. Vastaavat osuudet on laskettu myös kaikista vuoden 2012 rakennuspalovaaroista ja rakennuspaloista. Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 11

Taulukko 12. Syttymisen aiheuttanut kone tai laite ja prosentuaaliset osuudet kokonaismääristä. Kaikki vuoden 2012 Kaikki vuoden 2012 rakennuspalovaarat, rakennuspalot, Kone tai laite Lukumäärä 3508 kpl 2414 kpl Liesi tai uuni 9 (32,1 %) 761 (21,7 %) 73 (3,0 %) Valaisin 3 (10,7 %) 176 (5,0 %) 25 (1,0 %) Kylmälaite 2 (7,1 %) 37 (1,1 %) 38 (1,6 %) Pyykinkuivauskone 2 (7,1 %) 16 (0,5 %) 3 (0,1 %) Muu kone tai laite 5 (17,9 %) 216 (6,2 %) 105 (4,3 %) Kiuas 1 (3,6 %) 72 (2,1 %) 30 (1,2 %) Muu kodinkone 1 (3,6 %) 46 (1,3 %) 10 (0,4 %) Atk-laite 1 (3,6 %) 10 (0,3 %) 2 (0,1 %) Kahvin- tai vedenkeitin 1 (3,6 %) 14 (0,4 %) 4 (0,2 %) Sähköverkon jakokeskus 1 (3,6 %) 71 (2,0 %) 36 (1,5 %) Muu sähköverkoston osa 2 (7,1 %) 72 (2,1 %) 20 (0,8 %) Televisio 0 9 (0,3 %) 4 (0,2 %) Pyykinpesukone 0 68 (1,9 %) 25 (1,0 %) Sähköpistorasia tai -painike 0 28 (0,8 %) 20 (0,8 %) 28 Kuudesta palokuolemasta neljä tapahtui päiväsaikaan kello 10 18 välisenä aikana ja kaksi yöllä. Neljä menehtyneistä oli liikuntarajoitteisia, yhden toimintakyky oli alentunut ja yksi oli päihteiden vaikutuksen alaisena. Neljästä vakavasti loukkaantuneesta yksi oli liikuntarajoitteinen ja yksi muistisairas. Kaksi muuta olivat tapahtumahetkellä joko päihteiden tai huumaavien aineiden vaikutuksen alaisena. Kun henkilön toimintakyky on alentunut niin, ettei hän kykene poistumaan syttyneestä asunnosta 2 3 minuutissa palon syttymisestä, on käytännössä sama, mihin vuorokauden aikaan palo tapahtuu. Vaikka kohde olisi varustettu automaattisella paloilmoittimella ja kohteessa olisi henkilökuntaa paikalla, poistumisturvallisuus ei välttämättä ole pelastuslain vaatimusten mukainen. Vaikka havainto ja ilmoitus tulipalosta välittyisivätkin nopeasti henkilökunnalle, se ei siitäkään huolimatta välttämättä ehdi riittävän nopeasti syttyneeseen tilaan sammuttamaan paloa ja pelastamaan henkilöä. Jos pelastustoimessa pidetään tavoitteena nolla palokuolemaa hoitolaitoksissa ja palvelu- ja tukiasunnoissa, kaikki nämä kohteet tulisi ehdottomasti varustaa automaattisella sammutuslaitteistolla. Hoitolaitosten ja palvelu- ja tukiasuntojen ylläpidosta vastaavilla toiminnanharjoittajilla on yleensä liian optimistinen käsitys henkilökunnan mahdollisuudesta pelastaa ihmisiä syttyneestä tilasta. Tämä seikka tuli esiin myös tämän yhteenvedon yhteydessä. Pelastusviranomaisen onkin aina syytä suhtautua hyvin kriittisesti toiminnanharjoittajan toteamukseen siitä, että henkilökunta pystyy pelastamaan ihmisiä syttyneestä tilasta. Läheltä piti -tapaukset Kaikki taulukossa kaksi esiintyvät 51 tutkittua tapausta oli palontutkintaselosteissa merkitty pelastussuunnitelmavelvollisiksi kohteiksi. Paloista 38 kohteessa oli poistumisturvallisuusselvitysvelvoite. Velvoitetta ei ollut merkitty mm. näistä syistä: Palo oli varsinaisten hoitolaitostilojen tai palvelu- ja tukiasuntojen ulkopuolisissa tiloissa. Epäselväksi jäi, oliko näissä tapauksissa ympärivuorokautisessa käytössä olevilta tiloilta edellytetty poistumisturvallisuusselvitystä ja, oliko sitä toimitettu pelastusviranomaiselle. 12 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Kyseessä oli lasten päiväkoti. Kyseessä oli esimerkiksi kunnan omistama ikäihmisille tarkoitettu vuokra-asuinrakennus. Kohteen hoidettavien ja asukkaiden toimintakyky oli palotarkastuksessa todettu normaaliksi. Taulukko 13. Ensimmäisessä tutkintateemassa tutkittujen, muiden kuin vakaviin henkilövahinkoihin johtaneiden, tapausten lukumäärät otoksessa rakennustyypin ja palo-osaston käyttötavan mukaan ryhmiteltyinä. Rakennustyyppi Rakennuksen tai palo-osaston käyttötapa Lukumäärä Rivitalo Asunnot ja vapaa-ajan asunnot 7 Muu sairaala Hoitolaitokset 7 Vanhainkoti Hoitolaitokset 6 Asuntola Hoitolaitokset 6 Keskussairaala Hoitolaitokset 3 Terveydenhuollon erityislaitos Hoitolaitokset 3 Palvelutalo Hoitolaitokset 3 Terveyskeskus Hoitolaitokset 2 Rivitalo Hoitolaitokset 2 Rivitalo Palvelu- ja tukiasunnot 2 Kehitysvammaisten hoitolaitos Hoitolaitokset 1 Muu asuntolarakennus Hoitolaitokset 1 Muu terveydenhuoltorakennus Hoitolaitokset 1 Lasten- tai koulukoti Hoitolaitokset 1 Lasten päiväkoti Kokoontumis- ja liiketila 1 Rivitalo Majoitustilat 1 Muu asuinkerrostalo Palvelu- ja tukiasunto 1 Muu huoltolaitosrakennus Majoitustilat 1 Muu asuinkerrostalo Asunnot ja vapaa-ajan asunnot 1 Talousrakennus 1 Yhteensä 51 Läheltä piti -tapauksissa oli useimmiten kyse palon alusta keittiössä. Keittiö oli merkitty syttymistilaksi 19 tapauksessa. Seuraavaksi yleisimmät syttymistilat olivat sähkötila (4), makuuhuone (3) ja majoitushuone (3). Kahdesti syttymistilaksi oli merkitty eteinen tai aula, tuulikaappi tai uloskäytävä, olohuone, sauna, varastotila, toimistotila ja muu rakennustila. Kerran syttymistilaksi oli merkitty myös hissi, ilmanvaihtokonehuone, kellari, kuivaushuone, sosiaalitila, pesuhuone, WC ja ei voida arvioida. Taulukko 14. Rakennuspalovaaran tyyppi. Rakennuspalovaaran tyyppi Lukumäärä Koneen tai laitteen kärähtäminen tai palon alku 17 Muu syttymiskohtaan rajoittunut palo 14 Ruoanvalmistuksesta aiheutunut rakennuspalovaara 6 Taulukko 15. Palon havaitsi ja siitä ensimmäisenä hätäkeskukseen ilmoitti. Palon havaitsi ja siitä ensimmäisenä hätäkeskukseen ilmoitti Lukumäärä Automaattinen paloilmoitin 27 Henkilökuntaan kuuluva samasta rakennuksesta 4 Naapuri samasta rakennuksesta 1 Ohikulkija 1 Tietoa ei ollut täytetty 4 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 13

Teematutkintojen kohteista kymmenen oli varustettu automaattisella sammutuslaitteistolla. Kahdessa tapauksessa laitteisto aktivoitui. Automaattinen sammutuslaitteisto sammutti paloista yhden. Toisessa rakennuspalossa automaattinen sammutuslaitteisto rajoitti paloa niin, ettei tilaan muodostunut hengenvaarallisia olosuhteita. Kahdeksassa tapauksessa sammutuslaitteisto ei ennättänyt toimia: näistä neljässä tapauksessa henkilökunnan alkusammutus onnistui, kahdessa tapauksessa palokunta sammutti palon ja kahdessa tapauksessa alkusammutukselle ei ollut tarvetta lainkaan. Yhdessä tapauksessa palo oli suojatun alueen ulkopuolella rakennuksessa. Automaattisen sammutuslaitteiston sammuttama palo tapahtui palvelutalon dementiaosastolla, jossa oli hoidettavana seitsemän henkilöä. Asukashuoneen WC:ssä oli syttynyt pyykkikori tai roska-astia palamaan. Automaattinen paloilmoitin hälytti palosta hätäkeskukseen sekä henkilökunnalle. Henkilökunta ei voinut palon voimakkuuden ja savunmuodostuksen vuoksi ryhtyä sammuttamaan paloa. Henkilökunta ryhtyi evakuoimaan osaston asukkaita viereisille osastoille. Automaattinen sammutuslaitteisto sammutti alkaneen palon. Asukas poistui omatoimisesti asunnosta eikä palosta aiheutunut henkilövahinkoja. Taulukko 16. Syy, miksi rakennuspalovaara ei levinnyt rakennuspaloksi. Syy, miksi rakennuspalovaara ei levinnyt rakennuspaloksi Lukumäärä Automaattinen sammutuslaitteisto sammutti 1 Alkusammutus sammutti 8 Ei ehtinyt muodostua varsinaista syttymää 19 Muu 2 Palokunta sammutti 3 Palokuorma loppui 1 Riittävä etäisyys palavaan materiaaliin 1 Tukahtui 2 Taulukko 17. Lähimmän toimintakykyisen ihmisen sijainti rakennuspalovaaroissa. Lähimmän toimintakykyisen ihmisen sijainti Tapausten lukumäärä Samassa huoneessa 5 Samassa palo-osastossa 9 Samassa rakennuksessa 14 Läheisessä rakennuksessa 3 Henkilö yksin 1 Tietoa ei ollut merkitty 5 Automaattisen sammutuslaitteiston rajoittamassa palossa oli liikuntavammaisille tarkoitetun asumispalveluyksikön asunnon keittiössä jäänyt kahvinkeitin kuuman sähköhellan levylle. Kahvinkeitin syttyi palamaan. Syttyneen huoneiston asukas pyysi hoitajakutsujärjestelmän välityksellä hoitajaa saapumaan asuntoonsa. Saavuttuaan asuntoon hoitaja havaitsi palon keittiön hellan päällä. Hoitaja siirsi asukkaan turvaan porrashuoneeseen ja haki toisen työntekijän apuun. Tässä vaiheessa paloilmaisin reagoi paloon. Naapuriasukas yritti sammuttaa paloa sammutuspeitteellä, mutta ei saanut sitä sammumaan. Hoitaja ohjasi naapurin pois huoneistosta. Palokunnan 1+ 3 -vahvuisen pelastusyksikön toimintavalmiusaika kohteeseen oli kolme minuuttia neljä sekuntia. Palomiesten aloittaessa sammutusta oli sammutuslaitteisto rajoittanut paloa ja sitä aiheutuvia vahinkoja merkittävästi. 14 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Johtopäätöksiä ja suosituksia Kahdessa kolmasosassa henkilövahinkoihin johtaneiden tulipalojen syttymissyynä oli savuke tai muu tupakka-aine. Kaikki noin 5900 rakennuspalovaaraa ja rakennuspaloa huomioiden savukkeen tai muun tupakka-aineen osuus syttymisessä on vajaa 10 prosenttia. Henkilövahinkotapauksissa osuus siis korostuu. Tutkituissa tapauksissa kone tai laite oli osallisena syttymisessä 28 tapauksessa eli 47 prosentissa tapauksista. Liesi tai uuni aiheutti paloista tai palovaaroista yhdeksän eli noin viidesosan. Ruoanvalmistus oli osallisena syttymisessä noin joka neljännessä tapauksessa. Osuus on samaa suuruusluokkaa kaikissa rakennuspalovaaroissa, mutta rakennuspaloissa osuus jää alle 10 prosentin. Rakennuspaloissa syttymissyytä ei ole voitu arvioida noin 15 prosentissa tapauksissa, joten todellisuudessa tekijöiden osuus on suurempi kuin, mitä luvut osoittavat. Hoitolaitoksissa, palvelu- ja tukiasunnoissa ja erityisryhmien asuinrakennuksissa tulisi kiinnittää huomiota lieden paloturvallisuuteen. Lieden tulisi olla esimerkiksi induktioliesi tai muulla turvajärjestelmällä varustettu, jolloin syttymisen todennäköisyys olisi tavalliseen lieteen verrattuna pienempi. Henkilövahingon aiheuttaneista tapauksista seitsemässä oli rakennuksen tai palo-osaston käyttötavaksi merkitty asunnot ja vapaa-ajan asunnot. Nämä olivat kuntien, säätiöiden tai yhdistysten omistamia asuinrakennuksia, joista oli vuokrattu asuntoja ikääntyneille tai muille erityisryhmille. Näistä kohteista viisi ei ollut merkitty poistumisturvallisuusselvitysvelvolliseksi. Lainsäädännöllisesti toimintatapa saattaa olla oikea sillä edellytyksellä, että vuokranantajalla ei ole ollut perusteita selvittää asukkaiden todellista toimintakykyä. Tämäntyyppisissä kohteissa on kuitenkin huomattavan suuri riski yhden ja useammankin henkilön menehtymiseen tulipalon seurauksena. Kun tavoitteena on palokuolemien vähentäminen, ei näiden merkittävien riskikohteiden rajaaminen poistumisturvallisuusselvitysvelvoitteen ulkopuolelle ole perusteltua. Tutkinnan yhdestätoista rakennuspalosta alkusammutusta ei yritetty tai alkusammutuksella ei ollut merkitystä seitsemässä tapauksessa. Näistä neljässä tapauksessa kohde oli varustettu automaattisella paloilmoittimella ja kohteessa oli henkilökuntaa paikalla. Nopeasta palon havaitsemisesta ja ilmoituksesta huolimatta henkilökunta ei pystynyt sammuttamaan paloa. Onnettomuus- ja palontutkintaselosteen sisältämät tiedot henkilövahingoista poikkesivat toisistaan. Tiedot tulisi päivittää vastaamaan toisiaan viimeistään siinä vaiheessa, kun on saatu varmuus esimerkiksi vakavasti loukkaantuneen tilasta 30 vuorokauden jälkeen. Lisäksi esimerkiksi oikeuslääkärin lausunto kuolemansyystä voi aiheuttaa muutostarpeen onnettomuusselosteelle ensitietoina täytettyihin henkilövahinkoihin. Pelastuslaki velvoittaa muun muassa viranomaisia, kuntaa ja muuta julkisyhteisöä ja näiden palveluksessa olevaa henkilöstöä ilmoittamaan alueen pelastusviranomaiselle rakennuksessa, asunnossa tai muussa kohteessa havaitsemastaan ilmeisestä palovaarasta tai muusta onnettomuusriskistä. Salassapitosäädökset eivät poista ilmoitusvelvollisuutta. Tutkinnassa ei henkilövahinkojen osalla selvinnyt kodinhoitajan tai muun vastaavan hoitajan toiminta asuinympäristön turvallisuuden tarkkailijana. Selosteista ei selvinnyt, oliko hoitaja saanut perehdytystä asuinympäristön turvallisuuden tarkkailemiseksi eikä myöskään se, olivatko hoitajat tietoisia velvollisuudestaan ilmoittaa pelastusviranomaiselle havaitessaan puutteita asunnon turvallisuudessa. Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 15

Pelastuslain mukaan onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden ylläpitämiseksi tulee pelastusviranomaisen toimia yhteistyössä muun muassa muiden viranomaisten kanssa. Toimiva yhteistyö edellyttää, että viranomaiset sopivat keskenään ilmoittamiskäytännöistä sekä riittävän perehdytyksen järjestämisestä kodinhoitajille ja vastaaville havaitakseen puutteita asuinympäristön turvallisuudessa. 16 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

LUKU 2 Teema kaksi: Palot, joissa savua porrashuoneessa Toiseen teematutkintaan otettiin mukaan tapaukset, joissa asuinkerrostalopalossa leviää savua porrashuoneeseen. Rakennuspalovaarat rajattiin onnettomuustyyppinä pois. Lisäksi rajattiin pois luhtitalot, eli porrashuoneen tuli olla suljettu. Aineiston käsittelyn yhteydessä todettiin että vanhoissa puurakenteisissa pienkerrostaloissa oli varsin runsaasti paloja, mutta rakennusten erityispiirteiden takia ongelmat olivat poikkeavia perinteisiin kerrostaloihin verrattuna. Tämän takia vanhat P3-luokan kerrostalot rajattiin pois analysoitavista tulipaloista. Teematutkintaan sitoutui yhteensä 15 pelastuslaitosta. Tutkituista 53 tapauksesta yhteensä 361 ihmistä kärsi onnettomuuden seurauksista. Käytännössä joka toisessa palossa arvioitiin koko rakennuksen tai sen osan tyhjentämistarve. Paloissa menehtyi neljä ihmistä, kuusi ihmistä loukkaantui vakavasti ja 43 lievästi. Välittömästä vaarasta katsottiin pelastetuiksi 31 ihmistä 13 tulipalossa. Lisäksi pelastettiin 36 henkilöä kuudessa palossa, joissa henkilöt eivät olleet välittömässä vaarassa. Yhteensä 241 ihmistä evakuoitiin 18 teemaan kuuluvassa rakennuspalossa. Esimerkki savun aiheuttamista nokijäljistä asuinkerrostalon porrashuoneessa. Tutkituissa 53 tapauksessa palon arvioitiin olleen syttymisvaiheessa 15 tapauksessa ja palamisvaiheessa 36 tapauksessa. Yhden palon arvioitiin olleen jäähtymisvaiheessa ja yksi palo oli alkusammutettu ennen pelastuslaitoksen saapumista. Paloista lähes puolet syttyi keittiössä Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 17

tai olohuoneessa. Makuuhuoneessa palojen kuvattiin syttyneen vain joka kymmenennessä tapauksessa. Savun leviämisen arviointi oli puutteellista. Myös käsitteiden syttymishuone ja syttymisosasto ymmärtäminen voidaan kyseenalaistaa ristiriitaisten kirjausten takia. Aineistoa on tarkasteltu tässä luvussa yksityiskohtaisemmin ennen ja jälkeen palokunnan saapumista. Lisäksi esitetään johtopäätöksiä ja suosituksia asuinkerrostalopaloihin liittyen. Puutteelliset merkinnät PRONTO-selosteissa hankaloittavat oikeiden tapausten poimintaa aineistosta. Monissa selosteissa tietoja ei ole kirjattu kuten teeman ohjeistuksessa on edellytetty. Erityisesti puutteita oli pelastusmenetelmissä ja aikajänteeseen liittyvissä tiedoissa. Esimerkiksi pelastusmenetelmiin kirjataan että ovi on murrettu mutta ei tarkemmin murtotapaa, joka teematutkinnassa olisi oleellinen tieto. Savun leviäminen porrashuoneeseen ennen pelastuslaitoksen saapumista Yleisin syy savun leviämiselle porrashuoneeseen on palo-oven epätiiviys. Palo-oven tiiviyttä voi heikentää oven tiivisteiden puuttuminen tai oven vääntyminen saranoilta. Pienistäkin raoista voi päästä runsaasti savua porrashuoneeseen. Toiseksi yleisin syy savun leviämiselle porrashuoneeseen on avoimeksi jäänyt palo-ovi. Poistumisen yhteydessä, ovi voi jäädä kokonaan auki tai raolleen. Palon aiheuttama painevaihtelu voi vaikuttaa raolleen auki jääneeseen oveen, jolloin portaaseen pääsee paljon savua nopeasti. Yksittäisissä tapauksissa savua oli levinnyt ilmanvaihdon kautta tai avoimien läpivientien kautta. Porrashuoneeseen savua levittäneistä paloista valtaosa (42/53 tapausta) syttyi asuinhuoneistoissa. Toiseksi yleisin syttymistila on kellarivarasto tai muu vastaava varastotila. Pari tutkituista tapauksista sytytettiin suoraan porrashuoneessa. Varastotiloista savun leviämisen osalta oleellista oli läpivientien tiiviys, kaikki läpivientien kautta levinneet palot syttyivät varastotiloissa. Asukkaat pyrkivät pääsääntöisesti pysyttelemään omassa asunnossaan palon aikana. Oven tiivisteiden kunto on ratkaisevan tärkeä yksityiskohta savun leviämisen rajoittamisessa porrashuoneesta asuntoihin, joissa ei pala. Tässä seinät ja karmit on jo puhdistettu, mutta ovilehden ja karmin väli on vielä noessa. Savun leviäminen porrashuoneeseen pelastuslaitoksen saapumisen jälkeen. 18 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Joissain tapauksissa ihmiset kuitenkin poistuivat, kun porrashuone oli vielä käyttökelpoinen. Tällöin asukkailla oli riittävästi aikaa reagoida palotapahtumaan ja poistuminen oli vielä turvallista. Näissä tapauksissa käsitys palosta syntyi palovaroittimen tai jonkin muun äänekkään toiminnan seurauksena. Kun olosuhteet heikkenivät ja porrashuone täyttyi savusta, ihmiset olivat herkemmin tekemässä virheratkaisua porrashuoneeseen poistumisen suhteen. Tällöin tieto palosta oli tullut varsin myöhään. Savun leviäminen porrashuoneeseen pelastuslaitoksen saapumisen jälkeen Savukaasut olivat levinneet pääsääntöisesti ennen pelastuslaitoksen saapumista. Savu oli selosteiden mukaan levinnyt palo-osastosta toiseen tai koko rakennukseen 34/53 tapauksessa. Syy kaasujen leviämiseen oli lähes aina epätiivis tai avoimeksi jäänyt ovi tai ikkuna. Seitsemässä tapauksessa savu oli levinnyt laajemmalle palokunnan saapumisen jälkeen. Palavaan huoneistoon hyökättiin käytännössä aina porrashuoneen kautta. Porrashuonetta ei yleisesti tuuletettu tai ylipaineistettu ennen sammutushyökkäyksen aloittamista, vaan palo sammutettiin ensin. Porrashuone oli tutkituissa tulipaloissa varsin harvoin varustettu asianmukaisella savunpoistolla. Vaikka monessa tapauksessa oli todettu savunpoistojärjestelyjen toimineen, oli kyseessä hankalasti avattavaksi tai rikottavaksi kirjattu kattokupu tai -ikkuna. Teematutkinnan kirjausohjeessa pyydettiin kirjaamaan, miten palavaan tilaan johtava osastoiva ovi avattiin. Kyseinen kirjaus oli tehty vain satunnaisesti. Voidaan kuitenkin todeta, että avattu ovi jäi avoimeksi useimmiten myös sammutushyökkäyksen aikana vähintään letkun halkaisijan verran eli noin 40 mm, jolloin oviaukosta purkautui ylipaineista savua porraskäytävään. Huoneistoihin tunkeuduttiin monin eri tavoin. Ovi avattiin murtamalla, lukkoporalla, avaimilla, ovi sahaamalla tai sisään mentiin avoimesta ovesta. Ovea manipuloitiin varsin harvoin siten, että savu ei leviäisi sammutustyön aikana. Etenkin tilanteissa, joissa ovi on jäänyt auki tai oveen oli käytettävissä avain, savu levisi oven avauksen jälkeen porraskäytävään. Pelastuslaitoksen saapumisen jälkeen tutkitaan huoneistosta porrashuoneeseen leviävän savun määrällistä suhdetta tapahtumien kulkuun. Paksu savumassa altistaa asukkaita virheellisiin ratkaisuihin ja aiheuttaa lisävahinkoja. Myös pelastushenkilöstön työturvallisuus vaarantuu ja pelastustoiminta hidastuu. Savun kirjattiin levinneen palon ollessa laajimmillaan palo-osastosta toiseen tai koko rakennukseen 38 tapauksessa. Seitsemässä tapauksessa savu oli levinnyt laajemmalle palokunnan saapumisen jälkeen. Peräti 13 tapauksessa syy savukaasujen leviämiseen oli jätetty kirjaamatta. Porrashuone oli tutkituissa tulipaloissa varsin harvoin varustettu asianmukaisella savunpoistolla. Vaikka monessa tapauksessa oli todettu savunpoistojärjestelyjen toimineen, oli kyseessä hankalasti avattavaksi tai rikottavaksi kirjattu kattokupu tai -ikkuna. Palovaroittimen toiminta on tärkeä tieto, kun tutkitaan tapahtumien kulkua. Valitettavasti selosteille oli kirjattu heikosti tietoa palovaroittimista, niiden kunnosta ja toimivuudesta Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 19

palon aikana. Palovaroittimien toiminta oli jätetty kirjaamatta joka toisessa selosteessa, joka kolmannessa tapauksessa palovaroittimen oli katsottu toimineen. Johtopäätöksiä ja suosituksia Kun savun määrä porrashuoneessa kasvaa, näkyvyys heikkenee ja myrkyllisten kaasujen pitoisuudet kasvavat nopeasti. Samalla portaan muiden asuntojen asukkaat altistuvat savulle ja voivat tehdä virheellisiä ratkaisuja, esimerkiksi poistua huoneistostaan savun sekaan. Pelastustoiminta pitää pahimmillaan aloittaa erittäin huonoissa olosuhteissa. Porrashuoneessa ei ole lainkaan näkyvyyttä eikä sen rakenteellisesta paloturvallisuustekniikasta ole tietoa. Pelastushenkilöstö joutuu operoimaan sokkona, jolloin kohteen löytäminen viivästyy ja työturvallisuusriskit kasvavat. Savun hallinta porrashuoneessa ennen palon sammuttamista on varsin vähäistä puutteellisen rakennustekniikan ja yleisesti käytössä olevan sammutustaktiikan vuoksi. Pelastuslaitosten yleisesti käyttämässä kerrostalon huoneistopalon sammutustaktiikassa pyritään ensin yleensä sammuttamaan syttymistilan palo ja tuulettamaan sen jälkeen aiheutuneet savuvahingot. Kohteiden loppusaneeraus jää taloyhtiöiden, vakuutusyhtiöiden ja saneerausliikkeiden huoleksi. Savun hallintaan koko pelastustoiminnan aikana tulisikin panostaa nykyistä enemmän. Asukkaiden ja pelastajien turvallisuus paranee huomattavasti savun hallinnan avulla. Ihmishenkiä uhkaavan tilanteen lisäksi pelkästään savun leviämisestä porrashuoneisiin voi aiheutua kymmenien tuhansien eurojen vahingot. Käytännössä porrashuoneissa tulisi olla riittävän tehokas rakenteellinen tai koneellinen valmius ali- ja ylipainetuuletuksen aikaansaamiselle. Porrashuoneen savunpoisto pitäisi saada toimintaan jo ennen palokunnan saapumista. Sammutushyökkäyksen aikana porrashuoneeseen purkautuvan savun hallintaa tulee kehittää. Etenkin huoneistojen oviaukkojen kautta purkautuva savu tulee ottaa hallintaan nykyistä tehokkaammin. Ovielementin sahaus tai savuverhon käyttö on tehokas tapa ehkäistä savun leviämistä sammutushyökkäyksen aikana. Suosituksia: Kerrostalojen palo-ovien tiiviyteen tulee kiinnittää erityistä huomiota osana normaalia kunnossapitoa. Kerrostalojen rakenteellista paloturvallisuutta, etenkin savun poistoa ja leviämisen ehkäisyä tulee kehittää. Kerrostalojen alaoven välittömään läheisyyteen tulee saada pelastustoimintaa tukevaa tietoa rakennuksen turvallisuustekniikasta (esimerkiksi infotaulu). Pelastustaktisia ja -teknisiä menetelmiä tulee kehittää ja eri vaihtoehdoista tulee saada nykyistä enemmän tutkittua tietoa. Porraskäytäviin leviävien savukaasujen leviämisestä tulee saada mahdollisimman nopeasti hälytys samassa rapussa asuville. - > Verkkovirtaan kytketty palovaroitin. 20 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

LUKU 3 Teema kolme: Hormi tai tulisija syttymissyynä Teemaan liittyviä palontutkintaselosteita tehtiin määräaikaan mennessä yhteensä 126 kappaletta. Teematutkintaan osallistuneiden pelastuslaitosten alueilla oli teemaan sopivia rakennuspaloiksi merkittyjä tulipaloja 248 kappaletta. Rakennuspalovaarat ja nokipalot jäivät teematutkinnasta pois. Tässä raportissa on siis otos 12 tutkintaan osallistuneen pelastuslaitoksen alueelta. Saatujen tietojen perusteella laadittiin tilastoa, millaisissa rakennustyypeissä palot olivat tapahtuneet, millaisista tulisijoista tai hormeista tulipalot olivat syttyneet sekä mikä oli syttymissyy. Onnettomuus-, rakennus- ja palontutkintaselosteiden puutteellinen täyttö antaa varsin vaatimattoman kuvauksen tutkintaan liittyvän teeman mukaisista tulipaloista. Rakennustyypit aineistossa, joissa hormi- tai tulisijapaloja esiintyi Rakennustyypeittäin hormi- tai tulisijapaloja syttyi eniten yhden asunnon taloissa (Taulukko 18). Asuinrakennuksissa eniten tulipaloja aiheuttivat vauriot tulisijoissa tai hormeissa, riittämättömät suojaetäisyydet sekä kipinät tulisijoista tai hormeista. Yläpohjan ja seinän läpivienneistä alkaneet palot hormeista olivat selkeästi suurimmat ryhmät. Tyypillinen vaurio tulisijassa oli puolestaan lämmön siirtyminen tulisijasta ympäröiviin rakenteisiin. Riittämätön suojaetäisyys oli merkitty paloihin, jotka olivat syttyneet hormien liitoskohdista, hormien läheisissä rakenteissa tai tulisijojen takana olevissa rakenteissa. Hormeja ympäröivien eristeiden puutteellisuus tai jyrsijöiden tekemät pesät sekä aukot eristeisiin olivat aiheuttaneet muutamia tulipaloja. Kipinät tai kekäleet tulisijasta tai hormista olivat sytyttäneet lattiapintoja, tulisijan läheisyydessä olleita puukoreja tai yläpohja- ja kattorakenteita. Saunarakennuksissa riittämätön suojaetäisyys oli aiheuttanut eniten paloja. Varsinkin teräshormien läpiviennit yläpohjassa osoittautuivat melkein poikkeuksetta tulipalon aiheuttajiksi. Savuhormit olivat kuumentaneet syttyviä rakenteita, joista palot olivat yleisimmin alkaneet. Lisäksi kiukaiden rakenteet olivat pettäneet ja lämmittäneet ympäröiviä rakenteita. Läpivientien pettäminen hormeissa oli aiheuttanut lämmön ja mahdollisesti kipinöiden pääsyn palaviin rakenteisiin. Autotalli- ja varastorakennuksissa sekä eläinsuojissa palon aiheuttajiksi oli merkitty riittämätön suojaetäisyys ja kipinä tai kekäle tulisijasta tai hormista. Usein näissä rakennuksissa oli kattilahuone tai lämpökeskus. Riittämätön suojaetäisyys tarkoitti usein hormin suojaetäisyyksiä syttyvään materiaaliin. Yhdessä tapauksessa oli stokerin polttoaineen siirtoputkeen syntynyt takapalo kuumentanut lähellä ollutta syttyvää materiaalia ja saanut tulipalon aikaiseksi. Eläinsuojissa syttymistilana oli kattilahuone tai karjakeittiö. Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 21

Vapaa-ajan rakennusten tulipalojen aiheuttajana olivat lähes poikkeuksetta riittämättömät hormien suojaetäisyydet sekä vauriot hormeissa tai tulisijoissa. Vauriot saattoivat olla reikiä hormien läpivientiosissa, tulisijojen ylikuumenemisia ja tulipesien pettämistä. Kesämökkien, vapaa-ajan asuntojen sekä omakotitalojen pihamaalla olevien erillisten saunarakennusten tulipalot olivat merkittävä rakennusryhmä. Taulukko 18. Rakennustyyppi, palojen lukumäärä ja osuus kaikista teemassa tutkituista paloista vuonna 2012. Osuus kaikista teeman 3 Rakennustyyppi Palojen lukumäärä tulipaloista Yhden asunnon talot 46 37 % Saunarakennus 21 17 % Vapaa-ajan asunnot 16 13 % Talousrakennus 10 8 % Muu, maa-, metsä- tai kalatalouden rakennus 7 6 % Muu varastorakennus 6 5 % Navetta, sikala tai kanala yms. 6 5 % Kulkuneuvojen suoja tai huoltorakennus 2 2 % Teollisuus tai pienteollisuusrakennus 2 2 % Rivitalo 1 0,8 % Muu asuinkerrostalo 1 0,8 % Luostari 1 0,8 % Voimalaitosrakennus 1 0,8 % Teollisuuden tuotantorakennus 1 0,8 % Kauppavarasto 1 0,8 % Eläinsuoja, ravitalli, maneesi yms. 1 0,8 % Viljan kuivaamo 1 0,8 % Kasvihuone 1 0,8 % Muu myymälä 1 0,8 % Yhteensä 126 100 % Tulisijoista alkaneet palot Tulisijoista alkaneita tulipaloja oli yhteensä 45 eli kolmannes kaikista teemaan liittyvistä tulipaloista. Yleisin tulisija, josta tulipalo sai alkunsa, oli takka. Kiukaista alkaneita tulipaloja oli 10 kertaa, se on 22 prosenttia kaikista teeman tulisijoista. Lämpökeskusten ja pannuhuoneiden kattiloista alkoi tulipalo 9 kertaa. Se on kaikista tulisijoista alkaneista tulipaloista 20 prosenttia. Kipinä kattilan avonaisen tai raollaan olevan luukun kautta huonetilassa olevaan syttyvään materiaaliin oli yleisin tulipalon aiheuttaja. Niin kutsuttuja takapaloja eli häiriöitä polttoaineen syöttölaitteessa oli kolme kertaa. Tuhkanpoistolaitteen kautta alkaneita paloja oli yksi. Siinä arveltiin hehkuva tuhkan heittäneen kipinöintiä viereisen rakennukseen tuulisella säällä. 22 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014

Taulukko 19. Tulisijoista alkaneet palot. Kaikista Kaikista teeman Tulisijoista alkaneet tulipalot kpl tulisijoista tulipaloista Kipinä takasta 13 29 % 10 % Vaurio takassa 7 16 % 6 % Kiukaan suojaetäisyys syttyvään 5 11 % 4 % Kipinä lämpökeskuskattilasta 5 11 % 4 % Kipinä kiukaasta 3 7 % 2 % Lämpökeskuskattilan takapalo 3 7 % 2 % Kamiinan suojaetäisyydet syttyvään 2 4 % 1,50 % Kiukaan alapohjan suojaetäisyydet 2 4 % 1,50 % Vaurio uunissa 2 4 % 1,50 % Savusaunan savukaasut 2 4 % 1,50 % Lämpökeskuskattilan tuhkanpoisto 1 2 % 0,70 % Hormeista alkaneet palot Hormeista alkaneita tulipaloja oli yhteensä 81. Teräshormeista alkaneita tulipaloja oli 59, eli kaikista teeman tulipaloista 47 prosenttia ja kaikista hormeista lähteneistä paloista 73 prosenttia. Teräshormien kuumeneminen mahdollisesta liikalämmityksestä tai eristeiden heikentyminen ja lämmön siirtyminen syttyviin rakennusosiin oli yleisin syttymissyy. Teräshormien rakenteesta ja tyypistä saatiin huonosti tietoa. Puutteellisten tietojen vuoksi mainitsemme vain yleisesti teräshormit. Muuratuista hormeista alkaneita tulipaloja oli yhteensä 22, joissa suojaetäisyys oli puutteellinen 12 tapauksessa ja vauriot syynä 10 tapauksessa. Yläpohjan läpivientien kohdalta alkaneita paloja oli 38. Kaikista hormeista lähteneistä paloista se oli 48 prosenttia ja kaikista teeman paloista 31 prosenttia. Seinän läpiviennin kautta alkaneita paloja oli 18 kertaa ja ala- tai välipohjan läpivienneistä alkoi yksi tulipalo. Taulukko 20. Hormeista alkaneet tulipalot. Kaikista Kaikista teeman 3 Hormeista alkaneet tulipalot kpl hormeista tulipaloista Teräshormi yläpohjan läpivienti 38 47 % 30 % Teräshormi seinän läpivienti 18 22 % 14 % Muuratun hormin suojaetäisyys syttyvään 12 15 % 10 % Vaurio muuratussa hormissa 9 11 % 7 % Kipinä hormista 2 2,50 % 1,60 % Muuratun hormin liitos 1 1,25 % 0,80 % Taulukko 21. Tulipalojen hormityypit. Hormityyppi Tulipalojen määrä Teräshormi 59 Muurattu hormi 22 Yhteensä 81 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014 23

Muuratun hormin halkeamia ei voida aina havaita nuohouksessa ja pienet halkeamat saattavat olla pitkäänkin olemassa aiheuttamatta vaaraa. Muurattujen hormien ympärillä olevat rakennusosat olivat syttyneet joko riittämättömän suojaetäisyyden vuoksi tai hormiin tulleesta vauriosta. Hormi- ja tulisijapalojen syttymissyyt Yleisimmäksi syttymissyyksi todettiin riittämätön suojaetäisyys syttyvään materiaaliin. Sellaisia tulipaloja oli 88 kertaa eli 70 prosenttia kaikista teeman tulipaloista. Yläpohjan läpivientien kautta alkaneita tulipaloja oli teräshormeissa 59 ja muuratuissa hormeissa 12. Teräshormin läpivienti seinän kautta aiheutti 18 tulipaloa, ja muuratun hormin lamahormi tai niin kutsuttu liitoshormi aiheutti yhden tulipalon. Tulisijoista alkaneista tulipaloista riittämätön suojaetäisyys aiheutti tulipaloja seuraavasti: kiukaan suojaetäisyys seinään kolme kertaa, kiukaan suojaetäisyys lattiaan kaksi kertaa, kamiinan suojaetäisyys seinään yhden kerran. Vaurio takassa aiheutti tulipalon seitsemän kertaa. Kipinä aiheutti tulipalon takoista lähteneissä tulipaloissa 13 kertaa, lämpökeskuksien kattiloista lähteneissä tulipaloissa neljä kertaa sekä kiukaista lähteneissä paloissa kaksi kertaa. Teräshormista lähteneestä kipinästä alkoi tulipalo kaksi kertaa. Muita syttymissyitä oli lämpökeskuskattilan takapalo (4 kertaa), lämpökeskuskattilan tuhkanpoistolaite (kerran) ja savukaasut savusaunassa (2 kertaa). Lämpökeskuksessa tapahtunut savukaasujen syttyminen mainittiin kerran. Kun verrataan syttymissyitä ja selosteissa olleita kertomuksia, huomataan, että tulokset ovat monitulkintaisia. Joillekin kirjaajille takan takana olevien rakenteiden syttyminen on ollut vaurio tulisijassa ja joillekin se on ollut riittämätön suojaetäisyys. Kummastakaan esimerkkitapauksesta ei kuitenkaan ollut kerrottu sitä, miten syttymissyyhyn oli päädytty. Takan vaurioituminen tai suojaetäisyyden riittämättömyys olisi pitänyt todentaa ja kirjoittaa selosteeseen. Syttymissyyksi oli merkitty myös kuuma tai hehkuva esine tai tuhka silloin, kun metallinen savuhormi oli kuumentunut ja sytyttänyt läheiset rakenteet palamaan. Taulukko 22. Tulipalojen syttymissyyt. Syttymissyy Kpl Kaikista teeman tulipaloista Riittämätön suojaetäisyys 88 70 % Kipinä hormista 14 11 % Vaurio muuratussa hormissa 10 10 % Vaurio tulisijassa 8 6 % Muu syy 6 5 % Johtopäätöksiä ja suosituksia Teematutkinnan palontutkintaselosteet olivat tasoltaan vaihtelevia. PRONTO-selosteiden muokkaantuminen tekijänsä näköiseksi on tiedostettu ongelma. Selosteita tarkemmin tutkimalla ja lisätietoja lukemalla pääsee parempaan käsitykseen tapahtuneesta. Ohjeistusta siitä, mihin kohtiin tulisijoissa ja hormeissa tulisi kiinnittää huomiota, tulisi antaa niin palotarkastusta tekeville viranhaltijoille kuin rakennusten omistajille ja haltijoille. Moni tulipalo nyt tarkastelluista 126 tutkitusta palosta olisi voitu välttää, jos tulisijojen ja hormien kunto olisi tarkistettu, riittävä suojaetäisyys syttyvään materiaaliin varmistettu sekä läpivientien eristeiden eristävyyden tarkastaminen olisi tehty ajoissa. 24 Pelastuslaitosten kumppanuusverkoston julkaisu 1/2014