Edenneen Parkinsonin taudin hoito ja Duodopapotilaan valinta Neu oyl Susanna Hintikka 20.5.2015 Sisällöstä Parkinsonin taudin patofysiologiaa Motoriset oireet ja niiden hoito Ei-motoriset oireet ja niiden hoito Kajoavat hoidot 1
Mikä dopamiini? Keskushermoson välittäjäaine Liikkeiden säätely, mielihyvä, energisyys, tunteiden säätely 2
Johtuuko Parkinsonin tauti vain dopamiinin puutoksesta? Hermosolujen tuho joka etenee aivoalueelta toiselle Myös muiden hermojärjestelmien kuin substantia nigran tuho Solutuho ei rajoitu vain dopamiinia käyttäviin soluihin (Lyytinen ja Kaakkola Duodecim 1/2015) Kuka sairastuu? Sairastumista ei voi ennustaa eikä estää Sairauden esiintyvyys kasvaa yli 50-vuotiaana, suurin osa sairastuu yli 60-vuotiaana Yli 70-vuotiaista parkinsonin tautia sairastaa 1% Suomessa n. 12000 potilasta Miehillä hieman yleisempi 3
Aivojen kyky varastoida dopamiinia heikkenee 4
Motoriset oireet Lepovapina Hidasliikkeisyys Lihasjäykkyys Ryhdin ja tasapainon häiriö FIDUO130258/05.2013 Taudin eteneminen Motorinen toimintakyky Hyvä vaste tabl lääkitykselle Tilanvaihteluja On/Off Alkuvaihe Keskivaihe Myöhäisvaihe FIDUO130258/05.2013 5
Edenneen taudin hoito Lääkehoito Kajoavat hoidot: Apomorfiini Levodopa/karbididopainfuusio Aivojen syvästimulaatio (DBS) Kuntoutusohjaus Ravitsemus Omatoiminen liikunta Sosiaalityö Tieto ja tuki Fysioterapia Toimintaterapia Apuvälineet Puheterapia FIDUO130258/05.2013 6
Suun kautta otettava lääkehoito Mao-B-entsyymin estäjät Dopamiiniagonistit Levodopa Levodopa+COMT-estäjät Muut: amantadiini, kolinergit Lääkkeen aloitus kun oireista merkittävää haittaa Levodopasta Ensimmäiset isot tutkimukset levodopahoidosta v. 1968 (Cotzias) Virallisesti hyväksyttiin käyttöön v.1970 (annokset 8000-16000mg/vrk) Kun levodopaan lisättiin dopadekarboksylaasi, saatiin estettyä levodopan hajoaminen elimistössä aivojen ulkopuolella ->lääkeannokset pienenivät 1/10:aan. Lisäksi vatsahaitat ja dyskinesiat vähenivät selkeästi 7
Levodopan imeytyminen suolesta vaihtelevaa ja hajoamisen puoliintumisaika lyhyt - > hermosolujen levodopapitoisuudet vaihtelevat jatkuvasti lääkeannoksen mukaan - Pyritään mahdollisimman tasaiseen dopaminergiseen stimulaatioon (esim. siirryttiin pitkävaikutteisiin dopamiiniagonisteihin) 8
Levodopasta Liikehäiriöiden esiintyminen levodopahoidon aloittamisen jälkeen Levodopan pitkäaikaiskäytön komplikaatioita ovat motorinen lääkevasteen vaihtelu ja tahattomat liikkeet (joko erikseen tai yhdessä) 3-5 vuotta 31%:lle 5 vuotta 50%:lle 10-12 vuotta 84% Suuri levodopa-annos ja nuori ikä altistaa Varhaisoireena lääkevasteen hiipumisesta viivästynyt lääkevaste, lääkevasteen hiipuminen (lääkkeen otto, ajoitus ruokailuun, annosnosto) Rinne U.K.:Problems assiated with long-term levodopa treatment of Parkinson`s disease. Acta neurol Scand 1983 (Supll.):19-26 9
10
Ei-motoriset oireet Ahdistuneisuus, depressio, kognitiiviset oireet Puheentuoton ongelmat, nielemisvaikeudet, syljen eritys Ummetus, virtsaamisongelmat, seksuaalivaikeudet Ihon rasvoittuminen, kivut, hikoilu Ei-motoriset oireet Osoitus siitä että parkinsonin tauti johtuu useiden välittäjäaineiden puutoksesta (dopamiini, asetyylikoliini, serotoniini, noradrenaliini) Eläinkokeissa löydetty ero motorisen ja eimotorisen parkinsonin taudin välillä Osa oireista sairauden alusta lähtien (kipu, fatique), osa sairauden edetessä (autonomisen hermoston tointahäiriöt, dementia) Huomattava vaikutus elämänlaatuun Todorova et al. Practical neurology 2014. Vol 12 Iss 5. 11
Ei-motoriset oireet Sairausprosessiin liittyvät oireet Lääkehoitoon liittyvät oireet (impulssikontrollin häiriö, sekavuus, hallusinaatiot) Tilanvaihteluihin liittyvät oireet (ei-motorinen off) Ortostaattinen hypotensio 30-40%:lla parkinson potilaista Lisääntyy iän myötä ja sairauden edetessä Syst RR laskee 20mmHg tai diast RR 10mmHg 3 min seisomisen jälkeen Sympaattisen hermoston toimintahäiriö Vaikutus kognitioon ja tasapainoon Hoito: vettä 1,5l/pnä, suolaa 6-10g/pvä, tukisukat, verenpainetta nostava lääke, vartalon kohoasento makuulla 12
Kognitiiviset oireet Huonontavat ennustetta (laitostuminen) Lieviä oireita 30-80%:lla, oireet lisääntyvät sairauden edetessä Tarkkaavuuden ongelmat, hahmottamisvaikeudet, kielelliset ongelmat, toiminnanohjauksen vaikeudet Miehillä enemmän kuin naisilla Aivojen MRI normaali tai yleistä solukatoa CERAD, nepsy, ajonäyte tarvittaessa Rivastigmin-lääkitys, tukitoimet Sekavuus Usein yhteys käytössä oleviin lääkkeisiin (erit. dopamiini-agonistit) Dementia, korkea ikä, pitkälle edennyt tauti altistavat Usein illasta, eläin- ja ihmishahmoja Jos ei pelottavia eikä paljon, harhat sallitaan Delirium Lääkityksen redusointi levodopapohjaiseksi Potilaat usein herkkiä neurolepteille 13
Invasiiviset hoidot Apomorfiini Levodopa/kardidopa pumppuhoito DBS (=aivojen syvien osien sähköstimulaatio) Dopamiini-agonisti Apomorfiini Ihonalaiskudokseen annettava pistos Vaikutus alkaa nopeasti ja kestää ad 60 min Lisälääkkeenä vaikeisiin off-vaiheisiin (off-aika vähenee 50% ja vaikeusaste pienenee 60%) Haittavaikutukset kuten muilla dopaagonisteilla 14
DBS Käytössä Suomessa 90-luvulta lähtien Tehokas erityisesti motoristen tilanvaihteluiden, vaikeiden off-vaiheiden ja lääkeresistentin vapinan hoidossa Lievittää lähinnä niitä motorisia oireita joihin levodopalla ollut edes lyhytkestoinen apu (poikkeus: lepovapina) Usein p.o. parkinson lääkkeitä voidaan reilusti vähentää DBS Kallon sis verenvuodon riski alle 2%, keskushermostoinfektio riski 5-10% Yleinen haittavaikutus dysartria mitä voidaan lievittää laitteen säädöillä Ennen operaatiota pään mri, nepsy, levodopatesti, tarvittaessa psykiatrin arvio Välittömät kustannukset: asentaminen 35000e, pariston vaihto 15000e ( 5 vuoden välein) Sopii parhaiten nuorille potilaille. Merkittävää kognitiivista ongelmaa ei saa olla. Ei yl yli 70- vuotiaille 15
Levodopa/karbidopa-infuusio DUODOPA 20 mg/ml + 5 mg/ml geeli suoleen Pumpulla annostellaan PEG-/letkun kautta ohutsuoleen Levodopa/karbidopa-infuusio Hyödyt: Ohitetaan mahalaukun epäsäännölliseen tyhjenemiseen liittyvät ongelmat => Mitä pidempään levodopa viipyy mahalaukussa, sitä isompi osa siitä ehtii hajota ennen imeytymistä Mahd tasainen levodopa pitoisuus 16
Erot levodopan plasmapitoisuudessa Plasma levodopa concentration-time curves in one patient on oral sustained-release levodopa/carbidopa or levodopa/carbidopa intestinal gel on two non-consecutive days. On oral medication patient took 500mg of sustained-release levodopa/carbidopa at 7.00 and 400mg at 10.00, 13.00 and 16.00. An extra immediate-release tablet (50mg) of levodopa/carbidopa was taken at 9.20. On infusion, the patient received a morning bolus dose of 190mg at 06.00, followed by a constant-rate infusion of 116mg/hour. Motor functions were scored hourly. Lähde: Parkinson s Disease, Role of dopaminergic continuous stimulation. Toimittaneet Aquilonius ja Mouradian, ESP Bioscience Ltd, Crowthorne, UK 2012. FIDUO130258/05.2013 Levodopa/kardidopa-infuusio Suomessa käytössä vuodesta 2006 lähtien Edellytykset: 1. Potilaalla on idiopaattinen PD - taudinkesto vähintään 5 vuotta - selvä ja pitkäkestoinen levodopavaste tukee diagnoosia 2. Tilanvaihtelut - Oirepäiväkirja, osastoseuranta, omat videot tarvittaessa apuna Wearing off, levodopan huippuvaikutukseen liittyvät tahattomat liikkeet, dystonia on ja off vaiheessa) 17
Levodopa/kardidopa-infuusio 3. Onko p.o. lääkitys kohdillaan? - riittävä levodopa-annos ja annostelu riittävän tiheästi - lyhytvaikutteisen levodopan vaihto pitkävaikutteiseen - pitäisi pyrkiä vähintään 600mg vrk-annokseen ja annostelu väh 5krt/vrk, yhdistelmälääkitykset 4. Levodopavastetta oltava jäljellä - levodopatesti Levodopa/kardidopa-infuusio Vasta-aiheet selkeä dementia, vaikea psykiatrinen sairaus, potilas/omainen eivät kykene osallistumaan hoitoon, ylävatsakirurgian vasta-aiheet, vaikea sydän/maksasairaus - Korkea ikä ei ole este! - Ei-motoriset oireet, dysatria ja tasapainovaikeudet huomioita - Ei pidä aloittaa liian myöhään 18
Hyödyt: Levodopa/karbidopa-infuusio On-aika pitenee, Off-aika lyhenee Off-vaiheiden vaikeusaste lievenee Tahattomien liikkeiden kesto ja voimakkuus lievenevät Tilanvaihtelut loivenevat (mutta eivät lopu) Toimintakykyinen aika pitenee ja elämänlaatu kohenee Ei-motoriset oireet voivat lieventyä FIDUO130258/05.2013 Levodopa/karbidopa-infuusio Haittavaikutukset: Gastrostomiaan liittyvät: Ohimenevä paikallinen tulehdus Vatsakalvontulehdus Keuhkokuume FIDUO130258/05.2013 19
Levodopa/karbidopa-infuusio Yleensä monoterapiana muut parkinsonlääkkeet lopetetaan ennen hoitoon siirtymistä Yksilöllinen annostelu: Yl vain päiväaikaan esim. klo 06-22 Aamuannos Jatkuva infuusio Tarv lisäannos Joskus annostelu 24h Aloitetaan sairaalassa FIDUO130258/05.2013 Haittavaikutukset: Levodopa/karbidopa-infuusio Tekniseen laitteistoon liittyvät: Ohutsuoliletkun siirtyminen paikaltaan, yl. mahaan, mutka, solmu, tukos Letkuston liitinongelmat Pumpun toimintahäiriö FIDUO130258/05.2013 20
Haittavaikutukset: Levodopa/karbidopa-infuusio Tekniseen laitteistoon liittyvät: Ohutsuoliletkun siirtyminen paikaltaan, yl. mahaan, mutka, solmu, tukos Letkuston liitinongelmat Pumpun toimintahäiriö Ääreishermoston monihermosairaus (polyneuropatia) Etiologia osin avoin B-12 vitamiinin ja folaatin seuranta FIDUO130258/05.2013 Levodopainfuusion käyttö edenneen Parkinsonin taudin hoidossa Suomessa vuosina 2006-2010 Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128(16):1707-15 Ville Pursiainen ja Eero Pekkonen Suomessa 105/84 potilasta 14/11 potilaalla aiemmin DBS Keskeiset aloitus indikaatiot: Riittämätön vaste tabl hoidolla Hankala jäykkyys tai off-vaiheet Tahattomat liikkeet Km levodopa annos aloittaessa 1240mg/vrk 21
Levodopa/karbidopa-infuusio LED km : testivaihe 1 339 mg 6 kk:n 1 519 mg 12 kk:n kuluttua 1 527 mg 24 kk:n kuluttua 1 515 mg 24h levodopainfuusiota käytti 30 pt Muu lääkitys Iltaisin pitkävaikutteista levodopaa käytti 37 potilasta 6 potilasta jatkoi dopamiiniagonistia 1 MAO-B:n estäjää 22
Taudin kesto 15,1 vuotta Ikä hoidon alkaessa 65,4 vuotta Duodopa/KSKS 30 aloitusta, 1 vain nasovaihe 2006-2014 Km ikä aloittaessa 64v. (43-75v.) Hoidon alkaessa taudin kesto km 16v. ( 5-27v) (vrt. 15v. Devos et al. 2009) 16h tällä hetkellä 12 pt:lla 24h 3 pt 2 siirtynyt hoidon aikana TAYS piiriin 2 aiemmin DBS 23
Exitus8 Lopetettu 6 Duodopa/KSKS Syyt: harhat, laitoshoito 2, huono teho 3 (yksi MSA tai PSP), laite hankala 1 Keskeyttäneet 20% (vrt. 23% Nyholm et al. 2012) 24
Apomorfiini, levodopa/karbidopa-infuusio ja DBS Ikä Kognitio ja kooperaatio Apomorfiini Ei ikärajaa Huomattava dementia este Harhat Hieman sallittu Depressio Ei sallittu Levodopa/karbi dopa-infuusio Ei ikärajaa Lieväkohtalainen dementia ei este Läheinen voi käyttää pumppua Jonkinverran sallittu DBS Alle 70-75v Ei dementiaa Ei merkittäviä harhoja Ei merkittävää depressiota FIDUO130258/05.2013 25