Stereotaktinen sädehoito kallon alueelle

Matti Seppälä, Mauri Kouri, Heikki Minn, Mikko Tenhunen Pär-Johan Sandell, Esa Heikkinen ja Juha E. Jääskeläinen NEUROKIRURGIA Stereotaktinen sädehoito kallon alueelle Kallonsisäisten kohteiden stereotaktista sädehoitoa annetaan lineaarikiihdyttimillä neljässä yliopistosairaalassa. Hoito toteutetaan neurokirurgien ja sädehoitoon erikoistuneiden sairaalafyysikoiden ja syöpälääkäreiden yhteistyönä. Kohdetta sädetetään useasta eri suunnasta kuvantamisen avulla ohjaten. Kiihdyttimen moniliuskakollimaattori muovaa automaattisesti sädekimpun eri suunnista kohteen muotojen mukaiseksi, ja ympäröivät sädeherkät alueet jäävät hoitoannoksen ulkopuolelle. Vaste stereotaktiseen sädehoitoon ilmenee hitaasti, pahanlaatuisissa kasvaimissa 1 3 kuukauden, hyvänlaatuisissa yleensä 6 12 kuukauden ja verisuoniepämuodostumissa 1 3 vuoden kuluessa. Hoidon epätavallisia komplikaatioita ovat viivästynyt sädereaktio ympäröivässä aivokudoksessa ja hoitoon yleensä hyvin reagoiva aivoturvotus. Stereotaktiseen sädehoitoon ei näytä liittyvän samanlaista uuden syövän riskiä kuin kallon alueen tavanomaiseen sädehoitoon. Stereotaktinen sädehoito voi erityistapauksissa soveltua myös kroonisen kivun, epilepsian, spastisuuden ja jopa masennuksen lievitykseen. Stereotaktisessa sädehoidossa kohteeseen annetaan tarkasti säteilyä useasta eri suunnasta kuvantamisen (magneettikuvaus, tietokonetomografia, katetriangiografia) ja yleensä potilaan päähän kiinnitetyn koordinaattikehikon avulla. Kohde saa riittävän suuren hoitoannoksen reuna-alueitaan myöten (reuna-annos). Reunalla sädeannos pienenee niin jyrkästi, että ympäröivien herkkien kudosten säderasitukset ovat pieniä ja kokemuksen mukaan hyvin siedettyjä ( Jääskeläinen ja Mäntylä 1995, Kouri ym. 2002, Jääskeläinen ym. 2007). Gammaveitsi rakennettiin Ruotsissa neurokirurgi Lars Leksellin johdolla 1960-luvulla (Leksell 1968). Laitteen käyttö alkoi levitä pari vuosikymmentä myöhemmin Yhdysvaltoihin, Kaukoitään ja Eurooppaan. Gammaveitsen massiivisen suojuksen sisällä on 201 puolipallon muotoon asennettua putkea, joiden kautta gammasäteily ( 60 koboltti) kohdistuu maalipisteeseen. Potilas makaa pää stereotaktiseen telineeseen kiinnitettynä hoitopöydällä, joka liukuu suojuksen sisään säteilytilaan hoidon ajaksi. Annokset suunnitellaan ja pöytä asemoidaan modernin kuvantamis- ja tietotekniikan avulla. Menetelmän haitat ovat rajoittuminen kertahoitoon (sädekirurgia) ja kallonsisäisiin kohteisiin, hyvin korkea hankintahinta (noin viisi miljoonaa euroa) ja säteilylähteiden kallis vaihto noin viiden vuoden välein. Stereotaktinen lineaarikiihdytin on nykyisen sädehoidon peruslaitteisto. Siinä kiertyvän hoitopöydän pystyakseli ja kiertyvän fotonilähteen vaaka-akseli risteävät ns. maalipisteessä (kuva 1). Sitä on kehitetty stereotaktiseen sädehoitoon 1980-luvun alusta (Colombo ym. 1985) ja myös OYS:ssa, jossa hoito alkoi jo 1986 (Heikkinen ja Heikkinen 1987). Potilas makaa hoitopöydällä pää kiinnitettynä siihen stereotaktisen telineen tai maskin avulla. Hoitopöytä asemoidaan koordinaattikehikon avulla siten, että kiihdyttimen ja hoitokohteen maalipisteet yhtyvät. Hoito annetaan useista suunnista (kiintokentät) tai kiihdyttimen erisuuntaisilla kaariliikkeillä hoitopöytään nähden (kuva 2). 2349 Duodecim 2008;124:2349 59

NEUROKIRURGIA Kuva 1. Stereotaktinen sädehoito lineaarikiihdyttimellä. A) Potilaan pään kiinnitys paikallispuudutuksessa stereotaktiseen kehikkoon kertahoitoa varten. B) Suunnitelma stereotaktisen kertahoidon annoksista syvällä isoaivoissa sijaitsevan valtimo-laskimoepämuodostumaan (reuna-annos 18 Gy). Kukin värialue vastaa tiettyä annostasoa, ja niillä kuvataan annosjakaumaa. C) Stereotaktinen ositettu hoito edellyttää pään toistuvaa kiinnitystä hoitopöytään lämmössä muovautuvalla maskilla. D) Kiihdyttimen moniliuskakollimaattorin aukko muuttuu automaattisesti eri hoitosuunnista kohteen muotojen mukaiseksi. E) Hoitokohteen ja kiihdyttimen maalipisteiden yhdistäminen lasersäteiden avulla. F) Hoidon toteutus. Kuva 2. A) Lapsella todettiin hypotalamuksen hamartooma (nuolet), joka aiheutti epileptisiä naurahduskohtauksia. B ja C) Stereotaktinen kertasädehoito lineaarikiihdyttimellä kaarikentin (reuna-annos 18 Gy). Epilepsia lievittyi vuoden kuluttua. Kiihdyttimen moniliuskakollimaattori muovaa automaattisesti sädekimpun eri hoitosuunnista kohteen muotojen mukaiseksi (kuva 1). Hoito annetaan kerrallisena tai ositettuna. CyberKnife, joka on lineaarikiihdytin tietokoneen ohjaamassa robottikäsivarressa, soveltuu myös spinaalisten kohteiden hoitoon. Siinä käytetään kohteen reaaliaikaista kuvantamista kiinteän fiksaation sijaan (Smith ja Chuang 2007). Protonihoitoa annetaan protonisuihkun synnyttävällä syklotronilla. Protonien energia vapautuu lisääntyvästi muutaman sentin syvyydessä kudoksessa. Hoitoa annetaan vain muutamassa yksikössä maailmassa (Harsh ym. 1999). Kasvaimensisäinen sädehoito (brakyterapia). Kraniofaryngeooman kystaa voidaan yrittää hallita täyttämällä se epiteeliä tuhoavalla beetasäteilijällä ( 90 yttriumliuos) ( Julow ym. M. Seppälä ym.

2007). Kasvaimen sisään voidaan stereotaktisella laitteella viedä gammasäteilijän ( 125 jodi, 192 iridium) sisältävä katetri (kuva 3), joka poistetaan, kun kasvaimen reuna-annos on riittävä ( Jääskeläinen ja Mäntylä 1995, Jääskeläinen ym. 2007). Stereotaktinen sädehoito lineaarikiihdyttimellä Neljässä yliopistosairaalassa on ollut saman valmistajan (BrainLAB) laitteisto, Helsingissä ja Turussa yli kymmenen vuotta, Oulussa vuodesta 2000 ja Kuopiossa 2004 lähtien. Suomessa hoidetaan noin 90 potilasta vuodessa. Taulukossa on esitetty KYS:n erityisvastuualueen (851 000 asukasta) potilaat esimerkkinä hoitoaiheiden määrityksestä. Hoidon saatavuus ja halpuus Suomessa ovat ilmeisesti lopettaneet potilaiden lähettämisen gammaveitsihoitoon Tukholmaan ja Bergeniin. Emme myöskään näe aihetta hankkia gammaveistä Suomeen. Kertahoito (sädekirurgia). Stereotaktinen sädehoito voidaan antaa kerrallisena tai ositettuna (Kouri ym. 2002). Kertahoito soveltuu TAULUKKO. Stereotaktinen sädehoito KYS:ssa 27.10.2004 27.2.2008. Kertahoitojen ja ositettujen hoitojen reunaannos sekä ositettujen hoitojen fraktiot on esitetty keskiarvoina (suluissa vaihteluväli). Ependymooman ja trigeminusschwannooman hoidon osalta on esitetty kunkin potilaan saama reuna-annos. Hoitokohde Kertahoito Ositettu hoito Potilaita Reuna-annos, (Gy) Potilaita Reuna-annos, (Gy) Fraktiot (Gy) Meningeooma 12 15 (13 18) 11 50 (45 56) 28 (25 31) Kuva 3. Kraniofaryngeooman hoito sisäisellä sädehoidolla. A) Kasvaimen sisään asennettiin määräajaksi säteilylähteen sisältävä katetri. B) Asennus tehtiin stereotaktisen laitteen avulla. C ja D) Kasvaimen (nuolet) kutistuminen tietokonetomografiassa. Valtimo-laskimoepämuodostuma (AVM) 21 18 (17 25) Vestibulaarischwannooma 16 13 (11 15) Hypofyysiadenooma 8 22,5 (13 30) 1 50 28 Syövän etäpesäke 6 15 (12 18) 8 18 (12 36) 4 (1 18) Kolmoishermosärky 4 80 Kraniofaryngeooma 2 10 1 45 90 Hemangioblastooma 3 18 (16 20) Ependymooma (gradus II III) 3 9, 11 ja 56 5, 6 ja 31 Duraalinen valtimo-laskimofisteli 2 22 Hypotalamushamartooma 2 16 Trigeminusschwannooma 2 15 ja 18 Muut 1 3 Stereotaktinen sädehoito kallon alueelle

NEUROKIRURGIA tarkkarajaisiin kohteisiin, joiden halkaisija on alle 30 mm. Päähän kiinnitetään paikallispuudutuksessa luuruuveilla hoitoteline (kuva 1). Päästä otetaan koordinaattikehikon läpi tietokonetomografiakuva, johon annossuunnittelutyöasemalla yhdistetään etukäteen otetut magneettikuvat ja tarvitessa kehikon läpi otetut katetriangiografiakuvat. Hoitokohde ja ympäröivien sädeherkkien alueiden rajat (näköhermot, kiasma, hypofyysi, capsula interna ja pons) määritetään. Sädefyysikko laatii kohteen muotojen mukaisen annossuunnitelman säätäen kohteen edellyttämän reuna-annoksen (esim. vestibulaarischwannooma, valtimo-laskimoepämuodostuma, hypofyysiadenooma, kolmoishermon juuri) ja siedetyt säderasitukset ympäröiviin kudoksiin (alle 10 Gy näköhermoon ja kiasmaan). Ositettu eli fraktioitu hoito. Jos kohteen muoto on monimutkainen ja suurin halkaisija yli 30 mm, sitä voidaan hoitaa pienin toistetuin annoksin suureen kokonaisannokseen (ositettu hoito). Päiväannos voi olla esimerkiksi 1,8 Gy, jolloin kuuden viikon aikana päästään 54 Gy:n kokonaisannokseen (kuva 4). Hyperfraktoidussa hoidossa anto on vielä tiheämpää, esimerkiksi 0,5 Gy kolmesti päivässä (kuva 5). Ympäröivä aivokudos ehtii toipua annosten välillä. Kuva 4. Näköhermontupen meningeooman stereotaktinen ositettu sädehoito. Pää kiinnitettiin toistuvasti maskilla hoitoa varten. A) Mikroliuskakollimaattori muovasi kasvaimen muotoa vastaavan sädekimpun eri suunnista. B) Annossuunnitelma. Keltainen viiva vastaa 50,4 Gy:n reuna-annosta (28 fraktiota). 2352 Kuva 5. A ja B) Toistuvasti kystisenä uusineen kraniofaryngeooman hyperfraktioitu stereotaktinen sädehoito (0,5 Gy kolmesti päivässä, reuna-annos 45 Gy). Kystamuodostus on rauhoittunut. M. Seppälä ym.

Kuva 6. A) Uusineen sellaarisen ja parasellaarisen meningeooman (nuolet) stereotaktinen kertasädehoito (reuna-annos 15 Gy). B) Kasvaimen vähäinen kutistuminen todettiin 18 kuukauden kuluttua. Kuva 7. Neurofibromatoosi 2 ja molemminpuolinen vestibulaarischwannooma. A) Stereotaktinen kertasädehoito (reuna-annos 13 Gy) annettiin suurempaan kasvaimeen (ehjä nuoli). B) Kutistunut kasvain 37 kuukauden kuluttua (ehjä nuoli). Erityisesti sellan vieressä tai yläpuolella sijaitseviin kohteisiin harkitaan ositettua hoitoa, näköradan vaurioriskin minimoimiseksi. Kohteita voivat olla mm. näköhermontupen meningeooma (primaarihoito) (kuva 4) tai pitkänomainen parasellaarinen meningeooma (kuva 6), hypofyysiadenooma tai kraniofaryngeooma (kuva 5) jossakin taudin vaiheessa. Ositettu hoito edellyttää pään toistuvaa kiinnitystä hoitopöytään pään ja kasvojen muotojen mukaisella tiukalla lämmössä muovautuvalla maskilla. Intensiteettimuokatussa sädehoidossa (IMRT) mikroliuskakollimaattori muotoilee kiihdyttimen sädeaukon automaattisesti halutun muotoiseksi (kuvat 1, 4 ja 5). Sädekeilojen intensiteettijakaumien dynaamisella muotoilulla sädetyksen aikana voidaan saavuttaa parempi annosjakauma kuin staattisilla kentillä (Kirsch ja Tarbell 2004, Lo ym. 2008). Tekniikasta on hyötyä esimerkiksi tilanteessa, jossa hoitokohde osittain ympäröi suojeltavaa kudosta. Vaste stereotaktiseen sädehoitoon ilmenee hitaasti (Szeifert ym. 2007). Hidas kutistu- 2353 Stereotaktinen sädehoito kallon alueelle

NEUROKIRURGIA Hoito voi aiheuttaa kohteen reuna-annoksen ja tilavuuden mukaan myöhäisen sädenekroosin (kuva 8), joka saattaa olla oireinen (Liscák ym. 2007). Sellan alueen hoitoon liittyy myös hypofyysin vajaatoiminnan riski vuosien kuluttua (Darzy ja Shalet 2008). Sädehoidon aiheuttamat uudet kasvaimet. Kallon alueen sädehoito aiheuttaa 10 40 vuoden kuluessa riskin uuden kasvaimen (meningeooma, schwannooma, pahanlaatuinen gliooma) kehittymisestä hoitoalueelle, jopa 15 %:n riskin lapsuudessa saadun sädehoidon jälkeen (Goshen ym. 2007). Stereotaktiseen sädehoitoon ei toistaiseksi kun parisataatuhatta potilasta maailmassa lienee jo hoidettu näytä liittyvän vastaavaa riskiä. Kuva 8. A) Oksipitaalisen valtimo-laskimoepämuodostuman (nuolet) stereotaktinen kertasädehoito (reuna-annos 16 Gy). B) Runsaan kolmen vuoden kuluessa nidus sulkeutui. C) Hoitoalueen ympäristöön kehittyi aivoturvotus. D) Hoitoalueelle kehittyi leikkauspoistoa edellyttävä aivokudoksen sädenekroosi (nuolet). 2354 minen 1 3 kuukauden aikana on tyypillistä pahanlaatuisissa primaarikasvaimissa tai etäpesäkkeissä. Hyvin hidas, 6 12 kuukauden aikana tapahtuva kutistuminen tai kasvun pysähtyminen nähdään hyvänlaatuisissa kasvaimissa (meningeooma, schwannooma) (kuva 6 ja 7) ja erittäin hidas (1 3 v) suonten tukkeutuminen valtimo-laskimoepämuodostumissa (kuva 8). Kasvain ei häviä, joten hoito edellyttää seurantaa. Kasvaimen suureneminen seurannassa edellyttää yleensä muita hoitoja. Komplikaatiot. Akuutteja komplikaatioita ei käytännössä esiinny, ja kiinnitysruuvien aiheuttamat haavat päänahassa paranevat nopeasti. Merkittävää hiustenlähtöä ei yleensä esiinny. Stereotaktinen sädehoito aiheuttaa viivästyneen sädereaktion (3 12 kk) ympäröivässä aivokudoksessa (Oh ym. 2007a, b). Reaktio on yleensä oireeton mutta näkyy valkoisena T2-magneettikuvissa (kuva 8). Joskus aivoturvotus aiheuttaa neurologisia oireita, joiden paranemista täytyy edistää deksametasonilla. Sensoriset aivohermot (II, V) reagoivat herkemmin kuin motoriset (III, IV, VI, VIII). Kallon alueen pahanlaatuiset kasvaimet Näennäisen tarkkarajaiset mutta pahanlaatuiset (WHO gradus II IV) primaarit kasvaimet ja etäpesäkkeet aivoissa, kovakalvossa, kallonpohjassa, kallossa, silmäkuopassa ja nenänvierusalueella tai jopa kaulan yläosassa voivat soveltua myös stereotaktiseen sädehoitoon, osana yksilöllistä hoitoa. Lasten pahanlaatuisten aivokasvainten hallinnassa kertahoito, ositettu hoito tai intensiteettimuokattu hoito saattavat myös tulla kyseeseen. Etäpesäkkeet. Peräti 25 % levinnyttä syöpää sairastavista saa lopulta etäpesäkkeitä kallon sisälle, tavallisimmin keuhko-, rinta-, suolisto- tai munuaissyövästä taikka melanoomasta. Etäpesäkkeet aiheuttavat usein nopeasti eteneviä paikallis- ja paineoireita. Magneettikuvaus (T1, T2, FLAIR) osoittaa pesäkkeiden määrän, ja toteamisen aikaan 70 % on multippeleita. Aivojen etäpesäkkeisiin annetaan yleensä tavanomainen koko aivojen sädehoito 30 Gy:n kokonaisannoksella (Tsao ym. 2006). Stereotaktinen kertasädehoito (15 20 Gy:n reuna-annos) voi soveltua yksittäisen histologisesti varmistetun alle 30 mm:n pesäkkeen hallintaan. Muut kasvaimet edellyttävät yleensä leikkausta (Mintz ym. 2007). Ennuste riippuu primaarisyövän laadusta ja levinneisyydestä. Yksittäisen aivometastaasin hoito lisää elinaikaa keskimäärin kuusi kuukautta, mutta M. Seppälä ym.

munuaiskarsinooma-, melanooma- ja rintasyöpäpotilaat voivat elää vuosia. Hemangioperisytooma on meningeoomaa muistuttava kovakalvon verekäs, semimaligni kasvain. Sen suositeltu hoito on kokonaispoisto ja kasvainpesän sädehoito muuten kasvain uusii aina. Stereotaktinen kertasädehoito sopii pienten uusiutumien ja kallonsisäisen metastasoinnin hallintaan (Sheehan ym. 2002). Ependymooma (gradus II III) on aivokammioiden ependyymistä lähtevä lasten ja nuorten pahalaatuinen gliooma, joka infiltroi paikallisesti aivokudosta, joten leikkauksessa sitä jää aina hieman jäljelle. Stereotaktisen kertahoidon, ositetun hoidon tai intensiteettimuokatun hoidon hyödystä jäänteiden tai uusiutumien hallinnassa ei ole varmaa näyttöä (Coombs ym. 2006), kuten ei myöskään solunsalpaajien hyödystä. Lasten ja nuorten pahanlaatuiset (gradus IV) aivokasvaimet. Stereotaktinen kertahoito, ositettu hoito tai intensiteettimuokattu hoito voi olla aiheellinen lasten pahalaatuisten aivokasvainten hoidon jossakin vaiheessa (Kirsch ja Tarbell 2004, Lo ym. 2008). Diffuusit glioomat (gradus II IV) ovat aikuisten tavallisimpia primaareja kallonsisäisiä kasvaimia, jotka infiltroivat aivokudosta. Ne eivät ole kokonaan poistettavissa, muuttuvat vähitellen pahanlaatuisemmiksi, uusivat aina ja johtavat lopulta menehtymiseen. Hoitomenetelmät ovat leikkaus, sädehoito ja solunsalpaajalääkitys. Pesäkkeiden tai uusintojen stereotaktinen kertahoito tai ositettu hoito eivät ilmeisesti anna lisäetua. Kallon alueen hyvänlaatuiset kasvaimet Meningeooma on 90 95 %:ssa tapauksista hyvänlaatuinen ja hitaasti kasvava kovakalvon kasvain, joka työntää syrjään aivokudosta ja aivohermoja ja voi infiltroida luuta (hyperostoosi) ja laskimosinuksia, ympäröidä aivovaltimoita tai työntyä silmäkuoppaan ja paranasaalitiloihin. Kokonaispoisto on varmin parantava hoito, mutta kiinnittyminen ympäröiviin rakenteisiin, etenkin kallonpohjassa (sinus cavernosus, clivus), lisää neurologisten vaurioiden riskiä. 8 8 8 8 YDINASIAT Stereotaktisella sädehoidolla hoidetaan kasvaimia, arteriovenooseja malformaatioita ja muita tarkkarajaisia kallonsisäisiä kohteita. Hoito toteutetaan neurokirurgien, sairaalafyysikoiden ja syöpälääkärien yhteistyönä. Kohteen reunalla sädeannos pienenee niin jyrkästi, että ympäröivien herkkien kudosten säderasitukset ovat hyvin siedettyjä. Vaste ilmenee pahanlaatuisissa kasvaimissa 1 3 kuukauden, hyvänlaatuisissa 6 12 kuukauden ja verisuoniepämuodostumissa 1 3 vuoden kuluessa. Pienehköt (alle 30 mm) ja hankalasti kiinnittyneet meningeoomat ja niiden leikkausjäänteet ja uusiutumat voivat sopia stereotaktiseen kertasädehoitoon (Kondziolka ym. 2008). Pitkänomaiset kasvaimet, jotka ovat suurimmalta halkaisijaltaan yli 30 mm, saattavat sopia ositettuun hoitoon (kuva 6) (Milker- Zabel ym. 2005), joka on myös näköhermontupen meningeooman hoito (kuva 4) Becker ym. 2002). Vestibulaarischwannooma eli akustikusneurinooma on hyvänlaatuinen kasvain, joka työntyy hitaasti kuulohermokanavasta ponskulmaan venyttäen kasvohermoa (VII aivohermo). Oireita ovat tinnitus, huimaus ja kuulon toispuolinen heikkenemä (VIII). Kookas yli 40 mm:n kasvain voi aiheuttaa kasvojen puoliskon puutumisen painamalla kolmoishermoa (V) tai hydrokefaluksen tukkimalla IV aivokammion. Kasvain joko poistetaan mikrokirurgisesti neurokirurgin ja korvakirurgin yhteistyönä tai hoidetaan stereotaktisella kertasädehoidolla, jos kasvain on halkaisijaltaan alle 30 mm (kuva 7) (Friedman ym. 2006). Kokonaispoisto on lähes aina parantava, mutta haasteena on kasvohermon (VIII) säilyttäminen. Stereotaktinen kertahoito on vaivaton mutta edellyttää seurantaa, koska odotettavissa oleva vaste on hidas kutistuminen tai kasvun loppuminen. Kolmoishermon (V) juuren säderasitus voi aiheuttaa puutumista kasvojen 2355 Stereotaktinen sädehoito kallon alueelle

NEUROKIRURGIA puoliskossa, mutta kasvohermon (VII) halvaus on harvinainen. Neurofibromatoosipotilaiden molemminpuoliset kasvaimet ovat vaikeahoitoisia (Mathieu ym. 2007). Hypofyysiadenooman perushoito on kasvaimen koon ja endokriinisen aktiivisuuden mukaan lääkitys tai leikkaus, lähes aina transsfenoidaaliteitse. Jos kasvainta jää jäljelle esimerkiksi sinus cavernosukseen, siihen voidaan antaa stereotaktinen sädehoito (Gilliot ym. 2007). Kiasman läheisyys edellyttää kuitenkin yleensä ositettua hoitoa (Minniti ym. 2006), esimerkiksi 45 Gy viiden viikon aikana. Cushingin tauti ja akromegalia ovat vaikeahoitoisia ja invalidisoivia sairauksia, joita ei voi aina hallita leikkauksella ja lääkehoidolla. Suuriannoksinen (25 Gy) kertahoito sellan alueelle voi tulla kyseeseen, mutta se aiheuttaa näköratavaurion riskin ( Jagannathan ym. 2007). Kraniofaryngeooma on lasten ja myös aikuisten hyvänlaatuinen suprasellaarinen kasvain, joka voi aiheuttaa näön heikentymisen, kasvun häiriöitä lapsilla ja hydrokefaluksen. Kokonaispoiston mahdollisuuteen vaikuttavat kasvaimen koko ja suhde ympäröiviin rakenteisiin, joiden vaurioita vältetään. Jäänne tai lisäkasvu voidaan hoitaa stereotaktisella sädetyksellä, erityisesti ositetulla (Minniti ym. 2007) (kuva 5). Kystien muodostuminen on tavallista ja vaikeahoitoista. Hemangioblastooma on hyvälaatuinen verisuoniperäinen kasvain, joka sijaitsee lähes aina pikkuaivoissa tai aivorungossa. Sen hoito on kokonaispoisto, mutta pienten kasvainten stereotaktinen kertahoito tulee joskus kyseeseen, erityisesti von Hippel Lindaun taudin yhteydessä (Wang ym. 2005). Paragangliooma (kemodektooma, tumor glomus jugulare) on hyvänlaatuinen verekäs kasvain. Se voi työntyä glomus jugularesta takakuoppaan ja edellyttää tällöin kookkaana kirurgista pienentämistä. Muutoin kasvaimen hoito on stereotaktinen sädetys (Lim ym. 2007). Hyvänlaatuiset glioomat (gradus I) ovat tarkkarajaisia ja varjoaineella tehostuvia. Näitä ovat mm. pilosyyttinen astrosytooma, gangliogliooma, subependymooma ja pineosytooma, jotka saattavat soveltua stereotaktiseen sädehoitoon, ellei kokonaispoisto ole mahdollinen. Kallonsisäiset verisuoniepämuodostumat Aivojen arteriovenoosi malformaatio (AVM) on synnynnäinen valtimo-laskimoepämuodostuma, jonka niduksessa esiintyy valtimoveren oikovirtaus laskimopuolelle ilman kapillaariverkostoa (kuva 8). Epämuodostuma 2356 Kuva 9. A) Sydämen sykkeen tahtisen suhuäänen aiheuttanut duraalinen valtimo-laskimofisteli (nuolet) oikean korvan takana, sinus sigmoideuksen yläkulmassa. B) Stereotaktinen kertasädehoito (reuna-annos 20 Gy) johti oikovirtauksen loppumiseen 12 kuukauden kuluessa. M. Seppälä ym.

voi tulla ilmi aivoverenvuodon tai epilepsian aiheuttajana. Niduksen mikrokirurginen poisto on varmin ja parantava hoito, jota endovaskulaarinen embolisaatio tukee. Stereotaktinen sädetys soveltuu myös syvällä olevien nidusten hoitoon. Kertahoito alle 30 mm:n muutokseen 20 Gy:n reuna-annoksella sulkee sen yli 70 %:n todennäköisyydellä kolmen vuoden seurannassa (Liscák ym. 2007). Sädetys aiheuttaa nidussuonten hypertrofian ja hitaan tukkeutumisen. Jos nidus jää auki, uusintahoito yleensä sulkee sen (Liscák ym. 2007). Sulkeutuminen varmistetaan katetriangiografialla. Viivästynyt sädereaktio viereisessä aivokudoksessa (kuva 8) voi aiheuttaa neurologisia oireita, mutta useimmiten ohimenevästi. Hoitoon liittyy pieni, noin 3 %:n (Liscák ym. 2007) suuruinen pysyvän ja oireisen paikallisen sädevaurion riski. Osa niduksista on niin suuria ja hankalasti sijaitsevia, että niihin ei ole parantavaa hoitoa. Duraalinen valtimo-laskimofisteli kehittyy kovakalvon valtimoiden ja laskimoiden välille. Se voi syntyä itsekseen tai trauman tai sinustromboosin jälkeen usein korvan taakse, sinus transversuksen etukulmaan (kuva 9). Potilas on yleensä iäkäs ja häntä vaivaa sydämen sykkeen tahtinen suhuääni päässä. Se saattaa kuulua stetoskoopilla. Magneettikuvaus on perustutkimus, mutta fisteli varmistetaan tai suljetaan pois katetriangiografialla. Takaisinvirtaus aivojen pinnan laskimoihin aiheuttaa merkittävän kallonsisäisen vuodon riskin (Söderman ym. 2008) ja edellyttää endovaskulaarista hoitoa tai leikkausta tai molempia. Muutoin paras vaihtoehto on fistelialueen suoniston stereotaktinen kertahoito 20 Gy:n reuna-annoksella (Söderman ym. 2006). Kavernoottinen hemangiooma on yleensä synnynnäinen ja joskus familiaalinen verisuoniepämuodostuma, jossa on vähäinen virtaus. Se voi aiheuttaa epilepsian tai pienen aivoverenvuodon. Magneettikuvauslöydös, hemosideriinirenkaan ympäröimä leesio, on lähes spesifinen. Kavernooma ja sitä ympäröivä epileptogeeninen glioosi tulee poistaa kirurgisesti, jopa ponsista. Stereotaktisen sädehoidon hyöty on epäselvä (Liscák ym. 2005). Kuva 10. Kolmoishermosäryn stereotaktinen kertasädehoito (reuna-annos 80 Gy) ponsin eteen kolmoishermojuureen (nuoli). Toiminnallinen neurokirurgia Tarkkaan valikoituja potilaita, joilla on vaikea ja hoitoihin huonosti reagoiva epilepsia, spastisuus, liikehäiriö, krooninen kipu tai vaikea masennus tai pakko-oireinen häiriö, on mahdollista auttaa neurokirurgisin menetelmin. Stereotaktisella kertasädehoidolla voidaan aiheuttaa pieni paikallinen aivoleesio, mikä saattaa lievittää oireita. Mahdollinen vaste näkyy kuitenkin vasta kuukausien kuluttua. Oireiden lievitykseen käytetään nykyisin implantoitavia stimulaattoreita, epilepsiassa ensisijaisesti pesäkkeen poistoa (Heikkinen ja Pälvimäki tässä numerossa). Kolmoishermosärky. Jos karbamatsepiini tai muut neuralgian hallintaan käytetyt lääkeaineet menettävät tehonsa tai aiheuttavat hankalia haittavaikutuksia, hoidoksi sopii Gasserin ganglion hermojuurten elektrokoagulaatio foramen ovalen kautta. Magneettikuvassa näkynyt kolmoishermon juureen nojaava valtimolenkki siirretään syrjään pienestä takakuoppa-avauksesta, mikä edellyttää yleisanestesiaa. Kertasädehoito suurella annoksella (80 90 Gy) kolmoishermon juureen aivorungon eteen (kuva 10), jopa toistetusti, voi myös auttaa mutta kipu lievittyy vasta kuukausien kuluttua (Guo ym. 2008). Hypotalamushamartooma on lasten ja nuorten harvinainen leesio, joka ei ole neoplastinen. Se saattaa aiheuttaa vaikean epilepsian, 2357 Stereotaktinen sädehoito kallon alueelle

NEUROKIRURGIA jonka alkuoireena ovat gelastiset kohtaukset eli tahattomat naurahdukset. Endoskoopilla kolmannen aivokammion kautta tehty hamartooman irrotus ja sitten avoin poisto kallonpohjan kautta voi auttaa. Kertasädehoito (mielellään vasta kouluiässä annettu) (kuva 2) auttaa myös joskus, mutta lievitys ilmenee vasta vuoden kuluttua (Régis ym. 2007). Vaikea syöpäkipu saattaa lievittyä aivolisäkkeen varren kertasädetyksellä, mutta tämä hoitoaihe ei ole vakiintunut (Friehs ym. 2007). Lopuksi Stereotaktisesta sädehoidosta on hyvä keskustella ja päättää moniammatillisissa neuroonkologiaryhmissä. Hoidon aiheet tarkentuvat ja lisääntyvät. Stereotaktinen sädehoito tulisi ulottaa spinaalisiin kohteisiin. Tulevaisuudessa kohteen reaaliaikainen kuvantaminen voi mahdollistaa hoidon myös ilman pään kiinteätä fiksaatiota. MATTI SEPPÄLÄ, LT, erikoislääkäri HUS, neurokirurgian klinikka PL 266, 00029 HUS MAURI KOURI, dosentti, osastonylilääkäri HUS, syöpätautien klinikka HEIKKI MINN, ma professori, ylilääkäri TYKS, syöpätautien klinikka ja PET-keskus MIKKO TENHUNEN, dosentti, ylifyysikko HUS, syöpätautien klinikka PÄR-JOHAN SANDELL, LL, kliininen opettaja KYS:n neurokirurgian klinikka ESA HEIKKINEN, professori, osastonylilääkäri OYS:n neurokirurgian klinikka JUHA E. JÄÄSKELÄINEN, professori, ylilääkäri KYS:n neurokirurgian klinikka 2358 Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista

Kirjallisuutta Becker G, Jeremic B, Pitz S, ym. Stereotactic fractionated radiotherapy in patients with optic nerve sheath meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1422 9. Colombo F, Benedetti A, Pozza F, ym. External stereotactic irradiation by linear accelerator. Neurosurgery 1985;16:154 60. Combs SE, Thilmann C, Debus J, Schulz- Ertner D. Local radiotherapeutic management of ependymomas with fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT). BMC Cancer 2006;6:222. Darzy KH, Shalet SM. Hypopituitarism following radiotherapy. Pituitary 2008; painossa. Friedman WA, Bradshaw P, Myers A, Bova FJ. Linear accelerator radiosurgery for vestibular schwannomas. J Neurosurg 2006;105:657 61. Friehs GM, Park MC, Goldman MA, ym. Stereotactic radiosurgery for functional disorders. Neurosurg Focus 2007;23:E3. Gilliot O, Khalil T, Irthum B, ym. Radiotherapy of pituitary adenomas: state of the art. Ann Endocrinol (Paris) 2007;68:337 48. Goshen Y, Stark B, Kornreich L, ym. High incidence of meningioma in cranial irradiated survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer 2007;49:294 7. Guo S, Chao ST, Reuther AM, Barnett GH, Suh JH. Review of the treatment of trigeminal neuralgia with gamma knife radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 2008;86:135 46. Harsh G, Loeffler JS, Thornton A, ym. Stereotactic proton radiosurgery. Neurosurg Clin N Am 1999;10:243 56. Heikkinen ER, Heikkinen MI. New diagnostic and therapeutic tools in stereotaxy. Appl Neurophysiol 1987;50:136 42. Jagannathan J, Sheenan JP, Pouratian N, ym. Gamma knife surgery for Cushing s disease. J Neurosurg 2007;106:980 7. Julow J, Backlund EO, Lanyi F, ym. Longterm results and late complications after intracavitary yttrium-90 colloid irradiation of recurrent cystic craniopharyngiomas. Neurosurgery 2007;61:288 95. Jääskeläinen J, Mäntylä M. Keskushermoston kasvainten stereotaktinen sädehoito. Duodecim 1995;111;2028 37. Jääskeläinen JE, Mäenpää H, Kouri M, Ilveskoski I, Paetau A. Keskushermoston kasvaimet. Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Teppo L, Tenhunen M, toim. Syöpätaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 585 6. Kirsch DG, Tarbell N. Conformal radiation therapy for childhood CNS tumors. Oncologist 2004;9:442 50. Kondziolka D, Mathieu D, Lunsford LD, ym. Radiosurgery as definitive management of intracranial meningiomas. Neurosurgery 2008;62:53 8. Kouri M, Minn H, Tenhunen M, Jääskeläinen J. Kallonsisäisten kohteiden stereotaktinen sädehoito. Kirjassa: Joensuu H, Kouri M, Ojala A, Tenhunen M, Teppo L, toim. Kliininen sädehoito. Vammala: Kustannus Oy Duodecim 2002, s. 77 91. Leksell L. Cerebral radiosurgery. I. Gammathalamotomy in two cases of intractable pain. Acta Chir Scand 1968;134:585 95. Lim M, Bower R, Nangiana JS, Adler JR, Chang SD. Radiosurgery for glomus jugulare tumors. Technol Cancer Res Treat 2007;6:419 23. Liscák R, Vladyka V, Simonová G, Vymazal J, Novotny J Jr. Gamma knife surgery of brain cavernous hemangiomas. J Neurosurg 2005;102, Suppl:207 13. Liscák R, Vladyka V, Simonová G, ym. Arteriovenous malformations after Leksell gamma knife radiosurgery: rate of obliteration and complications. Neurosurgery 2007;60:1005 14. Lo SS, Fakiris AJ, Abdulrahman R, ym. Role of stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy in pediatric brain tumors. Expert Rev Neurother 2008;1:121 32. Mathieu D, Kondziolka D, Flickinger JC, ym. Stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas in patients with neurofibromatosis type 2: an analysis of tumor control, complications, and hearing preservation rates. Neurosurgery 2007;60:460 8. Mintz A, Perry J, Spithoff K, Chambers A, Lapierre N. Management of single brain metastasis: a practical guideline. Curr Oncol 2007;14:131 43. Milker-Zabel S, Zabel A, Schulz-Ertner D, ym. Fractionated stereotactic radiotherapy in patients with benign or atypical intracranial meningioma: long-term experience and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:809 16. Minniti G, Traish D, Ashley S, Gonsalves A, Brada M. Fractionated stereotactic conformal radiotherapy for secreting and nonsecreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;64:542 8. Minniti G, Saran F, Traish D, ym. Fractionated stereotactic conformal radiotherapy following conservative surgery in the control of craniopharyngiomas. Radiother Oncol 2007;82:90 5. Oh BC, Pagnini PG, Wang MY, ym. Stereotactic radiosurgery: adjacent tissue injury and response after high-dose single fraction radiation. Part I. Histology, imaging, and molecular events. Neurosurgery 2007(a);60:31 44. Oh BC, Pagnini PG, Wang MY, ym. Stereotactic radiosurgery: adjacent tissue injury and response after high-dose single fraction radiation. Part II. Strategies for therapeutic enhancement, brain injury mitigation, and brain injury repair. Neurosurgery 2007(b);60:799 814. Régis J, Scavarda D, Tamura M, ym. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypothalamic hamartomas. Semin Pediatr Neurol 2007;14:73 9. Sheehan J, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery for treatment of recurrent intracranial hemangiopericytomas. Neurosurgery 2002;51:905 10. Smith V, Chuang CF. The Cyberknife: practical experience with treatment planning and delivery. Front Radiat Ther Oncol 2007;40:143 61. Szeifert GT, Kondziolka D, Atteberry DS, ym. Radiosurgical pathology of brain tumors: metastases, schwannomas, meningiomas, astrocytomas, hemangioblastomas. Prog Neurol Surg 2007;20:91 105. Söderman M, Edner G, Ericson K, ym. Gamma knife surgery for dural arteriovenous shunts: 25 years of experience. J Neurosurg 2006;104:867 75. Söderman M, Pavic L, Edner G, Homin S, Andersson T. Natural history of dural arteriovenous shunts. Stroke 2008;39:1735 9. Tsao MN, Lloyd N, Wong R, ym. Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003869. DOI: 10.1002/14651858. CD003869.pub2 Wang EM, Pan L, Wang BJ, ym. The longterm results of gamma knife radiosurgery for hemangioblastomas of the brain. J Neurosurg 2005;102 Suppl:225 9. WHO Classification and WHO Grading. Kirjassa: Louis DM, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee WK. WHO classification of tumours of the central nervous system. Lyon: IARC 2007, s. 7 11. 2359