139/032/2018 Sosiaali- ja terveysvaliokunta Vastaus kuulemistilaisuudessa 17.5.2018 esitettyyn selvityspyyntöön Kelan kuntoutuspsykoterapian päätöksentekoprosessi ja suorapäätössuosituksen kokeilu Kuntoutuspsykoterapia, kuten muukin kuntoutus, myönnetään asiakkaalle hakemuksesta. Kun on kyse kuntoutusmuodosta, jonka myöntöedellytyksenä on työ- tai opiskelukykyä uhkaava mielenterveydenhäiriö, edellytetään myös lääkärinlausuntoa/suositusta. Päätöksenteon prosessi 1) Asiakirjat > hakemus ja/tai lääkärinlausunto saapuvat Kelaan - asiakirjat skannataan sähköiseen asiakirjojen käsittelyjärjestelmään (= Oiwa) vakuutuspiirin työjonolle syntyy hakemustyö, jonka käsittelijä poimii hoidettavakseen jos hakemus tai lääkärinlausunto puuttuu, se pyydetään ja työ odottaa työjonolla pyydetyn asiakirjan saapumista 2) Kun kaikki asiakirjat on saatu: käsittelijä: o tarkistaa, että lääkärinlausunto on asianmukainen (psykiatrin tai psykiatrisia potilaita hoitavassa yksikössä erikoistuvan lääkärin tekemä) o tarkistaa, että lausunnossa on kaikki tarvittavat tiedot o pyytää puuttuvat lisätiedot o haastattelee asiakkaan tarvittaessa (motivaatio, sitoutuminen, elämäntilanne) o tarkistaa, että asiakkaan valitsema terapeutti on Kelan kuntoutuksen palveluntuottajarekisterissä ja hänellä on koulutus/pätevyys siihen terapiamuotoon, jota hän asiakkaalle tulee antamaan o tekee lausuntopyynnön asiantuntijalääkärille Oiwaan > pyyntö siirtyy asiantuntijalääkärin työjonoon asiantuntijalääkäri o arvioi kuntoutuspsykoterapian lakisääteiset lääketieteelliset myöntöedellytykset - diagnoosin oikeellisuuden - mielenterveydenhäiriön opiskelulle ja/tai työkyvylle aiheuttaman uhan - asianmukaisen hoidon (akuuttivaiheen hoito, lakisääteinen kesto vähintään 3kk) - kuntoutuspsykoterapian oikea-aikaisuuden - kuntoutuspsykoterapian yksilöllisen soveltuvuuden > tavoitteeseen mahdollista päästä max kolmen vuoden kuntoutuspsykoterapialla
o tekee lausunnon, jossa perustellusti puoltaa tai ei puolla kuntoutuspsykoterapian myöntämistä ja asia palautuu käsittelijän työjonoon Oiwaan 3) käsittelijä, huomioiden asiakkaan kokonaistilanteen ja asiantuntijalääkärin kannanoton o tekee perustellun päätöksen, joka lähtee asiakkaalle ohjelmallisesti 4) ohjelmallisesti lähtee myös o o myönteisestä päätöksestä tieto terapeutille ratkaisusta tieto hoitavalle taholle Lähes kaikki kuntoutuspsykoterapiahakemuksiin kantaa ottavat asiantuntijalääkärit ovat psykiatreja. Kaikkiin ensimmäisen vuoden hakemuksiin, kokeiluhankkeita lukuun ottamatta, pyydetään asiantuntijalääkärin kannanotto. Myös terapian jatkohakemuksiin toiselle ja kolmannelle vuodella voidaan pyytää asiantuntijalääkärin kannanotto, jos terapia ei ole toteutunut suunnitellusti. Kuntoutuksen ratkaisutiedot (ERVA-alueet) Aika 2017 2016 2015 Toimenpide Ratkaisut Ratkaisut Ratkaisut Aikuisten psykoterapia 26 415 21 992 18 386 Nuorten psykoterapia 10 272 9 615 9 189 Kuntoutuksen ratkaisujen hylkyprosentit Aika 2017 2016 2015 Toimenpide Myönnöt Hylkäykset Hyl- käys- % Myönnöt Myönnöt Hylkäykset Hylkäys-% Hylkäykset Hylkäys-% Aikuisten psykoterapia Nuorten psykoterapia 22 978 1 528 6,2 19 070 1 548 7,5 15 942 1 272 7,4 8 732 621 6,6 8 174 628 7,1 7 977 572 6,7
Kuntoutuksen ratkaisujen hylkyprosentit Aika 2018/01-04 2017/01-04 Toimenpide Myönnöt Hylkäykset Hylkäys-% Myönnöt Hylkäykset Hylkäys-% Aikuisten psykoterapia Nuorten psykoterapia 9 586 496 4,9 7 272 524 6,7 3 480 240 6,5 2 914 191 6,2 Käsittelyajat ja päätöksenteon viiveet Kuntoutuspsykoterapian hakemuksen tavoitekäsittelyaika on 35 vrk. Hakemuksen käsittelyaika voi pidentyä eri syistä. Asiakkaita ei ole aina helppo tavoittaa, toki erilaiset asiointitavat/kanavat ovat tätä helpottaneet. Tarvittavien lisäselvitysten saaminen hoitavalta taholta saattaa myös kestää. Kuntoutuspsykoterapian käsittelyprosessi Kelassa ei ole viime vuosina muuttunut, toki sähköistä käsittelyjärjestelmää on kaiken aikaa kehitetty. Hakemusten käsittelyajat ovat viimeisen vuoden aikana pidentyneet, mikä johtuu osin hakemusten määrän runsaasta kasvusta. Useissa vakuutuspiireissä on myös eläkkeelle jäänyt paljon pitkään Kelassa palvelleita kuntoutuksen käsittelijöitä. Uusia toimihenkilöitä on rekrytoitu mutta perehdyttäminen vie aikaa eikä kuntoutusetuuden syväosaaminen synny hetkessä. Lisäksi Kelan kuntoutuksessa on menossa useita kehittämis- ja kokeiluhankkeita, joissa tarvitaan nimenomaan vakuutuspiirien kokeneiden kuntoutuskäsittelijöiden työpanosta, mikä heijastuu myös hakemusten käsittelyaikoihin. Asiantuntijapsykiatrit antavat lausuntoja myös muihin Kelan etuuksiin liittyviin tapauksiin, joten ajoittain syntyy viivettä asiantuntijalääkärin lausunnon saamiseenkin. Kuntoutusratkaisujen läpimenojakauma (Prosentti) Päiviä, % 0 1-7 8-14 15-22- 29-43- 60-90- 120-21 28 42 59 89 119 Aika Ratk Ka Med 2017 33 859 27,1 27 4,3 11,9 12,8 13,1 12,2 28,3 14,0 2,9 0,4 0,2 2016 29 420 26,2 27 4,5 13,2 13,1 11,3 12,5 31,5 10,6 2,7 0,4 0,1 2015 25 763 25,8 25 6,5 15,1 10,6 11,6 13,2 27,6 10,6 4,0 0,6 0,2
Kuntoutusratkaisujen läpimenojakauma (Prosentti) Päiviä, % 0 1-7 8-14 15-22- 29-43- 60-90- 120-21 28 42 59 89 119 Aika Ratk Ka Med 2017/05-2018/04 36 763 30,3 30 4,2 10,9 9,8 10,7 11,5 27,5 20,0 4,7 0,5 0,2 Suorapäätössuositusmenettely kuntoutuspsykoterapiassa Hallituksen kärkihankkeisiin (Ote 7 > Polut hoitoon ja kuntoutukseen) liittyen Kelassa on alkanut 1.3.2018 kokeilu kuntoutuspsykoterapian suorapäätösmenettelystä (Rivakka Ote!). Kokeilu toteutetaan Kelan eteläisessä vakuutuspiirissa yhteistyössä HYKS:n kanssa. Tässä kokeilussa yhteistyökumppani (Matinkylän psykiatrinen poliklinikka) voi esittää kuntoutuspsykoterapiaa myönnettäväksi kyseisessä yksikössä hoitoa saavalla/saaneelle asiakkaalleen ja Kela tekee asiasta päätöksen esityksen mukaisesti. Asiakaan hoitava taho selvittää ja arvioi kuntoutuspsykoterapian myöntöedellytysten täyttymisen. Jos kaikki myöntämisen edellytykset täyttyvät, kirjataan ne kohta kohdalta lomakkeelle, joka toimii myös samalla hakemuslomakkeena. Kelassa käsittelijä tekee lomakkeen saatuaan myönteisen päätöksen kuntoutuspsykoterapiasta. Tässä menettelyssä hoitavalta taholta tullutta esitystä/hakemusta ei käsitellä eikä arvioida enää Kelassa mitenkään vaan asiasta tehdään päätös terveydenhuollon esityksen mukaisesti. Yhteistyökumppanilla on tiedossa yhteyshenkilö Kelassa ja yhteyttä voi ottaa prosessin jokaisessa vaiheessa. Kokeilu kestää tämän 31.8.2018 saakka ja siihen otetaan mukaan 30 henkilöä. Kokeiluun liittyy myös tutkimus, jossa arvioidaan menettelyä. Suorapäätöskokeilu on menossa myös Kelan muissa kuntoutuspalveluissa, kuten kurssipalveluissa. Tavoitteena on, että suorapäätöstä varten Kelaan tehdään it-järjestelmä, joka tekee päätöksen Kelassa terveydenhuollon suosituksen mukaisesti. Näin kokeilussa käytetty paperinen hakeminen päättyy niiden palveluiden osalta, jotka siirtyvät suorapäätökseen. Järjestelmä otetaan käyttöön vuonna 2020. Lisätietoja antavat etuuspäällikkö Seija Sukula puh 050 595 9496 ja etuuspäällikkö Tuula Ahlgren puh. 040 516 3284. Liitteet: Kuntoutusprosessi Suorapäätössuosituslomake