Työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen käyttö vaihtelee tarjonnan mukaan

Terveydenhuoltotutkimus tieteessä Kimmo Räsänen LT, työterveyshuollon professori Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus, lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö vanhempi tutkija Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky -osaamiskeskus, työterveyshuolto ja työikäisten terveys -tiimi kimmo.rasanen@uef.fi Jarmo Heikkinen LL, työterveyshuollon kliininen opettaja Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus, lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Markku Myllykangas THT, terveyssosiologian professori Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus, lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 18/2014 Työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen käyttö vaihtelee tarjonnan mukaan Lähtökohdat Noin 1,7 miljoonaa työntekijää (80 % kaikista palkansaajista) on työnantajan kustantaman työterveyshuollon sairaanhoidon piirissä. Tämän on katsottu aiheuttavan eriarvoisuutta terveyspalvelujen saatavuudessa väestöryhmien välille. Tässä tutkimuksessa selvitettiin työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen tarjontaa ja käyttöä suurissa kaupungeissa. Menetelmät Työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen tarjontaa ja käyttöä selvitettiin työterveyspalvelujen tuottajille (n = 60) suunnatulla kyselyllä. Kyselyyn vastasi 26 työterveysyksikköä (43 %), joiden palvelujen piirissä oli yli neljännes työterveyshuollon piiriin kuuluvasta väestöstä. Palvelujen tarjontaa huhtikuussa 2013 tiedusteltiin neljän, kahden ja yhden viikon jaksoilta sekä päivittäin 8.4. 12.4, jolta ajalta kysyttiin myös palvelujen kokonaiskäyttömäärä. Tulokset Työterveyslääkärien sairausvastaanotolla käyntien määrä vaihteli työterveysyksiköittäin yli 30-kertaisesti: viikossa tehtiin 0,2 6,0 käyntiä sairaanhoitosopimuksen piirissä olevaa 100 asiakasta kohti. Myös vapaana olevien vastaanottoaikojen määrä vaihteli suuresti: yhden viikon aikana vapaita vastaanottoaikoja 100 henkilöasiakasta kohti oli 0 5,6, kahden viikon aikana 0,05 12,8 ja neljän viikon aikana 1,1 23,5. Kahden viikon tarjolla olevien aikojen vahva positiivinen korrelaatio (R 2 = 0,73) toteutuneeseen palvelujen käyttöön osoittaa, että runsas tarjonta lisää palvelujen käyttöä ja päinvastoin. Julkisen sektorin työterveysyksiköt tarjosivat vastaanottoaikoja muita palveluntuottajia vähemmän ja niissä myös palvelujen käyttö oli vähäisempää. Yksikön koko ei vaikuttanut palvelujen tarjontaan ja käyttöön. Päätelmät Työterveyshuolto ei ole yhtenäinen kokonaisuus, vaan palvelujen tarjonnassa ja käytössä oli jopa 30-kertaiset erot eri yksiköiden välillä. Tulos ei tue käsitystä, että kaikki työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen piiriin kuuluvat olisivat vastaanotolle pääsyn suhteen muuta väestöä paremmassa asemassa. Lääkäripalvelujen saatavuus riippuu pitkälti siitä, kuinka laajat palvelut työnantaja työntekijöilleen tarjoaa ja kuka ne tuottaa. Vertaisarvioitu VV Työterveyshuoltolaki velvoittaa työnantajaa järjestämään työterveyshuollon palveluksessaan oleville. Pakollisia ovat ehkäisevät palvelut, kuten terveystarkastukset ja työpaikkaselvitykset, kun taas sairaanhoidon järjestäminen on vapaaehtoista. Sairaanhoitopalvelujen on kuitenkin katsottu tukevan ennaltaehkäisevää toimintaa (mm. tietojen anto, neuvonta ja ohjaus terveyttä ja työkykyä koskevissa asioissa, vajaakuntoisten työssä selviytymisen seuranta ja edistäminen, kuntoutustarpeen selvittäminen sekä hoitoon tai kuntoutukseen ohjaaminen) (1). Noin 90 % työterveyshuoltosopimuksista kattaa myös sairaanhoidon, jota sekä työnantajat että työntekijät pitävät erittäin tärkeänä ja johon käytetään runsaasti työterveyshuollon resursseja. Työterveyshuoltoon tehtiin vuonna 2010 yhteensä 5,1 miljoonaa sairaanhoitokäyntiä, joista 3,3 miljoonaa oli lääkärikäyntejä (2). Koska resurssit ovat rajalliset, tulisi näiden sairaanhoitopalvelujen tavoitteena olla ensisijaisesti työkyvyn tukeminen (1). Terveydenhuoltojärjestelmämme ei kokonaisuutena toimi toivottavalla tavalla. Keskeisin 1325

Terveydenhuoltotutkimus Kirjallisuutta 1 Työterveyslaitos. Työterveyshuollon hyvä sairaanhoitokäytäntö 2010 (siteerattu 7.10.2013). www. ttl.fi/fi/verkkokirjat/documents/ Tyoterveyshuollon_hyva_sairaanhoitokaytanto_2010.pdf 2 Kansaneläkelaitos. Kelan työterveyshuoltotilasto 2010 ( siteerattu 7.10.2013). http://uudistuva.kela.fi/ it/kelasto/kelasto.nsf/ NET/211112151218TL/$File/Tth_10. pdf 3 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Jonottamatta hoitoon. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi 3.10.2013. 4 Erhola M. Sote-uudistuksen tilannekuva muuttui. Pääkirjoitus. Suom Lääkäril 2013;68:2495. 5 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Perusterveydenhuollon hoitoon pääsy (siteerattu 7.10.2013). www. thl.fi/fi_fi/web/fi/tilastot/tiedonkeruut/perusterveydenhuollon_ hoitoonpaasy 6 Ngyen Lien, Sauni R, Koponen P, Alha P, Häkkinen U. Käynnit lääkärin ja terveyden- tai sairaanhoitajan vastaanotolla. Kirjassa: Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N, toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL Raportti 68/2012;170 5. 7 Räsänen K, Sauni R. Työterveyshuolto. Kirjassa: Kauppinen T, Mattila-Holappa P, Perkiö- Mäkelä M ym. toim. Työ ja Terveys Suomessa 2012. Seurantatietoa työoloista ja työhyvinvoinnista. Työterveyslaitos 2013;159 66. 8 Halonen P, Vehviläinen A, Mäntyselkä P, Takala J, Lehto S, Kaitokari P, Kumpusalo E. Lääkäripalvelujen laatu väestön arvioimana. Suom Lääkäril 2006;61:1739 44. 9 Sauni R, Niiranen K, Hirvonen L ym. Työterveyshuolto Suomessa vuonna 2010 ja kehitystrendi 2000 2010. Työterveyslaitos, Sosiaali- ja terveysministeriö 2012. 10 Ryynänen O-P, Kukkonen J, Myllykangas M, Lammintakanen J, Kinnunen J. Priorisointi terveydenhuollossa. Kuka maksaa, mitä maksaa. Helsinki: Talentum 2006. Taulukko 1. ongelma on kiireettömän hoidon huono saatavuus perusterveydenhuollossa (3,4). Kolmasosa väestöstä asui vuonna 2013 alueilla, joissa vastaanottoaikaa terveyskeskuslääkärille joutui odottamaan vähintään viisi viikkoa, ja vain 15 % pääsi lääkärille kahden viikon kuluessa yhteydenotosta. Epätasa-arvoa ilmenee palvelujen saatavuudessa eri alueilla, eri palvelujärjestelmissä ja eri tuloluokissa (3,5). Tuoreessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen aloitteessa ehdotetaan perusterveydenhuollon palvelutuotannon avaamista yksityisen sektorin sekä työterveyshuollon yksiköille (3). Tällä voisi olla merkittävää vaikutusta myös työterveyshuollossa tuotettavaan sairaanhoitoon. Aiemmin on selvitetty eri palvelujärjestelmien toteutunutta käyttöä väestötasolla (6,7) ja tyytyväisyyttä palveluihin (7,8). Työterveyshuollon vastaanottopalvelujen tarjonnasta sekä tarjonnan ja toteutuneen käytön välisestä suhteesta ei ole tutkimustietoa Suomesta. Tällaisesta tiedosta olisi kuitenkin hyötyä terveyspalvelujen uudelleen järjestelyjen suunnittelussa. Kyselyn otos (n = 60) ja vastanneet työterveysyksiköt (n = 26) palveluntuottajaryhmän mukaan. Palveluntuottaja Kysely lähetetty, n Vastanneet, n % Lääkärikeskus 24 10 42 Yrityksen oma tth 18 6 33 Yritysten yhteinen tth 5 2 40 Kunnallinen liikelaitos 9 6 67 Sairaanhoitopiiri/sairaala 4 2 50 Yhteensä 60 26 43 Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa selvitettiin työterveysyksiköiden vastaanottopalvelujen tarjontaa ja käyttöä yhdeksän suuren kaupungin (Helsinki, Vantaa, Espoo, Jyväskylä, Kuopio, Lahti, Oulu, Tampere ja Turku) alueella. Kysely lähetettiin näissä kaupungeissa toimiviin työterveysyksiköihin. Kyselylomakkeet laadittiin erikseen työterveyslääkärin ja -hoitajan vastaanottokäynneille (liitelomake 1). Lomakkeissa pyydettiin tiedot vapaana olevista neljän viikon (3. 30.4.2013) ja kahden viikon (3. 16.4.) lääkärin vastaanottoajoista 2.4.2013 työpäivän päättyessä. Lisäksi pyydettiin tiedot tulevan viikon 8. 12.4 vapaista vastaanottoajoista perjantaina 5.4 työpäivän päättyessä, sekä saman viikon kunkin päivän vapaista ajoista edellisen työpäivän päättyessä. Tarjolla olevien vapaiden vastaanottoaikojen lisäksi kysyttiin yhden työviikon (8. 12.4.) toteutuneet työterveyslääkärin ja työterveyshoitajan vastaanottokäynnit. Kysely rajattiin työterveysyksiköihin, joiden henkilöasiakasmäärän arvioitiin olevan yli 2 000. Lähtötietona oli Työterveyshuolto Suomessa 2010 -kyselyn aineisto (9), jota täsmennettiin internetistä löytyvillä tiedoilla. Kysely lähetettiin postin ja sähköpostin kautta yhteensä 60 työterveysyksikön oletetulle vastuuhenkilölle tai useammassa kaupungissa toimivien lääkärikeskusten osalta niiden valtakunnalliselle vastuuhenkilölle. Kyselyyn vastasi 26 (43 %) työterveysyksikköä, joista yksi poistettiin analyyseistä tietojen puutteellisuuden vuoksi (taulukko 1). Työterveyshoitajien osalta tiedot saatiin 16 yksiköstä. Tiedot tallennettiin Microsoft Excel 2010-taulukkolaskentaohjelmaan. Vastaanottopalvelujen tarjonnan ja toteutuneen käytön tunnusluvut esitetään graafisina kuvioina suhteutettuna palvelujen piiriin kuuluvien henkilöasiakkaiden määrään sekä palvelujen tarjonnan ja käytön välisinä korrelaatioina. Tulokset Kyselyyn vastanneiden työterveysyksiköiden koko vaihteli 1 100:sta 135 000 henkilöasiakkaaseen (taulukko 2). Vastanneiden yksiköiden sairaanhoitosopimusten piiriin kuului noin 510 500 henkilöä, joka edustaa yli neljännestä koko maan työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen piiriin kuuluvasta väestöstä. Vastaanottokäynnit Vaihtelu työterveyslääkärin vastaanottokäyntien määrässä oli suuri (kuvio 1). Enimmillään yhden viikon aikana oli 6 käyntiä 100 henkilöasiakasta kohden ja vähimmillään 0,2 eli ero oli noin 30-kertainen. Kaikki lääkärikeskusten työterveysyksiköt sijoittuivat käyntimäärissä mediaanin yläpuolelle. Yritysten omista ja yhteisistä sekä kunnallisista liikelaitoksista mediaanin yläpuolelle sijoittui yksi yksikkö kustakin. Myös työterveysyksiköissä vapaana olevien vastaanottoaikojen määrässä oli huomattavia eroja: yhden viikon aikana vapaita vastaanottoaikoja 100 henkilöasiakasta kohti oli 0 5,6, kah 1326

kuviot 1 3. tieteessä Työterveyslääkärin vastaanottokäynnit 100 henkilöasiakasta kohti 8. 12.4.2013 työterveysyksiköittäin. Käynnit/100 hlö/vk 7 6 5 4 3 2 1 0 N = 24. Lääkärikäyntien määrä puuttui yhdeltä lääkärikeskukselta. Työterveysyksikkö Lääkärikeskuksen työterveysyksikkö Yritysten oma työterveysyksikkö Kunnallinen työterveyshuollon liikelaitos Yritysten yhteinen työterveysasema Sairaalan/sh-piirin työterveysyksikkö Tarjolla olleet vapaat työterveyslääkärin vastaanottoajat 4 vk:n, 2 vk:n ja 1 vk:n jaksolla sekä toteutuneet käynnit 1 viikon aikana 100 henkilöasiakasta kohti. Taulukko 2. Vastanneet työterveysyksiköt (n = 26) paikkakunnan ja koon mukaan. Paikkakunta Helsinki, Espoo ja Vantaa 12 Turku 3 Tampere 3 Lahti 1 Jyväskylä 3 Kuopio 2 Oulu 2 Henkilöasiakkaiden määrä 1 alle 5 000 7 5 000 10 000 6 10 000 30 000 10 yli 100 000 2 tieto puuttuu 1 1 Vaihteluväli 1 100 135 000 henkilöasiakasta n n 25 20 15 10 5 0 15 10 5 Työterveysyksikkö Vapaat ajat 4 vk Vapaat ajat 2 vk Vapaat ajat 1 vk Käynnit 1 vk N = 25. Yhdeltä lääkärikeskukselta puuttui tieto toteutuneista käynneistä ja yhdeltä yritysten yhteiseltä yksiköltä tieto 2 vk:n vapaista ajoista. Vapaat lääkärin vastaanottoajat 2 viikon jaksolla (pylväät) ja toteutuneet käynnit 1 viikon aikana (viiva) 100 henkilöasiakasta kohti. 0 Työterveysyksikkö > 100 000 30 000 10 001 10 000 5 000 < 5 000 Henkilöasiakkaiden lukumäärä Työterveysyksiköt suuruusjärjestyksessä henkilöasiakasmäärän mukaan. den viikon aikana 0,05 12,8 ja neljän viikon aikana 1,1 23,5 (kuvio 2). Neljän viikon vapaiden lääkärinaikojen lukumäärän mukaan mediaanin yläpuolelle sijoittuivat kaikki lääkärikeskukset yhtä lukuun ottamatta sekä kaksi omaa työterveysyksikköä. Tulos oli samansuuntainen myös kahden ja yhden viikon jaksoilla. Omissa yksiköissä, kunnallisissa liikelaitoksissa ja sairaanhoitopiirien työterveysyksiköissä oli tarjolla niukasti yhden viikon lääkärinaikoja (alle 1/100 henkilöasiakasta) yhtä omaa asemaa ja yhtä kunnallista liikelaitosta lukuun ottamatta. Sitä vastoin kaikissa lääkärikeskuksissa kahta lukuun ottamatta oli tarjolla 2 5,6 aikaa/100 henkilöasiakasta. Käynnit suhteessa tarjontaan Tarjolla olleiden työterveyslääkärin vastaanottoaikojen määrä suhteutettuna 100 henkilöasiakasta kohti oli vahvasti yhteydessä tuottajaryhmään, mutta ei työterveysyksikön kokoon (kuvio 3). Lääkärikeskuksissa oli paljon aikoja tarjolla (suurinta lääkärikeskusta lukuun ottamatta), samoin yritysten omissa yksiköissä. Muilla palveluntuottajilla vapaiden aikojen määrä oli merkittävästi pienempi. Kun toteutuneet lääkärikäynnit suhteutettiin vapaana olleisiin aikoihin, huomattiin, että mitä 1327

Terveydenhuoltotutkimus Pohdinta Tutkimus osoitti, että työterveyshuolto ei ole yhtenäinen kokonaisuus. Vastanottopalvelujen tarjonnassa ja käytössä on jopa 30-kertaiset erot yksiköiden välillä. Kaikki noin 1,7 miljoonaa työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen piiriin kuuluvaa henkilöä eivät siten välttämättä ole vastaanotolle pääsyn suhteen muuta väestöä paremmassa asemassa (3). Työterveyslääkärikäyntien mediaani oli 3,1 käyntiä/100 henkilöasiakasta viikossa. Vuositasolla mediaani oli 160 ja vaihteluväli 10 310 lääkärissäkäyntiä/100 henkilöasiakasta. Työterveyshoitajilla vastaava vuositason mediaani oli 90, minimi 10 ja maksimi 300 käyntiä. Kelan tilaston mukaan työterveyslääkärin sairausvastaanottokäyntien keskiarvo 100 työntekijää kohti vuodessa oli 196, ja vaihteli palveluntuottajaryhmittäin 164 ja 216 käynnin välillä. Työterveyshoitajilla vastaava keskiarvo oli 73 ja vaihteluväli 52 102 (2). Aineistostamme lasketut vuositason käyntimääräarviot ovat lähellä Kelan lukuja ja siten uskottavia. Havaitsemamme suuri vaihtelu palvelujen tarjonnassa ja käytössä kuvastaa epätasaista palvelujen saatavuutta. Lääkäripalvelujen saatavuus ei riipu vain siitä, kuuluuko henkilö työkuviot 4 5. Toteutuneiden 1 viikon (8. 12.4) lääkärikäyntien 1 ja tarjolla olleiden 2 viikon (3. 16.4) vastaanottoaikojen 1 välinen korrelaatio. Käynnit/100 hlö/vk 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 1 100 henkilöasiakasta kohti Vapaat ajat/100 hlö/2 viikkoa Työterveyslääkärin ja hoitajan käyntimäärien välinen korrelaatio yhden viikon aikana. Lääkärillä käynnit 7 6 5 4 3 2 1 0 y = 0,3985x + 1,1615 R 2 = 0,73429 Lääkärikeskuksen työterveysyksikkö Yritysten oma työterveysyksikkö Kunnallinen työterveyshuollon liikelaitos Yritysten yhteinen työterveysasema Sairaalan/sh-piirin työterveysyksikkö 0 1 2 3 4 5 6 7 Hoitajalla käynnit y = 0,789x + 0,9256 R 2 = 0,559 Lääkärikeskuksen työterveysyksikkö N = 16. Kahdeksalta Yritysten lääkärikeskukselta oma työterveysyksikkö ja yhdeltä kunnalliselta liikelaitokselta puuttui tieto toteutuneista työterveyshoitajan vastaanottokäynneistä. Kunnallinen työterveyshuollon liikelaitos Yritysten yhteinen työterveysasema Sairaalan/sh-piirin työterveysyksikkö enemmän aikoja oli tarjolla, sitä enemmän oli palvelujen käyttöä. Selvimmin tämä yhteys näkyi vapaana olleissa kahden viikon vastaanottoajoissa ja toteutuneissa yhden viikon käynneissä (kuvio 4). Päivittäin vapaana olleiden työterveyslääkärien vastaanottoaikojen määrä 100 henkilöasiakasta kohti vaihteli välillä 0 0,8 yksikön koosta riippumatta. Eniten vapaita aikoja oli yleensä maanantaille ja vähiten perjantaille. Kunnallisissa liikelaitoksissa ja sairaanhoitopiirien yksiköissä päivittäisiä vapaita aikoja oli vähän, samoin osassa yritysten omia työterveysyksiköitä. Sen sijaan lähes kaikissa lääkärikeskusten ja yhdessä yritysten yhteisessä työterveysyksikössä lääkärinaikoja oli runsaasti tarjolla päivittäin, erityisesti maanantaisin (liitetaulukko 1). Työterveyslääkärien ja -hoitajien vastaanottojen yhden viikon käyntimäärät olivat vahvasti yhteydessä keskenään eli samoissa yksikössä oli runsaasti sekä lääkäri- että hoitajakäyntejä (kuvio 5). Tiedot hoitajakäyntien määristä puuttuivat kuitenkin kahdeksalta lääkärikeskukselta ja yhdeltä kunnalliselta liikelaitokselta. 1328

tieteessä 11 Matthew 1971, viitattu Maynard Alan & Bloor Karen. Help or hindrance? The role of economics in rationing health care. British Medical Bulletin 1995;51:854 68. 12 Cooper MH. Rationing health care. London: Croom Helm 1975. 13 Ryynänen O-P, Myllykangas M. Terveydenhuollon etiikka. Arvot monimutkaisuuden maailmassa. Helsinki: WSOY 2000. 14 Lind G, Wiseman C. Setting health priorities. A review of concepts and approaches. Journal of Social Policy 1972;7:411 40. 15 Mustajoki P. Mies, joka hakkasi halkoja. Helsinki: Duodecim 2013;30. 16. Deyo R, Patrick D. Hope or Hype. The obsession with medical advances and the high cost of false promises. American Management Association. New York: AMACOM Book 2005. 17 Ryynänen O-P. Positiivinen ennuste arvo unohdettu voimatekijä. FinOHTA TAinfo 5/1997. 18 Sauni R, Niiranen K, Manninen P, Pulkkinen-Närhi P, Räsänen K. Kunnallisen työterveyshuollon rakennemuutos parantaa palveluvalmiuksia. Suom Lääkäril 2013;68:2760 5. 19 Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta 10.10.2013/708. www.finlex.fi/fi/ laki/alkup/2013/20130708 20 Suomen perustuslaki 11.6.1999/73. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731 21 Osakeyhtiölaki 21.6.2006/624. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060624 22 Virtanen P. Työterveyshuolto: sairaanhoitovaltaisuutta ja liikelaitostumista. Kirjassa: Sihto M, Palosuo H, Topo P, Vuorenkoski L, Leppo K toim. Terveys politiikan perusta ja käytännöt. THL 2013;314 9. 23 Roemer MI, Shain M. Hospital utilization under insurance. Hospital monograph series no. 6. Chicago: American Hospital Association 1959. 24 Elo J. Roemerin laki luoko tarjonta oman kysyntänsä? Sosiaalilääk Aikakl 1989;26:61 72. 25 Hujanen T, Mikkola H: Näkökulma: Työterveyshuollon alue-erot selittyvät työnantajien valinnoilla. Suom Lääkäril 2013;68:2662 3. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. terveyshuollon piiriin vai ei, vaan myös siitä, kuka sen tuottaa ja kuinka laajat palvelut työnantaja työntekijöilleen järjestää. Lääkärikeskukset tarjosivat selvästi eniten työterveyslääkärin vastaanottoaikoja. Runsas tarjonta näkyi myös runsaana palvelujen käyttönä, kun taas vähäinen tarjonta vähensi käyttöä. Työterveyshuoltoon suositellaan hoidon porrastusta, jossa osa lääkärikäynneistä korvataan terveydenhoitajan vastaanotolla (1). Työterveyshoitajien osuus sairausvastaanottokäynneistä oli lääkärikeskuksissa 17 % ja muilla palveluntuottajilla 30 52 %. Tutkimuksemme mukaan hoitajakäynneillä ei kompensoida lääkärikäyntejä vaan päinvastoin: jos käydään paljon lääkärillä, on myös runsaasti käyntejä työterveyshoitajalla. Lääkärikeskusten osalta tätä johtopäätöstä ei kuitenkaan voida tehdä, sillä suurelta osalta niistä puuttuivat tiedot hoitajakäynneistä. Tutkimuksen virhelähteenä on alhainen vastausaktiivisuus etenkin työterveyshoitajien vastaanottokäyntien osalta. Lisäksi tietojärjestelmistä saatava tieto vastaanottoajoista ja niiden luokittelusta voi vaihdella eri palveluntuottajilla. Käyttämämme reaaliaikainen tietojen rekisteröinti ei mahdollistanut uusintakyselyjen tekemistä vastaamatta jättäneille. Terveyspalveluja pitää tarjota tarpeen, ei kysynnän, halujen, toiveiden tai odotusten perusteella tai ilman lääketieteellistä tarveharkintaa (10). Lääketieteellisen hoidon tarve edellyttää, että kyseiseen terveysongelmaan on olemassa vaikuttava ja hyväksyttävä hoito (11). Kun potilas haluaa parempaa terveyttä, hän ilmaisee toiveensa terveyspalvelujen kysyntänä (12). Hoidon tarve voidaan määritellä myös sillä perusteella, että potilaalla on kohtuullinen mahdollisuus hyötyä kohtuullisesti hoidosta (13). Kohtuullisuus on poliittinen, ei lääketieteellinen käsite. Jos tarpeeseen vastataan ja terveys ja elämänlaatu paranevat, ei tälle toiveelle ole periaatteessa mitään rajaa (10). Terveystarpeita voidaan siis luoda loputtomasti lääketieteen kehittyessä yhä monimuotoisemmaksi. Tarvetta määrittävät myös kulttuuriset, taloudelliset ja yhteiskunnalliset tekijät (14). Terveyspalvelujen tarvetta lisää esimerkiksi se, että työntekijältä vaaditaan lyhyissäkin poissaoloissa lääkärintodistus sairaudesta. Liian matala palvelujen käyttökynnys saattaa luoda konsumerismia, jota on vierastettu ainakin julkisessa terveydenhuollossa. Suomessa lääkärit ovat valittaneet potilaiden heppoisista käyntisyistä jo 1800-luvulla (15). Konsumerismia edistää mm. nettiajanvaraus, joka saattaa tehdä vastaanotolle hakeutumisen liiankin helpoksi ja ohjata palvelujen käyttöä tarpeettomasti lääkäreille terveydenhoitajien sijaan. Konsumerismia voi lisätä myös terveydenhuollon ammattilaisten tietämättömyys hoitojen todellisista hyödyistä (usein kuviteltuja pienemmät) ja haitoista (usein kuviteltuja suuremmat) (16). Myös erilaisten tutkimusten kyky ennustaa sairautta tai terveyttä voi johtaa lisääntyneeseen palvelujen käyttöön perusterveydenhuollossa, jossa tutkimusmenetelmillä on yleensä suuri negatiivinen (sairaus) ja pieni positiivinen (terveys) ennustearvo. Positiivisen ennustearvon riippuvuus sairauden esiintyvyydestä aiheuttaa sen, että laboratorio-, kuvantamistai muita tutkimuksia harkittaessa ei riitä laadunvarmistus ja tutkimuksen sensitiivisyyteen ja spesifisyyteen tuijottaminen. On myös harkittava, mille väestölle ja millä indikaatioilla testi tehdään (17). Työterveyshuollon kunnallisten ja yksityisten palveluntuottajien toiminta perustuu eri säädöksiin ja tavoitteisiin, vaikka molemmissa toimitaan lainsäädännössä määritellyn hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaan (18,19). Julkisen palvelun tehtävä on tarjota palveluja kaikille tasapuolisesti (20). Lääkärikeskusten palvelutuotanto, jota työterveyshuollon palvelusta on noin puolet, on elinkeinotoimintaa. Sitä säätelevät muun muassa osakeyhtiölaki (2006/624), jonka mukaan yhtiön on tuotettava voittoa osakkailleen (jollei yhtiöjärjestyksessä määrätä toisin) (21). Yksityistä toimijaa koskevat myös osin erilaiset valvonta-, markkinointi-, julkisuus- ja kilpailu- sekä verosäädökset kuin kunnallista sektoria. Erilaiset toiminta- ja ansaintalogiikat heijastunevat myös palvelujen tarjontaan ja saatavuuteen. Työterveyslääkärin vastaanottoaikoja oli tulostemme mukaan parhaiten saatavilla lääkärikeskusten työterveysyksiköissä. Lääkärin vastaanottoaikojen tarjoaminen on ehkä helpoin tapa kasvattaa kassavirtaa ja keskeinen osa lääkärikeskusten työterveyshuollonkin ansaintalogiikkaa (22). Muun muassa Lääkäriliiton varatoiminnanjohtaja Risto Ihalainen on todennut yksityisten terveyspalvelujen tuottajien intohimon kasvattaa kassavirtaa välillä vähän kyseenalaisinkin konstein (Viikon tietokirja, Yle 1329

Terveydenhuoltotutkimus Liian matala palvelujen käyttökynnys saattaa luoda konsumerismia. Radio 1, 26.8.2010). Sairaansijojen tarjonnalla luodaan palvelujen kysyntää ja kasvua (23). Tämä ns. Roemerin laki eli palvelujen tarjoajan luoma kysyntä voidaan ulottaa koskemaan koko terveydenhuoltoa (24). Työnantajat maksavat yli 80 % työterveyshuollon kustannuksista suoraan tai työtulovakuutuksen kautta. Siksi myös heidän tarpeensa ja kannustimensa on otettava huomioon palvelujen käyttöä arvioitaessa. Kun työntekijät pitää saada työkykyisiksi, ovat työterveyshuollon kulut varsin pieni osa henkilöstömenoista tai tuotannon häiriintymisen aiheuttamista kustannuksista. Kustannusvastuu sairausloma- ja eläkekuluista on myös tehokas kannuste työterveyshuollon järjestämiseen. Työterveyshuolto vähentää palvelujen kysyntää ja kuormitusta perusterveydenhuollosta sekä jonotusajoista työntekijälle, yritykselle ja yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia (25). Lisäselvitystä tarvitaan kuitenkin lyhytkestoisten sairauslomien todistamisen aiheuttamista kustannuksista (työ)terveydenhuollolle ja hyödyistä työnantajille sekä siitä, kuinka suuren osan lyhyellä varoitusajalla varatuista vastaan ottoajoista nämä todistelukäynnit muodostavat. n Tästä asiasta tiedettiin Työterveyshuoltoon kuuluvilla terveyspalvelujen saatavuus on muita väestöryhmiä parempi. Sairaanhoitopalvelujen käyttöä säätelee työnantajan tekemä työterveyshuoltosopimus. Kunnallisissa työterveysyksiköissä sairaanhoitopalvelujen käyttö on vähäisempää kuin yksityisissä. Tämä tutkimus opetti Työterveyslääkärin sairausvastaanottojen tarjonnassa on jopa 30-kertaisia eroja. Suuri tarjonta on yhteydessä palvelujen runsaaseen käyttöön. Sairausvastaanottojen tarjonta ja käyttö on vähäisintä kunnallisissa työterveysyksiköissä. English summary www.laakarilehti.fi > in english Supply and use of consultation services in occupational health units in the nine biggest cities in Finland 1330

tieteessä english summary Kimmo Räsänen M.D., Ph.D., Professor of Occupational Medicine University of Eastern Finland, Kuopio Campus Faculty of Health Sciences kimmo.rasanen@uef.fi Jarmo Heikkinen Markku Myllykangas Supply and use of consultation services in occupational health units in the nine biggest cities in Finland Background In Finland the employer can make a contract with an occupational health unit to deliver general practice level curative care for the employees in addition to preventive measures stipulated by law. Approximately 80% of employees (1.7 million) are covered by contracts with some amount of curative care. However, it is up to the employer to decide how comprehensive the services are that are included in the contract. We investigated the supply and use of sickness consultation services in occupational health units in the nine biggest cities in Finland. Methods We conducted a survey of occupational health units (n = 60). Of these, 26 units returned either the paper questionnaire or the electronic form by e-mail (response rate 43%) representing over a quarter of all employees covered by occupational health services in Finland. We inquired about the supply of consultation services in a four-week, two-week and one-week period in April and daily between 8th and 12th April 2013. The total use of consultation services during the week from 8th to 12th April was also inquired about. Results Consultations per 100 customers varied from 6.0 to 0.2 per week, giving a 30-fold difference in the number of consultations between the occupational health units. The number of consultations in a four-week period ranged from 1.1 to 23.5 per 100 customers, from 0.05 to 12.8 in a two-week period and from 0 to 5.6 in a one-week period, respectively. We found a strong correlation between the availability of consultation services in two weeks and the total use of consultation services in a oneweek period (R2 = 0.73). Thus, the greater the supply of consultation services the more these are used and vice versa. The size of the occupational health unit (number of customers) was not associated with the supply or use of services. The occupational health units of the public sector provided fewer consultation services and the use of consultation services among these was also lower when compared to the units in the private sector. Conclusions Our research showed that there were considerable up to 30-fold differences in supply and use of consultation services between the occupational health units in the biggest cities of Finland. This result does not support the common view that all 1.7 million workers with access to sickness consultation services in occupational health units have better access to doctors compared to other citizen groups. Our results suggest that the access to consultation services depends not only on belonging to an occupational health contract with sickness consultation services, but also on the kind of unit in which the services are offered, and on how comprehensive the employer s service contract is. 1330a

Avohoidon yleislääkäritasoisten palvelujen tarjonta ja saatavuus Suomen suurissa kaupungeissa 2013 tutkimus Itä- Suomen yliopisto, Kuopion kampus Lääketieteen laitos, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö 21.3.2013 Arvoisa vastaanottaja! Aiemmissa terveyspalvelujen käyttöä selvittäneissä tutkimuksissa on selvitetty palvelujen toteutunutta käyttöä väestötasolla eri järjestelmissä, mutta vastaanottopalvelujen tarjonnasta ja saatavuudesta ei ole tutkimuksellista tietoa. Tässä tutkimuksessa selvitetään avohoidon yleislääkäritasoisten palvelujen tarjontaa (ml. työterveyshoitajan vastaanotto) ja saatavuutta yhdeksän suuren kaupungin (Helsinki, Vantaa, Espoo [= pääkaupunkiseutu], Jyväskylä, Kuopio, Lahti, Oulu, Tampere ja Turku) terveyskeskuksissa sekä merkittävimmissä lääkärikeskuksissa ja työterveyspalvelun tuottajilla. Vastaanottopalvelujen tarjonta selvitetään palvelun tuottajille suunnatulla kyselyllä huhtikuussa 2013 a) neljän viikon jaksolta (3.4. 30.4.), b) kahden viikon jaksolta (3.4. - 16.4.) sekä yhden työviikon jaksolta kokonaisuutena sekä päivittäin (8.4. - 12.4.). Tiedonkeruu ei ole mahdollista ilman Teidän organisaationne apua. Tiedot tulee rekisteröidä oheisista tilastointilomakkeista ilmenevinä ajankohtina (2.4, 5.4, 8.4, 9.4, 10.4 ja 11.4). Lomake/lomakkeet tulee täyttää erikseen 25.3 postitetun sähköpostin liitteenä olevana Word- tiedostona ja palauttaa sähköpostilla kimmo.rasanen@uef.fi tai postitse oheisessa palautuskuoressa. Mikäli ette pysty pyydettyjä tietoja toimittamaan, pyydämme teitä silti 19.4 mennessä palauttamaan tilastointilomakkeen ja kirjaamaan siihen kommentteja kohtaan syyt, miksi pyydettyjä tietoja ei voida toimittaa. Yksittäisten palvelun tuottajien tietoja ei tuloksissa esitetä. Tulokset raportoidaan tieteellisenä julkaisuna syksyllä 2013 ja niitä voidaan toivottavasti hyödyntää suomalaista terveyspalvelujärjestelmää entistäkin toimivammaksi kehitettäessä. Jokainen osallistuja saa tiedon tuloksista niiden valmistuttua myös sähköpostitse. Toivomme Teiltä myötämielistä suhtautumista tutkimustamme kohtaan. Useammalla paikkakunnalla toimivien palveluntuottajien pyydämme toimittamaan tiedonkeruulomakkeet kuhunkin yksikköön (= paikkakunta kokonaisuutena) tai keräämään tiedot keskitetysti erikseen kunkin yksikön omalle lomakkeelle. Yhteistyöterveisin ja lisätietoja tarvittaessa, Kimmo Räsänen LT, työterveyshuollon professori Itä- Suomen yliopisto Kuopion kampus, PL 1627, 70211 Kuopio puh. 0407700606 Liitteet: vastaanottokäyntien tilastointilomake/- lomakkeet Palauta lomake täytettynä 19.4. mennessä sähköpostitse: kimmo.rasanen@uef.fi 1330b

Avohoidon yleislääkäritasoisten palvelujen tarjonta ja saatavuus Suomen suurissa kaupungeissa 2013 tutkimus Työterveyshuoltoyksikkö Click here to enter text. Sijaintikunta Click here to enter text. tieteessä TILASTOINTILOMAKE TYÖTERVEYSLÄÄKÄRIN* VASTAANOTTOPALVELUJEN TARJONNASTA HUHTIKUUSSA 2013 Kysymykset 1 ja 2 täytetään tiistaina 2.4.2013 n. klo 15-16 1. Työterveysyksikössä vapaana olevat työterveyslääkärin ajat 3.4-30.4 Click here to enter text. kpl 2. Työterveysyksikössä vapaana olevat työterveyslääkärin ajat 3.4.- 16.4 Click here to enter text. kpl Kysymys 3 täytetään perjantaina 5.4 n. klo 15-16 3. Työterveysyksikössä vapaana olevat työterveyslääkärin ajat 8.4.- 12.4. Click here to enter text. kpl Kysymykset 4-8 täytetään ko. päivää edeltävän työpäivän päättyessä n. klo 15-16 4. Ma 8.4 vapaana olevat työterveyslääkärin ajat Pe 5.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 5. Ti 9.4 vapaana olevat työterveyslääkärin ajat Ma 8.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 6. Ke 10.4 vapaana olevat työterveyslääkärin ajat Ti 9.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 7. To 11.4 vapaana olevat työterveyslääkärin ajat Ke 10.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 8. Pe 12.4 vapaana olevat työterveyslääkärin ajat To 11.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 9. Työterveyslääkärin vastaanottokäyntien toteutunut yhteismäärä 8.4 12.4 Click here to enter text. kpl 10. Sairaanhoitosopimuksen piirissä olevien henkilöasiakkaiden lukumäärä 1.1.2013(tai viimeisin tieto) Click here to enter text. hlöä Seuraava kysymys ei koske lääkärikeskusten työterveyshuoltoja: 11. Yleislääkärille ohjattujen potilaiden yhteismäärä 8.4.- 12.4.2013 Click here to enter text. kpl *Työterveyslääkäri = työterveyshuollon tehtävissä toimiva lääkäri Kommentteja: Palauta lomake täytettynä 19.4. mennessä sähköpostitse: kimmo.rasanen@uef.fi 1330c

Avohoidon yleislääkäritasoisten palvelujen tarjonta ja saatavuus Suomen suurissa kaupungeissa 2013 tutkimus Työterveyshuolto yksikkö Click here to enter text. Sijaintikunta Click here to enter text. TILASTOINTILOMAKE TYÖTERVEYSHOITAJAN VASTAANOTTOPALVELUJEN TARJONNASTA HUHTIKUUSSA 2013 (EI KOSKE TERVEYSTARKASTUKSIA) Kysymykset 1 ja 2 täytetään tiistaina 2.4.2013 n. klo 15-16 1. Työterveysyksikössä vapaana olevat työterveyshoitajan ajat 3.4-30.4 Click here to enter text. kpl 2. Työterveysyksikössä vapaana olevat työterveyshoitajan ajat 3.4-16.4 Click here to enter text. kpl Kysymys 3 täytetään perjantaina 5.4 n. klo 15-16 3. Työterveysyksikössä vapaana olevat työterveyshoitajan ajat 8.4-12.4. Click here to enter text. kpl Kysymykset 4-8 täytetään ko. päivää edeltävän työpäivän päättyessä (n. klo 15-16) 4. Ma 8.4 vapaana olevat työterveyshoitajan ajat Pe 5.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 5. Ti 9.4 vapaana olevat työterveyshoitajan ajat Ma 8.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 6. Ke 10.4 vapaana olevat työterveyshoitajan ajat Ti 9.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 7. To 11.4 vapaana olevat työterveyshoitajan ajat Ke 10.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 8. Pe 12.4 vapaana olevat työterveyshoitajan ajat To 11.4 työpäivän päättyessä Click here to enter text. kpl 9. Työterveyshoitajan vastaanottokäyntien (ei terveystarkastuksia) toteutunut lukumäärä 8.4.- 12.4 Click here to enter text. kpl Kommentteja: Palauta lomake täytettynä 19.4. mennessä sähköpostitse: kimmo.rasanen@uef.fi 1330d