Ympäristöherkkyys Markku Sainio neurologian erikoislääkäri, dosentti
Pääpointit Ympäristöherkkä - tunnistatko? Ympäristöherkkyys eri tekijöille mukana myös sisäilma ja rakennukset Terveydenhuollon ja ympäristöherkkien näkemykset eivät kohtaa Ympäristöherkkyys on yleisempää kuin ajatellaan Ympäristöherkkyys haittaa enemmän kuin ajatellaan Ympäristöherkkyyttä selittävät mekanismit aivojen ylireagoivuus central sensitivity Tulkinta vaikuttaa oireisiin emootiot ja autonominen hermosto Aivomekanismien ymmärrys tärkeää, koska se vaikuttaa altistumisen terveysmerkityksen arviointiin, ympäristöherkkyyden tunnistukseen, hoitoon, tukeen ja estoon Mahdollistaa lääketieteellisten sairauksien kokonaisvaltaisen hoidon Mahdollistaa muutkin tukitoimet kuin ympäristöön vaikuttamisen 12.11.2014 2
Ympäristöherkän kohtaaminen Työ- ja toimintakyky ajoittain heikentynyt -> työpaikkakyvytön Vakuuttunut ympäristötekijöiden vaarallisuudesta Välttämiskäyttäytyminen Vaatimus ympäristötekijöiden minimoimisesta Vakuutetaan muutkin altistumisen vaarallisuudesta Ympäristötekijöiden täydestä selitysosuudesta oirekuvaan ei varmuutta Muuta kuin altistuminen vaarallista ja oireiden syy - selitystä vaikea hyväksyä Vastaanotettu apu rajoittuu altistumisen välttämisen mahdollistamiseen Oireilu jatkuu, vaikka objektiivisesti altistuminen minimoitu Mistä apu? 1) altistumisen minimointi ja hallinta 2) Ihmisen sietokyvyn lisääminen
Ympäristöherkkyys (idiopathic environmental intolerance, IEI) Sähköherkkyys Meluherkkyys Tuuliturbiinioireyhtymä Monikemikaaliherkkyys (multiple chemical sensitivity, MCS) Tuoksuherkkyys Amalgaamisairaus Gulf war syndrome Sairas rakennusoireyhtymä (SBS) - non-specific building related symptoms Krooninen kosteusvaurioihin liitetty oireilu- Homepakolaiset Sick-aeroplane-sdr 12.11.2014
IEI- toksikologinen, ekologinen, fysikokemiallinen mekanismi? 1987 alkaen intensiivisen tutkimuksen kohteena, mutta ei näyttöä reseptorivälitteistä tai toksikologisesta yliherkistymismekanismista Staudenmayer ym. Tox Rev 2003 Hetherington & Battershill Review Human Exp Toxicol 2013 Sähköherkkyys ei selity suorilla sähkövaikutuksilla 46 provokaatiotutkimusta, 1175 henkilöä Ei näyttöä fyysistä seuraamuksista, kun tutkittu kontrolloiduissa oloissa ja toistetusti Asiantuntijoiden keskuudessa yleistyvä johtopäätös: Lääkäreiden ja päättäjien tulisi ottaa lähtökohdaksi altistumisen ohella muun selityksen hakeminen oireisiin. Todennäköisimpiä ovat keskushermoston ylireagoivuus ja psykologiset prosessit. 12.11.2014 5
Eri ympäristöherkkyyksien yhteisilmeneminen Västerbotten, Ruotsi Itse-ilmoitettu ympäristöherkkyys (intoleranssi) tietyille rakennuksille (n=165) sähköherkkyys Lääkärin toteama ympäristöherkkyys (n=47, 28%) kemikaaliherkkyys meluherkkyys Palmquist ym 2013 12.11.2014 6
IEI-oirekuvissa yhteiset piirteet Tunnistus perustuu potilaiden oireistoon ja kokemukseen aiheuttajasta 2-5x enemmän naisilla Lääketieteellisesti selittämättömät oireet (MUS), jotka samanlaisia kuin normaali väestössä (Baliatsas ym 2014) Potilaiden kokemus (Skovbjerg 2009): Terveydenhuollossa ei tahoja, jotka tutkisivat tai hoitaisivat heidän sairauttaan Terveydenhuollon toimenpiteet koetaan negatiivisina, kun sairautta tai sen oireita ei hyväksytä Ei näyttöön perustuvia hoitosuosituksia Potilaat ja terveydenhuollon asiantuntijat väsyvät vakuutellessaan toisiaan oireiden selityksistä ja syy-yhteyksistä altistumiseen Potilaat/potilasjärjestöt hyökkääviä asiantuntijoita kohtaan High court rejects challenge to NICE guidelines on chronic fatigue syndrome (BMJ 2009) Merkittävä mielipide-ero eri hoitojen hyödyllisyydestä potilaat: paras apu altistumisen välttämisestä asiantuntijat: keskushermoston ylireagoivuuden vähentäminen 12.11.2014
Monikemikaaliherkkyys on tavallista ja invalidisoi Yleisyys (Kalsi opinnäytetyö 2012; 17 tutkimusta): Esiintyvyys 0,2-42%; lääkärin diagnosoimia 0,2-6,3%. 47% koki vaikeuksia kaupassa käynnissä, 85% vaihtanut kodin/henkilökohtaisia tuotteita, 16% menettänyt työnsä herkistymisen vuoksi (Caress ja Steinemann 2004) Pääasiassa naisia, oireisten määrä lisääntyy iän myötä, lapsillakin oireita Ympäristölääketieteen poliklinikoiden potilasmateriaaleissa ympäristöyliherkkyydet liittyvät usein muihin sairauksiin ne joko edeltävät tai ovat osa oirekuvaa Tavallisimpia ovat psykiatrinen sairaus (somatoformiset häiriöt yli 30%:lla, ahdistuneisuushäiriöt ja depressio) Somaattisia sairauksia tutkittu vähemmän; yleisimmät olivat astma ja allergia Ei näyttöä hoitojen vaikuttavuudesta (Finohta/Sainio, Mäkelä ym, käsikirjoitus) - potilasryhmän ja ilmiön määrittely on puutteellinen - potilailla paljon terveydenhuollon käyntejä ja kuluja - 917 potilaalla keskim. 12 käyntiä ja kuluja 1/3 vuosiansioista (Gibson et al 2003) 12.11.2014
Ympäristöherkkyys ICD-10 Fin Tavoite: ilmiö ja haitta tulevat näkyviksi. Mahdollistaa sos. ja terveydenhuollon ohjeistamisen oireilevien tukemiseksi. R68.8 MUU YLEINEN OIRE TAI SAIRAUDENMERKKI -> R68.81 UUSI KANSALLINEN KOODI: JATKUVA TAI TOISTUVA POIKKEUKSELLINEN HERKKYYS YMPÄRISTÖN TAVANOMAISILLE TEKIJÖILLE VAIKEUS: YMPÄRISTÖHERKKYYDELLE EI OLE HYVÄÄ MÄÄRITELMÄÄ! Tilaa voidaan kuvata myös seuraavilla diagnooseilla: F45.3 ELIMELLISOIREIDEN AUTONOMINEN TOIMINTAHÄIRIÖ F45.9 MÄÄRITTÄMÄTÖN SOMATOFORMINEN HÄIRIÖ 9
Ympäristöherkkyys-oirekoodi R68.81 JATKUVA TAI TOISTUVA POIKKEUKSELLINEN HERKKYYS YMPÄRISTÖN TAVANOMAISILLE TEKIJÖILLE Seuraavien 5 kriteerin tulee täyttyä: 1. oireet liittyvät tavallisiin tuoksuihin tai kemikaaleihin, esim. hajusteet, juuri painetut sanoma- tai aikakausilehdet, tupakansavu, uudet huonekalut. 2. oireita tulee olla keskushermostosta, esim. päänsärky, huimaus, keskittymisvaikeudet ja uupumus. lisäksi oireita muista elinjärjestelmistä on usein mukana, esim. limakalvot/hengitystiet, tuki- ja liikuntaelimistö ja ruoansulatuskanava. 3. oireet vähenevät tai poistuvat, kun ympäristöstä poistetaan tekijä, joka liittyy potilaan kokemiin oireisiin. 4. tila on krooninen (vähintään 6 kuukauden kesto) 5. oireet liittyvät huomattaviin elämäntapojen rajoituksiin tai toiminnallisiin häiriöihin, esim. työpaikan tai sosiaalisen verkoston menetys. Jos oireilun taustalta ei voida todeta muuta toimintakykyä heikentävää tautia, ympäristöherkkyyden nimike ei toistaiseksi oikeuta sosiaalisiin tai vakuutuksellisiin etuuksiin. 10 STM-ympäristöyliherkkyystyöryhmä
Ympäristöherkkyys-oirekoodi/diagnoosi R68.81 MITEN MÄÄRITELLÄ? 1) poissulkemalla muut tautitilat (mm. allergiat, astma, migreeni, psykiatriset sairaudet ym ym), 2) oireissa on piirteet, joita eivät ympäristön fysikaaliset, kemialliset tai mikrobiologiset tekijät suoraan selitä (mm. hometalon ohiajaminen tai oma kokemus sähkölle altistumisesta, vaikka sille ei altistu, aiheuttaa oirekuvan), 3) oirekuva on pitkäaikainen ja tulee esiin toistuvasti tietyissä ympäristöissä, muissakin kuin missä oireet alkoivat, 4) oireissa keskushermostoperäisinä pidettyjä ja useasta elinryhmästä tulevia oireita (tarkoittaa sellaisia epäspesifisiä oireita, joita esiintyy esim. keskushermoston vasteina uhalle, ahdistukselle, stressille, masennukselle, kivulle, univajeelle jne psykosomaattiset tai mus oireet). 5) henkilö itse ilmoittaa ympäristötekijän oireidensa syyksi. Ympäristöherkkyyden tunnistaminen perustuu siis pitkälti haastatteluun, eikä apuna toistaiseksi ole tutkimusmenetelmiä, saati spesifisiä tai objektiivisia kliinisiä löydöksiä. 11
Kosteus- ja homevaurioiden terveysvaikutukset mukana ympäristöherkkyys? Ohimenevät hengitystieoireet Ärsytys (todennäköinen) Oireiden kokeminen ja omatulkinta (todennäköinen) Hengitystieinfektiot Limakalvoärsytys infektioriski (mahdollinen) Immunosuppressio (?) Pysyvä hengitystiesairaus Astma: ärsytys (mahdollinen), inflammaatio (mahdollinen), homeallergia (harvinaista ja syy-yhteys astmaan epäselvä) Allerginen alveoliitti (?) Muut sairaudet Syy-yhteyttä muihin sairauksiin ei ole osoitettu Neuro- ym. toksisuus: epätodennäköistä altistumistasot huomioiden Pitkittynyt yliherkkyys Epäspesifinen, biolääketieteellisesti selittämätön oireilu (MUS) Psykologiset tekijät (todennäköinen) Tuntematon immunologinen reaktio (epätodennäköinen, mutta mahdollinen) Johtaa joskus voimakkaisiin muutoksiin käyttäytymisessä
Oireilun pitkittyminen - yliherkistyminen pitkittyvät oireet Oireet yleensä menevät ohi, kun altistuminen päättyy Osalla oireilu pitkittyy ohimenevät oireet Syyt tunnetaan huonosti
FIOH patients suspected for occupational disease (asthma in moisture damaged workplaces) - psychological factors Inclusion: 53 cases (out of 194) with workability <7 (0-10) and sick leave > 2 weeks Illness-related worry, concerns of serious disease 20/25 (80%) Varying degrees of difficulty (from general hopelessness to the worst, fear of death) Ruminating and continuous thoughts of the illness Heightened awareness of the symptoms: concerns of asthma symptoms and prognosis of disease and other functional symptoms Continuous awareness of the symptoms had influenced the way of thinking (e.g. narrowed reasoning and coping) Controversial information from health care professionals Fear of asthma symptoms or other indoor-air-related symptoms had led to avoidance and restricted also personal life 5/25 (20%) Mood and behaviour 8/25 (32%) Tiredness caused by indoor air symptoms Work stress, conflicts at work, interaction and communication problems with superiors and colleagues (50% had thoughts of changing the job) Depression and anxiety (symptoms 32%, dg 3/25) 14
Kroonisen oireilun mekanismit Altistuminen/stressorit Reaktioherkkyys Psykosomaattinen herkkyys Perifeerinen biologinen vaikutus - sensorinen vaste Aisti-informaation välittyminen keskushermostoon REAKTIO AIVOISSA Tietojen käsittely tietoinen/tiedostamaton Fysiologiset vasteet Ilmentymät Ehdollistumisherkkyysconditioning Ennakko-odotukset Tieto Uskomukset Tunteet Ajankohtaiset tekijät Mieliala Kontrollin tunne Ennakoitavuus Sosiaalinen tuki Muutokset rakenteissa ja toiminnoissa Muutokset käyttäytymisessä
REAKTIO AIVOISSA Informaation käsittely tietoinen/tiedostamaton Mitä tiedetään aivojen reagointitavoista? Aivoreaktioiden mukana olo ei ole joko/tai vaan vähemmän/enemmän Päätavoite on potilaiden ja oireilevien auttamisessa, ei teorioissa Jos häiriön selitys aivoissa, se tulisi ottaa huomioon tunnistuksessa, tukitoimissa ja tilan kehittymisen estämisessä Ympäristöherkkyys ja aivojen ylireagoivuus - vahvaa näyttöä syyyhteydestä 12.11.2014 16
Ympäristön kuormitustekijät Sisäilmasto-oireiden syntyminen Välittömät oireet - Suorat vaikutukset esim. hengitysteissä ja iholla - Elimistön kokonaisvaltaiset reaktiot esim. päänsärky, huimaus, väsymys Pitkittyneet oireet I Ääreiselinten yliärtyvyys - astma, nuha, infektiot - ärsytys limakalvoilla - Paikantuneet oireet Ympäristö Erilaiset tekijät provosoivat oireita Pitkittyneet oireet II Keskushermoston yliärtyvyys - Stressihermoston yliaktiivisuus (sympatikotonia) - Stressihormonien ylituotanto - Laaja, monista elimistä ja lihasjännityksestä tuleva oireisto - Vaihe 1: Oireiston laukeaminen tietyistä aistimuksista - Vaihe 2: Oireiston laukeaminen useista eri aistimuksista tai vihjeistä vaaratekijöistä Aika TOSI
Ympäristöherkkyyden oireet samat kuin keskushermoston ohjaaman puolustusjärjestelmän aktivoitumisessa Lääketieteessä sama oirekuva: 1. merkki sairauksien synnyttämästä elimistön hälytystilasta, joka vahvistaa elimistön puolustusreaktioita 2. ilman sairautta kyseessä on lääketieteellisesti selittämättömät (MUS), psykosomaattiset oireet ja toiminnalliset häiriöt
Negatiivinen tulkinta oireista vaikuttaa terveysteen ja toimintakykyyn
Keskushermosto säätelee elimistön stressimekanismeja Stressihormonit Sympaattinen hermosto (tahdosta riippumaton) Viinamäki ym, Duodecim 2012 Lisämunuaisen ytimestä vapautuu adrenaalia ja noradrenaliinia
Immunologisten vasteiden säätely on osa puolustusjärjestelmän säätelyä
Tulkinta/kokeminen vaikuttaa fysiologiaan ja käyttäytymiseen
Keskushermosto puolustuskannalla
Kognitiivis-neurobiologinen tiedonkäsitelyjärjestelmä ohjaa puolustusvasteita The cognitive processing of threat on the psychological, biological, and psychophysiological level from earlier to later processing stages. Note: PFC: prefrontal cortex. ACC: anterior cingulate cortex. Depending on the threat assessment, the errors can depict excitatory or inhibitory influences. Hofmann ym. Neurobiological Correlates of Cognitions in Fear and Anxiety: A Cognitive-Neurobiological Information Processing Model Cogn Emot. 2012;26(2):282-299.
ABC of medically
ABC of medically Finnish unexplained Institute symptoms of Occupational (2013) Health www.ttl.fi
Keskushermoston yliärtyvyys: herkistyminen ja reagoivuus eri tunneaistimuksille ja vihjeille Haju Äänet, esim. meluherkkyys Näkö, esim. kirkkaat valot Tunto Maku Ajatus N Fyhrquist
12.11.2014 30Yunus Finnish MB, Institute Semin of Arthritis Occupational Rheum Health 2007 www.ttl.fi
Ympäristöherkillä omat arviot terveydestä huonompia, enemmän terveyspalvelujen käyttöä ja voimakkaammat epäspesifiset fyysiset oireet 12.11.2014 31
Ympäristöherkkyydet ja aivojen yliärtyvyys 12.11.2014 32
Hajuherkkyys mekanismit On totta, mutta mikä mekanismi, koska sillä vaikutus hoitoon ja tukeen Hajuaistin ominaisuudet samat hajukynnys ja hajujen erottelukyky Hajuintensiteettiin vaikuttaa hajuaistimuksen merkitys Ympäristöherkillä hajuaistimuksille ei adaptoiduta selitys aivotasolla 12.11.2014 33
PET imaging reduced 5-HT 1A receptor binding potential in amygdala (mantelitumake) (p = 0.029), ACC (pihtipoimun etuosa) (p = 0.005), and insular cortex (aivosaaren kuorikerros) (p = 0.003) inverse correlation between degree of anxiety and the binding potential in the amygdala imply that changes in the serotonin system may provide a physiological ground for the increase in harm avoidance and, perhaps in top-down modulation of the response to odor stimuli 12.11.2014 34
12.11.2014 35
Models of IEI Psychological mechanisms? Learning IEI trigger substances Negative affectivity Symptom attribution Suggestibility (Absorption) Negative expectations ( Nocebo effect ) IEI symptoms
Absorption and IEI (Witthöft et al., 2008) R² =.27 Chemical odor sensitivity.30**.37** Absorption (TAS) Medically unexplained somatic symptoms (SOMS) (n=152: patients with IEI, SFD, and CG).02 Trait Negative Affectivity (STAI)
The coverage of IEI in the media
Experimental study on media effects (Witthöft & Rubin, 2013) Participants (N = 147) Random assignment Documentary on the dangers of EMF N = 76 (BBC Panorama) Documentary on mobile phone safety N = 71 EMF sham exposure 15 min Assessment of symptoms, worries, affect, etc.
BBC documentary on the dangers of EMF
Setup of the WiFi sham exposure
Results: Attribution of symptoms to the sham EMF Please indicate how much the sensations and symptoms you may have experienced are attributable to the electromagnetic field. (n=64) (n=59) (n=13) (n=6)
Mean EMF worries (MHW-R) Does the EMF film increase EMF related worries? 2 1,5 Part A: EMF worries as a function of experimental film condition P=.029; d=0.37 EMF worries T1 EMF worries T2 P=.001 d=0.35 Part B: Moderation of wifi film effect on EMF worries by state anxiety (STAI-6) 1 P=.340 d=0.08 ß (interaction term) =.24 P=.003 0,5 0 Control film Wifi film Experimental groups
CSD symptom score (ln) Does the EMF film increase EMF related symptoms? 1,8 1,7 1,6 Part A: Self-reported symptom scores before (T2) and after the sham exposure (T3) T2 (before sham exposure) T3 (after sham expsosure) Part B: Moderation of total symptom reports after the EMF sham exposure by state anxiety (T1) as a function of the film condition (wifi film vs. control) film) 1,5 1,4 ß (interaction term) =.22 P =.008 1,3 1,2 1,1 1 Total score Anxiety/ Gastro. Head/ Concentrat. Tingling Symptom types (CSD)
EMF worries Can appropriate information function as a vaccine against symptoms? (Witthöft et al., in prep) Media report Sham Exp. Sensational media report (on the dangers of EMF) Information about possible nocebo effects EMF related health worries Assessment Control group Vaccine group
Jotkut kertovat paranemisestaan - Hyvä selitys -> vähentää potilaiden tai oireilun leimaamista psyykkiseksi - Ajattelu kohdistetaan paranemiseen! - Mieli ja ajattelu hallintaan niin, etteivät häiritsee kehoa - osa oireiston hallintaa 12.11.2014 46
MCS-potilaita hyödyttäneet hoidot 12.11.2014 47 Sainio Gibson et al 2003
MCS-potilaita haitanneet hoidot Gibson et al 2003 12.11.2014 Sainio 48
Voimavarat ovat potilaassa - Tulkinnan merkitys on tunnettu kroonisessa kivussa 12.11.2014 Esittäjän nimi 49 Mediuutiset 15.3.2013
Rauhoita ylireaktivisuus interventions to promote health behavior Jotkut herkkiä oireilemaan - ilman sairastumisvaaraa! Terveydenhuollossa tunnistetaan ja hoidetaan sairaudet, joko primaarit tai liitännäissairaudet ja niiden oireet Vähennä oireita provosoivia tekijöitä. erityisesti akuuttivaiheessa Vähennä huolestuneisuutta ja välttämiskäyttäytymistä, koska ne liittyvät oireiden pahenemiseen Kannustus mahdollisimman normaaliin ja täysipainoiseen elämään, koska välttämiskäyttäytyminen rajoittaa elämää ja voi pahentaa oirekuvaa ehdollistumismekanismien kautta Ympäristön vaaralliseksi kokeminen lisää oireita - Hyvä selitys -> vähentää potilaiden tai oireilun leimaamista psyykkiseksi - Ajattelu kohdistetaan paranemiseen! - Mieli ja ajattelu hallintaan niin, etteivät häiritsee kehoa - osa oireiston hallintaa Vahvista oireilevan hallinnan tunnetta: Tietojen antaminen ja ohjaus Tunnista psykosomaattiset oireet ja pyri vähentämään niitä Oireita vähentävät hoidot (lääketieteelliset ja vaihtoehto) suositeltavia Kognitiiviset käyttäytymisterapeuttiset menetelmät lupaavia 12.11.2014