Altistuminen ei selitä oireita- mitä sitten? Markku Sainio, neurologian erikoislääkäri ja dosentti

Transkriptio

1 Altistuminen ei selitä oireita- mitä sitten? Markku Sainio, neurologian erikoislääkäri ja dosentti

2 Ympäristöoireyhtymät henkilöt saavat toistuvia yleisoireita sellaisista ympäristövaikutuksista, jotka valtaosalle ihmisistä eivät aiheuta vastaavia oireita, ja joita eivät selitä tunnetut lääketieteelliset syyt Sähköherkkyys Monikemikaaliherkkyys (multiple chemical sensitivity, MCS) Sairas rakennus -oireyhtymä

3 Ympäristöyliherkkyys, idiopathic environmental intolerance, IEI Sähköherkkyys Monikemikaaliherkkyys (multiple chemical sensitivity, MCS) Tuoksuherkkyys Gulf war syndrome? Sairas rakennusoireyhtymä? Krooninen kosteusvauriooireilu Amalgaamisairaus

4 Monikemikaaliherkkyys dg kriteerit (3 eniten käytettyä) Cullen s criteria 1987 MCS Consensus Conference, krooninen tila 2. toistuvat oireet 3. oireita useista elinjärjestelmistä 4. reaktiot matalilla altistumistasoilla 5. reaktiot useille erilaisille kemikaaleille 6. oireet helpottuvat kun altistavat tekijät poistettu 7. Oireet ja löydökset selittävä muu sairaus on poissuljettu + elämäntavan rajoittuminen tai toiminnallinen haitta vähintään 6 kuukauden ajan + keskushermosto-oireet ja itse todettu MCS + keskushermosto-oireet ja oireet ainakin yhdestä toisesta elinjärjestelmästä Lacour et al Esittäjän nimi

5 Monikemikaaliherkkyys dg kriteerit (jatkuu) International Programme on Chemical Safety (IPCS) formed by the World Health Organization (WHO), UN Environment Programme (UNEP) and the UN Labour Organisation (ILO) held a conference In 1996 on Multiple Chemical Sensitivity (MCS) in Berlin. Nimen vaihto Multiple Chemical Sensitivity -> Idiopathic Environmental Intolerance (IEI), koska kemikaalien syy-yhteyttä oireistoon ei ole osoitettu. Idiopaattinen ympäristöherkkyys (IEI) määritellään seuraavasti: 1. Hankittu häiriö, jossa useita toistuvia oireita 2. Liittyy erilaisiin ympäristöntekijöihin, joita useimmat ihmiset sietävät 3. Ei selity tunnetuilla lääketieteellisillä, psykiatrisilla tai psykologisilla häiriöillä Regul. Toxicology and Pharmacology Esittäjän nimi

6 Tuoksuherkkyyden oireet, löydökset ja diagnostiset kriteerit (Hannuksela ja Haahtela Duodecim 2011) Oireiden ja löydösten aiheuttajia (>2) savusumu ja muut ilmansaasteet tupakansavu pakokaasut kopiokoneet, tulostimet ja muut konttorikoneet sanomalehdet (tuore painomuste) torjunta-aineet, lannoitteet uudet rakennukset lattianpäällysteet, sisustuskankaat orgaaniset kemikaalit, liuotteet, liimat, maalit, polttoaineet hajuvedet ja muut tuoksuvat kosmeettiset tuotteet

7 Diagnostiset kriteerit jatkuu Oireet ja löydökset (>2) Objektiiviset iho-oireet (kasvojen ja kaulan punoitus altistustilanteessa, ekseema) nenä-silmäoireet altistustilanteessa (silmien punoitus ja vuotaminen, niiskutus, nenän tukkoutuminen) keuhko-oireet altistustilanteessa (yskä, hengityksen vinkuminen) Subjektiiviset yleisoireet (uupumus, yöhikoilu) lihas- tai nivelkivut neurologiset oireet (päänsärky, tunnottomuus, pistelyt) sydämentykytys ja muut sydänoireet suolisto-oireet (ilmavaivat, vatsakipu) kognitiiviset oireet (muistin ja keskittymiskyvyn heikentyminen)

8 Diagnostiset kriteerit jatkuu Toimenpiteet oireiden välttämiseksi (>1) suojainten käyttö (hengityssuojain, suojakäsineet, suojavaatteet) elämäntavan muutokset altistumisen vähentämiseksi muutto toiseen asuntoon tai työpaikkaan vitamiinien, ravintolisien käyttö tai ruokavalion muutos aiheuttajan poistaminen antimikrobisilla aineilla tai muilla kemikaaleilla

9 Monikemikaaliherkkyysesiintyvyys (17 julkaisua) Vaihtelee 0,2-42%; lääkärin diagnosoimia 0,2-6,3%. Herkistyneistä 47% koki vaikeuksia kaupassa käynnissä, 85% oli vaihtanut kodin/henkilökohtaisia tuotteita, 16% oli menettänyt työnsä herkistymisen vuoksi (Caress ja Steinemann 2004) Pääasiassa naisia, oireisten määrä lisääntyy iän myötä, lapsillakin on oireita

10 MCS kemikaalialtistuskokeissa (Das-Munshi ym. 2006) Verrattu monikemikaaliherkkiä verrokkeihin sokkoutetusti 37 eri tutkimusta Usein herkät saivat enemmän oireita, mutta.. Vain 7 kokeessa kemikaalin haju salattiin Tällöin 6/7 kokeessa eivät herkät saaneet enemmän oireita Herkillä ei myöskään alempi hajukynnys Johtopäätös: monikemikaaliherkät oireilee enemmän vain, jos aistivat altistumisen Ympäristöterveyspäivät

11 Liitännäissairaudet Ympäristöyliherkkyydet liittyvät usein muihin sairauksiin, jotka joko edeltävät tai ovat osa oirekuvaa Tavallisin on psykiatrinen sairaus (Bell 1996, Jason 2001, Black 2002, Caccappolo-van Vliet 2002, Hausteiner 2003, Saito 2005, Bailer 2006, Hausteiner 2006, Eis 2008, Witthoft 2008) Somatoformiset häiröt olivat hyvin yleisiä, yli 30%:lla. Seuraavaksi tavallisimpia olivat erilaiset ahdistuneisuushäiriöt ja depressio Somaattisia sairauksia on tutkittu vähemmän, mutta selvästi yleisimmät olivat astma ja allergia

12 Psykosomaattinen herkkyys Krooniset oireet -mekanismit Altistuminen/stressorit Perifeerinen biologinen vaikutus - sensorinen vaste Aisti-informaation välittyminen keskushermostoon REAKTIO AIVOISSA Tietojen käsittely tietoinen/tiedostamaton Fysiologiset vasteet Ilmentymät Reaktioherkkyys Ehdollistumisherkkyys Ennakko-odotukset Tieto Uskomukset Tunteet Ajankohtaiset tekijät Mieliala Kontrollin tunne Ennakoitavuus Sosiaalinen tuki Muutokset rakenteissa ja toiminnoissa Muutokset käyttäytymisessä

13 Psykosomaattiset oireet ovat seuraus elimistön reaktioita stressille hengenahdistus, hapen puutteen, tukehtumisen tunne, tiheä, pinnallinen hengitys huimaus, näön hämärtyminen, kaksoiskuvat puutumisen, pistelyn tai kylmän tunne kasvoilla, sormissa, käsivarsissa, alaraajoissa rintakivut, tihentynyt sydämen lyönti, rytmihäiriöt ylävatsakivut, pahoinvointi, palan tunne kurkussa, suun kuivuminen, ilman nieleminen, röyhtäily, suolistovaivat lihaskouristukset sormissa, alaraajoissa, puhelihaksissa jännitys, tuskaisuus, rauhattomuus tai päinvastoin epätavallinen tyyneys, epätodellisuuden tunne, kontrollin menetyksen ja kuoleman pelko, paniikin tunne, sairauspelot väsymys, unihäiriöt Lääketiede: taustalta tunnistetaan ja hoidetaan sairaussyyt Psykosomaattinen oireilu. Potilasopas. Martin&Kunttu. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö. 2006

14 Toiminnallisten oireiden noidankehä "Tulen luultavasti saamaan oireita Sairastun vakavasti Tietoisuus/ Välttäminen Huoli/Pelot Fyysiset oireet (hengitysvaikeus, äänen käheys ja heikkous, ihon punoitus jne) Ajattelu, tunteet ja elimistön fysiologia ovat yhteydessä toisiinsa Kirsi Karvala

15 Tieto muuttaa huolia Tieto muuttaa huolia ja vähentää niitä. Lääketieteen opiskelijoillakin huolet yhteydessä terveyspalvelujen käyttöön J Psychosom Res 2005;58: Jyrki Korkeila

16 Modern Health Worries Taipumus somatosensoriseen amplifikaatioon, mikä johtaa somaattiseen oireiluun Somatosensorinen amplifikaatio = normaalit somaattiset tuntemukset koetaan intensiivisiksi, häiritseviksi ja haitallisiksi

17 Tietoa käsittelevä järjestelmä Kalakoski (2007) Muistikirja Tiedon tallentuminen säilömuistiin Aistit Aistiinformaation valikointi tarkkaavaisuuden avulla Käsittely työmuistissa Säilömuisti Tiedon hakeminen säilömuistista TARKKAAVAISUUS OPPIMINEN HAVAITSEMINEN TIEDONKÄSITTELY & TIEDONKÄSITTELYN OHJAUS Virpi Kalakoski & Ritva Akila

18 Tunneaivot ja muisti Otsalohkot: - Motivoi palkitsevaa käyttäytymistä - Ehkäisee ei-palkitsevaa käyttäytymistä IHMISEN TUNNETILA VAIKUTTAA OPPIMISEEN JA VIESTIN TULKINTAAN Limbinen järjestelmä (tunneaivot): Amygdalat eli mantelitumakkeet Hippokampus Advanced Magnetic Imaging Centre, HUT

19 Ylhäältä alas -säätely Ajattelu ja kokemukset vaikuttavat Havaintoihimme -> ali- ja ylitulkinta

20 Sisäilmastoon liittyvät tekijät puutteellinen ilmanvaihto pölyisyys, lika (siivous) kosteus- ja mikrobivauriot (home) lämpötila: liian kylmä / kuuma, veto rakennus- ja sisustusmateriaalien kemialliset päästöt kuidut ym. Hille Suojalehto

21 Vieraiden aineiden kulkeutuminen elimistöön hengitysteiden kautta

22 Kosteusvaurioympäristö: Mitä tiedetään? Terveyshaittoja on! Kosteus- ja homevaurioiden ja terveysvaikutusten välinen yhteys: on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa näyttö riittävää korjaustoimenpiteiden suosittelemiseksi, kun haitta todettavissa (Sauni ym. 2011) korjauksen hyötyvaikutuksista oireistoihin ei kuitenkaan merkittävää hyötyä (Sauni ym. 2011, Zheng 2012) Tiedetään terveyshaittojen riskin kasvavan mikrobivaurioiden laajuuden ja lukumäärän kasvaessa Kirsi Karvala

23 Mitä ei tiedetä? Terveyshaittojen aiheuttajia ja mekanismeja Kosteusvauriorakennuksissa esiintyy monia tekijöitä: mikrobikasvustot kosteusvaurioissa -> sieni-itiöt, rihmaston palat, pienpartikkelit homeiden ja bakteerien erittämät toksiinit sisustus- ja rakennusmateriaalien hajoamistuotteet (esim VOCit = haihtuvat orgaaniset yhdisteet) + Muut samanaikaiset sisäilmaston haitat: puutteellinen ilmanvaihto, pölyisyys, kuidut, materiaalipäästöt ym. Todennäköisesti kyse on monien tekijöiden summasta Tieteellistä tutkimustyötä tehdään mekanismien selvittämiseksi Kirsi Karvala

24 Tutkimusnäyttö rakennuksen kosteusja mikrobivaurioiden terveysvaikutuksista Yhteys on osoitettu: Astmaoireiden paheneminen Astman kehittyminen Hengitystieinfektiot Hengitystieoireet Yhteyttä ei ole osoitettu: syöpä neurologiset sairaudet reumasairaudet Vaikutuksia raskauden kululle tai sikiölle ei ole osoitettu Kirsi Karvala WHO Guidelines for Indoor Air Quality: Dampness and Mould 2009

25 Kosteusvauriot - Miksi oireisto kroonistuu ja yleistyy? krooninen oireisto palautuva oireisto Oireet menevät yleensä ohi, kun altistuminen päättyy Osalla oireilu pitkittyy ja yleistyy Syyt kosteusvaurio-oireistossa tunnetaan huonosti Al Ahmad M Allergy Kirsi Karvala

26 Oireita laukaisevat tekijät Erilaiset hengitystieärsykkeet, mm. pölyt, käryt, hajut, kemikaalit Tuttu haju, esimerkiksi homeen haju, voi laukaista entiset tutut oireet elimistö voi tulkita vaaraksi oireet voivat olla voimakkaita, vaikka eivät olisikaan vaarallisia Tietoa sisäilmasta oireilevalle / Työterveyslaitos /

27 Rauhoita (aivo)reaktiot Jotkut ovat herkkiä oireilemaan! Vähennä oireita provosoivia tekijöitä. erityisesti akuuttivaiheessa Lääketieteilijät pyrkivät tunnistamaan ja hoitamaan sairauksia, joko primaareja tai liitännäissairauksia ja niiden oireita. Vähennä huolestuneisuutta ja välttämiskäyttäytymistä, koska ne liittyvät oireiden pahenemiseen Vahvista oireilevan hallinnan tunnetta: Tietojen antaminen ja ohjaus Tunnista psykosomaattiset oireet ja pyri vähentämään niitä Kognitiivisista käyttäytymisterapeuttisista menetelmistä on eniten näyttöä Kannusta mahdollisimman normaaliin ja täysipainoiseen elämään, koska välttämiskäyttäytyminen rajoittaa elämää ja voi pahentaa oirekuvaa ehdollistumismekanismien kautta

28 How to Promote Good Work Ability in Patients with Indoor Air Symptoms? Case-Series Description K. Karvala 1, A. Vuokko 1, M. Virtanen 2, E. Kallio 2, H. Suojalehto 3, M. Sainio 4 Aki Vuokko, MD Occupational Medicine Finnish Institute of Occupational Health Helsinki, Finland 30 th International Congress on Occupational Health - Indoor Air Quality 22/03/2012 A. Vuokko 28 Cancún, México March 18-23, 2012

29 Indoor Air Symptoms and Work Ability Patients referred to the FIOH because of a suspected occupational disease (mainly occupational asthma) from moisture damaged workplaces Inclusion criteria Risk for losing work ability: I Self-assessed work ability 7 or less (scale 0 to 10) AND II Two or more weeks on sick leave due to indoor air symptoms during the past 12 months Randomisation The Intervention group (n=30) The Control group (n=30) 22/03/2012 A. Vuokko 29

30 Indoor Air Symptoms and Work Ability In intervention group Patient receives detailed information package about indoor air problems Discretionary clinical examinations to assess work ability Asthma education given by nurse (if asthma) Psychological intervention (at baseline and 1 month follow-up) by using methods of cognitive and motivational psychology Contact with subject's personal occupational health care professionals Individual evaluation and rehabilitation plan Follow-up: Questionnaires baseline, 1, and 6 months Control group Follow-up: Questionnaires baseline and 6 months 22/03/2012 A. Vuokko 30

31 Intervention group characteristics (n=16) Women, n (%) 15 (94) Age, years, mean (SD) 46.3 (5.3) Asthma, n (%) 13 (81) Skin prick test positive, environmental allergens, n (%) moulds, n (%) Sick leave during 12 months, 8 (50) 1 (6) 94 (15-201) days, mean (range) Self-assessed work ability, 4 (1-7) scale 0-10, mean (range) 22/03/2012 A. Vuokko 31

32 Asthma (n=13) Minority of asthma patients had controlled* asthma 3/13 (23%) In patients with partly controlled* 3/13 (23%) or uncontrolled* asthma 7/13 (54%) we recorded exacerbation at workplace insufficient asthma medication other diseases (COPD, upper airways infection) smoking animal dander (exposed at home) Clinical observations: Irritant respiratory symptoms lead to overuse of asthma medicition Fear of asthma symptoms markedly reduced patients' exercise activity * GINA classification 22/03/2012 A. Vuokko 32

33 Upper Airway Symptoms The upper respiratory symptoms 7/16 (44%) recurrent paranasal sinusitis (2) irritant symptoms in upper airway (3) hoarseness (2) Clinical observations: Treatment of upper airway symptoms was often insufficient 22/03/2012 A. Vuokko 33

34 Psychological observations Personal resources - working with health concerns alternative way of thinking Concerns of serious disease, at worst fear of death 9/16 (56%) Concerns of asthma symptoms and prognosis of disease Continous symptoms had influenced the way of thinking Controversial information from health care professionals Fear of asthma symptoms had lead to avoidance and restricted also personal life 3/16 (19%) Mood and behaviour 8/16 (50%) Tiredness caused by indoor air symptoms, workstress, conflicts at work Interaction and communication problems with superiors and colleagues Depression 22/03/2012 A. Vuokko 34

35 Work-Related Respiratory Symptoms Recommendations Medication Appropriate asthma medication Avoid overtreatment of asthma Upper airway treatment Diagnose and treat accompanying disease Self-care and exercise activities Encourage to regular physical exercise Asthma education Smoking cessation Allergen avoidance Good indoor air at workplace Care and support by occupational health professionals 22/03/2012 A. Vuokko 35

36 How to Promote Good Work Ability in Patients with Indoor Air Symptoms? Conclusions at this point of the study The patient population is heterogeneous and individual factors play important role Fears and concerns regarding health are common in patients with indoor air symptoms Securing good indoor air and adequate medical care together with psychological support may build best base to promote good work ability in patients with indoor air symptoms There is need to develop rehabilitation methods for occupational health professionals to use in this patient population 22/03/2012 A. Vuokko 36

37 Kiitos! Esittäjän nimi 37