MUISTISAIRAANHOIDON ASIANTUNTIJAPÄIVÄT 7.-8.9.2015 TIETEIDEN TALOLLA Suomen Psykologinen Instituutti Raul Soisalo
1. Mitä kaikkea on tapana arvioida ja tutkia? 2. Laadukas potilaskeskeinen tutkiminen 3. Yleisimmät arvioinnin virheet 4. Toimivia arviointikäytäntöjä 5. ESITTELEN LOPUKSI ERT menetelmään soveltuvia arviointiperiaatteita ja -työkaluja. 6. Välineitä moneen lähtöön
Jos jonkun asian voi vähäisessäkään määrin tutkia ja arvioida jonkun lomakkeen avulla, niin sellainen lomake lopulta ilmestyy jostakin. Muistisairaan arviointiin löytyy tuhansia
OSITTAIN ARVIOIDAAN VÄÄRISTÄ SYISTÄ ARVIOINNISSA PITÄISI OLLA PÄÄTAVOITTENA: Asiakkaan elämänlaadun parantaminen tai jokin muu hyöty hänelle itselleen
Elämäntilanne Tukiverkosto Asuinympäristö Kodin turvallisuus Hoitomyönteisyys Perussairaudet Elämänhistoria, taustatietoja, sukurasitteet Mitkä ovat oireet ja ongelmakohdat ja ovatko tulleet nopeasti vai hitaasti Fyysinen toimintakyky
Psyykkinen toimintakyky Sosiaalinen kompetenssi Kognitiivinen toimintakyky Mieliala Päihteiden käyttö (myös toiminnalliset päihteet ja lääkkeiden tahaton tai tahallinen väärinkäyttö) Kuka huomaa sen, että jotakin on vialla? Häneltä pitäisi silloin myös kysyä: omaiset, läheiset, postinkantaja, kauppias, jne.
Lääkäri, testit, kokeet, kuvantamiset Mahd lisätutkimukset erikoissair.hoito: muistiplkl, geriatri/neurologi + muistihoitaja Toimintakyvyn ja hoidon vasteen seuranta Omaisen ja sairastuneen tukeminen Kuntoutus Etuisuudet Apuvälineet Hoidettavan kuuleminen, hoito- ja palvelusuunnitelman tekeminen Omatoimisuus, itsestä huolehtiminen
Sosiaaliset verkostot Ravinto Arjessa selviytyminen Omat voimavarat Pystyykö autolla ajamaan Oikeustoimikelpoisuus Onko vielä työelämässä, miten siellä pärjää Päivittäiset toiminnot; kuinka selviytyy ihan pukemisesta lähtien Tukipalvelujen tarve
Kuntoutukselliset palvelut Muut tukipalvelut Asiointi Tukiverkosto Läheisten haastattelu ja tukeminen Perheen ottaminen laajemmin mukaan, jotta heitäkin tuetaan.
Toimintakyky eri elämän saroilla Hoitosuunnitelma ja sen päivittäminen Voimavaroja Toimintakykyä ylläpitävä työote Elossa on toimintakykyä ARVIOINNIN TARKOITUS: Elämänlaatu johtotähtenä, Osallisuuden mahdollistaminen Kuuleminen
On olemassa monia toimintakykymittareita. Jos/kun niitä käytetään, niin entäs sitten? Ei pitäisi tehdä arviointeja arvioinnin ilosta. Ei pitäisi tehdä arviointeja, koska kuuluu. 1. Ensin pitäisi olla asiakaslähtöinen ja perusteltu tarve 2. Sitten mietitään siihen sopiva väline 3. Sitten tehdään tutkimustulosten hyödyntämissuunnitelma ennen kuin lähdetään arvioimaan. 4. Sitten vasta lähdetään arvioimaan.
Asiakkaille tehdään joku arviointi, koska se kuuluu tehdä jonkun ohjeen mukaan, vaikka tulosten funktio olisi asiakkaalle marginaalinen. Asiakkaalle tehdään joku arviointi, koska siihen löytyy talosta lanketteja, vaikka asiakas hyötyisi enemmän jostain muusta. Asiakkaalle tehdään joku arviointi/ tutkimus, joka on asiakkaalle haitallinen tunnekokemus Ei tiedetä, mitä käsillä oleva väline mittaa ja mitä se ei mittaa tai mikä on sen tarkoitus. Asiakkaalle tehdään liian usein / liian harvoin
Tuskin mitään testilomaketta käytetään niin paljon väärin kuin minimental :ia. Sitä käytetään seulana, vaikka se on tutkitusti siihen kelvoton. Varhaisen tunnistamisen seulaksi sopii paremmin MOCA / CERAD. Sellaisenaan MMSE sopii vain selkeästi jo hoidon piirissä olevan muistisairaan tilanteen muutosten seuraamiseen, mutta saman tarkkuuden antaisivat CDR ja GDS-fast luokat MMSE edellä voidaan tehdä Cerad jos epäillään, että pts saattaa saada MMSE:sta 17 tai alle. Jos näin käy, ei Ceradista tehdä muuta, sillä potilas ei niistä silloin selviä.
Sovelletaan väärin, jolloin ollaan harmaalla vyöhykkeellä, sillä standardoidun tuloksen väline antaa vain, jos sitä käyttää täsmälleen käsikirjan mukaan. Tehdään liian usein ja turhaan, osittain edellisestä syystä, ei tiedetä varmuudella onko se tehty oikein. Moniosaisina sanottavaksi tarkoitetut instruktiot sanotaan osissa, tai muulla tavoin helpotetaan kysymyksiä.
Tehdään MMSE potilaalle, joka on ollut vuoden päivät sisäänpäin kääntymisen vaiheessa täysin vuodepotilaana eikä ole puhunut enää 8kk yhtään sanaa. Tehdään MMSE potilaalle, jolla on alkava muistisairaus lievässä vaiheessa, mutta potilas pääsee vielä pitkään läpi MMSE stä ja jää tällöin hoidon ulkopuolelle. Annetaan potilaalle lomake mukaan. Nohevimmat löytävät sen kyllä netistäkin ja osaavat harjoitella etukäteen.
Kysymys on aina interventio. Arviointivälineellä voi olla haittavaikutuksia. Mikä on tarve? Onko ylipäänsä tarvetta? Seuloa Selvittää Status Seurata tilanteen etenemistä Hoitaa, seurata hoidon vastetta Sopiva väline: Keneltä kysytään? Observoidaanko selviytymistä? Mitkä ovat sopivimmat arvioitavat muuttujat? Eli mitä tutkimalla, tavoite toteutuu parhaiten?
3. Mitä tehdään arvioinnin tuloksilla? Eli mitä mistäkin tuloksesta seuraa asiakkaalle hyvää ja hyödyllistä? 4. Sitten vasta arvioidaan. Edellyttää osaamista.
Vähintään 80% tilanteista muistisairaan käytösoireita aletaan hoitaa ilman, että käytösoireita on mitenkään arvioitu/ mitattu. Esiintymistiheyden mittaukseen käy esim. Cohens-Mansfieldin levottomuuden arviointiasteikko Arvioi kukin mainittu käytösoire viimeisen kahden viikon aikaisen keskimääräisen esiintymistiheyden mukaan sen mukaan miten olet itse havainnut, ei sen mukaan miten olet kuullut kollegoilta. Jos et ole kahteen viikkoon nähnyt asiakasta, et voi tehdä arviota.
Arvioi asteikolla 0 Ei koskaan 1 Harvemmin kuin kerran viikossa 2 Kerran tai pari viikossa 3 Useita kertoja viikossa 4 Kerran päivässä 5 Useita kertoja päivässä 6 Useita kertoja tunnissa 7 Koko hereillä olon ajan
Lyöminen (itseenkin kohdistuvana) Potkiminen Ihmisiin kiinnikäyminen tai tarttuminen Töniminen Esineiden heittely Pureminen Raapiminen Sylkeminen (myös ruokailun yhteydessä) Itsensä tai muiden vahingoittaminen Esineiden repiminen tai omaisuuden tuhoaminen Fyysinen seksuaalinen ahdistelu Kuljeskelu, päämäärätön vaeltelu Epäasianmukainen pukeutuminen tai riisuuntuminen Jatkuva lähdössä oleminen Tahallinen kaatuilu Sopimattomien aineiden syöminen/juominen
Epäasiallinen asioiden hoitaminen Tavaroiden kätkeminen Tavaroiden keräily Toistuvien maneereiden suorittaminen Yleinen levottomuus Äänekäs huutelu Sanallinen tms. seksuaalinen ahdistelu Kiroilu tai sanallinen aggressiivisuus Samojen lauseiden tai kysymysten toistaminen Outoja ääniä (kummallista naurua tai itkua) Valittaminen Vastahankaisuus (negativismi) Jatkuvat aiheettomat huomion- ja avunpyynnöt
ERT/DEMS TYÖNTEKIJÄKOHTAINEN VUOROVAIKUTUS- JA OLOSUHDEKOKEMUSANALYYSI Jokainen asiakasta hoitava työntekijä täyttää erikseen, myös sijaiset. 0= asia sujuu hyvin ei aiheuta ongelmia, 1= asiassa ehkä parannettavaa, 2= asiassa selkeästi ongelmia Arvioi itseäsi ja omalta osaltasi asioita totuudenmukaisesti sen mukaisesti, kuin itse teet ja koet ja näet juuri tämän kyseisen asiakkaan kohdalla niin kuin yleensä asianlaita on. Jos muuttuja on tämän asiakkaan kohdalla täysin merkityksetön, tai et osaa/ voi arvioida, jätä kohta ilman merkintää kokonaan.
ARVIOITAVA ASIA/ MUUTTUJA Koputanko kun olen menossa toisen ihmisen kotiin/huoneeseen. Kerronko, kuka on tulossa ja pyydänkö lupaa tulla sisään? Varmistanko aina, että asiakas tiedostaa kuka on tulossa? Odotanko riittävästi asiakkaan reaktioita/ vastauksia eri tilanteissa? Valmistelenko asiakasta siirtymiin ajoissa säätelemällä tunnelmaa sopivaksi ja kertomalla etukäteen? Onko huomioitu mahdolliset aistirajoitteet riittävän hyvin? Tarjoutuuko mahdollisuus kohdata samalla konkreettisella tasolla, esim. kumpikin istuu alas ennen keskustelua (0), vai onko asiakas yleensä fyysisesti alempana työntekijää (2)? Kykenenkö työntekijänä unohtamaan muut asiat ja kiireet ja keskittymään 100% tässä ja nyt kohtaamiseen ilman minkäänlaista kiireen tuntua?
Mukauttaako työntekijä puheensa vauhtia asiakkaalle sopivaksi? Mukauttaako työntekijä lauseita ja sanavarastoa asiakkaalle sopivaksi? Kohdataanko asiakas rauhallisessa ympäristössä ilman taustahälyjä jne. Joutuuko työntekijä korottamaan ääntään asiakkaalle alentuneen kuulon tai muun syyn takia? (jos aina joutuu, 2, jos välillä 1) Puhutaanko asiakkaalle sopivalla äänensävyllä? Lämmöllä ilman lässytystä tai moralisoivaa, nalkuttavaa tai opettavaa/ojentavaa sävyä - kuin kuka tahansa aikuinen aikuiselle? Osaako työntekijä koskettaa asiakasta siten, että se on asiakkaalle hyvä? (jos ei kosketa milloinkaan 2) Osaako työntekijä säädellä katsettaan asiakkaalle sopivaksi? (esim. pitkitetty katsekontaktin käyttö/ välttäminen, tai katseen suunnan säätö/ ellei tiedä näistä 2) Tarjoutuuko kohtaamisissa asiakkaalle mahdollisuus kokea olevansa arvostettu kanssasi? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2)
Vallitseeko kohtaamisten aikana asiakkaalle mieluisa tunnelma? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Osaako työntekijä rohkaista, kannustaa, helpottaa ja mahdollistaa asioita asiakkaalle sopivalla tavalla? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Osaako työntekijä käyttää kommunikaation apuvälineitä ja jos asiakas hyötyy niistä onko käytössä? Saako asiakas osallistumisen kokemuksia? Otetaanko asiakas mukaan toimintoihin edellytystensä mukaisesti? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2, tässä arviossa ei ole merkitystä mitä asiakas kertoo haluavansa, esim. ei halua ulos tai ei halua tulla päiväsaliin yhteislauluun ) Kokeeko asiakas onnistumisia kohtaamisissanne? Saako asiakas mielihyvää kohtaamisissanne? Kokeeko asiakas iloa (esim. hymyilee tai nauraa) kohtaamisissanne? Tuleeko asiakas ymmärretyksi?
Saako asiakas ilmaista asiansa kiireettömästi niin, että työntekijä keskittyy täysillä siihen, mitä asiakas ilmaisee? Kokeeko asiakas työntekijän läheiseksi ja tärkeäksi? Onko asiakas työntekijälle läheinen, tärkeä ja jollain tapaa rakas? Eli tykkääkö työntekijä asiakkaasta? Ilmaiseeko työntekijä asiakkaalle välittävänsä hänestä? Ilmaiseeko työntekijä asiakkaalle, että hän on työntekijälle tärkeä ja että työntekijän mielestä häntä on mukava tavata? Puhutaanko asiakkaasta kunnioittavasti kollegojen kesken? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Voisiko asiakas tai hänen läheisiään olla kuuntelemassa kaikkia keskusteluja mitä hänestä puhutaan? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Käytetäänkö asiakkaasta puhuttaessa hänen nimeään, jolla häntä puhutellaan? (sen sijaan että käytetään jotakin työntekijöiden keksimää lisänimeä tai diagnoosia tai huoneen numeroa, tms.) (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Jos asiakas on harhainen, hänet pyritään palauttamaan realiteetteihin. (ei milloinkaan= 0, harvemmin=1, useimmiten= 2)
Reagoitko asiakkaan kaikkiin vuorovaikutusaloitteisiin? Jos havaitset asiakkaassa jonkun muutoksen, reagoitko siihen aina? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Saako asiakas käyttää itsemääräämisoikeuttaan? Joudutaanko asiakasta pakottamaan tai ohjaamaan voimakkaasti (ei milloinkaan= 0, harvemmin kuin kerran viikossa= 1, useammin=2) Kysytäänkö asiakkaalta ruokailujen yhteydessä mitä ruokajuomaa, paljonko mitäkin laitetaan, jne. vaikka tietäisikin mitä vastaa? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2) Yritätkö työntekijänä tehdä asioita parantaaksesi asiakkaan itsetuntoa? Joudutko joskus kiireen tai muun syyn takia ohittamaan tai harhauttamaan asiakkaan. (en milloinkaan= 0, hyvin harvoin = 1, toisinaan tai useammin=2) Joudutko joskus torjumaan asiakkaan? (ei koskaan=0, harvoin muttei joka viikko=1, ainakin viikoittain tai useammin=2) Menetkö mukaan asiakkaan mielikuviin ja osaatko eläytyä hänen todellisuuteen? Tiedätkö missä muistisairauden vaiheessa asiakas on? Tunnetko ko. asiakkaan sairauksien ja lääkitysten erityispiirteet niin, että osaat selittää miten mikäkin voi näkyä ja vaikuttaa vuorovaikutukseen. Käytättekö strukturoituja menetelmiä ko. asiakkaan käytösoireiden arvioimisessa ja hoidon vasteen seurannassa? (Ei= 0, 1= vain arviossa muttei hoitovasteen seurannassa, Kyllä molemmissa= 2) Tiedätkö mikä on asiakkaan käytösoireen tarkoitus ja tavoite? Oletko pyrkinyt auttamaan asiakkaalle toimivia ratkaisua hänen tarpeisiin, jotka mahdollisesti vaikuttavat käytösoireisiin? Tiedätkö asiakkaasi tunnetilat ennen, jälkeen ja tapaamisenne aikana? Sääteletkö eri asioiden vaikeustasoa vastaamaan asiakkaan kykyjä? Teetkö asioita asiakkaan puolesta, vaikka hän selviytyisi itsekin? (kyllä=2, joskus= 1, en koskaan tai ainoastaan, jos siihen on erityisen painava ja perusteltu syy muu kuin kiire =0) Kokeeko asiakas Sinut turvalliseksi? (aina= 0, useimmiten muttei aina=1, joskus tai ei koskaan=2)
Etenevän muistisairauden vaiheanalyysi NPI DEMS SEULA NPI DEMS KARTOITUS TOIMINTATASON EHDOTUS, MITÄ VOISI KOKEILLA TOIMINTAA KUN KOKEILLAAN, ELI HOIDETAAN, KANNATTAA SEURATA VASTETTA SOPIVALLA VÄLINEELLÄ ESIM CMAI
ADCS-ADL haastattelu CDR ja GDS/FAST Cohen-Mansfieldin levottomuusasteikko (CMAI) MNA mini nutritional assessment Myöhäisiän depressioseula GDS 15 Cornellin masennusasteikko dementiaoireisten muistisairaiden depression mittari - Geriatrinen depressioasteikko GDS
Muistikysely potilaalle Muistikysely läheiselle Neuropsykiatrinen (inventaari) haastattelu NPI NPI SEULA NPI KARTOITUS CERAD (sisältäen MMSE) Trailmaking testi Kellotaulun piirtäminen Moca testi
Eri ihmiset toteuttavat päivittäiset toimintonsa eri tavoin. Erityisesti monimutkaisten välineellisten toimintojen toteuttamisessa on eroja. Tämä voi aiheuttaa vaikeuksia esimerkiksi lääkkeen tehoa arvioitaessa. ADCS-ADL-mittarissa jokainen päivittäinen toiminto kuvataan tarkasti ja haastateltavaa pyydetään kuvaamaan tutkittavan siitä selviytyminen.
ADCS-ADL-haastattelun tarkoituksena on selvittää tutkittavan todellista suoriutumista viimeksi kuluneen neljän viikon aikana (hyvin harvoin tapahtuvista asioista 2 3 viimeisen kuukauden aikana). Haastateltavan pitää olla henkilö, joka tuntee tutkittavan hyvin.
Kirjaa ruudukkoon haastattelun perusteella potilaan toimintakyky kussakin CDR-luokituksen osiossa siten, että otat huomioon toimintakyvyn laskun vain, mikäli se johtuu kognitiivisten kykyjen heikkenemisestä, ei muista syistä johtuvasta toimintakyvyn laskusta. Epäselvissä tapauksissa kirjaa vaikeamman vaihtoehdon mukaan. Määritä sitten varsinainen CDR-luokka. Tämän luokan määrää muistiosion vaikeusluokka (0 3), kuitenkin siten, että muiden osioiden keskimääräinen luokka voi lisätä tai vähentää muistiosion perusteella tehtyä luokitusta vain yhden askeleen verran, ei kuitenkaan nollaan. Jos esimerkiksi kolme tai useampi poikkeaa muistiosiosta samaan suuntaan, määräytyy CDR-luokka muistiosiosta yhden askelen verran poikkeavaksi. Jos kuitenkin kaksi osiota poikkeaa muistin luokasta vastakkaiseen suuntaan kuin em. kolme osiota, jää muistiosion luokka CDRluokaksi.
Nopea AT:n kliinisten oireiden etenemistä kuvaava asteikko 1-7 ESIM 6. Vaikea kognitiivinen häiriö vaikea toimintakyvyn heikkeneminen Tarvitsee yleensä apua päivittäistoimissa. On enimmäkseen tietämätön lähiajan tapahtumista ja omista kokemuksistaan. Vuorokausirytmi usein häiriytynyt. Harhaluuloja, pakko-oireita ja ahdistuneisuutta voi esiintyä. 6 a) Pukeminen ei onnistu ilman apua 6 b) Peseytyminen ei onnistu ilman apua 6 c) WC-käynnit eivät onnistu ilman apua 6 d) Virtsan karkailua (viikottain) 6 e) Ulosteinkontinenssia (viikottain)
Cohen-Mansfieldin levottomuusasteikko (CMAI) kehitettiin alunperin hoivakotien asukkaiden levottomuusoireiden esiintymistiheyden arvioimista varten. Tutkimuskäyttöön kehitettyä mittaria on myöhemmin sovellettu kliinisessä työssä. Asteikon voi täyttää joko asukkaan/potilaan omahoitaja/omainen tai muu henkilö haastateltuaan omahoitajaa/omaista. CMAI koostuu 29 levottomuutta koskevasta oirekysymyksestä, jotka itse asiassa koostuvat useista toisiaan lähellä olevista käytösoireista. Näitä ei ole tarkemmin kuvattu arviointikaavakkeessa, mutta arvioitsija voi ottaa ne huomioon arviointiasteikkoa täyttäessään. Esimerkiksi, jos potilas hyrisee, kyseessä on kohta numero 26 (ääntelee epätavallisella tavalla), vaikka hyrinää ei ole asteikossa erikseen mainittu.
CMAI:ssa arvioidaan levottomuutta kuvaavien käytösoireiden keskimääräistä esiintymistiheyttä (asteikolla 1 7) viimeisen kahden viikon ajanjakson aikana. Arviointiasteikossa ei ole käytösoireiden vaikeusasteen määrittelyä, koska ne sisältyvät jo yksittäisiin kysymyksiin (esim. jatkuvat aiheettomat huomion- ja avunpyynnöt ). Kun arviointiasteikko täytetään omahoitajan/omaisen haastattelun perusteella, tähän tulisi varata aikaa noin 20 minuuttia. Haastattelun helpottamiseksi omaiselle/hoitajalle voidaan lähettää kaavake etukäteen tutustuttavaksi, ja haastattelija lukee arviointitilanteessa kunkin kysymyksen ääneen.
Yli 65-vuotiaiden ihmisten ravitsemustilan arviointiin. Validoitu testi, joka laajalti käytössä. Soveltuu laitoksissa että kotona asuvien henkilöiden ravitsemustilan arviointiin. Testin tulos jaottelee henkilöt ali- tai virheravittuihin, ali- tai virheravitsemuksen riskissä oleviin sekä niihin, joilla ravitsemustila on hyvä.
PAREMPI MASENNUSOIREIDEN ARVIOINTIVÄLINE ON CORNELLIN DEPRESSIOASTEIKKO, SILLÄ SIINÄ EI TARVITSE KIUSATA ASIAKASTA MINKÄ LISÄKSI SE ON LUOTETTAVAMPI. Geriatrinen depressioasteikko (GDS) kehitettiin iäkkäiden henkilöiden masennuksen arviointia varten. Kehitystyössä painotettiin asteikon täyttämisen helppoutta. Lisäksi pyrittiin välttämään vanhuksilla yleisesti esiintyvien somaattisten oireiden mukaan ottamista kysymysvalikomaan. Alkuperäisestä 30 kysymystä (kyllä/ei) käsittävästä asteikosta on myöhemmin kehitetty 15, 10 ja 4 kysymyksestä koostuvat suppeammat arviointiasteikot. GDS on itsearviointiasteikko, mutta toinen henkilö voi täyttää asteikon luettuaan kysymykset ääneen tutkittavalle. Masennusoireita arvioidaan viimeksi kuluneen viikon ajalta. Summapistemäärä 0 10 on normaali, 11 20 viittaa lievään depressioon ja 21 30 keskivaikeaan tai vaikeaan depressioon.
kiinnitä puhekumppanisi huomio itseesi ennen kuin alat puhua rauhoita keskustelutilanne taustamelu vaikeuttaa kuulemista heikentävästi puhu rauhallisesti ja selkeästi normaali äänenvoimakkuus riittää pidä kasvosi näkyvissä ja valossa puhu kasvot kohti puhekumppania älä peitä suutasi puhuessasi selosta ensin lyhyesti, mistä tulette keskustelemaan ele voi kertoa enemmän kuin 10 sanaa
sairauskohtainen ohjaus tieto sairaudesta ja tutkimuksista, sairauden merkitys mikä sairaus ( perussairaudet, akuutit sairaudet) sairauden vaikutus elämään (esim. elämäntapamuutokset, päivittäinen selviytyminen) mitä tutkimuksia on tehty/ tehdään miksi tutkimuksia on tehty/ tehdään tutkimustulokset jatkotutkimukset/ kontrollit (tutkimus, aika, paikka, esivalmistelut, miten potilas saa tiedon tutkimusvastauksista) hoitojen merkitys, hoidon yleisen kulun selvittäminen (hoito-ohjeet, rajoitukset, seuranta)
hoitovälineiden tarve kotiin (mitä, mistä hankitaan, tarvittavat lähetteet, miten käytetään) Informoi potilasta, kuka toimittaa hoitovälinelähetteen terveysasemalle (esh/kotihoito/potilas) Huomioi, että terveysasema tilaa hoitovälineet tarpeen mukaan, ei varastossa. Toimitusajat vaihtelevat. Faksaa lähete ja soita terveysasemalle, jotta toimitus nopeutuu. Hoitovälineen nimi (yleisnimi, ei kauppanimi, jollei välttämätöntä käyttää juuri k.o. valmistajan tuotetta, pth:lla saattaa olla eri valmistajan tuote) Kuka hoitaa hoitovälineiden hankinnan (potilas, kotihoito, omainen, muu), mistä (osoite, puhelinnumero, henkilö, aukioloaika), onko maksullinen Kirjalliset ja suulliset ohjeet hoitovälineiden käytöstä, tarvittaessa läheisen ohjaus vaippalähete tarvittaessa (huom. kuntien kriteerit) muut sairauden hoidon kannalta olennaiset asiat