PERI-IMPLANTTIKUDOSTEN SAIRAUDET JA HOITOLINJAT

PERI-IMPLANTTIKUDOSTEN SAIRAUDET JA HOITOLINJAT ANTTI KAUNISVIRTA

OPINNÄYTETYÖN SUORITTAJA JA OHJAAJAT Opinnäytetyön tekijä Antti Kaunisvirta antkau@uef.fi 044 5644 873 Ohjaajat: Prof. Päivi Mäntylä paivi.mantyla@uef.fi EHL HLT Tuomas Saxlin tuomas.saxlin@uef.fi

Tiivistelmä ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen yksikkö Hammaslääketieteen koulutusohjelma KAUNISVIRTA, ANTTI: Opinnäytetutkielma 41 sivua Tutkielman ohjaajat: Prof. Päivi Mäntylä ja EHL HLT Tuomas Saxlin Kesäkuu 2018 Avainsanat: Peri-implanttikudos, peri-implanttimukoosa, peri-implanttimukosiitti, peri-implantiitti, implantti, ei-kirurginen hoito, kirurginen hoito, dekontaminaatio, ylläpitohoito Terve peri-implanttikudos suojaa implanttia, jonka pintaan kehittyvällä biofilmillä on suuri rooli peri-implanttikudosten sairauksien synnyssä. Peri-implanttikudosten sairaudet voidaan jakaa peri-implanttimukosiittiin sekä peri-implantiittiin. Kliininen tutkimus on tärkeä osa peri-implanttikudosten sairauksien diagnostiikkaa. Periimplanttimukosiitilla tarkoitetaan implanttia ympäröivän peri-implanttikudoksen reversiibeliä inflammaatiota. Peri-implantiitti on tulehdustila, johon liittyy implanttia ympäröivät luukudoksen resorptiota, ja sen kliinisiä tunnuspiirteitä on implanttitaskun verenvuoto ja lisääntynyt syvyys, märkävuoto, fistelöinti, ikenen vetäytyminen tai turvotus sekä punoitus. Peri-implantiittiin ei liity usein kipua. Peri-implantiitin radiologisiin tunnuspiirteisiin liittyy osseointegraation menetys, joka on oletetulta alveoliluuharjanteelta vähintäänkin kaksi millimetriä. Peri-implanttikudosten hoitolinjat voidaan jakaa ei-kirurgisiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin. Implantin ei-kirurginen dekontaminaatio voidaan tehdä instrumenteilla, jotka ovat pehmeämpää materiaalia kuin itse implantti. Kirurgiset toimenpiteet voidaan jakaa edelleen resektiivisiin ja regeneratiivisiin toimenpiteisiin.

Abstract UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Dentistry Institute of Dentistry KAUNISVIRTA, ANTTI: Thesis, 41 pages Tutors: Prof. Päivi Mäntylä and EHL HLT Tuomas Saxlin June 2018 Keywords: Peri-implant mucosa, peri-implant mucositis, peri-implantitis, dental implant, non-surgical treatment, surgical treatment, decontamination, prevention Healthy peri-implant mucosa protects the implant. The bacterial biofilm developed on the implant surface plays a large role in the etiology of peri-implant diseases, which can be divided into peri-implant mucositis and peri-implantitis. Clinical examination is important in the diagnosis of peri-implant diseases. Peri-implant mucositis is a reversible inflammation in the patient s peri-implant mucosa. Peri-implantitis is an infection, and the inflammatory process leads to bone resorption surrounding the implant. The clinical signs of peri-implantitis include bleeding on probing, increased probing depth of the peri-implant pocket, suppuration, fistulation, mucosal recession or swelling and redness in the peri-implant mucosa. Usually pain isn t associated with peri-implantitis. Radiological features include vertical loss of osseintegration which is over two millimeters. The treatment of peri-implantitis can be divided into non-surgical and surgical treatment. The implant s decontamination must be done with instruments that are softer that the implant. Surgical treatment of peri-implantitis can be divided into resective and regenerative treatment.

SISÄLLYS 1 Johdanto... 1 2 Opinnäytetyön tavoitteet, aineisto ja menetelmät... 2 3 Hammasimplantti... 3 3.1 Yleistä... 3 3.2 Implantointi... 4 3.3 Implantoinnin onnistuminen... 6 3.4 Implanttia ympäröivät kudosrakenteet... 8 4 Peri-implanttikudosten sairaudet... 10 4.1 Peri-implanttimukosiitti... 11 4.2 Peri-implantiitti... 11 4.2.1 Etiologia ja riskitekijöitä... 12 4.2.2 Diagnostiikka... 18 5 Hoitolinjat... 21 5.1.1 Instrumentit ja laitteet... 22 5.2 Peri-implanttimukosiitin hoito... 23 5.3 Peri-implantiitin hoito... 25 5.3.1 Kirurginen hoito... 26 5.3.2 Implantin poisto... 28 5.5 Ennaltaehkäisy ja ylläpitohoito... 30 6 Yhteenveto ja pohdinta... 31 7 Lähteet... 33

1 JOHDANTO Terveellä peri-implanttikudoksella on tärkeä implanttia suojaava merkitys. Implantin pintaan kehittyvällä biofilmillä on suuri rooli peri-implanttikudosten sairauksien synnyssä. Peri-implanttikudosten sairaudet (biologiset komplikaatiot) voidaan jaotella peri-implanttimukosiittiin ja peri-implantiittiin. Peri-implanttimukosiitilla tarkoitetaan implanttia ympäröivän peri-implanttimukoosan reversiibeliä inflammaatiota, joka aina on biofilmin aiheuttama. Lisäksi indusoivina tekijöinä voi olla esimerkiksi sementtiylimäärä. Peri-implantiitti on biofilmin käynnistämä inflammaatio, johon liittyy implanttia ympäröivät luukudoksen irreversiibeliä resorptiota, jossa menetetään implantin ja luukudoksen välistä osseointegraatiota. Peri-implantiitin kliinisiä piirteitä ovat lisääntynyt implanttitaskun syvyys, verenvuoto implanttitaskun mittauksen jälkeen (BOP bleeding on probing), suppuraatio eli märkävuoto, ikenen vetäytyminen tai turvotus, fistelöinti ja peri-implanttikudoksen punoitus. Peri-implantiittiin ei usein liity kipua. Kliininen tutkimus on tärkeä osa peri-implantiitin diagnostiikkaa. Peri-implantiitin radiologisiin tunnuspiirteisiin liittyy implantin osseointegraation menetys, joka on implantin koronaalireunalta ja oletetulta luuharjanteelta vähintäänkin kaksi millimetriä. Kliinikoiden tulisi pystyä tunnistamaan ja diagnosoimaan peri-implanttimukosiitti sekä peri-implantiitti ja täten arvioimaan peri-implanttikudosten tilan perusteella potilaan hoidontarve. Ajoittain implantti joudutaan poistamaan, mikäli implantin osseointegraatiota on menetetty liikaa. Peri-implantiitin hoidossa ei ole vakiintunutta hoitolinjaa, jonka olisi havaittu olevan ylivoimainen verrattuna muihin olemassa oleviin hoitolinjoihin. Implantin pinnan dekontaminaatio on haastavaa ja hoitolinjan valinta riippuu peri-implantiitin etenemisasteesta ja implantin sijainnista hammaskaarella. Periimplanttikudosten hoitolinjat voidaan jakaa ei-kirurgisiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin. Tiheä ylläpitohoitoväli ennaltaehkäisee peri-implanttikudosten sairauksien syntyä ja mahdollistaa nopean reagoinnin peri-implanttisairauksiin. Peri-implantiitin preventiossa riskitekijöiden tunnistaminen on tärkeää. Periimplantiitille altistavia tekijöitä ovat esimerkiksi huono suuhygienia, potilaan parodontiitti-historia, tupakointi, proteettisen rakenteen kiinnityksessä käytetyn sementin ylimäärät, huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, epäsäännölliset ylläpitokäynnit, osteoporoosi, sädehoito, kemoterapia sekä pitkäaikainen kortikosteroidien käyttö. 1

2 OPINNÄYTETYÖN TAVOITTEET, AINEISTO JA MENETELMÄT Tavoitteet Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää kirjallisuuskatsauksen avulla hammasimplantteihin liittyvien biologisten komplikaatioiden diagnostiikkaa ja hoitoa. Työn tavoitteena on myös selvittää implantoinnin onnistumiseen liittyviä tekijöitä. Kirjallisuuskatsauksessa tullaan käsitellään ja vertailemaan peri-implantiitin eri hoitolinjoja sekä niiden käyttökelpoisuutta erilaisten kliinisten tilanteiden mukaan. Tavoitteisiin kuuluu syventää osaamista implantoinnin osa-alueella sekä miten siihen liittyviin kliinisiin tilanteisiin tulee reagoida. Aineisto ja menetelmät Kirjallisuuskatsauksen aineisto etsittiin implantologian ja parodontologian alan kirjallisuudesta ja julkaisuista sekä Finna-, PubMed- ja Cochrane-tietokannoista, joista etsittiin tuoreita tieteellisiä artikkeleita. Hakusanoina käytettiin peri-implant mucosa, periimplantitis, peri-implant mucositis, implantology, prevention, risks, cumulative interceptive supportive treatment, non-surgical treatment, surgical treatment ja regenerative surgery. Artikkelit valittiin julkaisuajankohdan ja julkaisevan tahon perusteella. 2

3 HAMMASIMPLANTTI 3.1 Yleistä Hammasimplantoinnilla tarkoitetaan kirurgista toimenpidettä, jossa leukaluuhun asetetaan kirurgisesti hammasimplantti, joka mahdollistaa proteettisen rakenteen kiinnityksen. Implantit ovat oikeilla indikaatioilla ja oikein toteutettuna ennustettava ja tehokas tapa korvata puuttuvia hampaita. Implanttimateriaalina käytetään titaania, joka on biologisesti yhteensopiva materiaali, eikä täten ei aiheuta kehossa hyljintäreaktiota. (1,2) Implantit tarjoavat potilaalle proteettisen ratkaisun, joka vastaa toiminnaltaan ja estetiikaltaan luonnollista hammasta. Onnistunut implantointi riippuu useista eri tekijöistä, joita ovat esimerkiksi oikea potilasvalinta, huolellinen suunnittelu, kirurgia ja proteettinen ratkaisu. Proteettinen ratkaisu voi olla esimerkiksi ruuvikiinnitteinen tai sementoitava rakenne, joka kiinnitettään implanttiin implanttijatkeella (myöhemmin jatke). (1,2) Implanttirakenne on esitetty kuvassa 1. Kuva 1. Implanttirakenne. (3) 3

3.2 Implantointi Implanttikirurgian päätavoitteena on saavuttaa rakenteellinen ja funktionaalinen yhteys implantin ja luun välille. Implantin kiinnittymistä luuhun kutsutaan osseointegraatioksi, jolloin elävä luukudos asettuu välittömään kontaktiin implantin pintarakenteeseen. Osseointegraation ennustettavuuteen vaikuttavat esimerkiksi implanttimateriaali, kirurginen tekniikka sekä implantin paranemisvaiheen liikkuvuus suhteessa luuhun sekä potilaan luun ominaisuudet ja haavaparaneminen. Pitkän aikavälin edellytykset osseointegraatiolle ovat terve luu- ja pehmytkudos. (1,2) Implantin osseointegraatioon vaikuttaa negatiivisesti esimerkiksi tupakointi ja alkoholi (4). Implantointi on esitetty kuvassa 2. Kuva 2. Implantointi vaiheittain. Modifioiden (2). 4

Implanttikirurgia on suoritettava steriilisti ja atraumaattisesti. Implantointi suoritetaan osteotomiaporilla, joita käytetään hitaalla kierrosnopeudella, mutta suurella vääntömomentilla. Luukudoksen lämpötila ei saa nousta implantoinnin yhteydessä yli 47 Celsius - asteen, sillä lämpötilat tämän yläpuolella voivat aiheuttaa luukudokseen nekroosin, joka voi johtaa implantin ja luukudoksen välisen osseointegraation epäonnistumiseen. (2) Kuvassa 3 nähdään implantin kaulaosan murtuma, kun implantoinnin yhteydessä on käytetty liiallista rotaatiovoimaa. Kuva 3. Implantin kaulaosan murtuma. (5) Postoperatiivisesti systeemiset antibiootit vähentävät merkittävästi implantin varhaismenetyksen riskiä, sillä ne vähentävät implantin asettamisen jälkeisen paranemisvaiheen komplikaatioita. Postoperatiivisella klooriheksidiinin käytöllä ei ole osoitettu olevan suurta vaikutusta implantin myöhempään menetykseen. (4) Taulukossa 1 on esitetty implantin paranemisvaiheen komplikaatioita. Taulukko 1. Implantin paranemisvaiheen komplikaatioita. (4) 5

3.3 Implantoinnin onnistuminen Implantin ja luukudoksen välinen osseointegraatio kehittyy implantin paranemisvaiheen aikana, jolloin luukudos asettuu vaiheittain välittömään kontaktiin implantin titaanisen pinnan kanssa. Osseointegraatio vaatii aikaa ja on riippuvainen implanttikirurgian yhteydessä saavutetusta primaaristabiliteetista, joka taas riippuu luukudoksen määrästä ja tiheydestä, implantin pituudesta sekä halkaisijasta ja kirurgian onnistumisesta. (2,6) Primaaristabiliteetti on yksi tärkeimmistä tekijöistä, joka ennustaa implantoinnin pitkän aikavälin onnistumista. Mikäli implantilla on alhainen primaaristabiliteetti, implantin osseointegraation annetaan kehittyä pehmytkudosten alla ja implantti paljastetaan, kun riittävä stabiliteetti on saavutettu. (2) Stabiliteettiin vaikuttavat myös implantin pituus, halkaisija sekä sen pinnan ominaisuudet. Implantin halkaisijan tulisi olla mahdollisimman suuri siten, että implantilla on samalla luukudoksessa myös tarvittava tila. (4) Implanttien muoto, pinnankarheus ja kemiallinen koostumus vaihtelevat. Suurimmassa osassa nykyisistä implanteista on kohtuullisen karhea pintarakenne, jonka vaihtelee 1,0 2,0 µm välillä. Kohtuullisen karheilla implanteilla on parempi osseointegraatio kuin sileillä tai hyvin karheilla implanteilla. Karheilla implanteilla esiintyy useammin peri-implantiittia sekä marginaalista luukatoa kuin sileillä tai kohtuullisen karheilla implanteilla. (7) Kuvassa 4 on esitetty implantointi yksi- ja kaksivaiheisesti. Implantin kuormitusvaihe alkaa, kun siihen kiinnitettään lopullinen proteettinen rakenne. Kuva 4. Yksi- ja kaksivaiheinen kirurgia. A: yksivaiheinen implantointi, jossa implantin koronaalinen osa ulottuu pehmytkudoksen läpi. B: yksivaiheinen implantointi luutason implantilla, johon on kiinnitetty pehmytkudoksen läpi ulottuva paranemisjatke. C: kaksivaiheinen implantointi, jossa luutason implantti paranee pehmytkudoksen alla, kunnes implantin ja luun välillä on saavutettu riittävä osseointegraatio. (2) 6

Implanttijatkeella on vaikutusta implantin koronaaliosaa ympäröivään luukudokseen sekä täten myös implantin ja luukudoksen väliseen osseointegraatioon. Yhden vuoden seurannassa havaittiin, että platform switch -jatkeiden käyttö vähensi marginaalista luukatoa keskimäärin 0,38 millimetriä. Ne ylläpitävät myös ienkudoksen biologista leveyttä. (8,9) Implantoinnissa tulisi hyödyntää platform switch -jatketta, joka pidentää implantin käyttöikää. Kuvassa 5 on esitetty luutason implantti, johon on kiinnitetty tavanomainen ja platform switch -jatke. Kuva 5. Platform switch-jatkeet lisäävät implantin pitkän aikavälin onnistumisprosenttia. (9) ISQ-mittaus (Implant Stability Quotient) Implantin stabiliteettia voidaan mitata radiotaajuuksiin perustuvalla mittaustekniikalla. Implanttiin kiinnitetään muuntaja, joka aistii implanttiin lähetettyjä radiotaajuuksia. ISQ-mittausella (Implant Stability Quotient) avulla voidaan kokonaisvaltaisesti mitata implantin stabiliteettia. Implantin stabiliteetti ilmoitetaan mittauslaitteessa asteikolla 1-100. Kliinisesti arvot vaihtelevat välillä 55-80 (kuva 6). Alaleuassa esiintyy yläleukaa suurempia lukuarvoja. Mittaustekniikka perustuu yli 900 tutkimukseen. (2,10) 7

Kuva 6. ISQ-skaala. (10) 3.4 Implanttia ympäröivät kudosrakenteet Implanttirakenteen ympärillä olevilla pehmytkudoksilla on tärkeä rooli proteettisen rakenteen estetiikassa, mutta samalla ne toimivat myös liitoskohtana suuontelon ja implantin välillä. Peri-implanttikudos, tai peri-implanttimukoosa, muistuttaa parodontaalikudoksia ja niillä on yhteisiä tekijöitä. Molempia kudoksia verhoaa keratinisoitunut epiteeli, joka on ohuempi peri-implanttimukoosassa. (11,12) Peri-implanttikudos on esitetty kuvassa 7. Kuva 7. Peri-implanttikudos, joka koostuu keratinisoituneesta ja junktionaalisesta epiteelistä, joka kiinnittyy implantin pintaan tyvikalvolla ja hemidesmosomeilla. Kliinisesti mitattuna terveen implantin taskusyvyys on noin 1 2 millimetriä, mutta alueesta riippuen se voi olla jopa 5 mm. (13) 8

Peri-implanttimukoosa on keskimäärin 3 4 millimetrin pehmytkudosvyöhyke, joka ollessaan terve suojaa implantin osseointegraatioaluetta suun alueen mikrobistolta ja muilta patogeenisiltä tekijöiltä. Peri-implanttimukoosa koostuu keratinisoituneesta epiteelistä, joka yhdistyy noin kaksi millimetriä pitkään junktionaaliseen epiteeliin, jotka taas kiinnittyy implantin pintaan tyvikalvolla ja hemidesmosomeilla. (12) Täten luonnonhampaan ja implantin sidekudos eroavat toisistaan. Luonnon hampaaseen verrattuna implantin sidekudoksessa on enemmän kollageenia, vähemmän fibroblasteja sekä hieman vähemmän verisuonia. Implanttia ympäröivässä periimplanttimukoosassa on tästä johtuen arpikudosta muistuttavia piirteitä, joita on suuri kollageenipitoisuus ja vähäinen solumäärä. (11) Implantilla ei ole myöskään hampaan tapaan parodontaaliligamenttia, joka kiinnittää luonnonhampaan ympäröivään alveoliluuhun. Implantti kiinnittyy luukudokseen osseointegraation avulla, mistä johtunen implantilla ei ole samanlaista kykyä vastaanottaa purentavoimia kuin luonnonhampailla, jotka joustavat hieman purentavoimien vaikutuksesta. (2) Terveen implanttitaskun syvyys riippuu implantointialueen limakalvokerroksen paksuudesta. Implanttitasku mitataan ientaskumittarilla ja se ulottuu pehmytkudosharjanteelta liitosepiteelin koronaalireunaan. Implantin sidekudoksen kollageenisäikeet kulkevat implantin jatkeen pinnan suuntaisesti, jonka takia mittarin kärki tunkeutuu helposti luutuntumaan. Luonnonhampaassa sidekudoksen kollageenisäikeet kiinnittyvät juuripinnan sementtiin. Kuvassa 8 on esitetty terveen hampaan ja implantin ientaskumittaus. Kuva 8. Kaavakuva terveen hampaan ja implantin ientaskumittauksesta. Implantin ympäristössä mittarin kärki ulottuu herkästi luuharjanteeseen asti. (3) Implanttitaskun syvyyden mittauksessa ei ole tarkoitus tunkeutua luukudoksen kanssa kontaktiin. 9

4 PERI-IMPLANTTIKUDOSTEN SAIRAUDET Hyvän omahoidon avulla voidaan vähentää suuontelon mikrobien määrää ja täten myös peri-implanttikudosten patogeenistä tilaa. Hyvällä omahoidolla voidaan myös ylläpitää terveitä kudoksia. Huono omahoito lisää peri-implanttikudosten sairauksien riskiä. (14) Terveellä peri-implanttikudoksella on tärkeä rooli suojata implanttia. Periimplanttikudoksella on rajoittunut kapasiteetti vastustaa biofilmin kertymisestä johtuvia leesioita (12). Kuvassa 9 nähdään oikein muotoiltu proteettinen rakenne, joka on helppo puhdistaa hammasväliharjoilla. Kuva 9. Implanttikantoisen kokoproteesin puhdistaminen hammasväliharjalla. Kokoproteesissa välit proteesin ja implanttien puhdistamiseen. (15) Implantin pintaan kehittyvällä biofilmillä on suuri rooli peri-implanttikudosten sairauksien synnyssä. Peri-implanttikudosten taudit syntyvät, kun bakteerikuorma ylittää potilaan immunologisen kyvyn puolustautua patogeenejä vastaan. (7,16) Periimplanttikudosten infektiot voidaan jakaa peri-implanttimukosiittiin ja periimplantiittiin. Terveessä peri-implanttikudoksessa ei esimerkiksi esiinny normaalisti verenvuotoa (17). Taulukossa 2 on esitetty peri-implanttikudosten sairauksille altistavia ja syytekijöitä. 10

Taulukko 2. Peri-implanttisairauksille altistavia ja syytekijöitä. (18) Väestötaso - Tupakointi - Diabetes - Sädehoito - Perimä - Miessukupuoli - Implantin käyttöikä Yksilötaso - Biofilmin kertyminen implanttien pinnalle - Sairastettu parodontiitti - Proteettisen rakenteen muoto - Implanttia ympäröivän kiinnittyneen ikenen vähäinen määrä ja fenotyyppi - Purentakuormitus - Epäsäännöllinen ylläpitohoito 4.1 Peri-implanttimukosiitti Peri-implanttimukosiitilla tarkoitetaan implanttia ympäröivän peri-implanttimukoosan reversiibeliä inflammaatiota, joka on mikrobien indusoima. Implantin pinnan mikrobikertymä voi olla seurausta huonosta omahoidosta tai proteettisen rakenteen sementoinnin yhteydessä syntyneestä sementtiylimäärästä, joka ylläpitää implanttirakenteen pinnan bakteerikasvua. Peri-implanttimukosiitti kehittyy nopeammin kuin tavallisen hampaan gingiviitti. Peri-implanttimukosiitin kliinisiä tunnuspiirteitä ovat implanttitaskun verenvuoto (BOP - bleeding on probing) sekä mahdollisesti pehmytkudoksen turvotus ja punoitus. Peri-implanttimukosiittiin ei liity implantin osseointegraation menetystä. (3,19) Peri-implanttimukosiittia on havaittu jopa 79-90 prosentilla implanttipotilaista sekä 50 prosentissa asennetuista implanteista (12). 4.2 Peri-implantiitti Peri-implantiittiin on mikrobien käynnistämä inflammaatioreaktio, joka johtaa implantin ja luun välisen osseointegraation palautumattomaan menetykseen, mikä voi lopulta johtaa implanttirakenteen menetykseen (3,17). Peri-implantiitti kehittyy nopeammin kuin hampaan parodontiitti. Peri-implantiittileesiot ovat pääasiassa oireettomia ja löytyvät siitä syystä vain hammaslääkärin suorittamassa tutkimuksessa. Taudin kliinisiä piirteitä ovat lisääntynyt implanttitaskun syvyys, verenvuoto implanttitaskun mittauksen jälkeen, suppuraatio eli märkävuoto, ikenen vetäytyminen tai turvotus, fistelöinti ja ajoittain peri-implanttimukoosan punoitus. Akuutissa tulehduksessa pitkälle edenneessä peri-implantiittissa voi esiintyä kipua. Peri-implantiitti tulee diagnosoida riittävän ajoissa ja hoitaa myös tehokkaasti. Kuvassa 9 on esitetty peri-implantiittinen implantti, jossa esiintyy veren- ja märkävuotoa sekä peri-implanttimukoosan turvotusta. 11

Kuva 10. Peri-implantiittinen implantti. (20) Peri-implantiitin esiintyvyys vaihtelee tutkimuksittain. Eri tutkimuksissa periimplantiittia esiintyi 28-56, 7,3, 18,8 ja 20 prosentilla implanttipotilaista sekä 12-43, 16,4, 9,6 ja 10 prosentissa asennetuista implanteista (12,21). Näiden neljän tutkimuksen keskiarvona peri-implantiittia havaitaan noin 22 prosentilla implanttipotilaista sekä noin 16 prosentissa asennetuista implanteista. 4.2.1 Etiologia ja riskitekijöitä Peri-implantiitti kehittyy edelleen perimukosiitista, kun bakteerien käynnistämän inflammaation seurauksena implanttia kiinnittävää marginaalista luuta menetetään. Tämän seurauksena bakteerit pääsevät kolonisoimaan aikaisemmin osseointegoituneita implanttirakenteita. Proteettisen rakenteen sementoinnista johtuva sementtiylimäärä voi toimia implanttiin kroonisen infektion aiheuttavana retentoivana tekijänä. (22) Peri-implantiittileesioiden yhteydessä tavataan tavallisesti anaerobisia gramnegatiivisia bakteereita, joita ovat esimerkiksi Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros ja Fusobacterium nucleatum. Ennen implanttihoitoa tulee kaikille potilaille tehdä huolellinen parodontologinen hoito, jolla pyritään estämään bakteerien välitön kolonisaatio tulevaan implanttirakenteeseen. Implantoinnin jälkeen potilaalle voidaan ohjeistaa kahden viikon 0,12 % klooriheksidiinisuuhuuhde, jolla pyritään minimoimaan implantin bakteerikolonisaatio, jota tapahtuu välittömästi implantoinnin jälkeen. (23,24) Kuvassa 10 nähdään plakin ja hammaskiven pinnoittama implanttijatke. 12

Kuva 11. Hammaskivi ja plakki ympäröi implanttijatketta. (12) Riskitekijöiden tunnistaminen peri-implantiitin preventiossa on tärkeää. Riskitekijät tulee tunnistaa myös implantoitia suunniteltaessa sekä implantin paranemis- ja kuormitusvaiheessa. Peri-implantiitille altistavia tekijöitä esimerkiksi huono suuhygienia, potilaan parodontiittihistoria, tupakointi, sementtiylimäärät, huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, epäsäännölliset ylläpitokäynnit, osteoporoosi, sädehoito, kemoterapia sekä pitkäaikainen kortikosteroidien käyttö. Osseointegraation pitkän aikavälin onnistumiseen vaikuttaa myös liiallinen mekaaninen kuormitus sekä implantin asemointi. (12,21) Parodontiittihistoria ja genetiikka Parodontiittihistoria lisää riskiä peri-implantiitin syntyyn. Bakteerit kolonisoivat nopeasti implantin jatkeen. Biofilmin syntyyn vaikuttaa suuontelon olemassa oleva bakteerikanta. Peri-implantiitin riskiä nostavat myös hampaat, joissa esiintyy luukatoa sekä täten myös mahdollisesti parodontiittipatogeenejä. Parodontiittiin liittyy myös geneettinen alttius, joka saattaa vaikuttaa peri-implantiitin syntyyn. Parodontiitille alttiita potilaita tulee informoida peri-implantiitin riskistä. Potilaille tulee myös antaa tehokasta omahoidon ohjausta. Potilaille määritetään yksilöllinen ja säännöllinen ylläpitohoitoväli, joka perustuu potilaskohtaiseen riskinkartoitukseen. (18,21,25) Tulehduksen säätelymekanismeissa suurta osaa näyttelee interleukiini (IL)-1alfa ja IL- 1beeta sekä niiden IL-1 reseptorin antagonisti IL-1ra. Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa selvää yhteyttä interleukiinien polymorfismin sekä peri-implanttikudosten sairauk- 13

sien välillä. Tupakoivilla ja interleukiinien polymorfismin omaavilla potilailla esiintyy suurentuneessa määrin peri-implanttikudosten sairauksia. (7) Tupakointi Tupakoivilla potilailla on selvästi suurentunut riski saada peri-implanttimukosiitti tai peri-implantiitti. Tupakointi supistaa verisuonia ja vähentää muun muassa angiogeneesiä, mikä heikentää operoitavan alueen epiteelin proliferaatiota sekä paranemisprosessia. Potilailla on suurentunut riski märkävuodolle, fistulaatiolle, periimplantiitille sekä luukadolle. Potilailla esiintyy suurentuneessa määrin implanttitaskun verenvuotoa, syventyneitä implanttitaskuja, peri-implanttimukoosan tulehduksia sekä marginaalista luukatoa. Tupakoivilla potilailla esiintyy kolme kertaa enemmän marginaalista luukatoa, mikäli tupakointi yhdistyy huonoon omahoitoon. (7,26)Täten tupakoivaa potilasta tulee informoida implantointiin liittyvistä riskeistä ja siitä, että implantilla on alentunut pitkänaikavälin selviytymisprosentti. Tupakoivia potilaita tulee lisäksi kannustaa tupakoinnin lopettamiseen. Diabetes Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes voi aiheuttaa hyperglykemian, joka voi vaikuttaa haitallisesti osteoblastien proliferaatioon ja kollageenin aineenvaihduntaan sekä täten luun aineenvaihduntaan. Potilailla esiintyy myös suurentunutta osteoklastiaktiivisuutta ja proinflammatoristen sytokiinien vapautumista, mikä voi edelleen aiheuttaa resorptiota implanttia ympäröivän luuhun. Ferreira et al. tutkimuksen mukaan implantoiduilla diabetespotilailla 64,6 prosentilla esiintyi peri-implanttimukosiittia ja 8,9 prosentilla peri-implanttiittia. Potilaista 14,2 prosentilla esiintyi aikaisempaa parodontiittia. (7,27) Sementtiylimäärät Sementoitaviin rakenteisiin liittyvä riski liittyy proteettisen rakenteen kiinnityksessä käytetyn sementin ylimääriin, jotka toimivat bakteeriretentiona ja aiheuttavat periimplanttikudoksissa kroonisen infektion. Sementoitavissa rakenteissa esiintyy periimplantiittia, varsinkin jos potilaalla on parodontiittihistoriaa. Sementtiylimäärien yhteydessä havaittiin keskimäärin 0,53 millimetrin (0,31-0,76 millimetriä) luukatoa. (21,28) Sementoitavat rakenteet lisäävät peri-implantiitin riskiä sekä riskiä implantin osseointegraation menetykselle. 14

Ruuvikiinnitteisissä proteettisissa rakenteista esiintyy peri-implantiittia noin 5,7 prosentissa implanteista. Sementoitavissa rakenteissa vastaava luku oli noin 8,8 prosenttia. Toisen tutkimuksen mukaan peri-implantiittia esiintyi ruuvikiinnitteissä rakenteissa noin 1,1 prosentissa implanteista. Sementtiylimäärien yhteydessä peri-implantiittia esiintyi 85 prosentissa implanteista. (21,28) Täten ruuvikiinnitteisillä rakenteilla voidaan parantaa proteettisen ratkaisun pitkän aikavälin ennustetta. Sementtikiinnitteisiä proteettisia rakenteita tulisi mieluiten välttää. Kuvassa 12 nähdään implanttirakenne, jossa nähtävissä bukkaalinen sementtiylimäärä. Kuva 12. Implantti, jossa esiintyy peri-implantiittia vain kolme kuukautta implantin asennuksen jälkeen. (28) Implanttirakenne Implantti on suorassa kontaktissa ympäröivään luuhun, eikä implantilla ole purentavoimia vaimentavaa parodontiumia. Mikäli purentavoimat ylittävät implanttirakenteen kyvyn vastaanottaa voimia, implantin osseointegraatio voi pettää (2). Peri-implantiitti vähentää luukudoksen määrää, jolloin implantin osseointegraatio heikkenee. Implantin kyky vastaanottaa purentavoimia heikkenee, jos sitä tukevan luukudoksen määrä vähenee. Implantin kyky vastaanottaa voimia riippuu myös proteettista rakennetta tukevien implanttien lukumäärästä, koosta, asemoinnista ja anglulaatiosta sekä olemassa olevan luun määrästä. Yli 20 asteen anglulaatio voi johtaa luuresorptioon ja lopulta implantin menetykseen. Mikäli esimerkiksi bukkaalinen luulamelli on liian ohut, tulee hyödyntää luuaugmentaatiota, jonka avulla lisätään luulamellin paksuutta. (2) Kuvassa 13 on esitetty implanttien oikeaoppinen asemointi. 15

Kuva 13. Implanttien asemointi. A: neljän implantin lineaarinen asemointi. Lateraaliset purentavoimat voivat aiheuttaa luukatoa ja lopulta johtaa implanttien menetykseen. B: Epälineaarinen asemointi lisää implanttien dimensionaalista stabiliteettia. (2) Implantin ylikuormitus ei itsessään aiheuta marginaalista luukatoa, mutta se toimii luukudoksen resorptiota voimistavana tekijänä. Implantit tulisi asettaa hammaskaaren mukaisesti, jotta purentavoimat jakautuisivat tasaisesti koko hammaskaarelle. Implantin asemoinnissa tulee huomioida luun bukkolingulaainen paksuus, sillä implantti menettää inflammaation seurauksena helpommin osseointegraatiota, jos implanttia ympäröi ohut luuseinämä. Kuvassa 14 esitetty kaavakuva tilanteesta, jos implantti ylikuormittuu liiallisten lateraalisten voimien vuoksi. Kuva 14. Lateraaliset voimat voivat pitkällä aikavälillä heikentää implantin ja luukudoksen välistä osseointegraatiota, mikä voi lopulta johtaa implantin menetykseen. (2) 16

Proteettisen rakenteen huonosti tehty okklusaalinen muoto nostaa implantin ylikuormituksen ja mahdollisesti peri-implantiitin riskiä. Proteettisessa rakenteessa esiintyy kulumisfasetteja, jos implanttirakenne kuormittuu liikaa. Kulumista esiintyy myös parafunktioiden yhteydessä. Parafunktioista on esimerkkinä bruksismi. (21) Huonosti muotoiltu proteettinen rakenne on hankala puhdistuu, jolloin implanttirakenteeseen kertynyt biofilmi ylläpitää inflammaatiota. Kaikille potilaille tulee opastaa proteettisen rakenteen oikeaoppinen puhdistus, jotta implanttirakenteeseen ei kerry inflammaatioreaktiota aiheuttavaa biofilmiä. Koko purennan kuntouttaminen implanttikantoisilla proteettisilla rakenteilla lisää periimplantiitin riskiä enemmän kuin yksittäiset implanttirakenteet, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että suuria restaurointeja on haastavampaa puhdistaa kuin yksittäisiä implanttirakenteita. Yhtenä selittävänä tekijänä voi olla myös se, että suuria restaurointeja tarvitsevilla potilailla hampaita on saatettu joutua poistamaan parodontologisista syistä, jolloin potilailla esiintyy todennäköisesti enemmän parodontiittipatogeenejä kuin yksittäisiä implanttirakenteita vaativilla potilailla. (21) Kuvassa 15 on esitetty proteettinen rakenne, joka on hankala puhdistaa sen muotoilun vuoksi, mikä lisää peri-implantiitin riskiä. Kuva 15. Implanttikantoinen kokoproteesi, jota on haastava puhdistaa. (15) 17

4.2.2 Diagnostiikka Peri-implantiitin diagnostiikassa ei ole vakiintuneita kriteereitä, mutta Parodontiitti Käypä hoito-suosituksen mukaan peri-implantiittiin liittyy kliinisesti 5 millimetrin implanttitaskusyvyys (18). Implanttitaskut mitataan ientaskumittarilla ja mittauksessa tulee käyttää kevyttä, alle 0,25 Newtonin voimaa, joka ei vahingoita periimplanttikudoksia (12). Peri-implantiitissä esiintyy myös veren- ja/tai märkävuotoa sekä radiologisesti osseointegraation menetystä, joka on implantin koronaalireunalta sekä oletetulta luuharjanteelta vähintäänkin kaksi millimetriä. Verenvuoto on merkki inflammaatiosta, joka voi indikoida lisääntynyttä luuresorptiota. Tupakoitsijoilla verenvuotoa ei välttämättä esiinny. (3,12) Peri-implanttikudoksissa voi esiintyä myös turvotusta. Taulukossa 3 on esitetty eri tutkimusten mukaisia peri-implantiitin diagnostisia kriteereitä. Taulukko 2. Eri tutkimuksissa esitettyjä peri-implantiitin diagnostisia kriteereitä. (29) Taulukko 3. Eri tutkimuksissa esitettyjä peri-implantiitin diagnostisia kriteereitä. (29) Implanttitaskun syvyys rekisteröidään kuudesta eri pisteestä; mesiobukkaalisesti, keskibukkaalisesti, distobukkaalisesti, mesiopalatinaalisesti, keskipalatinaalisesti ja distopalatinaalisesti. Ilman implanttitaskujen mittausta peri-implanttikudosten seuranta on 18

haastavaa ja epätarkkaa (12,17). Kuvassa 17 on esitetty implanttitaskun kliininen mittaus. Kuva 16 Verenvuotoa ja kliinisesti kahdeksan millimetriä syvä implanttitasku. (12) Peri-implantiitin diagnostiikassa hyödynnetään kliinisen tutkimuksen lisäksi radiologisia menetelmiä. Peri-implantiitissa havaitaan tyypillisesti maljan muotoinen luudefekti, jollainen on esitetty kuvan 17 kohdassa D. (3,17) Röntgenkuvia voidaan verrata ennen implantin kuormitusta otettuihin kuviin, jotka toimivat referenssinä implantin kuormitusvaiheen diagnostiikalle. Röntgenkuvista arvioidaan menetetyn tai olemassa olevan luukudoksen määrää. Myös kuvassa 18 nähdään tyypillinen maljamainen luukato, joka ympäröi implanttia. 19

Kuva 17. Peri-implantiitti. Peri-implanttikudoksessa voi esiintyä turvotusta ja vähäistä punoitusta. Implantti on asennettu liian bukkaalisesti. Periapikaalikuvassa nähdään implantin apeksiin asti ulottuvaa luukatoa. (5) Kuva 18. Pitkälle edennyt peri-implanttileesio kiertää kauttaaltaan implanttia. (12) 20

5 HOITOLINJAT Kliinikoiden tulisi pystyä tunnistamaan sekä diagnosoimaan peri-implanttikudosten tilan perusteella peri-implanttimukosiitti ja peri-implantiitti sekä arvioimaan löydösten perusteella potilaan hoidontarve (12). Peri-implanttikudosten sairauksien hoidossa pyritään poistamaan etiologiset tekijät, jotka voidaan jakaa biologisiin tai biomekaanisiin tekijöihin (19). Cochrane katsauksen mukaan peri-implantiitin hoidossa ei ole vakiintunutta hoitolinjaa, jonka olisi havaittu olevan tulokseltaan ylivoimainen verrattuna muihin olemassa oleviin hoitolinjoihin (30). Peri-implanttikudosten kliiniseen ja radiologiseen tilan arviointiin perustuva CIST protokolla (Cumulative Interceptive Supportive Treatment) tarjoaa systemaattisen keinon määrittää implantin hoidontarvetta (31). CIST on yleisesti hyväksytty hoitolinjan valintaa opastava apukeino ja se on esitetty kuvassa 19. Kuva 19. CIST-protokolla. Implanttitaskun normaalisyvyys voi poiketa protokollan asettamista rajoista. Tällöin protokollaa sovelletaan tilanteen mukaan. (31) 21

5.1.1 Instrumentit ja laitteet Käypä hoito suosituksen mukaan hoidossa käytetään siihen soveltuvia instrumentteja, joiden tulee olla pehmeämpää materiaalia kuin itse implantti. Tarvittaessa implanttiin kiinnitetty proteettinen rakenne irrotetaan ja muotoillaan sen puhdistamisen helpottamiseksi. (18) Vääränlaiset instrumentit voivat vahingoittaa jatkeen tai proteettisen rakenteen pintaa. Perimukosiitin hoidossa ja peri-implantiitin ei-kirurgisessa dekontaminaatiossa voidaan hyödyntää esimerkiksi hammaslankaa, hammasväliharjoja ja muovisia, titaanisia tai hiilikuidusta valmistettuja käsi-instrumentteja sekä ultraäänilaitetta, johon on yhdistetty implantin puhdistamiseen tarkoitettu ultraäänikärki. (17) Myös jauhepuhepuhallusta voidaan hyödyntää, mutta sillä ei ole todettu merkittävää eroa mekaaniseen puhdistukseen. Jauhepuhallus alentaa kylläkin tehokkaammin implanttitaskujen verenvuotoa kuin mekaaninen puhdistus. (18) Implantin, jatkeen ja proteettisen rakenteen kiillotus voidaan lopuksi tehdä kumikupilla sekä hankaamattomalla kiillotuspastalla (31). Peri-implanttikudoksia voidaan hoitaa myös ei-invasiivisesti laserin avulla. Laser vähentää peri-implanttipatogeenien määrää. Tutkimuksissa osoitettiin, että väritehosteisella low level laserhoidolla voitiin alentaa toludiinilla värjättyjen bakteerien määrää. Hiilidioksidi (CO 2 ) -laserin on todettu vähentävän titaanisen implantin pinnan patogeenejä, etenekin Streptococcus sanguis ja Porphyromonas gingivalis -pitoisuuksia. CO 2 laserin synnyttämä lämpöenergia ei aiheuta oikein käytettynä muutoksia titaanisen implantin pintarakenteeseen. (19) Samanlaisia tutkimustuloksia on saavutettu Nd:YAG (neodymium-doped:yytrium, aluminium and garnet), Er:YAG (erbium-doped:yytrium, aluminium, and garnet) sekä diodilaserilla. Er:YAG-laserhoito vähensi esimerkiksi Fusobacterium nucleatumin määrä, kun bakteerimäärää mitattiin yhden kuukauden kuluttua hoidosta. Er:YAG-laser vähensi kuuden kuukauden seurannassa implanttitaskujen syvyyttä ja lisäsi kliinisesti kiinnityskudoksen määrää, kun hoito yhdistettiin käsi-instrumentointiin tai klooriheksidiiniin. Etenkin laajoissa peri-implantiittileesioissa laserin hoitoteho laski kuuden ensimmäisen kuukauden kuluttua. (17) Täten laser ei anna peri-implanttikudosten hoidossa merkittävää etua verrattuna mekaanisen puhdistukseen. 22

5.2 Peri-implanttimukosiitin hoito Mekaaninen puhdistus on peri-implanttimukosiitin hoidossa tehokas hoitokeino (17). Implanttitaskujen ollessa 3 millimetriä, voidaan hyödyntää CIST protokollan tilannetta A. Potilaalle annetaan omahoidon ohjausta, mikäli implantointialueella ei esiinny plakkia ja implanttitaskut eivät vuoda verta. Omahoitoa tehostetaan. Jos implantointialueella esiintyy plakkia ja implanttitaskut vuotavat verta, suoritetaan jatkeen ja proteettisen rakenteen mekaaninen puhdistus. (31) Jos implanttitaskujen syvyys on 4 5 millimetriä, voidaan hyödyntää CIST protokollan tilannetta B. Tilanteen A:n lisäksi antiseptinen puhdistus purskuttelemalla 10 millilitraa 0,12 0,2 % klooriheksidiinisuuvettä 30 sekunnin ajan ja applikoimalla paikallisesti 0,2 % klooriheksidiinigeeliä. Vaihtoehtoisesti, tai edellä mainitun lisäksi, potilas voi purskutella 10 millilitraa 0,12 0,2 % klooriheksidiinisuuvettä 30 sekunnin ajan kahdesti päivässä 3 4 viikon ajan. (31) Jos implantissa esiintyy veren- ja/tai märkävuotoa sekä implanttitaskun syvyys on yli 5 millimetriä, otetaan implantista aina röntgenkuva. Peri-implanttileesion laajuutta voidaan arvioida vertailemalla kuormitusvaiheen röntgenkuvaa ennen implantin kuormitusta otettuun röntgenkuvaan. CIST protokollan tilannetta B voidaan hyödyntää, mikäli implantin osseointegraatiota ei ole menetetty. (31) Peri-implanttimukosiitin hoitoon voidaan yhdistää paikallinen tai systeeminen antibiootti, mikäli implantissa havaitaan luukudoksessa radiologisesti osseointegraation menetystä 2 millimetriä (31). Paikalliset antibiootit edistävät hoidon vastetta, kun niitä käytetään mekaanisen dekontaminaation rinnalla (30). Paikalliset antiseptit tai antibiootit vähentävät patogeenien määrää sekä implanttitaskujen syvyyttä ja verenvuotoa. Peri-implanttimukosiitin hoidon yhteydessä suositellaan käytettäväksi paikallista doksisykliiniä tai klooriheksidiinigeeliä, jolla kylläkin saavutetaan heikompi kliininen vaste kuin paikallisella doksisykliinillä. Implantin dekontaminaatiossa voidaan käyttää myös vetyperoksidia. (16) Taulukossa 3 on esitetty parodontologisessa hoidossa käytettävien antibioottien hoitoannostuksia ja kohdepatogeenejä. 23

Taulukko 4. Annostelusuosituksia antibioottien käyttöön osana parodontologista hoitoa. (32) Antibiootti Annos Patogeenit Metronidatsoli 500 mg x 3 vrk, 8 10 vrk P.g., T.f., Tr. spp. Klindamysiini 300 mg x 4 vrk, 8 vrk Gram- anaerobit, kun A.a. ei kasvustossa Doksisykliini 200 mg aloitusannos, 100 mg x 1 vrk, Ei-spesifinen infektio 7 14 vrk Amoksisilliini + 500 mg/125 mg, 3 x vrk, 8 vrk ajan A.a., P.g., P.i. klavulaanihappo Amoksisilliini + 375 500 mg + 250 500 mg, 3 x vrk, 8 A.a., P.g. + muut primaaripatogeenit, metronidatsoli vrk ajan paljon gram+ patogeeneja Metronidatsoli + 250-500 mg x 3 vrk, 500 mg x 2 vrk, A.a. Mikäli allergia beetalaktaameille. siprofloksasiini 8 vrk Suomessa on saatavilla paikallisesti käytettävä doksisykliini, jota suositellaan käytettäväksi, kun ientaskun syvyys on 5 millimetriä. Lääkevalmiste Ligoslo on ientaskuun paikallisesti levitettävä geeli, joka sisältää 140 mg doksisykliiniä. Ligoslo on tarkoitettu käytettäväksi mekaanisen puhdistuksen lisänä aikuisten kroonisen ja aggressiivisen parodontiitin hoitoon. Paikallinen doksisykliini ei ole itsessään riittävä hoitokeino. (33) 24

5.3 Peri-implantiitin hoito CIST protokollan tilanteessa D (peri-implantiitti) implantti dekontaminoidaan kirurgisessa avauksessa, kun infektio ensin on mahdollisuuksien mukaan saatu hallintaan konservatiivisella hoidolla. Systeemisiä antibiootteja hyödynnetään usein kirurgisen hoidon rinnalla. Kirurginen voidaan jaotella regeneratiivisen ja resektiiviseen kirurgiaan, jota hyödynnetään, jos peri-implantiitin regeneratiivinen hoito ei ole mahdollista. (31,32) Regeneratiivinen hoito onnistuu paremmin karheilla implanttipinnoilla, jota useat implanttivalmistaja ovat siirtyneet käyttämään, koska karhea implanttipinta parantaa osseointegraatiota (3,19). Kuvassa 20 on osoitettu peri-implantiittinen implantti, joka on paljastettu nostamalla limakalvoperiostiläppä syrjään. Kuva 20. Implantin maljamainen luudefekti. (5) Peri-implantiitin hoidossa on ensisijaista dekontaminoida implantin karhea pintarakenne, mikä vähentää bakteerien aiheuttamaa biologista kuormitusta (12). Implantin pinnan ei-kirurginen dekontaminaatio on tehoton hoitomuoto, jos implanttitaskujen syvyys on 5 millimetriä ja osseointegraatiota on menetetty liikaa (16). Ei-kirurgisen dekontaminaation avulla voidaan alentaa inflammaatiota, mutta sillä ei ole todettu olevan vastetta implanttitaskujen syvyyteen tai implantin kokonaisbakteerimäärään. Implantin pinnan, jatkeen ja proteettisen rakenteen ei-kirurgisen dekontaminaation avulla voidaan saavuttaa vain keskimäärin 0,2 0,3 millimetrin osseointegraation palautumista, mikä on kliinisesti merkityksetön tulos. (19,34) Koska implantti on muodoltaan ja pinnaltaan monimutkainen rakenne, sen tehokas puhdistaminen on haastavaa. Peri-implantiittileesioiden hoidossa suositellaan käytettävän resektiivisiä tai regeneratiivisia kirurgisia toimenpiteitä (17). 25

5.3.1 Kirurginen hoito Resektiivinen kirurgia Resektiivisessä kirurgiassa peri-implantiitin paljastamat ruuvikierteet hiotaan, luuleesion reunat tasoitetaan ja kudokset asemoidaan apikaalisesti. Implantin pinta siis tasoitetaan menetetyn osseointegraation alueelta ja kiillotetaan plakkiretention vähentämiseksi. Toimenpiteellä pyritään pysäyttämään peri-implantiitin aiheuttama luuresorptio. Resektiivistä kirurgiaa hyödynnetään usein ei-esteettisillä alueilla. (19,35) Implantoplastiaan liittyy kliinisiä haasteita. Porauksen aikana implantti lämpenee ja porausjätettä voi joutua ympäröiviin kudoksiin. Implantin lämpeneminen voi aiheuttaa vahinkoa ympäröiviin kudoksiin. Implantoplastiassa tulee käyttää riittävää jäähdytystä sekä riittävän uutta ja terävää timanttiporaa. Premium-sarjan timanttiporia ja riittävää vesijäähdytystä käytettäessä implantissa tapahtuu vain 1,5 Celsiuksen lämpötilannousu, joka ei aiheuta vahinkoa ympäröiviin kudoksiin, jossa porausjäte voi kylläkin aiheuttaa esteettisiä ongelmia.(19) Täten implantoplastiassa tulee käyttää riittävää imua ja kofferdamkumia, jotta voidaan minimoida porausjätteen joutuminen ympäröiviin kudoksiin. Regeneratiivinen kirurgia Regeneratiivisessa kirurgiassa hyödynnetään potilaan omaa luuta tai keinoluumateriaaleja sekä kalvomateriaaleja. Luunkorvikemateriaalit voivat olla auto-, allo- ja ksenogeenisiä, alloplastisia tai keinotekoisia. Keinoluumateriaalit tukevat uudisluun muodostumista. Autogeeninen materiaali on potilaan omaa kudosta: sidekudosta tai osteoblasteja sisältävää luuta. Allogeeninen materiaali on ihmisperäinen materiaali, josta esimerkkinä Botiss -biomateriaalit. Allogeenisiin materiaaleihin liittyy eettisiä kysymyksiä sekä mahdollisuus mikrobi- ja prionisiirtymiin. Ksenogeeniset materiaalit ovat eläinperäisiä materiaaleja, josta esimerkkinä Bio-Oss, joka on tällä hetkellä käytetyin korvikemateriaali. Bio-Oss partikkelikoko on sopiva luun regeneraatiolle. Alloplastiset materiaalit ovat peräisin elottomasta alkuperästä. Alloplastisista ja keinotekoisista materiaaleista esimerkkinä trikalsiumfosfaatti (R.T.R), biolasi sekä koralli. Potilaasta peräisin olevaan honkaluuhun myös voidaan yhdistää allo- ja ksenogeenisiä tai alloplastisia materiaaleja. (36,37) Cochrane -katsauksen mukaan ksenogeenisillä materiaaleilla saavutetaan parempi luuregeneraatio kuin keinotekoisilla materiaaleilla (30). 26

Luukudoksen regeneraatio on mahdollinen, jos käytettyyn siirteeseen siirtyy osteoblasteja tai mesenkymaalisoluja. Defektialueella tulee olla riittävä verenkierto, jolla varmistetaan toimenpidealueen fibriiniverihyytymän muodostuminen. Verihyytymä siirtyy osaksi siirrettä ja toimii matriksina mesenkymaalisoluille, jotka lopulta erilaistuvat osteoblasteiksi. Mesenkyymisolut siirtyvät toimenpidealueelle verenkierrosta tai periostista. Siirre laitetaan löyhästi paikoilleen, jolloin sen partikkelien väliin jää riittävästi tilaa angiogeneesille eli verisuonten uudismuodostumiselle. (36) Kuvassa 21 periimplantiittinen implantti on paljastettu. Toimenpidealueelta on poistettu kaikki granulaatiokudos ennen implantin pinnan dekontaminaatiota. Kuva 21. Paljastettu peri-implantiittinen implantti. (20) Luukudoksen regeneraation ennustaminen on haastavaa ja käytetyn siirremateriaalin määrä ei esimerkiksi ennusta reosseointegraation määrää (20). Siirremateriaali stabiloidaan paranemisprosessin ajaksi, sillä siirteen liikkuvuus tai liialliset mekaaniset voimat saattavat häiritä siihen muodostuvan fibriiniverihyytymän toimintaa. Siirteen stabiliteettia voidaan lisätä suojakalvoilla tai -verkoilla sekä luuruuveilla tai -niiteillä. (36) Kuvassa 23 puhdistetulle defektialueelle on asetettu keinoluumateriaalia, johon siirtyy potilaan omia soluja. 27

Kuva 22. Peri-implanttisen implantin defektialue on puhdistettu ja implantin pinta on dekontaminoitu. Leesioalue on täytetty keinoluumateriaalilla. (20) Suojakalvot tai -verkot voivat olla resorboitumatonta tai resorboituvaa materiaalia, joka ylläpitää defektialueen tilaa sekä samalla edistää sen luuregeneraatiota. Kalvon tai verkon valinta riippuu defektialueen laajuudesta sekä sijainnista. Valinnassa huomioidaan myös, kuinka paljon mahdollinen regeneraatio vaatii aikaa. (19,36) Kalvo asetetaan luusiirremateriaalin ja periostin väliin, jolloin osa periostin paranemispotentiaalista menetetään. Kalvon avulla ohjataan epiteelin ja sidekudoksen kasvua, jolloin defektialue ei täyty nopeasti kasvavista soluista ja kudoksista. Luukudoksella on täten mahdollisuus täyttää olemassa oleva defektialue. (36) Suojakalvoista esimerkkinä PTFE- (polytetrafluoroeteeni) tai eptfe-kalvot, joiden on todettu merkittävästi lisäävän luuregeneraatiota (38). Huokoisten kalvojen käyttö saattaa lisätä bakteerien kudospenetraatiota, mikä saattaa jossain tapauksissa johtaa infektioon (36). Siirremateriaalien käyttöön liittyy aina infektioriski, minkä vuoksi myös hyvän haavasulun merkitys korostuu. Implantin poisto Ajoittain implantti joudutaan poistamaan, jos sen osseointegraatiota menetetään periimplantiitin vuoksi niin paljon, että implanttia ei voi enää pitää ennusteellisena. Periimplantiitin hoito on haastavaa ja peri-implanttikudosten tilaa on vaikeaa palauttaa normaaliksi, hoidosta huolimatta. (17,39) Infektio voi myös jatkua/kroonistua, jolloin potilaat voivat tarvita uusintahoitoa (30). 28

Tarvittaessa implantti voidaan poistaa mm. implanttia vastaavalla poistoporalla, jotka ovat halkaisijaltaan jopa 1,5 millimetriä leveämpiä kuin vastaava implantti, tai käyttäen pientä ruusuporaa. Vaihtoehtoisesti peri-implantiittileesion voidaan antaa edetä kunnes implantissa on kiinnittynyttä luuta enää noin 3-4 millimetriä, minkä jälkeen implantti voidaan poistaa pihdein. Tässä tapauksessa on kuitenkin syytä huomioida potilaan terveyttä pitkäaikaisesti kuormittava infektio ja inflammaatio. Implantin poiston yhteydessä voidaan tehdä myös pehmyt- ja kovakudosaugmentaatiota, mikäli alue ei ole pahasti infektoitunut. Tällä pyritään ylläpitämään alveoliluuta sekä mahdollistamaan myöhempi uusi implantointi. (17,19) Kuvassa 24 implantti poistetaan poistoporan avulla. Porien käyttö voi aiheuttaa vaurioita ympäröiviin hampaisiin ja kudoksiin sekä bukkaaliseen tai linguaaliseen luulamelliin. Tästä johtuen implantin poiston yhteydessä tulee huomioida implanttia ympäröivä kudos. Kuva 23. Implantin poisto poistoporan avulla. (40) 29

5.5 Ennaltaehkäisy ja ylläpitohoito Peri-implantiitin hoito on haastavaa ja edellyttää potilaan ko-operaatiota. Tiheä ylläpitohoitoväli ehkäisee peri-implanttikudosten sairauksia ja mahdollistaa nopean reagoinnin jo peri-implanttimukosiittiin. Peri-implantiittia esiintyy useammin potilailla, jotka eivät osallistu implantin ylläpitohoitoon. Peri-implantiitin prevalenssi lisääntyy, mikäli ylläpitohoitoväli on yli kuusi kuukautta. (18,41) Potilaan sekä hoitotiimin tulee olla tietoisia implantointiin liittyvistä riskeistä sekä komplikaatioista, joista tulee myös informoida potilasta. Potilasta tulee informoida tiheän ylläpitohoidon sekä parodontologisen hoidon tarpeesta, jotta implanttihoito onnistuisi pitkällä aikavälillä. (12) Implanttipotilaille tulee määrittää yksilöllinen ylläpitohoito-ohjelma, jossa implanttirakennetta ja kudosterveyttä kontrolloidaan systemaattisesti ja säännöllisesti. Hoitoväli määräytyy potilaan riskiprofiilin mukaan ja usean riskitekijän potilaalla tulisi olla tiheämpi ylläpitohoitoväli. (18) Hammaslääkärin vastuulla on implanttipotilaan diagnostinen tutkiminen potilaan riskiprofiilin mukaisella aikataululla. Moniammatillisessa yhteistyössä suuhygienisti voi toteuttaa ylläpitohoitokäyntejä hammaslääkärin määrittämän hoidon tarpeen mukaisesti. Ylläpitohoidon yhteydessä tarkastetaan olemassa olevan plakin ja hammaskiven määrä, implanttitaskujen syvyys, verenvuoto sekä mahdollinen märkävuoto. Implanttirakenteen purentaa tulee myös kontrolloida ylläpitohoitokäyntien yhteydessä. 30

6 YHTEENVETO JA POHDINTA Terveellä peri-implanttikudoksella on tärkeä rooli suojata implanttia, mutta sillä on rajoittunut kyky puolustautua patogeenejä vastaan. Peri-implanttikudoksissa on luonnonhampaasta poikkeava sidekudosvyöhyke ja verenkierto, jolloin infektio etenee kudoksissa nopeammin kuin luonnonhampaan parodontiumissa. Peri-implanttikudosten sairaudet ovat monitekijäisiä. Peri-implanttimukosiitti on reversiibeli inflammaatioreaktio, joka voidaan alkuvaiheessa vielä pysäyttää konservatiivisin hoitomenetelmin. Peri-implanttimukosiitin hoidossa riittää usein implanttirakenteen ja proteettisen rakenteen pinnan puhdistus plakista ja hammaskivestä. Implanttirakenteen tulee olla helposti puhdistettavissa, eikä implanttiin saa kohdistua liian suuria voimia. Peri-implantiitin preventiossa riskitekijöiden tunnistaminen on tärkeää. Implantoinnissa tulee huomioida potilaan ominaisuudet ja hoitohistoria. Implantin pitkäaikaisennusteeseen vaikuttaa olennaisesti olemassa olevan luun määrä sekä laatu. Ohuet luuseinämät ovat alttiimpia implantin osseointegraation menetykselle. Kirurgisissa toimenpiteissä ja potilasvalinnassa tulee huomioida potilaasta johtuvat riskitekijät, joita ovat esimerkiksi huono suuhygienia, parodontiitti, tupakointi ja alkoholin liiallinen käyttö. Tarvittaessa implantoinnista tulee pidättäytyä kokonaan. Peri-implantiitti syntyy lopulta, kun bakteerikuorma ylittää potilaan immunologisen kyvyn puolustautua patogeenejä vastaan, eikä sen hoidossa ole vakiintunutta hoitolinjaa. Peri-implantiitti on monitekijäinen sairaus, jonka etiologiset tekijät vaihtelevat. Peri-implantiitin hoito ei onnistu, ellei taudin etiologiaa saada hallintaan. Alkava periimplantiitti on hallittavissa vielä konservatiivisin hoitomenetelmin, mutta edennyt periimplantiitti vaatii aina kirurgisia hoitomenetelmiä, joiden rinnalla voidaan käyttää paikallisia tai systeemisiä antibiootteja. Kirurgiset hoitomenetelmät voidaan jakaa resektiiviseen tai regeneratiiviseen kirurgiaan, mutta tarvittaessa voidaan joutua turvautumaan implantin poistoon. Resektiivistä kirurgiaa hyödynnetään usein ei-esteettisillä alueilla. Regeneratiivisella kirurgialla saavutetaan paras hoitotulos, mutta sen tuloksen ennustaminen on vaikeaa. Siirremateriaaleina voidaan käyttää auto-, allo- ja ksenogeenisiä, alloplastisia tai synteettisiä materiaaleja. Cochrane katsauksen mukaan ksenogeenisillä materiaaleilla saavutetaan parempi luuregeneraatio kuin keinotekoisilla materiaaleilla. Siirremateriaali stabiloidaan paranemisprosessin ajaksi, sillä siirteen liikkuvuus tai liialliset mekaaniset voimat saattavat häiritä regeneraatioprosessia. Käytettyihin siirremateriaaleihin liittyy aina infektioriski, joka tulee ottaa huomioon kirur- 31