Imetysaikana naisen hedelmällisyys on merkittävästi

Katsaus Raskaudenehkäisy imetysaikana Antti Perheentupa Raskaudenehkäisy on imetysaikana periaatteessa helppoa. Jotta ei-toivotuilta raskauksilta vältyttäisiin, on kuitenkin tarpeellista varmistua siitä, että synnyttäneillä äideillä on riittävästi tietoa hedelmällisyydestään ja ehkäisyn tarpeellisuudesta. Alkuvaiheessa on mahdollista, ettei täydellisen imettämisen lisäksi välttämättä tarvita muuta ehkäisyä. Imettämisen vähentyessä on kuitenkin syytä aloittaa luotettava ehkäisy, jollei uutta raskautta toivota heti. Käytännössä kaikki suomalaiset äidit käyvät synnytyksen jälkitarkastuksessa, ja tämä tarjoaa luonnollisen ajankohdan lisätä äitien tietoa imetysajan hedelmällisyydestä ja ehkäisyn tarpeesta. Usein on myös helpointa aloittaa valitun ehkäisymenetelmän käyttö juuri tässä vaiheessa. Imetysaikana naisen hedelmällisyys on merkittävästi vähentynyt. Kuukautisten puuttuessa ei kypsiä munarakkuloita yleensä kehity ollenkaan. Kuukautiskierron palautuessakin on tavallista, että ensimmäistä kuukautisvuotoa ei edellä munasolun vapautuminen. Myös keltarauhasen toiminta on usein aluksi vajavaista. Monissa kehitysmaissa imetysajan amenorrea on merkittävin ehkäisymenetelmä. Vaikka perimmäisintä syytä imetyksen aikaansaamalle munasarjojen toiminnan estymiselle ei tiedetä, tunnetaan hedelmällisyyden paluuseen liittyviä yksityiskohtia riittävästi, jotta on voitu luoda ohjeisto imetyksen käyttämisestä luotettavana ehkäisymenetelmänä. Jos imetysaikana halutaan käyttää»varsinaista» raskaudenehkäisyä, on imetyksen kiistattomien hyötyjen turvaamiseksi valittava menetelmä, joka ei vaikuta maidoneritykseen eikä imetettävän kasvuun tai kehitykseen. Synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä tulee (Suomessa jo asetuksen mukaan!) selvittää naisen ehkäisyn tarve sekä pohtia sopivaa menetelmää ja aloitusajankohtaa. Imetysaikana ehkäisy on harvoin ongelmallista; ainoastaan yhdistelmähormonivalmisteita pidetään yleensä vasta-aiheisina. Toisaalta on muistettava, että ellei nainen imetä, voi munasolu vapautua jo ensimmäisten kuuden viikon aikana synnytyksen jälkeen, jolloin uusi raskaus on mahdollinen. Tuoreen rekisteritutkimuksen mukaan yksi kymmenestä raskaudenkeskeytyksestä tehdään raskauksissa, jotka ovat alkaneet vuoden kuluessa synnytyksestä. Tämä viestii selkeästi siitä, että raskaudenehkäisyyn imetysaikana tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota. Gonadotropiinineritys ja sen säätely Munasarjojen toimintaa säätelevät läpi kuukautiskierron aivolisäkkeestä erittyvät gonadotropiinit follikkelia stimuloiva hormoni (FSH) ja luteinisoiva hormoni (LH). Kuukautiskierron alkupuolella FSH aikaansaa munarakkuloiden kasvun ja lisää yhdessä LH:n kanssa munarakkulan estradiolintuotantoa. Keskikierron aikainen LH:n erityspiikki on seurausta estradiolin positiivisesta palautesäätelystä ja aiheuttaa munasolun vapautumisen munarakkulasta. Sen seurauksena munasarjaan muodostuu keltarauha- Duodecim 2004;120:1467 73 1467

nen, joka erittää LH:n vaikutuksesta keltarauhashormonia. Gonadotropiinien eritystä aivolisäkkeestä stimuloi hypotalamuksesta pulsseittain vapautuva gonadotropiinien vapauttajahormoni (GnRH). Myös LH:n eritys on pulsseittaista. Kehittyvä munarakkula erittää estradiolin lisäksi inhibiini B:tä, ja nämä kaksi munasarjan hormonia säätelevät FSH:n eritystä negatiivisen palautejärjestelmän kautta (Halvorson ja Chin 1999) (kuva 1). Munasarjojen toiminta imetyksen aikana Imetyksen alkuvaiheessa LH:n eritys puuttuu lähes kokonaan (Glasier ym. 1984). Tämä johtuu mahdollisesti loppuraskauden suurien steroidipitoisuuksien aiheuttamasta LH:n biosynteesin pitkäaikaisesta estymisestä. Aivolisäkkeen LHpitoisuus on synnytyksen aikaan ilmeisesti alle 1% normaalista (De la Lastra ja Llados 1977). Munarakkuloiden kasvu alkaa uudelleen, kun tietty FSH:n rajapitoisuus ylittyy. Tämä ajankohta on hyvin yksilöllinen, joten sen ennustaminen on vaikeaa. Imetyksen jatkuessa GnRH:n eritys palaa asteittain normaaliksi. Aluksi yksittäisten GnRHpulssien jälkeen seuraa satunnaisia LH-pulsseja +/ +/ Estradioli Progesteroni Hypotalamus LH GnRH Aivolisäke Munasarja FSH Inhibiini B Kuva 1. Munasarjan toiminnan säätely gonadotropiinien välityksellä hypotalamus-aivolisäkeakselin kautta. Estradioli ja inhibiini B muodostavat negatiivisen palautejärjestelmän. GnRH = gonadotropiinien vapauttajahormoni, LH = luteinisoiva hormoni, FSH = follikkelia stimuloiva hormoni. (Tay ym. 1992). Munasarjojen toiminnan taso voi vaihdella useiden kuukausien ajan, ja samalla vaihtelevat estradiolipitoisuudetkin (Perheentupa ym. 2000). Simuloimalla pumppuhoidolla GnRH:n normaalia eritystä (neljä viikkoa, pulssiväli 90 min) saadaan aikaan munarakkulan normaali kehitys ja ovulaatio (Glasier ym. 1986). Pulsseittaisen GnRH-hoidon keskeyttäminen palauttaa imetysamenorrean. Säännöllisten GnRH-pulssien puuttuminen siis estää munasarjojen normaalin toiminnan imetysamenorrean aikana. GnRH:n erityksen palauduttua normaaliksi (pulssiväli 60 90 min) toiminnallisesti normaalien munarakkuloiden kehitys alkaa uudelleen. Imettävillä naisilla plasman FSHpitoisuudet ovat usein normaalikierron follikulaarivaiheen tasolla (Glasier ym. 1984). Imetyksen aikana estradiolin positiivinen palautevaikutus puuttuu (Baird ym. 1979). Päinvastoin estradioli vähentää pienenäkin annoksena hypotalamuksen GnRH-pulssigeneraattorin toimintaa. Ehkäisyyn käytettävät progestiinipillerit eivät puolestaan vaikuta LH- ja FSH-pitoisuuksiin imetyksen aikana (Perheentupa ym. 2003), joten imetys herkistää hypotalamuksen nimenomaan estradiolin negatiiviselle vaikutukselle. Pitkäkestoisemmassa hoidossa (viikot 6 18 synnytyksen jälkeen) pienen estradioliannoksen (50 µg/vrk) on todettu estävän voimakkaasti munasarjojen toimintaa ja inhibiini B:n eritystä (Perheentupa ym. 2000). Estradiolille herkistymisen kestosta ei ole tietoa, mutta se todennäköisesti riippuu vahvasti imetyksestä. Myös imetysaikaisen estradiolille herkistymisen mekanismi on tuntematon (kuva 2). Prolaktiinin merkitys imetysamenorreassa ei ole täysin selvillä. Imetysamenorrean keston ja hyperprolaktinemian välillä on osoitettu korrelaatio (Delvoye ym. 1978). Naisilla, joiden amenorrea kestää pitkään, on yleensä voimakas prolaktiinivaste yksittäisen imetyskerran jälkeen (Diaz ym. 1991) ja erittyvä prolaktiini voi olla myös tavallista aktiivisempaa (Campino ym. 1999). Prolaktiinipitoisuuksissa esiintyy kuitenkin merkittäviä yksilöllisiä eroja kuukautiskierron palautuessa imetysaikana. Tämä viittaa huomattavaan vaihteluun GnRH:n erityksen herkkyydessä prolaktiinille (McNeilly 1994). 1468 A. Perheentupa

Estradioli Hypotalamus Lisääntynyt estradioliherkkyys LH GnRH Aivolisäke Munasarja FSH Inhibiini B Imetysamenorrea ja suurentunut prolaktiinipitoisuus saattavat olla toisistaan riippumattomia imetyksen seurauksia. Imetyksenaikainen hedelmällisyys IMETYS Kuva 2. Munasarjan toiminnan säätely imetyksen aikana. GnRH:n eritys on satunnaista ja gonadotropiinien pitoisuudet ovat matalalla. Imetys lisää hypotalamuksen herkkyyttä estradiolille, ja siksi munasarjassa on vain pieniä munarakkuloita. Lyhenteet kuten kuvassa 1. Imetysaikana hedelmällisyys on vähentynyt merkittävästi. Alussa voidaan puhua hedelmällisyyden täydellisestä lamasta, jossa munarakkulan normaalia kehitystä tai ovulaatiota ei tapahdu. Tätä seuraa kuukautisten palattua vähentyneen hedelmällisyyden kausi, jonka aikana ovulaatio saattaa häiriintyä tai keltarauhasen toiminta voi olla vajavaista. Jos kuukautiset alkavat uudelleen kuuden kuukauden kuluessa synnytyksestä, on tavallista, että niitä ei edellä ovulaatio, vaan kyse on munarakkuloiden atresian aiheuttamasta estrogeenipitoisuuden pienenemisestä. Kun kuukautisten paluuseen kuluu yli kuusi kuukautta, lisääntyy kuukautisvuotoa edeltävän ovulaation todennäköisyys (Lewis ym. 1991). Australialaisessa tutkimuksessa seurattiin kuukautisten ja ovulaation palaamista imettäville äideille synnytyksen jälkeen. Alle 20 % ovuloi ja alle 25 % menstruoi kuuden ensimmäisen kuukauden aikana (Lewis ym. 1991). Nännin imeminen stimuloi beetaendorfiinin vapautumista hypotalamuksessa. Tämä estää + _ GnRH:n ja dopamiinin vapautumista, ja seurauksena on LH:n erityksen väheneminen ja prolaktiinin erityksen lisääntyminen. Imemisärsytyksen tulee olla riittävän tiuhaa, jotta hedelmällisyys pysyy vähäisenä. Imetyksen seurauksena prolaktiinipitoisuus myös varmistaa maidontuotannon jatkumisen. Aivolisäkkeen takalohkosta vapautuva oksitosiini, joka saa aikaan rintarauhasen alveolien tyhjenemisen, vaikuttaa myös välillisesti maidontuottoon. Ilman rinnan tyhjenemistä maidontuotanto vähenee nopeasti. Imetyksen väheneminen mistä tahansa syystä heikentää imetyksen raskaudenehkäisyvaikutusta (McNeilly 1994). Raskaudenehkäisy imetyksen aikana Naisen hedelmällisyys on siis imetysaikana tavallista heikompi usean kuukauden ajan. Kehitysmaissa ns. imetysamenorreamenetelmä on muiden luotettavien ehkäisymenetelmien rajallisen saatavuuden vuoksi paljon käytetty ja sen vaikutus synnytysten välin pitkittäjänä on erityisen merkittävä. Hedelmällisyyden väheneminen imetysaikana parantaa myös muuten vähemmän luotettavina pidettyjen ehkäisymenetelmien luotettavuutta. Imetysmäärän vähentyessä ja lapsen alkaessa saada kiinteätä ruokaa tai äidinmaidonvastiketta äidin kuukautiskierto palautuu ja samalla hedelmällisyys lisääntyy nopeasti. Vuonna 1988 Italian Bellagiossa järjestettiin imetyksen raskauden ehkäisyvaikutusta koskeva konsensuskokous. Sen päätelmänä oli, että nainen voi käyttää imetysamenorreaa luotettavana ehkäisynä kuuden kuukauden ajan, ellei lapsi saa rintamaidon lisäksi muuta ravintoa eivätkä äidin kuukautiset ole palanneet. Menetelmä suojaa raskaudelta yli 98 %:n varmuudella puolen vuoden ajan (Kennedy ym. 1989). Jos yksikään menetelmän vaatimuksista ei täyty, on syytä ottaa käyttöön muu luotettava ehkäisytapa. Vaikka imetysamenorreamenetelmää ei varsinaisesti valittaisikaan, siihen liittyvä heikentynyt hedelmällisyys antaa pohjan ehkäisylle imetysaikana (kuva 3). Ehkäisymenetelmä tulee valita yksilöllisesti mieltymysten ja aiempien kokemusten mukaan. Raskaudenehkäisy imetysaikana 1469

Ovatko kuukautiset alkaneet? Kyllä Ei Saako lapsi pelkkää rintamaitoa? Ei Kyllä Onko lapsi yli 6 kk:n ikäinen? Kyllä Ei IMETYS ON RIITTÄVÄ EHKÄISY ALOITA MUU EHKÄISY Hormonikierukasta vapautuu verenkiertoon levonorgestreelia vähemmän kuin levonorgestreelikapseleista. Vähäisellä levonorgestreelimäärällä ei ole vaikutusta maidoneritykseen eikä imetettävään (Diaz ym. 1997). Imetysaikana emättimen limakalvo saattaa kärsiä kuivuudesta ja hormonikierukka saattaa pahentaa tilannetta entisestään. Limakalvo-oireita voidaan hoitaa turvallisesti paikallisella estrogeenilla imetysaikanakin. Kuva 3. Bellagion konsensuskokouksessa 1988 esitetyt kriteerit imetyksen käyttämiselle luotettavana raskaudenehkäisynä. Eri menetelmien vasta-aiheet ovat luonnollisesti voimassa myös imetysaikana. Estemenetelmät Kondomi, estemenetelmistä ylivoimaisesti käytetyin, sopii hyvin imetyksenaikaiseen ehkäisyyn. Se ei luonnollisestikaan vaikuta maidoneritykseen. Kondomi yhdessä imetysamenorrean kanssa on luotettava ehkäisy. Imetysaikana paikallista ärsytystä voi esiintyä tavallista enemmän. Tämä johtuu pieneen estrogeenipitoisuuteen liittyvästä limakalvoatrofiasta. Liukastusvoiteiden käytöstä saattaa tällöin olla apua. Paikallisen estrogeenivoiteen käytölle ei ole estettä imetysaikana. Kondomi on ainoa ehkäisymenetelmä, joka suojaa sukupuolitaudeilta. Kierukka Kierukka on tehokas ehkäisin eikä vaikuta imetykseen. Synnytyksen jälkeen kierukka voidaan hyvin asettaa kohtuun jälkitarkastuksen yhteydessä. Kohdunseinämä on tuolloin vielä pehmeä, ja varovaisuutta on syytä noudattaa perforaation välttämiseksi. Poistumisriski on myös hyvä pitää mielessä. Koska jälkitarkastus on Suomessa käytännössä pakollinen, ei yleensä ole tarpeen asentaa kierukkaa tätä aiemmin. Tutkimusten mukaan kierukan asentaminen hyvinkin varhain onnistuu ja siihen liittyy vähän ongelmia (Rosenfield ja Castadot 1974, Laes ym. 1975). Sterilisaatio Sterilisaatio on ehkäisymenetelmistä varmimpia, eikä sekään vaikuta imetykseen. Suurin ongelma liittyy myöhemmin toivottuun sterilisaation purkuun. Sterilisaatiota tulisi aina edeltää huolellinen neuvonta mieluiten molempien puolisoiden läsnä ollessa ja riittävä pohdinta. Sterilisaatio tulee kysymykseen ainoastaan silloin, kun lapsia on varmasti tullut haluttu määrä. Heti synnytyksen jälkeen tehtävä sterilisaatio on suunniteltava hyvissä ajoin ennen synnytystä. Äkillisiä sterilisaatiotoivomuksia lähellä synnytystä ei yleensä pitäisi toteuttaa. Miehen sterilisaatio eli vasektomia sopii hyvin tehtäväksi synnytyksen jälkeen. Siemennesteessä jonkin aikaa toimenpiteen jälkeen esiintyvät siittiöt muodostuvat harvoin ongelmaksi, koska naisen hedelmällisyys on nimenomaan imetyksen alkuvaiheessa erityisen vähäinen. Vasektomiaan liittyy pieni rekanalisaation mahdollisuus (noin 0,5 %). Rekanalisaatio voi tapahtua milloin tahansa toimenpiteen jälkeen. Vaikka miehen sterilisaation purkaminen onkin mahdollista, on muistettava, että raskaus onnistuu purkamisen jälkeen vain noin 30 50 %:lla. Hormonaaliset menetelmät Progestiinivalmisteet. Markkinoilla on useita pelkkää progestiinia vapauttavia ehkäisyvalmisteita (minipillerit, kapselit, pistokset ja hormonikierukka), joita kaikkia voidaan käyttää turvallisesti imetysaikana. Progestiineilla ei ole todettu olevan merkittävää vaikutusta maidoneritykseen eikä imeväisen kasvuun tai kehitykseen. Koska raskauden mahdollisuus on imettä- 1470 A. Perheentupa

vällä naisella on kuuden ensimmäisen viikon aikana synnytyksen jälkeen äärimmäisen pieni, suositellaan progestiiniehkäisyn aloittamista synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä. Näin vältytään altistamasta vastasyntynyttä pienellekään äidinmaidon hormonimäärälle. Tutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu, että tällaisella hormonimäärällä olisi mitään vaikutusta. Poikkeustapauksissa progestiiniehkäisy voidaan aloittaa hyvinkin nopeasti synnytyksen jälkeen ilman vaikutusta imetykseen. Minipillereihin usein liitettyä epäsäännöllistä tiputteluvuotoa esiintyy laktaation aikana tavallista vähemmän. Minipilleri on luonnollinen valinta, jos naisen on tarkoitus jatkaa imetyksen jälkeen ehkäisyä yhdistelmäpillerillä. Yhdistelmävalmisteet. Yhdistelmäpillereiden on osoitettu vähentävän maidon eritystä (Croxatto ym. 1983). Vaikka kyseiset tulokset ovat vuosien takaisia ja nykyisissä ehkäisypillereissä on huomattavasti vähemmän etinyyliestradiolia, on yhdistelmäpillerien käyttöä yleensä pyrittävä välttämään imetysaikana. Tämä koskee myös uusia hormonia vapauttavia ehkäisyrenkaita ja -laastareita. Yhdistelmäpillereiden välttäminen on erityisen tärkeää, jos lapsen ravitsemus on täysin äidinmaidon varassa. Kahdeksan vuoden seurannassa ei todettu 50 mikrogrammaa etinyyliestradiolia sisältävän ehkäisypillerin käytön imetysaikana vaikuttaneen lapsen kasvuun tai kehitykseen. Ainoa ero oli imetyksen lyhyempi kesto ehkäisypilleriryhmässä (Nilsson ym. 1986). Nykyisten vähähormonisten pillerien vaikutuksesta maidonerityksen ei ole kunnollista tutkimustietoa. Yhdistelmäpillerin käyttö lienee turvallista aloittaa neljä kuukautta synnytyksen jälkeen. Tuolloin on kuitenkin syytä varautua mahdolliseen maidonerityksen vähenemiseen ja lapsen riittävän ravinnonsaannin turvaamiseen muulla ruoalla. Luonnollisesti tulee valita mahdollisimman matalahormoninen vaihtoehto. Uusimpien tasaisesti hormonia vapauttavien yhdistel- YDINASIAT mävalmisteiden (emätinrengas ja laastari) käyttö voisi ainakin teoriassa olla pillereitä parempi vaihtoehto imetysaikana. Jälkiehkäisy. Markkinoilla on kahdenlaisia jälkiehkäisytabletteja. Toiset niistä sisältävät ainoastaan levonorgestreelia (0,75 mg + 0,75 mg 12 tunnin välein) ja toisiin on yhdistetty etinyyliestradiolia (ns. Yuzpe-menetelmä: 100 µg etinyyliestradiolia ja 0,5 mg levonorgestreelia 12 tunnin välein). Molempia valmisteita voidaan käyttää imetysaikana. Teoriassa estrogeeni saattaa vähentää maidoneritystä, joten pelkkä levonorgestreeli saattaa olla turvallisempi. Äidinmaitoon erittyvän hormonin kulkeutuminen lapseen voidaan minimoida jättämällä yksi imetyskerta väliin pillerin ottamisen jälkeen. Imetysajan ehkäisyn toimivuus Suomessa Vaikka raskaudenkeskeytysten määrä on Suomessa kaikkiaan vähentynyt, suotuisa kehitys pysähtyi 25 34-vuotiaiden naisten ryhmässä jo 1980-luvun loppupuolella. Tilastojen mukaan puolet raskaudenkeskeytyksistä tehdään Suomessa naisille, joilla on jo vähintään yksi lapsi (Stakes 1996, Rasimus 1999). Yhdeksän prosenttia keskeytettävistä raskauksista (900 950 v) on saanut alkunsa 12 kuukauden kuluessa edellisestä synnytyksestä (Vikat ym. 2002). Keskeytystilastoista voidaan päätellä, että varsin suuri osa ei käytä erillistä ehkäisyä synnytyksen jälkeen. Imetysajan vähäinen hedelmällisyys kuitenkin pitää raskausluvut pieninä Synnytyksen jälkitarkastuksessa on arvioitava ehkäisyn tarve sekä sopiva menetelmä ja aloitusajankohta. Ainoastaan yhdistelmähormoniehkäisyä pidetään vasta-aiheisena imetyksen takia. Jos nainen ei imetä, uusi raskaus on mahdollinen jo ennen synnytyksen jälkitarkastusta. Paikalliselle estrogeenihoidolle ei ole imetysaikana estettä. Raskaudenehkäisy imetysaikana 1471

ensimmäisten kuukausien aikana. Suomalaiset aloittavat äidinmaidonkorvikkeen ja kiinteän ravinnon antamisen lapselleen 3 4 kuukauden iässä. Vain 10 % lapsista saa pelkästään rintamaitoa neljän kuukauden iässä (Sairanen ym. 1997). On siis selvää, etteivät imetysamenorreamenetelmän kriteerit tuolloin enää täyty. Ilmeisen tavallista on kuitenkin, että kierukka- tai pilleriehkäisy aloitetaan vasta 6 8 kuukauden kuluttua synnytyksestä, vaikka kuukautiset olisivat jo palanneet ja imetyskin päättynyt. Synnytyksen jälkitarkastus on Suomessa ehto äitiyspäivärahan saannille. Tämän tarkastuksen yhteydessä tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota raskaudenehkäisyyn. Lopuksi Tehokas ehkäisy ei imetysaikana yleensä ole lääketieteellisesti ongelmallista. Ainoastaan yhdistelmähormoniehkäisyä pidetään vasta-aiheisena. Valitettavasti vaikuttaa kuitenkin siltä, että imettävät äidit eivät ole riittävän tietoisia hedelmällisyyden palautumiseen liittyvistä seikoista ja ehkäisyn tarpeestaan imetysaikana. Synnytyksen jälkitarkastus ajoittuu erinomaisesti ehkäisyasioiden arvioimisen kannalta, ja samalla tarjoutuu tilaisuus lisätä naisen tietoa imetyksen ja hedelmällisyyden yhteydestä toisiinsa. Samalla on usein helppoa aloittaa luotettavan ehkäisymenetelmän käyttö. Kirjallisuutta Baird DT, McNeilly AS, Sawer RS, Sharpe RM. Failure of oestrogen induced discharge of luteinizing hormone in lactating women. J Clin Endocrinol Metabol 1979;49:500 9. Campino C, Torres C, Ampuero S, Diaz S, Gonzalez GB, Seron-Ferre M. Bioactivity of prolactin isoforms: lactation and recovery of menses in nursing women. Hum Reprod 1999;14:898 905. Croxatto HB, Diaz S, Peralta O, ym. Fertility regulation in nursing women: IV. Long-term influence of a low-dose combined oral contraceptive initiated at day 30 postpartum upon lactation and infant growth. Contraception 1983;27:13 25. De la Lastra M, Llados C. Luteinizing hormone content of the pituitary gland in pregnant and non-pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 1977;44:921 3. Delvoye P, Demaegd M, Uwayitu N, Robyn C. Serum prolactin, gonadotropins, and estradiol in menstruating and amenorrheic mothers during two years' lactation. Am J Obstet Gynecol 1978;130:635 9. Diaz S, Cardenas H, Brandeis A, ym. Early difference in the endocrine profile of long and short lactational amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1991;72:196 201. Diaz S, Zepeda A, Maturana X, ym. Fertility regulation in nursing women. IX. Contraceptive performance, duration of lactation, infant growth, and bleeding patterns during use of progesterone vaginal rings, progestin-only pills, Norplant implants, and Copper T 380-A intrauterine devices. Contraception 1997;56:223 32. Glasier A, McNeilly AS, Baird DT. Induction of ovarian activity by pulsatile infusion of LHRH in women with lactational amenorrhea. Clin Endocrinol (Oxf) 1986;24:243 52. Glasier A, McNeilly AS, Howie PW. Pulsatile secretion of LH in relation to the resumption of ovarian activity post partum. Clin Endocrinol (Oxf) 1984;20:415 26. Halvorson L, Chin W. Gonadotropic hormones: biosynthesis, secretion, receptors and action. Kirjassa; Yen SS, Jaffe GG, Barbieri R, toim. Reproductive endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1999, s. 81 109. Kennedy KI, Rivera R, McNeilly AS. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989; 39:477 96. Laes E, Lehtovirta P, Weintraub D, Pyörälä T, Luukkainen T. Early puerperal insertions of copper-t-200. Contraception 1975;11:289 95. Lewis PR, Brown JB, Renfree MB, Short RV. The resumption of ovulation and menstruation in a well-nourished population of women breastfeeding for an extended period of time. Fertil Steril 1991; 55:529 36. McNeilly AS. Suckling and the control of gonadotropin secretion. Kirjassa: Knobil E, Neill JD, toim. The physiology of reproduction. New York: Raven Press, s 1179 212, 1994. Nilsson S, Mellbin T, Hofvander Y, Sundelin C, Valentin J, Nygren KG. Long-term follow-up of children breast-fed by mothers using oral contraceptives. Contraception 1986;34:443 57. Perheentupa A, Critchley HOD, Illingworth PJ, McNeilly AS. Effects of progestin-only pill on pituitary-ovarian -axis activity during lactation. Contraception 2003;67:467 71. Perheentupa A, Critchley HOD, Illingworth PJ, McNeilly AS. Enhanced sensitivity to steroid-negative feedback during breast-feeding: low-dose estradiol (transdermal estradiol supplementation) suppresses gonadotropins and ovarian activity assessed by inhibin B. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4280 6. Rasimus, A. Abortions 1997. Helsinki: STAKES, 1999. Rosenfield AG, Castadot RG. Early postpartum and immediate postabortion intrauterine contraceptive device insertion. Am J Obstet Gynecol 1974;118:1104 14. Sairanen S, Heinonen K, Hasunen K. Imetys Suomessa 1995. Suom Lääkäril 1997;52:3057 60. STAKES. Reproduction and its trends. Health 2, 1996. Tay CCK, Glacier AF, McNeilly AS. The 24 h patterns of pulsatile luteinizing hormone, follicle stimulating hormone and prolactin release during the first 8 weeks of lactational amenorrhea in breast feeding women. Hum Reprod 1992;7: 951 8. Vikat A, Kosunen E, Rimpelä M. Risk of postpartum induced abortion in Finland: A register-based study. Perspect Sexual Reprod Health 2002;34:84 90. ANTTI PERHEENTUPA, LT, erikoislääkäri antper@utu.fi TYKS:n naistenklinikka ja Turun yliopiston fysiologian laitos Kiinamyllynkatu 10 20520 Turku 1472 A. Perheentupa

Mitä opin -kysymykset 1. Imetysaikana a) estrogeenipitoisuus on yleensä tavallista pienempi b) GnRH:n eritys on lisääntynyt c) munarakkuloita kasvaa normaaliin tapaan d) estrogeenin positiivinen palautevaikutus toimii kuten muulloinkin e) ovulaatio on yleensä estynyt 2. Yhdistelmäehkäisypillerin a) estrogeeni voi vähentää erittyvän äidinmaidon määrää b) käyttöä suositellaan imetyksen aikana c) estrogeeni vähentää laskimotukoksen riskiä lapsivuodeaikana 3. Progestiinivalmisteista a) ns. minipilleri vähentää maidoneritystä ja on siksi vastaaiheinen imetysaikana b) levonorgestreelia vapauttava kierukka on turvallinen ehkäisin imetysaikana c) progestiinipistosta ei voi käyttää ehkäisymenetelmänä imetysaikana 4. a) jälkiehkäisyn käyttö on imetysaikana vasta-aiheista b) edes paikallista estrogeenia ei tule käyttää imetysaikana c) kondomin ehkäisyteho on imetysaikana tavallista heikompi d) ellei äiti imetä, on uusi raskaus mahdollinen jo viiden viikon kuluttua synnytyksestä Oikeat vastaukset sivulla 1499. 1473