Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Maarit Gockel Lääketieteellinen johtaja Fysiatrian erikoislääkäri, LT, kuntoutuksen, kivunhoidon ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Elo
Suomessa on paljon työkyvyttömyyttä ja alueellista eroa Vuonna 2009 Suomi käytti OECD:n tilastojen mukaan 3 % BKT:sta työkyvyttömyyteen, kun OECD:ssä keskimäärin 1,9 %. Työkyvyttömyyskustannukset olivat Suomessa 2,1 % (OECD 1,2 %) ja sairausloma-kustannukset 0,9 % (OECD 0,7 %) BKT:sta. Kustannusero OECD-maiden keskiarvoon oli noin 2 miljardia euroa vuosittain (vrt. Soten tavoite!). Suomessa työkyvyttömyys on laskenut, mutta edelleen suhteessa työikäiseen väestöön Suomessa on ollut kolmanneksi eniten työkyvyttömyyseläkkeitä Euroopassa (OECD 2016) Työikäisestä väestöstä on työkyvyttömyyseläkkeellä Suomessa 6,4 %: Kainuussa 10,3 % Pohjois-Savossa 9,3 % Ahvenanmaalla 4,0 % Vuonna 2014 jo 70 % siirtyi suoraan vanhuuseläkkeelle, kun 2008 osuus oli vain puolet. 2 9.10.2018 Maarit Gockel
50 vuotta sitten joka 6. sv-kausi johtui tuki- ja liikuntaelinten tai mielenterveyden sairauksista, nyt joka toinen. 3 9.10.2018 Maarit Gockel
Ikävakioitu pitkien sairauspoissaolojen esiintyvyys (%) ammattiryhmittäin Suomessa 2005-2014 TULES MIELEN- TERVEYS Toimenpiteitä tarvitaan etenkin tuki- ja liikuntaelinsairauksiin ja fyysistä työtä tekevien ammattiryhmien työoloihin ja terveyteen VAMMAT 4 9.10.2018 Maarit Gockel
Sv-jakson pituus ennusti työkyvyttömyyseläkettä selvemmin kuin diagnoosi, voimakkaimmin psyykkisen diagnoosin omaavilla. Työelämän ulkopuolella olevilla ja naistyöntekijöillä oli korkein ja ylemmillä toimihenkilöillä matalin työkyvyttömyysriski. Työkyvyttömyyseläkeriski sairauspäivärahan pituuden mukaan 5 22.10.2018 Maarit Gockel 9.10.2018 Maarit Gockel
Työn henkinen ja ruumiillinen rasittavuus STM:n raportteja ja muistioita 2015:33 Lehto A-M ym. 2013 kaikista palkansaajista naisista 51 % ja miehistä 45 % piti työtään henkisesti erittäin tai melko raskaana Koettu kiire (11,7 x riski), liian vähäiset tauko- ja lepohetket (4,2 x), väkivallan uhka, häirintä ja epäasiallinen kohtelu, syrjintä tai kiusaaminen, ristiriidat, töiden huono organisointi, esimiehen toiminnan ongelmaksi kokeminen, esimiehenä työskentely (suuri alaisten määrä, liian vähän aikaa alaisille ja ristiriitaiset odotukset), korvaukseton ylityö ja työmäärään niukat vaikuttamismahdollisuudet ja työympäristön rauhattomuus Ruumiillinen rasitus on vähentynyt, vaikka ei kaikilta osin samalla tavalla (Työ ja terveys Suomessa) 6 9.10.2018 Maarit Gockel
Työkyvyttömyyseläkkeet ovat vähentyneet Työkyvyttömyyseläkkeitä haetaan vähemmän. Hylkyosuus on noussut. Työllistymisen ongelmat näkyvät eläkehakemuksien perusteluissa. Osatyökyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet. Mahdollisia muita selittäviä tekijöitä Terveys 2011-tutkimuksessa näkyy terveydentilan parantuminen, etenkin yli 50-vuotialla Yrityksissä ja työterveyshuollossa varhaisen tuen mallit yleistyneet ja työtä pyritään muokkaamaan Työeläkeyhtiöiden ammatillinen kuntoutus on tuloksellista Kelan 90 päivän sääntö tehostaa työhön paluuta Eläkkeen tasoa halutaan korottaa 7 9.10.2018 Maarit Gockel
Psyykkistä kuormitusta joka 10. miehistä ja joka 7. naisista 55-64-vuotiailla viimeisen kuukauden aikana: Työikäisistä Alkoholin suurkuluttajia miehistä on joka 5. ja naisista joka 10. Normaalipainoisia on enää joka kolmas. Vain joka 10. liikkuu suositusten mukaan (ripeä kestävyysliikunta 2½ h viikossa ja lihaskuntoa vahvistavaa 2 x viikossa) Valtimotaudin riskitekijät ovat yleisiä, mm. yli 45- vuotiaista naisista näitä noin puolella. Työikäisistä miehistä tupakoi liki joka 4. ja naisista 16 % päivittäin. Joka 5. nukkuu liian vähän. 15 %:lla on sekä tules-sairautta että masennusta, mikä on erityinen riski työkyvyttömyydelle. Niska- ja olkavaivaa joka 3:lla Selkäkipua 40 %:lla naisista ja joka 3. miehistä. Välilevyrappeuman merkkejä jo noin 1/3:lla 13-vuotiaista MRI:ssä Polvikipua 40 %:lla naisista. Kävelyvaikeuksia joka 4. naisista ja joka 5. miehistä. Kyykistyminen vaikeaa 40 %:lle naisista. 8 9.10.2018 Maarit Gockel
Kuvantamislöydöksistä Välilevyrappeuma liittyy normaaliin ikääntymiseen. Välilevyrappeuman merkkejä on jo noin kolmanneksella 13- vuotiasta. 40-vuotiaista reilulla puolella näkyy välilevyn epäsäännöllisyys tai korkeuden väheneminen, 25 50 %:lla oli syykehärepeämät (annulus), välilevyn esiintyöntymistä tai päätelevymuutoksia. Liki joka neljännellä on hermojuuren ahtaumaa, Modic-muutoksia, selkäydinkanavan ahtaumaa tai nikaman siirtymää. Yliliikkuvuuden ja oireiden yhteys on heikko. Röntgen-kuvassa todettava nikamankaaren höltymä ja siirtymä (spondylolyysi ja -listeesi) on yleinen ja useimmiten oireeton. Olan kalkkilöydökset ja jännemuutokset ovat yleisiä. 9 9.10.2018 Maarit Gockel
Pohjois-Suomen kohortti-66 tutkimus Työkyvyn kehitys 1997-2012 Seitsalo ym. 2015 Huonontuneeseen työkykyyn 46-vuotiaana oli yhteydessä Stressisyöminen ja -juominen aikuisiässä Epäterveelliset elintavat nuoruudesta varhaiseen keski-ikään miehillä ja naisilla aikuisiän epäterveelliset elintavat Ylipaino 31-vuotiaana tai lihominen ylipainoiseksi Säännöllinen tupakointi, jatkuvasti vähäinen liikkuminen ja alkoholin runsas kulutus (miehillä jo 31-vuotialla, naisilla 46- vuotialla) Fyysisesti kuormittavassa työssä työkyky laski nopeammin Seuranta-aikana noin 1/4 miehistä ja 1/5 naisista fyysisesti raskaassa työssä koki työkykynsä huonoksi, kun kevyessä työssä 11 % ja 9 % 10 9.10.2018 Maarit Gockel
Taustaa vakuutuslääkärityöstä Suurella yleisöllä vaikea hahmottaa yksilökohtaisia hylkäysratkaisuja "Miten se vakuutuslääkäri voi minua näkemättä ottaa kantaa työkykyyn" Toisaalta ymmärretään, että joku rajanveto pitää olla Hyvin pieni, mutta äänekäs ryhmä saa runsaasti huomiota mediassa. Työkyvyttömyys ei ole lääketieteellinen diagnoosi, vaan juridinen käsite. Tiettävästi missään maailmassa ei hoitava lääkäri päätä potilaansa työkyvyttömyyseläkkeestä. 10 9.10.2018 Maarit Gockel
Sairausvakuutuslaki 4 Työntekijän eläkelaki 35 Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Sairauspäivärahan enimmäisaikaa, 300 arkipäivää, laskettaessa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta. Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään 2/5 yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan. Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat. 12 9.10.2018 Maarit Gockel Työeläkepuolella hylkäysprosentti noin 30 %, noin puolessa ensiratkaisussa on Kela mukana 60 vuotta täyttäneen osalta painotetaan työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta.
Mitä jos hoitava lääkäri saisi päättää työeläkeetuuksista? Miten varmistetaan päätösten tasapuolisuus, jos tuhannet lääkärit tekevät päätöksiä tuhansissa toimipaikoissa? Miten varmistetaan lääkärin turvallisuus ja riippumattomuus, kun potilaalla on suuret taloudelliset intressit kiinni lääkärin päätöksessä? Miten varmistetaan lääkäreiden osaaminen? Minne valitetaan, jos potilas on tyytymätön hoitavan lääkärin ratkaisuun? Miten pidetään erossa hoitavan lääkärin ja etuisuuksien portinvartijan roolit? Miten taataan järjestelmän taloudellinen kantokyky? 13 9.10.2018 Maarit Gockel
Vakuutuslääkärin tehtävä Suhteuttaa yksittäistapauksen kokonaisuuteen, yleiseen ratkaisuja oikeuskäytäntöön. Etsii lääkärinlausunnoista tosiasioita, löydöksiä. Ratkaisun perustana on sovellettava normisto, sen soveltamisessa vakiintunut yhdenmukainen ratkaisukäytäntö ja muutoksenhakuelinten ratkaisuihin perustuva oikeuskäytäntö. Arvioi sairauden vaikutuksen hakijan toimintakykyyn ja työn vaatimuksiin. Vakuutuslääkäriä valvoo viranomaiset, muutoksenhakuelimet sekä julkisuus. 14 9.10.2018 Maarit Gockel
Lääkärin rooli "Lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella, ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä" Arkkiatri Risto Pelkonen, 2009 15 9.10.2018 Maarit Gockel
Toimintakyky vai työkyky? Toimintakyky on lääketieteellinen käsite Lääkärin työ liittyy toimintakyvyn palauttamiseen ja ylläpitämiseen Sairaus heikentää toimintakykyä ja hoidon tavoite on toimintakyvyn palauttaminen Toimintakyvyn mittaamisen on runsaasti lääketieteellisiä työvälineitä, joiden käytettävyys vaihtelee Työkyvyn arvioon toimintakyvyn arvioinnin erityistapaus, edellyttää tutkittava työn tuntemista Työkyvyttömyys on juridinen käsite Päätöksentekijä muu kuin lääkäri Arvioinnissa lääketieteellinen sisältö on välttämätön 16 9.10.2018 Maarit Gockel
Erilaisia työkyvyttömyysmääritelmiä Sairausvakuutuslaki TyEL työkyvyttömyyseläke, täysi (3/5) osatyökyvyttömyyseläke (2/5) 60 v täyttäneiden erityiskriteeri Työuraeläke Valtio ja kunta: ns. spesiaalityökyvyttömyys 60 v täyttäneiden kriteerit työuraeläke Merimieseläkelaki KELA:n työkyvyttömyyseläke pysyvästi sokeat ja liikuntakyvyttömät Tapaturmaeläke, minimissään 10 % työkyvyn alenema Elinkorko, invaliditeettiprosentin mukaan 15 9.10.2018 Maarit Gockel
Eläkeratkaisussa käytettävä tieto Lääkärinlausunnot Useita lausuntoja useiden erikoisalojen lausuntoja Työterveyslääkärin lausunto ja kliinikon lausunto Eläkehakemus Työsuhderekisteri Työnantajan kuvaus työtehtävistä ja työsuoriutumisesta Työterveyshuollon lausunto Kuntoutuslausunnot, epikriisit jne. 18 9.10.2018 Maarit Gockel
Työkyvyn arviointi tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa Toimintakykyä alentaa yleensä liikerajoite, kestävyys, kipu, lihasvoiman heikkous. Alaselkä, niskahartiaseutu, olkapäät, lonkat, polvet. Pääsääntöisesti rappeumasairauksia, äkillinen toimintakyvyn lasku harvinaista. Kuvantamistuloksilla ei suoraa suhdetta toimintakykyyn. Ikääntymisen myötä kehittyy oireettomia rappeumamuutoksia Tarkat kuvantamismenetelmät tuovat paljon löydöksiä, joita ei voida kytkeä mihinkään oireisiin Kliininen tilankuvaus (status) tärkeä tietolähde kuvaamaan toimintakykyä ja sen loogisuus suhteessa löydöksiin. 19 9.10.2018 Maarit Gockel
Työkyvyn arviointi mielenterveyden häiriöissä Toimintakykyä rajoittavat masentunut mieliala, keskittymiskyvyttömyys, aloitekyvyttömyys, toiminnanohjauksen ongelmat. Mielialahäiriöt Oireiden jaksottaisuus Kyselylomakkeella selvitetty masennuksen vaikeusaste ei korreloi kliiniseen tilaan Psykoottinen masennus työkyvyttömyyden peruste Persoonallisuushäiriö yksinään ei työkyvyttömyyseläkkeen peruste. Alkoholisairauksissa edellytetään toimintakykyyn vaikuttavia liitännäissairauksia. Tutkimukset 3 kk abstinenssin jälkeen 20 9.10.2018 Maarit Gockel
Työkyvyttömyyseläke Onko sairaus diagnostisoitu, objektiivisesti todettavissa ja asiallisesti hoidettu niin, että hoidon lopullinen tulos on selvillä? Lihavuus vain, jos mm. kantavien nivelten merkittävä artroosi Alkoholi vain, jos liitännäissairauksia Iän mukainen kuluma ei riitä Onko varma, että työkyky on alentunut vähintään 60 % (3/5) pysyvästi? Onko työpaikan muutokset tehty? Osatyökyvyttömyyseläke, jos työkyky alentunut 40 % (2/5) Onko varma, että alle 60-vuotias potilas on työkyvytön kaikkeen työmarkkinoilta kohtuudella löytyvään työhön? Potilas pystyisi kyllä fyysisesti kevyempään työhön, jota kuitenkaan nykyisellä työnantajalla ole tarjota, Potilas työkyvytön omaan työhönsä. 21 9.10.2018 Maarit Gockel
Hakemusten kirjoa Yli 60-vuotias fyysisen työn tekijä Noin 30-vuotias toimistotyöntekijä Aikoinaan on tehty usean suonen ohitusleikkaus ja pallolaajennus Tupakoi edelleen Selkä on leikattu pariin kertaan Sairauslomilla ei ole ollut. Työasennot ovat alkaneet vaivata ja särkylääkkeitä hän käyttää jatkuvasti. Statuksessa normaalipainoinen, rintakehä on tynnyrimäinen, keuhkoissa ritinää. Rangassa on kierteisyyttä ja arkuutta. Kumartuminen on hidasta. Kyykystä nousu on vaikeaa. Oikealla olassa on kipukaari ja lavan mukaan tulo. Lonkissa on kireyttä ja polvessa rahinaa. Kuvauksissa olassa jänneärsytystä. Polvissa on alkavaa kulumaa, selässä selvää kulumaa ja runsasta fasettinivelrikkoa. Työtä suunnitellaan jkn kevennettävän. Hakija hakee osatyökyvyttömyyseläkettä. Hoikka, ahdistunut henkilö, joka on huolissaan raajojen ja selän oireista. Riisuminen ja pukeutuminen nopeaa. Selän taivutussuunnat normaalit, alaraajojen neurologiassa ei poikkeavaa. Hartiat ovat hieman eteen työntyneet, olkien liike on normaalia. Yläaukeaman testeissä yläraajojen puutumista. Kaularangan liikkeet ovat normaalit, kompressiotestit negatiivisia. Puristusotteet ovat symmetriset, käden kaikki mainitut testaukset normaaleja. Hermonvenytystestissä ei reagointia, alaraajojen heijasteet normaalit. Missään esitetyssä tutkimuksessa ei ole poikkeavia löydöksiä. Kipujen takia hoitava lääkäri ehdottaan kuntoutustukea ajatuksella kokeilla lääkkeitä ja fysioterapian vastetta. Hakemukseen annetaan hylkäyspäätös. 22 9.10.2018 Maarit Gockel
Vaikeita arvioitavia asioita Työkyvytön on oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen Entä jos eläkehakemukseen vaikuttaa merkittävästi Työ loppuu, työn vaatimukset nousevat Huono työilmapiiri, kiusaaminen Katkeruus, motivaation puute Epätyypillinen sairauden kulku Kliiniset tutkimukset ja suorituskykymittaukset ristiriidassa oireiden vaikeuden kanssa Hoito tai kuntoutus ei auta, vaikka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan pitäisi Ristiriitaiset löydökset eri lääkärinlausunnoissa 23 9.10.2018 Maarit Gockel
Ammatillinen kuntoutus Edellytyksenä (osa)työkyvyttömyyseläkkeen uhka (5 vuoden sisällä) Ammatillisella kuntoutuksella voitava uskottavasti vähentää tätä uhkaa ( panos - tuotos ) Riittääkö työkyky vielä ammatillisen kuntoutuksen vaatimaan väh. 4 tunnin päivittäiseen työhön? Muistettava Osasairauspäiväraha; kriteereinä työkyvyttömyys ja 40-60 %:nen paluu entiseen työhön Työjärjestelyitä tehtävä joskus myös työnantajan kustannuksella Nuoren velvollisuus hankkia ensimmäinen ammatti/ammattitaito ennen ammatillista kuntoutusta Onko työntekijällä jo sellainen koulutus, jolla hän pärjäisi muussa työssä? Kuntoutusraha = tk-eläke + 33 % Ei siis tarpeen hakea kuntoutustukea ammatillisen kuntoutuksen ajaksi Joskus ammatillinen kuntoutus voidaan käynnistää kuntoutustuenkin aikana 24 9.10.2018 Maarit Gockel
Muutoksenhakujärjestelmän rooli 1. Varmistaa hakijan oikeusturvan uusintakäsittely eläkeyhtiöstä riippumattomassa kokoonpanossa 2. Yhdenmukaistaa käytäntöä eläkevakuuttajien kesken tosin vain hylkäyksissä 3. Linjaa ratkaisukäytäntöä lääketieteen, sairauksien hoidon ja työelämän muuttuessa lainsäätäjän tahdon soveltaja 25 9.10.2018 Maarit Gockel
Vaikeita kysymyksiä Järjestelmän rakenteeseen sisältyvä perusongelma, ratkaisu tehdään kaukana hakijasta Miten hakijan osallisuutta voitaisiin parantaa? Lääkäreiden sosiaalivakuutusosaaminen vaihtelee Terveydenhuollon jonot, tuoko sote helpotusta? Kuntoutuksen hajanaisuus Työuraeläke tuonut lisää haastetta 26 9.10.2018 Maarit Gockel
Kiitos!