https://helda.helsinki.fi Rakennuksen kosteusvaurioista oireileva potilas perusterveydenhuollossa Lampi, Jussi 2016 Lampi, J, Lampi, P & Kauppi, P 2016, ' Rakennuksen kosteusvaurioista oireileva potilas perusterveydenhuollossa ' Suomen lääkärilehti, Vuosikerta. 71, Nro 46, Sivut 2951-2954. http://hdl.handle.net/10138/229878 Downloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository. This is an electronic reprint of the original article. This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail. Please cite the original version.
Tieteessä kättä pidempää Jussi Lampi LL (väit.) THL, Asuinympäristö ja terveys -yksikkö Kuopion kaupunki, perusturvan ja terveydenhuollon palvelualueet Pentti Lampi LT, lääkintöneuvos Päijät-Hämeen sosiaalija terveysyhtymä, ympäristöterveyskeskus (eläkkeellä) Paula Kauppi dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS, Iho- ja allergiasairaala Rakennuksen kosteusvaurioista oireileva potilas perusterveydenhuollossa Rakennusten kosteusvauriot lisäävät hengitystieoireiden ja astman kehittymisen riskiä. Lääkärin ensisijainen tehtävä on keskittyä oireiden ja sairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon hoitosuositusten mukaisesti riippumatta siitä, aiheutuvatko ne mahdollisesta kosteusvauriosta vai eivät. Laboratoriotutkimuksista ei ole merkittävää apua selvitettäessä kosteusvaurion yhteyttä potilaan oireisiin. Kosteusvauriot tulisi korjata ja uusien synty ehkäistä, koska se on hyväksi rakennuksen käyttäjien terveydelle sekä rakennuksen kunnolle. Muita sisäilmaongelmien aiheuttajia ovat muun muassa puutteellinen ilmanvaihto, kuiva sisäilma, korkea sisälämpötila, hajut, pöly ja muut ilman epäpuhtaudet sekä allergeenit ja tupakansavu. Vertaisarvioitu Lääkärin tulee välttää sekä tuntemattomien tekijöiden liioittelua että todellisten ongelmien vähättelyä. Rakennuksen kosteusvaurioihin oireensa yhdistävä potilas saattaa vaikuttaa hoitavan lääkärin näkökulmasta vaikeasti kohdattavalta. Tämä voi johtua muun muassa julkisuudessa esiintyvästä ristiriitaisesta tiedosta, lääkärin tiedon puutteista kosteusvaurioiden terveysvaikutuksista tai epäselvyyksistä toimintatavoissa. Aiheesta onkin juuri valmistunut Käypä hoito -suositus, joka antaa tarpeellisia työkaluja lääkäreille ja yhdenmukaistaa toimintamalleja terveydenhuollossa (1). Tutkimusten perusteella rakennusten kosteusvauriot ovat hengitystieoireiden ja astman kehittymisen riskitekijä (1,2). Syy seuraussuhdetta kosteusvaurioiden ja yhdenkään terveysvaikutuksen välillä ei kuitenkaan ole voitu osoittaa, koska ei tiedetä, mitkä tekijät kosteusvauriorakennuksissa mahdollisesti vaikuttavat terveyteen ja millä mekanismilla (2). Potilaat yhdistävät rakennusten kosteusvaurioihin usein moninaisia oireita ja ovat huolissaan sairastumisesta myös muihin kuin hengityselinsairauksiin, kuten reuma- ja syöpäsairauksiin. Näyttöä kosteusvaurioiden yhteydestä näihin sairauksiin ei kuitenkaan ole (1,3). Lääkärin tärkeä tehtävä onkin jakaa tutkittua tietoa ja näin pyrkiä vähentämään perusteetonta huolta potilaan oireita kuitenkaan vähättelemättä. Potilaan kohtaaminen Kosteus- ja homevaurioista oireilevan potilaan kohtaamiseen pätevät yleiset hyvän vastaanottotapahtuman perusasiat. Lähtökohtana onnistuneelle kohtaamiselle ja luottamukseen perustuvalle potilas lääkärisuhteelle on lääkärin riittävä perehtyminen tutkittuun, alalla hyväksyttyyn tietoon. Kohtaamisessa on tärkeää panostaa vuorovaikutuksen sisältöön. Kosteus- ja homevaurioista oireilevan potilaan puolelta sitä sävyttävät usein huolestuneisuus, erilaiset odotukset ja vaivat. Herkässä vuorovaikutustilanteessa, johon voi liittyä paljon ahdistavaa epätietoisuutta ja erilaisia ristiriitaisiakin näkemyksiä, lääkärin on tärkeä osoittaa kiinnostusta, suhtautua vakavasti ja toimia avoimesti. Lääkärin ammattitaito, kokemus ja erityisesti aihepiirin tuntemus luovat edellytykset objektiivisuuden säilyttämiselle. Potilaat ja asiantuntijat suhtautuvat usein elinympäristön riskeihin eri tavalla. Potilaat ovat muuttuneet tiedon passiivisista vastaanottajista yhä aktiivisemmiksi terveystiedon kuluttajiksi (4). He hankkivat tietoa internetistä, millä voi olla sekä myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia potilas lääkärisuhteeseen (5). Tällaisessa tilanteessa lääkärin on tärkeää luoda luottamuksellinen ja yhteistyöhakuinen ilmapiiri. Olennaista on pyrkiä välttämään sekä tuntemattomien tekijöiden liioittelua että todellisten ongelmien vähättelyä. Kosteus- ja homevaurioihin oireensa yhdistävän potilaan esittämiin asioihin on syytä paneu- Suomen Lääkärilehti 46/2016 vsk 71 2951
Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin asettama työryhmä. Kosteus- ja homevaurioista oireileva potilas. Käypä hoito -suositus 22.9.2016. www. kaypahoito.fi 2 WHO. WHO Guidelines for Indoor Air Quality: Dampness and Mould. Geneva: World Health Organization, 2009. 3 Pekkanen J, Lampi J. Rakennusten kosteus- ja homevauriot ja terveys. Duodecim 2015;131:1749 1755. 4 McMullan M. Patients using the internet to obtain health information: how this affects the patient-health professional relationship. Patient Educ Couns 2006;63:24 8. 5 Wald HS, Dube CE, Anthony DC. Untangling the web the impact of internet use of health care and the physician patient relationship. Patient Educ Couns 2007;68:218 224. 6 Derksen F, Bensing J, Largo- Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br Journal Gen Pract 2013;63:e76 84. 7 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Kosteus- ja homevauriot [verkkokurssi]. 2014. http:// www.oppiportti.fi/ 8 Reijula K, Leino M, Mussalo- Rauhamaa H, Nikulin M, Alenius H, Mikkola J ym. IgE-mediated allergy to fungal allergens in Finland with special reference to Alternaria alternata and Cladosporium herbarum. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:280 7. 9 Taskinen T, Hyvärinen A, Meklin T, Husman T, Nevalainen A, Korppi M. Asthma and respiratory infections in school children with special reference to moisture and mold problems in the school. Acta Paediatr 1999;88:1373 9. 10 Taskinen T, Meklin T, Nousiainen M, Husman T, Nevalainen A, Korppi M. Moisture and mould problems in schools and respiratory manifestations in schoolchildren: clinical and skin test findings. Acta Paediatr1997;86:1181 7. 11 Immonen J, Meklin T, Taskinen T, Nevalainen A, Korppi M. Skin-prick test findings in students from moisture- and mould-damaged schools: a 3-year follow-up study. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12:87 94. 12 Immonen J, Laitinen S, Taskinen T, Pekkanen J, Nevalainen A, Korppi M. Mould-specific immunoglobulin G antibodies in students from moisture- and mould-damaged schools: a 3-year follow-up study. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:125 8. tua huolellisesti. Johtopäätöksissä on kuitenkin perusteltua pitäytyä objektiivisissa potilasta ja rakennuskohteen olosuhteita koskevissa havainnoissa ja tutkimustuloksissa. Näyttöön perustuva tieto suojaa ylidiagnostiikalta ja turvaa parhaiten potilaan asianmukaisen tutkimisen ja hoidon. Vastaanottotilanteessa on tärkeää kiinnittää huomiota paitsi sanalliseen myös sanattomaan viestintään ja pyrkiä välttämään niiden risti riitaa. Lääkärin empaattisen suhtautumisen on todettu vähentävän potilaan huolestuneisuutta ja johtavan parempiin hoitotuloksiin (6). Lääkärin on syytä muistaa ja potilaan tiedostaa, että kosteusja homevaurioihin liittyvän kokonais tilanteen ratkaisu on monen asiantuntijan yhteistyötä, jossa lääkärin osuus on sairauksien diagnostiikka ja hoito. Lisäksi lääkärin on huolehdittava riittävästä erotusdiagnostisesta selvittelystä; joskus potilaan kertomus sisäilmatekijöistä oireiden taustalla voi johtaa myös harhaan. Taulukko 1. Vastaanotolla kosteusvaurioon oireensa yhdistävä potilas Potilaan haastattelu, tutkiminen ja hoito Lääkärin ensisijainen tehtävä (taulukko 1) on keskittyä oireiden ja sairauksien diagnostiikkaan hoitosuositusten mukaisesti riippumatta siitä, aiheutuvatko ne mahdollisesta rakennuksen kosteusvauriosta vai eivät. Diagnosoitavaa hometalosairautta ei ole, vaan kosteusvauriot ovat yksi hengitystieoireiden ja astman riskitekijä muiden joukossa (1). Potilaalta, joka yhdistää oireensa sisäilman haittatekijään, tulee pyrkiä selvittelemään oireilun ja rakennuksessa oleskelun ajallista yhteyttä sekä oireiluun mahdollisesti vaikuttavia sisäilmatekijöitä. Niitä voivat kosteus- ja homevaurioiden lisäksi olla esimerkiksi ilmanvaihdon ongelmat, kuiva sisäilma, korkea sisälämpötila, hajut, pöly, tupakansavu sekä erilaiset allergeenit ja epäpuhtaudet (7). On syytä huomioida, ettei oireiden tai haastattelussa esiin tulleiden muiden tietojen perusteella voi tehdä suoria johtopäätöksiä koti- tai työympäristöstä. Jos herää epäily merkittävästä sisäympäristöongelmasta, se on selvitettävä rakennusteknisillä tutkimuksilla itse rakennuksesta. Potilasta tuleekin tarvittaessa informoida tahosta, joka vastaa näistä tutkimuksista (ks. Rakennuksen korjaaminen ja vastuut). Rakennusteknisistä tutkimuksista saadut oleelliset tie- Kosteusvaurioiden terveysvaikutukset ja oireilevan potilaan kohtaaminen Rakennuksen kosteusvauriot ovat yksi hengitystieoireiden ja astman riskitekijä. Koska oireiluun liittyy usein merkittävää huolta ja joskus ylitulkintaa, hyvän, luottamukseen perustuvan potilas lääkärisuhteen luominen on tärkeää. Potilaan haastattelu, tutkiminen ja hoito Oireiden ja sairauksien diagnostiikka ja hoito toteutetaan hoitosuositusten mukaisesti riippumatta etiologiasta, pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Rakennuksen kosteusvauriota ei voida yhdistää potilaan oireisiin tai sairauksiin laboratoriotutkimuksilla. PEF-työpaikkaseurantaa on aiheen harkita, jos potilaalla on todettu astma ja hengitystieoireet liittyvät selvästi työpaikkaan. Erikoissairaanhoidon konsultaatiot: esimerkiksi ammattitautiepäilyssä tai astman hoidollisissa ongelmissa. Rakennuksen korjaaminen ja vastuut Kun epäillään kosteusvauriota, rakennustekniset tutkimukset ovat tarpeen. Vastuu rakennuksen tutkimuksista ja toimenpiteistä on rakennuksen omistajan tai työnantajan. Tarvittaessa kunnan terveystarkastaja tai työsuojeluviranomainen tukee selvitysprosessia. Kosteusvaurion korjaaminen on hyväksi rakennuksen käyttäjien terveydelle ja rakennuksen kunnolle. Kannanotot ja lausunnot kosteusvaurion yhteydestä oireeseen tai sairauteen Tarkkaa kannanottoa tarvitaan lähinnä lausuntoja kirjoitettaessa. Siihen liittyy aina merkittäviä epävarmuuksia. Lausunnossa ei tule ottaa kantaa kosteusvaurioiden ja oireen tai sairauden väliseen yhteyteen ilman yhteenvetoa rakennusteknisistä tutkimuksista. 2952 Suomen Lääkärilehti 46/2016 vsk 71
13 Sauni R, Verbeek JH, Uitti J, Jauhiainen M, Kreiss K, Sigsgaard T. Remediating buildings damaged by dampness and mould for preventing or reducing respiratory tract symptoms, infections and asthma. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD007897. Sidonnaisuudet Paula Kauppi: luento- ja asiantuntijapalkkiot (Leira-Takeda Pharmaceuticals, GSK, Boehringer- Ingelheim, Teva). Jussi Lampi ja Pentti Lampi: ei sidonnaisuuksia. Potilaalta tulee pyrkiä selvittämään oireilun ja rakennuksessa oleskelun ajallista yhteyttä. dot sisäilman terveysnäkökohdista tulisi kirjata myös potilasasiakirjoihin. Potilas tulee tutkia huolellisesti ja löydökset kirjata potilasasiakirjoihin. Pitkittyneitä ylä- tai alahengitystieoireita selvitellään muun muassa astmatutkimuksin ja allergiatestein yleisille ympäristön allergeeneille. Jos potilaalla on todettu astma ja astman kaltaiset oireet vaikuttavat liittyvän työympäristöön, PEF-työpaikkaseuranta voi olla tarpeen joko ammattitaudin osoittamiseksi tai työkykyisyyden selvittämiseksi. Selvitettäessä rakennuksen kosteusvaurion yhteyttä potilaan oireisiin, laboratoriotutkimuksista ei ole merkittävää apua (1). IgE-välitteinen herkistyminen homeille on harvinaista (8) eikä yleensä ole yhteydessä kosteusvaurioaltistukseen (9 11). Homeille herkistyneet ovat pääsääntöisesti herkistyneitä myös muille ympäristön yleisille allergeeneille (8). Tästä syystä spesifisten IgE-vasta-aineiden määrittämistä homeille ei suositella tehtäväksi perusterveydenhuollossa rutiininomaisesti. IgG-vasta-aineet eivät ole yhteydessä kosteusvaurioihin tai niihin yhdistyviin oireisiin (12), eikä niiden määrittämistä suositella käytettäväksi (1). Riippumatta siitä, onko oireiden tai sairauksien taustalla kosteusvaurio tai muu sisäilman haittatekijä, hoito toteutetaan hoitosuositusten mukaisesti pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Huomiota tulee kiinnittää esimerkiksi kuivasilmäisyyden, nenän tukkoisuuden tai nuhaisuuden, äänen käheyden ja alahengitystieoireiden, kuten yskän hoitoon. Kostuttavat tai allergiaan käytettävät silmätipat, intranasaalisesti annosteltavat kostuttavat valmisteet ja glukokortikoidit sekä astmalääkkeet saattavat olla tarpeen. Perusteita erikoissairaanhoidollisiin konsultaatioihin ovat esimerkiksi perusteltu ammattitautiepäily (tällöin on myös PEF-työpaikkaseurannan tarve arvioitava), astman diagnostiset tai hoidolliset ongelmat sekä mahdolliset työkykyselvittelyt. Lausunnot kosteusvaurioiden yhteydestä oireisiin ja sairauksiin Kun potilas tuo esiin epäilyn oireidensa taustalla olevasta sisäympäristötekijästä, hän yleensä odottaa lääkärin ottavan tähän kantaa. Vaikka oireisiin tulee suhtautua vakavasti, pelkästään potilasta tutkimalla tai haastattelemalla ei voida todentaa rakennuksen kosteusvauriota tai muuta sisäilman haittatekijää. Siksi lääkärin tulee pidättäytyä liian voimakkaasta kannanotosta sisä ilmatekijöiden merkityksestä, jos rakennusteknisiä tutkimuksia ei ole tehty. Tällä voidaan välttää turhaa huolta ja vääriä tulkintoja, jotka voivat vaikuttaa koko hoitosuhteeseen ja hankaloittaa potilaan terveysongelman selvittämistä. Hoitavalta lääkäriltä saatetaan pyytää myös kirjallista lausuntoa rakennuksen sisäilman ja potilaan oireiden mahdollisesta yhteydestä. Siihen ei ole kuitenkaan mahdollista ottaa kantaa ilman rakennusteknisiä tutkimuksia ja asianmukaisesti koulutetun sisäilma-asiantuntijan tai terveystarkastajan lausuntoa tutkimuksista. Rakennusteknisissä tutkimuksissa todetun merkittävän kosteusvaurion ja potilaan oireen välistä yhteyttä tukee ajallinen yhteys oireilun ja rakennuksessa oleskelun välillä ja se, että oire sopii tutkittuun tietoon kosteusvaurion terveysvaikutuksista. Kannanottoon jää kuitenkin aina merkittäviä epävarmuuksia (1). Rakennusten korjaaminen ja vastuut Korjaamalla merkittävät kosteusvauriot voidaan mahdollisesti vähentää hengitystieoireita ja myös astmaa sairastavien tai astman kaltaisesti oireilevien potilaiden hengitystieoireita (13) sekä ylläpitää rakennuksen kuntoa. Potilaalle tuleekin suosittaa, että rakennuksessa, jossa epäillään merkittävää kosteusvauriota, toteutetaan asianmukaiset rakennustekniset tutkimukset. Vastuu tutkimusten käynnistämisestä ja toimenpiteistä on rakennuksen omistajan tai mikäli kyseessä on työpaikka, työnantajan. Ongelmatilanteissa potilasta voi neuvoa ottamaan yhteyttä epäillystä kohteesta riippuen joko asunnon omistajaan (vuokranantaja, taloyhtiön hallitus, isännöitsijä), koulun rehtoriin, päiväkodin johtajaan tai työnantajaan. Jos asian selvittäminen ei etene, potilasta voi ohjata ottamaan yhteyttä viranomaiseen, joka asuntojen ja koulujen kohdalla on kunnan terveystarkastaja (terveydensuojeluviranomainen) ja työpaikkojen kohdalla työsuojeluviranomainen (3). Suomen Lääkärilehti 46/2016 vsk 71 2953
Lopuksi Rakennusten kosteusvauriot ovat yksi hengitystieoireiden ja astman riskitekijä. Oireiden ja sairauksien diagnostiikka ja hoito toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa hoitosuositusten mukaisesti, riippumatta niiden etiologiasta. Rakennuksen kosteusvauriot tulee korjata ja niiden synty ehkäistä, koska se on hyväksi asukkaiden ja rakennusten käyttäjien terveydelle ja ylläpitää rakennuksen kuntoa. Vaikka tieteellistä näyttöä ei ole tai se on heikkoa, julkisessa keskustelussa rakennusten kosteusvauriot yhdistetään toistuvasti myös muihin sairauksiin kuin astmaan. Tämä on omiaan lisäämään kosteusvaurioista oireilevien tai kosteusvaurioituneissa rakennuksissa asuvien huolta ja pelkoa. Hoitavan lääkärin on pyrittävä vastaamaan tähän huoleen. Se onnistuu parhaiten hyvän potilas lääkärisuhteen, vuorovaikutustaitojen ja tutkitun tiedon jakamisen avulla sekä tutkimalla potilas asianmukaisesti, diagnosoimalla mahdolliset sairaudet ja helpottamalla hänen oireitaan. Haluamme kiittää Kirsi Karvalaa, Jussi Karjalaista, Jorma Komulaista, Mika Mäkelää, Juha Pekkasta ja Kari Reijulaa tuesta artikkelin valmistelussa. English summary www.laakarilehti.fi in english Patients with symptoms from moisture damaged buildings in primary health care 2954 Suomen Lääkärilehti 46/2016 vsk 71
English summary Jussi Lampi M.D. Department of Environmental Health, National Institute for Health and Welfare Social and health services, city of Kuopio Pentti Lampi, Paula Kauppi Patients with symptoms from moisture damaged buildings in primary health care Moisture damage and damp in buildings are associated with an increased risk of new onset asthma, asthma exacerbation and respiratory symptoms. If the patient is concerned about exposure to moisture damage and indoor damp, the crucial task of the doctor is to establish a trustful and co-operative therapeutic relationship in which the patient feels that his concern is taken seriously. The diagnostics and care of respiratory diseases and symptoms must be based on the medical recommendations regardless of possible connection to a moisture damaged building. There are no laboratory tests which can be used to connect the symptoms or illness of a patient and exposure to moisture damage. However, moisture damage should be remediated, because this will benefit both the health of the patients and the condition of the building. Suomen Lääkärilehti 46/2016 vsk 71 2954a