OSTEOPOROOSIN LÄÄKEHOITO 18.11.2014 Anna-Mari Koski
Luennon rakenne 1. Osteoporoosilääkityksen indikaatiot 2. Lääkehoidon valinta 3. Lääkehoidon kesto
Osteoporoosin kokonaisvaltainen hoito Kalsium D- vitamiini Liikunta Perussairauden hoito OSTEOPOROOSI Kaatumissuojaus Hormonilääkkeet Luulääkkeet MURTUMA Osteoporoosin hoidon tavoitteena on luunmurtumien ehkäiseminen
Murtumariskin lisääntyminen BMD:n lasku 1 SD 65 % 20 v ikää 60 % sairastettu 100 % pienienerginen murtuma Pasco ym. Osteoporos Int 2006;17:1404-1409
LÄÄKEHOIDON AIHEET
1. Sairastettu pienienergiainen nikama- ja lonkkamurtuma Lääkehoito voidaan aloittaa ilman tiheysmittausta, kunhan syövän aiheuttama patologinen murtuma ja muut sekundaarisen osteoporoosin syyt on suljettu pois Luuntiheysmittaus on suositeltava, jos eliniän ennuste on yli 5 vuotta.
2. Muu pienienergiainen murtuma (esim. ranne, olkavarsi) Osteoporoosi varmistetaan luun tiheysmittauksella ennen hoidon aloittamista Luun tiheysmittauksessa todetaan osteopenia, ks. kohta 4. Luun tiheysmittausta ei ole saatavissa, ks. kohta 5.
RANNEMURTUMA ja UUSINTAMURTUMA 1414 rannemurtumapotilasta (> 35 v) 548 potilaalla mikä tahansa uusi murtuma kaksi kertaa odotettua enemmän 55%:lle 10 vuodessa uusi murtuma 80 %:lle 20 vuodessa uusi murtuma Cuddihy et al. Osteoporosis Int 1999;9:469-475
SEKUNDAARIPREVENTIO Murtuman jo kärsineet potilaat
3. Luun tiheysmittauksessa todettu osteoporoosi (T-score < - 2.5 SD) Huomioidaan potilaan kokonaistilanne ja murtumariski
Murtumariskin arviointi 1. Luuntiheys 2. Frax-riskilaskuri 3. Muut murtumariskiä lisäävät tekijät
FRAX-riskilaskuri Kliinisten riskitekijöiden perusteella lasketaan 10 v absoluuttinen murtumariski (lonkkamurtuma tai merkittävä osteoporoottinen murtuma) Luuntiheys mukana tai ei analyysissa http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm Osteoporos Int (2008) 19:399 428
Lonkka, kliininen nikamamurtuma, ranne, humerus
Murtuman riskitekijöitä Yleiset murtuman riskitekijät Tietyt sairaudet Tietyt lääkkeet Elämäntavat Kanis JA ym. Osteoporos Int (2008) 19:399 428
Erotusdiagnostiset tutkimukset La, PVK, S-Ca, Afos, 25-OH-D-vit, testo miehiltä Jatkotutkimukset tarvittaessa: TSH 1,5 mg:n deksametasonikoe endomysiumvasta-aineet S- ja U-proteiinien elektroforeesi
4. Luun tiheysmittauksessa todettu osteopenia (-2,5 < T-score < - 1 SD) potilaalla, joilla kliiniset murtuman riskitekijät ovat korkeat, esim. FRAX-riskilaskuri osoittaa murtumariskin merkittävää lisääntymistä,, voidaan lääkehoito katsoa aiheelliseksi NOGGohjeistuksen perusteella. (http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp)
5. Luuntiheysmittaus on hankalasti saatavissa. Jos potilaan FRAX-murtumariski on korkea, voidaan lääkehoito katsoa aiheelliseksi NOGG-ohjeistuksen perusteella. (
6. Glukokortikoidihoitoa saavat potilaat (erillinen hoito-ohje)
> 50 v tai < 50 v + sairastettu murtuma* Prednisoni 7,5 mg/vrk ja hoidon kesto yli 3 kk Aloitetaan Ca + D ja luulääke aina GC-hoidon ajaksi luuntiheysmittaus on hyödyksi arvioitaessa murtumariskiä fertiili-ikäisillä naisilla punnitse hyödyt ja haitat erityisen korkean riskin potilailla luulääke alle 7,5 mg/vrk annoksella ja alle 3kk hoidolla *matalaenergisen vamman aiheuttama murtuma
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN
Osteoporoosin hoitoon on saatavissa tehokkaita lääkkeitä suun kautta otettava lääkitys alendronaatti ja risedronaatti kerran viikossa ibandronaatti kerran kuukaudessa strontium päivittäin ihon alle annosteltava denosumabi suonensisäisesti kerran vuodessa annosteltava tsoledronaatti vaikean ostoporoosin hoitoon luuta rakentava, päivittäin 24 kuukauden ajan ihon alle pistettävä lisäkilpirauhashormoni
Näyttö murtuman estosta Lääkehoito Nikamamurtuma Nikaman ulkopuolinen murtuma Alendronaatti A A A Ibandronaatti A A (post hoc) Ei näyttöä Risedronaatti A A A Zoledronaatti A A A Denosumabi A A A Raloksifeeni A Ei näyttöä Ei näyttöä Lonkkamurtuma Strontiumranelaatti A A A (post hoc) Teriparatidi A A Ei näyttöä Hormonikorvaushoito A A A Mukaeltu Clinical guideline for prevention and treatment for osteoporosis, päivitys 7/2010
Eriksen E ym. Bone 2014:58;126-135 Papapoulos S ym. ABMRS 2013 Reginster JY. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122 Osteoporoosilääkkeillä pitkiä tutkimuksia Denosumabi Strontiumranelaatti
Lääkeaineet Bisfosfonaatit alendronaatti 70 mg/vk risedronaatti 35 mg / vk ibandronaatti 150 mg/kk (3 mg iv./3kk) tsoledronaattia 5 mg iv/v Vaikutusmekanismi: estävät osteoklastien toimintaa ja vähentävät niiden määrää. Myös osteoblastien toiminta estyy. Luun aineenvaihdunta hidastuu
Bisfosfonaatit Sivuvaikutukset Vasta-aiheet ruuansulatuskanavan oireet hypokalsemia leuan ruokatorven luukuolio poikkeavuudet (harvinainen) epätyypillinen kyvyttömyys pystyasentoon reisiluun murtuma > 30 (harvinainen) min Watts and Diab. J Clin Endocrinol Metab 95: 1555 1565, 2010 Whitaker M ym. NEJM 366:2048-51, 2012
Black DM ym.10.1056/nejmoa1001086 nejm.org3.2010 HYÖDYT/HAITAT
Vaikutusmekanismi: Denosumabi estää osteoklastien toimintaa ja lyhentää niiden elinikää (RANKL-vasta-aine) Indikaatio: luun hajoaminen vähenee postmenop naiset ja (prostata-ca) miehet Annostus: 60 mg x 2/v sc. munuaisten vajaatointa ei vaikuta annosteluun Sivuvaikutukset kuvattu leuan luukuoliota ja atyyppistä murtumaa (harvinainen) hypokalsemia vasta-aihe Miller PD. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011;3:271-82
Strontiumranelaatti Sekä resorptiota estävä että uutta luuta muodostava vaikutus muodostuva luu mekaanisesti kestävää Indikaatio: aikuisten osteoporoosin hoito Vaikean osteoporoosin hoitoon korkean murtumariskin potilaille, joille muut osteoporoosin lääke-hoidot eivät sovellu Annostus: 2 g x1 per os Sivuvaikutukset: ripuli, ihoreaktiot Ei sovi verisuonitukostaipumuksen omaaville Kontraindikaatio:sairastettu syvä laskimotukos tai keuhkoembolia ja immobilisaatio, valtimotauti, hoitamaton verenpainetauti
Teriparatidi Vaikutusmekanismi: lisäkilpirauhashormonin analogi stimuloi osteoblastien toimintaa luun muodostus lisääntyy Annostus pistos ihon alle kerran vrk:ssa hoitoaika 24 kk Erikoislääkärin B-lausunto
LÄÄKEHOIDON LOPETUS
Osteoporoosihoidon kesto 3 v -> Seurantakäynnit kokonaistilanteen mukaisesti 1 vuosi? DXA 3 vuoden välein?
LÄÄKEHOIDON KESTO YKSILÖLLINEN teriparatidi 2 vuotta bisfosfonaatit 3-5 v, minkä jälkeen lääkeloma 2 v ja DXA jos murtumariski suuri, jatkoon lääkeloman sijasta muu hoito erityistapauksissa bisfosfonaattihoito voi kestää 10 v denosumabi, strontiumranelaatti, raloksifeeni Ei käyttöaikarajoitusta 3 5 v ja arvio
Ca LIIKUNTA YHTEENVETO Hoida luulääkkeellä potilaita, joilla lisääntynyt murtumariski aiempi murtuma kliiniset riskitekijät (Frax) matala luuntiheys (DXA) D-VITAMIINI HOIDON PITUUS yksilöllinen