Mikrobilääkkeet Periaatteet ja laimennukset

Transkriptio

1 Mikrobilääkkeet Periaatteet ja laimennukset Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Juha Hyyryläinen Sairaala-apteekin luennot

2 Sisältö Johdanto Mikrobilääkkeiden toimintaperiaate Resistenssi Yleisimmät infektiosairaudet ja niihin käytetyt lääkkeet antibioottiripuli I.V. lääkkeiden käyttökuntoon saatto Yleistä aseptiikka KYS:n ohjeistus Eniten käytettyjen valmisteiden käyttökuntoon saatto Bacillus Kokki Spirilli

3 Johdanto Mikrobit: bakteerit, levät, alkueläimet, hiivat, homeet ja virukset Aikuisessa ihmisessä noin 2 kg mikrobeja Antibiootti = mikro-organismin tuottama aine, joka tuhoaa muita mikrobeja Ensimmäiset ihmiselle käyttökelpoiset antibiootit (=mikrobilääkkeet) käyttöön 1935 (penisilliini 1942) Vuosittain Suomessa mikrobilääkehoitojaksoa Sairaaloiden suurin yksittäinen käyttöaihe on kirurgisen toimenpiteen profylaksi Avopuolella 3/4 kaikista hengitystieinfektioiden hoito Resistenssien kantojen synty huolettaa heikot kuolevat, kestävämmät säilyvät moniresistenssit

4 Mikrobilääkkeiden toimintaperiaatteet Termi MIKROBILÄÄKE kattaa sekä antibiootit että osittain tai kokonaan synteettisesti tuotetut mikrobeja vastaan tarkoitetut lääkeaineet Ihmissolut ja sienisolut eukaryoottisia (aitotumalliset); bakteerisolut prokaryoottisia (alkeistumalliset) Erottelu tärkeää lääkkeiden kannalta Eri keinot lääkkeillä bakterisidinen (bakteereita tappava) bakteriostaattinen (bakteereiden lisääntymistä estävä) Kehon oma puolustuskyky!

5 Mikrobilääkkeiden toimintaperiaatteet Bakteereihin vaikuttavat lääkkeet: Bakteerin soluseinämän synteesin esto Beetalaktaamiantibiootit (penisilliinijohdannaiset, kefalosporiinit) Solukalvon synteesin esto Vankomysiini Proteiinisynteesin esto Tetrasykliinit, aminoglykosidit, makrolidit Nukleiinihapposynteesin esto Fluorokinolonit Foolihapposynteesin esto Sulfadiatsidi ja trimetopriimi

6 Mikrobilääkkeiden toimintaperiaatteet Sienilääkkeillä pyritään vaikuttamaan sienisolun soluseinämäsynteesiin Soluseinämän läpäisevyyden lisäys Normaalit ihmissolut yleensä myös kohteena haittavaikutuksia

7 Mikrobilääkkeiden toimintaperiaatteet Virus elää infektoimassaan solussa ja käyttää sitä proteiinisynteesiinsä. Siksi viruslääkkeen on päästävä solun sisälle ja vaikutettava spesifisesti viruksen toimintaan. Muutamia viruslääkeryhmiä Nukleosidianalogit (häiritsee RNA-kopiointia) asikloviiri, gansikloviiri, ribaviriini, vidarabiini Käänteiskopioijaentsyymin estäjät (RNA-kopiointi pysähtyy) Tsidovudiini, stavudiini, lamivudiini, nevirapiini jne. Interferonit aktivoi solujen omia antiviraalisia entsyymejä, estävät viruksen soluun pääsyn, herkästi sivuvaikutuksia puolustusmekanismien aktivoiduttua (virostaatti)

8 Resistenssi 2050 arvioidaan resistenssien bakteerien aiheuttavan yli 10 milj. kuolemantapausta Tällöin enemmän kuin syöpäkuolleisuus! Pohjoismaissa tilanne kohtalainen 2017 Uusia lääkkeitä ei juuri tule ja vaikka tulisi ei välttämättä apua resistensseihin kantoihin Kuinka ehkäistä? mikrobilääkkeiden käytön vähentäminen ja rajaaminen pysytään Käypä hoito -suosituksissa hygienia, käsienpesu ja käsihuuhteet! rokotteet Keltainen bakteerikasvustoa, kirkkaassa ei bakteereja, valkoiset lääkkeitä Uusi ohjeistus: Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta Julkaistu nyt syksyllä

9 Yleisimmät infektiosairaudet Vieraat tai omat mikrobit väärissä paikoissa voivat aiheuttaa infektioita joko itse mikrobit tai niiden tuottamat aineet Taudin puhkeamiseen riittävä määrä bakteereja/viruksia vaihtelee (norovirus kymmenkunta vs. salmonella bakteeria) Infektiot yleisesti aiheuttavat paikallisen tulehdusreaktion Elimistö ja sen solut koittavat korjata tilanteen, jolloin oireita ilmenee kuume huono olo lihassärky Vilustuminen, huono ruokailu, vitamiinipuutokset, stressi jne. eivät aiheuttajia voivat muuttaa saatuja oireita ja niiden kokemista

10 Yleisimmät infektiosairaudet Hengitystiet, korva, nenä, silmä, iho, VTI, suun infektiot Tartuntareitit: Aerosolina Pisara/roiske suoraan tai ympäristöstä käsien kautta limakalvoille Suun kautta Veren välityksellä Sukupuoliyhteys

11 Tartuntatautirekisteri (ilmoitettavat) Suomi vs. Etelä-Savo

12 Antibioottiripuli Aiheuttaja normaalin bakteeriston häiriintyminen tai Clostridium difficile -bakteeri Syitä: heikentynyt yleiskunto, leikkaus, antibioottihoito Yleisin hoito metronidatsolilla, vankomysiinillä tai fidaksomisiinilla nyt uusia kestävämpiä kantoja maailmalla jopa kuolemantapauksia normaalifloora Hoidon myötä tuhotaan osa normaalifloorasta Tilaa toisille bakteereille kasvaa Muista: eristys, hygienia, Lactobacillus GG tai Saccharomyces boulardii etenkin lapsilla, ulosteensiirto uusiutuu helposti, itiöt kestävät alkoholiliuoksia C. difficile

13 I.V. lääkkeiden käyttökuntoon saatto Yleistä Lääkkeiden jakamisen potilaskohtaisiin annoksiin sekä lääkkeiden käyttökuntoon saattamisen tulee tapahtua asianmukaisissa, toimintaan sopivissa tiloissa ja olosuhteissa. Lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen suositellaan LIV-kaappia, mikäli sellainen on osastolla. Mikäli LIV-kaappia ei ole, on huolehdittava erityisen hyvin aseptisesta tekniikasta ja valmiit potilaskohtaiset annokset on käytettävä HETI käyttökuntoon saattamisen jälkeen. tai lääkeainekohtaisesti, mutta maksimissaan 12h, KYS-ohje Laimennosohjeiden tulkinta voi olla haasteellista, palaamme myöhemmin tähän

14 suojakaapit vs. pöydän kulma Puhtaus! Tuote! Työntekijä! Potilas! Oma ilmapoisto uusiin lääkehuoneisiin tulevissa suojakaapeissa! Kuva: Kojair Silver line luokan 2 suojakaappi

15 Aseptiikka Suojaa mahdolliset työpinnat roiskeilta ja lääkeainejäämiltä Käytä nestemäisten lääkkeiden annostelussa apuna kertakäyttöruiskua Älä vedä ruiskuun lääkettä valmiiksi, mikäli et käytä sitä heti Huomioi lääkkeiden mikrobiologinen ja kemiallinen säilyvyys sekä lääkeaineiden, liuosten ja pakkausmateriaalien yhteensopivuus lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa Varusta käyttövalmis lääkeannos asianmukaisin merkinnöin punainen etiketti, mitä, milloin Tarkista aina silmämääräisesti ennen lääkkeen antoa, ettei lääkevalmisteen ulkoisissa ominaisuuksissa ole tapahtunut lääkkeen pilaantumiseen viittaavia muutoksia

16 Käsihuuhde: Kuivat kädet Kaksi painallusta/annosta Hierotaan kunnes haihtunut sormenpäät, kämmenet, kämmenselät, kynsien alue, sormien välit, ranteet Läpäisykohtien desinfiointi Anna kuivua!

17

18 KYS: ohjeistus mikrobilääkkeiden laimentamiseen Löytyy intrasta Ohjeet Apteekin ohjeet Yleiset ohjeet Mikrobilääkkeiden käyttö- ja käsittelyohje KYS Yhdistelty lääkevalmisteiden valmisteyhteenvedot ja tutkimustietoa (säilyvyys) Viimeisin tieto aina valmisteyhteenvedossa! Voi muuttua lääkkeen elinkaaren aikana hyvinkin paljon tiedon lisääntyessä.

19 Yleisimmät i.v. tuotteet Essote 12/ /2017 Zinacef 1,5g 20ml inj.plo. (Cefuroxim Stragen 1,5g inj.plo.) Metronidazole 5mg/ml 100 ml 6435 pulloa Benzylpenicillin 0,6 g 5100 inj.plo. Piperacillin/Tazobactam 4/0,5 g 4860 inj.plo. Ceftriaxon 2 g 2860 inj.plo. Cloxacillin 2 g 2478 inj.plo. Meropenem 1 g 2170 inj.plo. Benzylpenicillin 3 g 1640 inj.plo. Aciclovir 25 mg/ml 20ml 585 inj.plo. Vancomycin 1 g 606 inj.plo. A-pen 1 g 460 inj.plo. Ampicillin 1 g 325 inj.plo.

20 Kefuroksiimi (Zinacef 250 mg ja 1,5 g)

21 Kefuroksiimi (Zinacef 250 mg ja 1,5 g) Käyttöaihe Avohoitokeuhkokuume ja kroonisen bronkiitin akuutit pahenemisvaiheet Pehmytkudosinfektiot: selluliitti, ruusu ja haavainfektiot Annostus 750 mg 8 tunnin välein (i.v. tai i.m.) Vatsaontelon sisäiset tulehdukset Komplisoituneet virtsatieinfektiot, mukaan lukien pyelonefriitti Vaikeat infektiot 1,5 g 8 tunnin välein (i.v. tai i.m.) 750 mg 6 tunnin välein (i.v.) 1,5 g 8 tunnin välein (i.v.) Infektioiden ehkäisy gastrointestinaalisissa, gynekologisissa (mukaan lukien keisarileikkaus) ja ortopedisissa leikkauksissa 1,5 g anestesian induktion yhteydessä. Tätä voidaan täydentää kahdella 750 mg annoksella (i.m.), jotka annetaan 8 ja 16 tunnin kuluttua Infektioiden ehkäisy kardiovaskulaarisissa ja ruokatorvileikkauksissa 1,5 g anestesian induktion yhteydessä, minkä jälkeen 750 mg (i.m.) 8 tunnin välein vielä 24 tunnin ajan

22 Kefuroksiimi (Zinacef 250 mg ja 1,5 g) Käyttökuntoon saattaminen 250 mg Liuotin : vesi lihakseen (1 ml - suspensio) infuusio/bolus (>2 ml) 1,5 g Liuotin : vesi lihakseen (6 ml - suspensio) infuusio/bolus (>15 ml) Valmisteyhteenvedosta! Laimennos infuusiotilavuus ml 0,9% NaCl 5% Glukoosi Ringer Metronidatsoli 500mg/100ml

23 HUOM!

24 Vankomysiini (Vancomycin Hospira 1 g)

25 Vankomysiini (Vancomycin Hospira 1 g) Käyttöaihe Metisilliinille resistentit ja vakavat stafylokokki-infektiot penisilliinille allergisilla potilailla Stafylokokin tai S. viridans tai S. bovis bakteerien tai difteroidien tai enterkokkien (yhdessä aminoglykosidien kanssa) aiheuttama endokardiitti. Muut stafylokokkien aiheuttamat infektiot kuten sepsis, luuinfektiot, alempien hengitysteiden infektiot sekä ihon ja ihokudosten infektiot. Yhtenä lääkityksistä varhaisessa läppäproteesiendokardiitissa. Suositellaan vankomysiinin iv-käyttöä bakteeriendokardiitin profylaksiaan penisilliiniallergisilla potilailla, joilla on synnynnäinen läppävika, reumaattinen tai muu hankittu sydämen läppävika, tai kun ko. ylempien hengitysteiden operaatioita. Herkkyysmääritys Bakteriologiset viljelynäytteet on otettava, jotta aiheuttajamikrobit voidaan eristää ja tunnistaa ja määrittää niiden herkkyys vankomysiinille Annostus on sovitettava yksilöllisesti ja munuaistoiminnan mukaan. Munuaistoksinen aine. Pitoisuusmäärityssuositus: ota näyte toisena hoitopäivänä juuri ennen annostelua ja tunnin kuluttua infuusion päättymisestä. Yleensä suositellaan 2 3 pitoisuusmääritystä viikossa. Normaaliannos on 1 g laskimonsisäisesti 12 tunnin välein infuusioaika 500mg/h (enintään 10mg/min) Pediatriset potilaat, oma tarkempi annostus

26 Vankomysiini (Vancomycin Hospira 1 g) Munuaistoksinen aine Vankomysiini erittyy pääasiassa (80%) munuaisten kautta glomerulaarisella filtraatiolla Munuaisten vajaatoiminta hidastaa merkittävästi vankomysiinin eliminaatiota, ja sen puoliintumisaika pitenee terveillä verrokeilla todetusta 4-6 tunnista aina tuntiin loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnassa (end-stage renal disease, ESRD) (GFR<10 ml/min)

27 Vankomysiini (Vancomycin Hospira 1 g) Sopivan seerumipitoisuuden saavuttamiseksi (25-40 mikrog/ml) on annosväliä pidennettävä tai annosta pienennettävä. Alkuannoksen on kuitenkin oltava vähintään 15 mg/kg. Seuraavaa annostustaulukkoa voidaan käyttää ohjeena munuaisten vajaatoimintapotilailla. Jos munuaiset eivät toimi, ylläpitoannos on noin 1,9 mg/kg/vrk. Yleensä annetaan yksi 1 gramman annos 7 10 päivän välein Kreatiniinipuhdistuma ml/min Vancomycin Hospira mg/vrk >

28 Valmisteyhteenvedosta! Vankomysiini (Vancomycin Hospira 500 mg ja 1 g) Käyttökuntoon saattaminen 500 mg Liuotin : vesi infuusio (10 ml) 1 g Liuotin : vesi infuusio (20 ml) Laimennos infuusiotilavuus > 100 ml 0,9% NaCl 5% Glukoosi Laimennos infuusiotilavuus > 200 ml 0,9% NaCl 5% Glukoosi

29

30 Keftriaksoni (Ceftriaxon Frezenius Kabi 2 g)

31 Keftriaksoni (Ceftriaxon Frezenius Kabi 2 g) Käyttöaiheet Antotiheys Keftriaksoniannostus Avohoitopneumonia Keuhkoahtaumataudin akuutit pahenemisvaiheet Vatsansisäiset infektiot Kerran vuorokaudessa 1 2 g Komplisoituneet virtsatieinfektiot (myös pyelonefriitti) Sairaalapneumonia Komplisoituneet iho- ja pehmytkudosinfektiot Luu- ja nivelinfektiot Kuumeista neutropeniaa sairastavien potilaiden hoito, kun aiheuttajaksi epäillään bakteeri-infektiota Bakteeriendokardiitti Bakteerimeningiitti Kerran vuorokaudessa Kerran vuorokaudessa 2 g 2 4 g

32 Keftriaksoni (Ceftriaxon Frezenius Kabi 2 g) Keftriaksonin annoksesta 40-67% erittyy virtsaan terveillä ihmisillä. Keftriaksonin munuaispuhdistuma on lineaarisessa suhteessa (tosin heikossa) kreatiniinin puhdistumaan. Ketriaksonin puoliintumisaika (4,1-5,8 tuntia) pitenee munuaisten vajaatoiminnassa ja on loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa (ESRD) sairastavilla tuntia.

33 Valmisteyhteenvedosta! Keftriaksoni (Ceftriaxon Frezenius Kabi 1 g ja 2 g) Käyttökuntoon saattaminen 1 g Liuotin : 0,9% NaCl / 5% Glukoosi Lihakseen (3 ml) Injektio (10 ml) Infuusio (10 ml +jatkol. 9,5 ml) 2 g Liuotin : 0,9% NaCl / 5% Glukoosi infuusio (40 ml) annostelu suoraan infuusiopullosta KYS:n ohjeistus erilainen! Liuotin: Käyttökuntoon saatettua liuosta on ravistettava jopa 60 sekunnin ajan, jotta varmistetaan keftriaksonin täydellinen liukeneminen. Infuusion kesto oltava vähintään 30 minuuttia.

34

35 Kloksasilliini (Cloxacillin stragen 1 g ja 2 g) Staflocil

36 Kloksasilliini (Cloxacillin stragen 1 g ja 2 g) Käyttöaihe Penisillinaasia tuottavien stafylokokkien aiheuttamat infektiot. Esim: MRSA Antotiheys Annostus Aikuiset syvälle lihakseen 4 kertaa vuorokaudessa 500 mg - 1 g / i.m. Aikuiset injektio laskimoon Aikuiset infuusio 3 4 kertaa vuorokaudessa 3 4 (-6) kertaa vuorokaudessa Laskimoon injisoitaessa 1 2 g hitaasti (3 4 min/g) Laskimoon infusoitaessa 2 g tasaisella nopeudella min Aikuiset jatkuva infuusio jatkuva 6-12 g / vrk Pediatriset potilaat Jaettuna 4 antokertaan Jaettuna 4 6 antokertaan 50 mg/kg/vrk i.m. 100 mg/kg/vrk

37 Valmisteyhteenvedosta! Kloksasilliini (Cloxacillin stragen 1 g ja 2 g) Käyttökuntoon saattaminen 1 g Liuotin : vesi / 0,9% NaCl Lihakseen (4 ml) Injektiona iv (20 ml) 2 g Liuotin : vesi Injektiona iv (40 ml) pitkä laskimoinfuusio (10 ml) jatkolaimennos 0,9% NaCl lyhyt laskimoinfuusio (100 ml 0,9% NaCl)

38

39 Valmiiden liuosten säilyvyys Kefuroksiimi (Zinacef) 12h huoneenlämmössä 24h jääkaapissa +2-8 C Vankomysiini (Vancomycin Hospira) 24h jääkaapissa +2-8 C Keftriaksoni (Ceftriaxon Fresenius Kabi) 12h huoneenlämmössä 24h jääkaapissa +2-8 C (käytön aikana 2 vrk +2-8 C) Kloksasilliini (Cloxacillin stragen) 24h jääkaapissa +2-8 C KUITENKIN, jos ei tehty liv-kaapissa säilyvyys 12 h sisältäen antoajan, KYS-ohje

40 Mini-spike ja liuottimen säilytys Aqua sterilisata 100 ml B.Braun säilytys enintään 12 h Natriumklorid B.Braun 9 mg/ml säilytys enintään 12 h Glucos B.Braun 50 mg/ml säilytys +2-8 C 24 h

41 Lopuksi Influenssakausi ei ole vielä alkannut Löytyykö yksiköistä? LÄÄKKEENOTTONEULOJA, tylppiä muista kuitenkin ampullit ja suodatinneula KYS:n OHJEET HUOM! Erilaiset kuin valmisteyhteenvedoissa/pakkausselosteissa. Mm. liuottimet, tilavuudet ja jatkolaimennos voivat vaihdella. Molemmat yhtä käyttökelpoisia ja soveltuvat hiukan eri tilanteisiin. KYS:n ohjeissa ei käsitelty i.m. antoa. Pakkausohjeet sisältävät yleensä vain koko annoksen annon ohjeet.

42 Luentosarjasta kysely Intrassa vuodenvaihteessa Vastatkaa ja ehdottakaa uusia aiheita!

43 Lähteet: Huovinen P: Mikrobilääkkeiden käytön ekologia. Lääkärin käsikirja, haettu internetistä Lumio J: Tietoa potilaalle: Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli). Lääkärikirja Duodecim haettu internetistä Solunetti Jalanko H: Infektiotaudit. 100 kysymystä lastenlääkärille. Kustannus Oy Duodecim 2009 Web-Marela Essote 2017 Asikainen J: Lääkeaineoppi 2017 Opetushallitus: Lääkehoidon perusteet, mikrobilääkkeet 2017 Koulu, Tuomisto: Farmakologia ja toksikologia painos. Lumio J.: Infektioiden tartunta, taudin synty ja leviäminen. Lääkärikirja Duodecim 2017 Duodecim-lääketietokanta 2017