Kurssitentti. Ilokaasun käyttö hammaslääketieteessä. Kurssin tavoitteet. Ohjelma. Ohjelma Sedaatio=

Transkriptio

1 Kurssitentti Ilokaasun käyttö hammaslääketieteessä Kuulustelun voi korvata osallistumalla kaikkiin luentoihin Luentoja ei voi korvata kirjallisella tehtävällä Kevät 2014 H4 EHL Eerika Salo Ohjelma Kurssin tavoitteet Ma klo /ls2 Ilokaasun käyttö hammaslääketieteessä Hoidon indikaatiot, kontraindikaatiot ja sivuvaikutukset EHL Eerika Salo To klo /ls2 Anestesiahammashoito ja käytännön kokemuksia ilokaasusta ja Dormicum-esilääkityksestä EHL Heikki Alapulli, HUS Lasten ja nuorten sairaala Ilokaasun käyttö hammashoidossa Teoreettinen tieto suun kautta annettavasta ja i.v.-sedaatiosta Yleisanestesiahammashoidon pääpiirteet Ohjeita psykologisista keinoista lasten hammashoidon toteuttamisessa Ohjelma Pe klo /ls2 Nitrous oxide and midazolam - a lecture on treatment possibilities and alternatives. Intraosseous local anaesthesia. Dr. Jaap Veerkamp, ACTA, Amsterdam Dental treatment under sedation: Oral versus Intravenous Sedation. Dr.Tom Porceleijn, Amsterdam Sedaatio= Lääketieteen termi, jolla tarkoitetaan ihmisen tai eläimen rauhoittamista/lamaamista keskushermoston toimintaa vaimentavalla lääkeaineella eli sedatiivillasiten, että tajunnan taso laskee Behaviour management -an overview, an update and need of a dental team Dr. Jaap Veerkamp, Acta, Amsterdam 1

2 Pelkopotilaan hammashoito Psykologiset menetelmät Farmakologiset menetelmät Puudutus (oikea tekniikka!) Esilääkitys Ilokaasusedaatio i.v. sedaatio Yleisanestesia Historiaa: Horace Wells ( ) hammaslääkäri; kivun tuottaminen potilaille raskasta, taukoja praktiikassa huomasi huvitilaisuudessa v ilokaasun kipua poistavan ominaisuuden seuraavana päivänä poistatti hampaan ilokaasussa itseltään; sen jälkeen käytti potilaille Wellsin näytös v Harvardin lääketieteellisessä koulussa ei vakuuttanut eetteri ja kloroformi sivuuttivat ilokaasun pettyneen Wellsin itsemurha kloroformianalgesiassa Milloin sedaatio? (EAPD Guidelines 2006) Potilaan huono ko-operaatio Käyttäytymisongelmat / lapsen alhainen ikä Hammashoitopelko Henkinen jälkeenjääneisyys Yleissairaudet tai psyykkiset ongelmat Toimenpiteen vaativuus Päivystyksellinen hoito Vaativat tai pitkäkestoiset toimenpiteet Ilokaasu Ainut hammaslääkäreiden käytössä oleva inhaloitava analgeetti Räjähtämätön epäorgaaninen kaasu Väritön Lähes hajuton Ei ärsytä limakalvoja Ilmaa painavampi Räjähtämätön Syttymätön, mutta voi ylläpitää palamista Ei kilpaile sitoutumisesta hemoglobiiniin hapen eikä hiilidioksidin kanssa Ilokaasu eli N 2 O Typpioksiduuli Dityppioksidi Laughing gas Nitrous oxide Lustgas Kväveoxidul Dinitrogen oxid Ilokaasua käytetään Nukutusaineena leikkauksissa vahvempien inhalaatio-tai laskimoanesteettien kanssa Synnytyksissä Hammashoidossa Sedatiivina esim. tähystyksissä ja reponoinnissa Elintarvikkeiden aerosolipakkauksissa Polttomoottoreissa tehon lisäämiseen 2

3 Ilokaasun vaikutus Tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta Vaikuttaa vireystilaa sääteleviin keskuksiin. Vaikutus todennäköisesti opiaatti-tai bentsodiatsepiinireseptoreiden kautta. Sedaation lisäksi nostaa kipukynnystä ja kiputoleranssia % ilokaasu vastaa 15 mg morfiinia ihonalaisesti annettuna Retrogradinen amnesia mahdollinen Midatsolaamilla saavutettiin syvempi sedaatio kuin ilokaasulla Ilokaasuryhmässä ei häiritsevää käyttäytymistä hoidon aikana Midatsolaamiasaaneista 8,6%:lla häiritsevää itkua ja 14,3%:lla häiritsevää liikehdintää Kaksi lasta sai midatsolaamistaparadoksaalisen reaktion eikä hammashoitoa voitu tehdä Ilokaasun käyttö sedatiivina Ilokaasu on titrattavissa potilaan vasteen mukaan % ilokaasulla yleensä riittävä sedaatio hammastoimenpiteissä Potilaan tarvitsema ilokaasumäärä voi vaihdella eri ajankohtina Hammastoimenpiteissä paikallispuudutus tarvitaan Midatsolaamilla enemmän toimenpideamnesiaa Sivuvaikutusten määrä kotona hoidon jälkeen ei eronnut ryhmien välillä (päänsärky, pahoinvointi) Valtaosa potilaista ilmoitti hyväksyvänsä molemmat menetelmät jatkossa Ilokaasun suosio hieman suurempi Potilailla taipumus valita jatkossa ensiksi käytetty menetelmä Ilokaasu + toinen sedatiivi 35 lasta, jotka iältään 5-10 vuotta (ka 7.4v, ASAI ja II) 19 poikaa ja 16 tyttöä Kaksi käyntiä, jolloin maitohammaspoistoja Toisella käynnillä midatsolaami0,3 mg/kg p.o. ja toisella käynnillä sedaatio 30% ilokaasulla Keskimääräinen hoitokäynnin pituus midatsolaamilla75 min. ja ilokaasulla 33 min. Maksimisedaation. 16 min midatsolaaminja n. 7 min ilokaasun aloittamisen jälkeen Harkitse tarkkaan kenelle annat! Bentsodiatsepiini ja ilokaasu yhdessä voimistavat toistensa vaikutuksia Pulssioksimetri välttämätön Valmius hengityksen tukemiseen (kuten aina ilokaasua tai sedatiiveja käytettäessä) Pitkä valvonta-aika Ilokaasun ja sevofluraanin yhdistämisestä inhalaatiosedaatiossa on saatu ristiriitaisia tuloksia (Soldani ym. 2010, Lahoud ym. 2002) 3

4 Ilokaasun farmakokinetiikka Veri-kaasujakautumisvakio kuvastaa, missä suhteessa aine jakautuu vereen ja kaasutilaan Ilokaasulla arvo on pieni Mitä pienempi on veri-kaasujakautumisvakio, sitä nopeampaa on alveolaarisen pitoisuuden kasvu samaksi kuin sisään hengitetyn kaasun pitoisuus -> nopea induktio Arteriaveressä ilokaasupitoisuus nousee parissa minuutissa % sisäänhengitetyn kaasun pitoisuudesta Potilaan valmistaminen hoitoon anamneesi ilokaasuhammashoidosta kertominen miten helpottaa hoitotilannetta miten annostellaan miltä tuntuu käydään läpi potilasohje annetaan potilasohje mukaan kirjallisena ilokaasumaskin kokeilu ja mahdollisesti hengitysharjoittelu samalla tutustuminen uuteen potilaaseen Laitteisto Ennen ilokaasuhammashoitoa Tarkista laitteet ja liitännät Potilaan on hyvä olla syömättä 4 h ja juomatta 2 h ennen ilokaasusedaatiota Pidemmät paastot ovat tarpeettomia ja tekevät turhaan väsyneeksi Laitteiston turvallisuus Letkut ovat standardisoituja ja värikoodattuja -> ei voi kytkeä väärin Laitteisto ei anna ilokaasua mikäli samaan aikaan ei tule happea Ylipainehapen antomahdollisuus virtausmittarin ohi Yksisuuntaiset sisään- ja uloshengitysventtiilit Ylijäämä- ja uloshengityskaasun imu Laitteisto ei anna ilokaasua yli 60% Ilokaasusedaatio Kaasuvirtaus keskimäärin (O 2 +N 2 O) Lapsilla n. 4-5 l/min Aikuisilla n. 6-8 l/min Seuraa hengityspussin liikkeitä säätäessäsi virtausmäärää Pussi ei saa tyhjentyä Jos pussissa ei selkeää liikettä, virtaus on liian suuri tai potilas ei hengitä kunnolla 4

5 Ilokaasusedaatio Hoito aloitetaan antamalla 100% happea maskin kautta n. 5 minuutin ajan Hengityksen harjoitteleminen nenän kautta Katso hengityspussista, että virtaus on riittävä Ilokaasun anto aloitetaan vähitellen 5-10% lisäyksillä parin minuutin välein kunnes saavutetaan sopiva sedaation taso Pulssioksimetrinkäyttö ei ole pakollista käytettäessä alle 50% ilokaasua Relatiivinen analgesia Taso 2 Yleensä % N 2 O-pitoisuudella Lämpöaaltoja, hyrinää korvissa, hyvän olon tunnetta, puutumisen tunnetta (myös suussa) Painavat kädet ja jalat Silmien räpyttely vähenee Vastaa kysymyksiin viiveellä Suu pysyy auki Ajan taju heikkenee, ehkä amnesia Oksennusrefleksi heikkenee Ilokaasun pitoisuus Ylisedaation oireet Rauhattomuus Unien näkeminen / hallusinaatiot Seksuaaliset unet/fantasiat Suu ei pysy auki, ei pysty nostamaan raajoja Uneliaisuus, silmät eivät pysy auki Näkökenttä pienenee Ruumiista irtautumisen tunne / lentämisen tunne Sekavuus Huimaus Pahoinvointi Tajuttomuus Relatiivinen analgesia Taso 1 Yleensä 5-25 % N 2 O-pitoisuudella Jännitys vähenee Lihakset rentoutuvat Potilas vastaa kysymyksiin viiveettä Kutinaa sormissa, poskissa, varpaissa, kielessä Kipukynnys nousee jonkin verran Joskus lämmön tunnetta tai surinaa Ylisedaatio Vastaanotolla hyvä olla aina hammashoitaja paikalla ilokaasuhammashoidoissa, varsinkin jos ilokaasu käytössä yli 50 % pitoisuudella Ylisedaatiossa ilokaasun määrää on heti vähennettävä! 5

6 Sivuvaikutukset Sivuvaikutuksia esiintyy vähän (2,5-8%) ja ne ovat yleensä lieviä Ristiriitaisia tutkimustuloksia ilokaasun konsentraation ja hoitoajan merkityksestä sivuvaikutusten esiintymiseen Paine-/volyymimuutokset onteloissa Luisissa onteloissa paineen nousu Paineen lisäys mahalaukussa saattaa liittyä pahoinvointiin ilokaasun annon yhteydessä Hoidon lopussa Usein ilokaasun määrää voidaan pienentää toimenpiteen loppua kohden Ilokaasun voi kääntää kerralla pois päältä On tärkeää, että välittömästi typpioksiduulin annon lopettamisen jälkeen annetaan 100% happea naamarin kautta vähintään 5 minuutin ajan hypoksian välttämiseksi 100% hapen antoa jatketaan kunnes potilaan vointi on normaali Mahdollisia sivuvaikutuksia Ylisedaatio Pahoinvointi, oksentelu Hikoilu, levottomuus Tinnitus Paniikkikohtaus Päänsärky Painajaiset, seksuaaliset unet Inkontinenssi Hyperventilaatio Ilokaasuhoidon jälkeen Hoidon jälkeen on hyvä oleskella vastaanottotiloissa n. 20 minuuttia, jonka jälkeen potilas voi jatkaa päivää normaalisti Aikuinen ei tarvitse saattajaa Autolla voi ajaa Ruokailu ja juominen sallittu heti sedaationjälkeen mikäli tehdyt hammastoimenpiteet eivät sitä estä Sivuvaikutukset Diffuusiohypoksia Kun typpioksiduulin anto lopetetaan, se poistuu nopeasti verestä alveoleihinja pienentää siten hapen osapainetta alveoleissa(laimentaa kaasuseosta) Terveillä ihmisillä diffuusiohypoksiaon epätodennäköinen, vaikka potilas hengittäisi huoneilmaa heti ilokaasusedaation jälkeen (Jeske et al. 2004) Diffuusiohypoksiaon mahdollinen jos potilaan hengitysfunktio on huono Journal of Clinical Psychopharmacology 2006;26: Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää potilaiden käyttäytymisen muutoksia hammashoidossa vähintään kolmen ilokaasuhoidon jälkeen llokaasuhammashoidossakävi 3 vuoden aikana 543 potilasta iältään 1-94 vuotta vaikeahoitoisuuden vuoksi Ilokaasun pitoisuus 50%, käyntikertoja 1-16 Statistinen analyysi tehtiin niistä potilaista, jotka kävivät ilokaasuhammashoidossa ainakin 3 kertaa peräkkäin (164 potilasta) Potilailla ei aiempaa kokemusta ilokaasusta 6

7 Potilasvalinta Ilokaasusedaatioitatehtiin 3 vuoden aikana 1221, joista onnistui 94,8% 42 potilaan kohdalla ilokaasusedaatioei onnistunut ensimmäisellä kerralla (eikä jatkossakaan) Lieviä sivuvaikutuksia 6,5%:lla potilaista 1. ja 3. käynnin välillä erittäin huonosti ko-operoivien potilaiden määrä väheni 22,3% -> 3,7% 1. ja 3. käynnin välillä relaksoituneidenpotilaiden määrä kasvoi 53% -> 73% Terveillä ihmisillä ilokaasun vaikutus verenpaineeseen, sydämen toimintaan tai hengitykseen on vähäinen suositelluilla konsentraatioilla Kirjaaminen Kirjaa hyvin tiedot käynnistä Ilokaasun korkein pitoisuus käynnin aikana Ilokaasusedaation pituus Kommentti miten hoito sujui Mahdolliset sivuvaikutukset Kommentti potilaan voinnista/reaktioista hoidon jälkeen Potilasvalinta Yhtään allergiatapausta ei ole raportoitu Ilokaasu soveltuu ASA1 ja ASA2 potilaille Konsultoi aina tarvittaessa potilaan hoitavaa lääkäriä! Lateksiallergia huomioitava maskin valinnassa Ilokaasu sopii myös useimmille kehitysvammaisille Pyydä ilmoittamaan mahdolliset sivuvaikutukset hoidon jälkeen Ilokaasun metabolia Ilokaasu ei metaboloidu ihmisessä mitattavissa määrin 99 % poistuu elimistöstä keuhkojen kautta Hyvin pieni määrä poistuu elimistöstä virtsan ja hikirauhasten kautta 0,004 % metaboloituuruoansulatuskanavassa. Suoliston bakteerit muodostavat toksisia vapaita radikaaleja, joista ei kuitenkaan ole vaaraa elimistölle. Kontraindikaatiot Ehdottomia kontraindikaatioita ei ole Pienet lapset Hengitystieinfektio Sinuiitti Vasta sairastettu korvatulehdus tai korvaoperaatio Suuret kitarisat Suolen tukkeuma Psykoosi, psykiatrisessa hoidossa olevat 7

8 Kontraindikaatiot jatkuu Vaikeat keuhkosairaudet Porfyria Sytostaattihoito Leukemia Multippeli skleroosi Myastheniagravis Alkoholistit, narkomaanit, lääkeaineiden väärinkäyttäjät Raskaus (etenkin 3 ensimmäistä kuukautta) Tulokset: Ilokaasuryhmän lapsilla oli useampia sairaalakäyntejä kuin yleisanestesiassa hoidetuilla Ilokaasuhammashoitoon oli kulunut huomattavasti enemmän potilasaikaa kuin anestesiahammashoitoon Yleisanestesiahammashoidon työtuntikustannukset olivat yli kaksinkertaiset ilokaasuhammashoitoon verrattuna Lomakkeen palauttaneiden hammaslääkäreiden mielestä yleisanestesiassa hoidetut lapset olivat perusterveydenhuollossa edelleen useammin vaikeahoitoisempia kuin ilokaasuryhmän lapset Uutta paikkaushoidon tarvetta oli kehittynyt 80%:lla ilokaasulla hoidetuista ja 90%:lla yleisanestesiassa hoidetuista kolmen seurantavuoden aikana Käyttöoikeudet 250 työikäisellä hammaslääkärillä ilokaasun käyttö-oikeudet Suomessa (hammaslääkäriliiton rekisteri 3/11) käyttöoikeudet ovat kuitenkin epävirallisia -laki ei niitä vaadi Koulutus sisältää Teoreettinen koulutus (1 viikko) Palvelu sairaalassa anestesiaosastolla (40 h) Harjoittelu ilokaasusedaationkäytöstä hammashoidossa toisen hammaslääkärin valvonnassa (20 h) (Kuulustelu) Työsuojelu Tarkista aina laitteet ja liitännät ennen ilokaasusedaatiota Oikea hengitystekniikka ja oikean kokoinen maski Kofferdam Hoitohuoneen kunnollinen ilmanvaihto Ilokaasun pitoisuus huoneilmassa saa keskimäärin olla enintään 100 ppm (0,01% N 2 O) kahdeksan tunnin työpäivän aikana -> mittaukset säännöllisesti aiheellisia Typpioksiduuli-happi-ja yleisanestesiahammashoidon kustannukset sekä vaikutus myöhempään hoidettavuuteen (Pinnola M., Karjalainen S. Suomen hammaslääkärilehti 2006;21: ) TYKS:ssavuosina vaikeahoitoisuuden vuoksi hoidetut lapset Kaikki alle 3-vuotiaat ja ne 3-16-vuotiaat, joilla oli joku vakava fyysinen sairaus tai joiden kognitiivinen kehitys oli epänormaali, jätettiin pois tutkimuksesta 76 lasta iältään 3-14 vuotta Poikia 72% ja tyttöjä 28% Hoitotunnin euromääräinen hinta laskettiin kuukausipalkoista Lasten vaikeahoitoisuuden lievenemistä tai jatkumista perusterveydenhuollossa tutkittiin kahdella erillisellä kyselylomakkeella Työsuojelu Tutkimuksissa on raportoitu hoitohenkilökunnalla lapsettomuutta, lisääntyneitä keskenmenoja, maksa-ja munuaissairauksia sekä immunologisia, hematologisia ja neurologisia muutoksia Oireet ovat sidoksissa altistuksen määrään ja kestoon 8

9 Ympäristövaikutukset Ilokaasu on kasvihuonekaasu Ilokaasun pitoisuus ilmakehässä on nykyisin n. 13 % suurempi kuin esiteolliseen aikaan Ilokaasun elinikä ilmakehässä on n. 120 vuotta Tärkeimmät ihmisperäiset lähteet: Maankäytön muutokset Typpilannoitteet Typpihapon valmistus Polttoprosessit Henkilöautojen katalysaattorit Lääketieteellinen käyttö Väärinkäytöstä voi seurata Polyneuropatia Raajojen lievä puutuminen Heikentynyt tasapaino ja koordinaatiohäiriöt Lievä lihasten heikkous Ataksia Päänsärky Muistin huononeminen Mielialan muuttuminen Rakon ja suolen toimintahäiriöt Impotenssi Perifeerinen tunnottomuus Ilokaasun väärinkäyttö Klubeilla ja yksityisbileissä Ilokaasu kerman vispaamiseen tarkoitetusta sifonista ilmapalloon, josta sen imppaus Laillista Halpa Ilokaasu voimistaa psykoaktiivisten aineiden kuten LSD:n vaikutusta Korostaa stimuloivien aineiden kuten heroiinin efektiä Ilokaasu ja B 12 -vitamiini Ilokaasu hapettaa ja inaktivoib 12 -vitamiinia B 12 -vitamiini on välttämätön metioniinisyntetaasientsyymin muodostumisessa Pitkäaikaisen ilokaasualtistuksen jälkeen voi kehittyä metioniininpuutteen vuoksi megaloblastinenanemia, neutropenia tai trombosytopenia Merkityksellistä pitkäaikaisessa ilokaasun väärinkäytössä Ilokaasun väärinkäyttö 1-3 minuuttia kestävä euforinen tunne Ajantaju sumentuu ja muutoksia äänimaisemassa Imppausta toistettaessa vaikutus kasvaa eksponentaalisesti Ensimmäinen kuolonuhri raportoitiin 2007 Ilokaasun väärinkäyttöä on raportoitu hammashoitohenkilökunnan keskuudessa 9