Porvoon kaupungin sote-yhtiöittämisselvitys

Transkriptio

1 Porvoon kaupungin sote-yhtiöittämisselvitys

2 Sisältö 1. Johdanto Selvitysprojektin toteutus Nykytilan kuvaus... 6 Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen... 6 Väestörakenne... 7 Palvelutuotannon kustannukset Porvoossa ja muissa keskisuurissa kaupungeissa... 7 Nykyinen palvelurakenne ja kehittämissuunnitelmat... 8 Terveysasemapalvelut... 9 Terveyttä edistävät vastaanotot Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut Suun terveydenhuollon palvelut Palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen. 14 Omahoito ja muut sähköiset palvelut Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut Muut tukipalvelut Työterveyspalvelut Yhtiöittämisen juridiset reunaehdot Kuntien toimivalta jälkeen maakuntien väliaikaishallinnon aikana Osakeyhtiön osakkeiden siirtymien maakunnalle Elinvoimainen ja kilpailukykyinen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva palvelu- ja toimintakonsepti Yhtiöittäminen sote-uudistuksessa Suoran valinnan palveluiden kokonaisuus Porvoossa (yhtiön palvelutarjonta) Sijainti, asiakkaat ja toimitilat Johtaminen ja henkilöstö Tukipalvelut Edelläkävijän rooli Vaikutukset kaupungin elinvoimaan ja muuhun toimintaan 24 Porvoon kaupungin kiinteistöt Henkilöstön asema ja siirtyminen Henkilöstön siirtyminen ja sote- ja maakuntauudistuksessa Henkilöstön siirtyminen yhtiöittämisvaihtoehdoissa Hankinta-asiakirjat ja keskeisten sopimusasiakirjojen valmistelu... 30

3 9. Riskienarviointi Riskianalyysi ja eri vaihtoehtojen riskien arviointi Taloudelliset riskit Verovaikutukset Lopuksi... 34

4 1. Johdanto Porvoon kaupunki pyrkii valmistautumaan sote-uudistukseen epäselvässä tilanteessa. Kaupunki haluaa olla mukana edelläkävijänä luomassa sellaisia uusia asiakaslähtöisiä ratkaisuja, joka sopivat tulevan sote-uudistuksen tavoitteisiin ja ottavat huomioon Porvoon alueen ja asukkaiden edut parhaalla mahdollisella tavalla. Kaupunginhallitus päätti kokouksessaan käynnistää Porvoon oman sote-yhtiöittämisselvityksen. Valtuustoryhmien puheenjohtajat sitoutuivat yksimielisesti selvityksen tekemiseen. Tarkoituksena oli selvittää, voidaanko lainsäädännön muuttumisesta aiheutuvaan markkinamuutokseen vastata perustamalla kaupungin kokonaan tai osittain omistama kilpailukykyinen sote-yhtiö, joka pystyy tasavertaisesti kilpailemaan muun yksityisen tai julkisen palveluntuotannon kanssa. Porvoon kaupunginvaltuusto hyväksyi Porvoon lausuntoluonnoksen sote- ja maakuntauudistuksen lakipaketista. Lausunnon mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen reformi on tarpeellinen, ja Porvoon kaupunki haluaa vahvasti olla muutoksessa mukana. Kaupunki suhtautuu kuitenkin kriittisesti sote- ja maakuntauudistuksen lakiesityksiin. Maakuntien lisäksi myös kunnilla pitää olla mahdollisuus perustaa sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavia yhtiöitä. Tämä helpottaisi huomattavasti sote-uudistuksen toimeenpanoa, sillä kunnilla on julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamiseen liittyvä osaaminen, ja ne vastaavat myös siihen liittyvästä omaisuudesta ja henkilöstöstä. Tässä selvityksessä on kartoitettu Porvoon kaupungin valmiutta ja mahdollisuuksia osallistua sotepalvelujen tuotantoon joko kaupungin kokonaan omistaman tai jonkin toisen toimijan kanssa yhdessä omistaman yhtiön kautta (yhteisyritys). Selvityksessä on etsitty mahdollisuutta löytää sellainen palvelu- ja toimintakonsepti, jonka avulla voidaan tarjota kuntalaisille aito valinnanvapauden mahdollisuus sekä turvata paremmin myös kuntalaisten kielelliset oikeudet. Voidaanko luoda yhtiö, joka pystyy tasavertaisesti kilpailemaan muun yksityisen tai julkisen palveluntuotannon kanssa sote-uudistuksen synnyttämässä avoimessa kilpailutilanteessa. Lisäksi on arvioitu yhtiöittämiseen liittyviä riskejä. Porvoon kaupunki on kehittänyt sote-palveluitaan viime vuosina voimakkaasti ja pystyy nykyään tuottamaan sote-palvelunsa kustannustehokkaasti ja laadukkaasti. Kehittämistyö on kuitenkin kesken, ja myös tulevat lakiesitykset ohjaavat osaltaan kehittämistyötä. Kaupunki haluaa, että Porvoossa tarjotaan tulevaisuudessakin alueen asukkaiden tarpeista lähteviä sosiaali- ja terveyspalveluja, ja että palveluiden kehittämistyö voi jatkua. Sosiaali- ja terveyspalvelut tuottavat merkittävää yhteiskunnallista ja taloudellista arvoa, ja niiden paikallisella toimivuudella ja olemassaololla on selkeä merkitys alueen elinvoimaisuudelle. Porvoon kaupungin mukanaolo uudistusta edistävässä hankkeessa on merkittävä panostus myös alueen elinvoiman edistämiseen. Kaupunginhallitus päätti selvityksen käynnistäessään, että selvitys kattaa seuraavat alueet: Selvitetään, mitä sosiaali- ja terveyspalveluita voisi ja kannattaisi yhtiöittää Porvoossa. Selvitetään, miten yhtiöittäminen tulisi tehdä, mitkä ovat hankkeen juridiset reunaehdot. Selvitetään, minkälaisella toimintakonseptilla voisi syntyä kilpailukykyinen ja elinvoimainen sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva yhtiö.

5 Arvioidaan tulevan yhtiön taloudellinen arvo, suoritetaan ajantasainen kustannuslaskenta ja hinnoittelutieto yhtiöitettävistä palveluista. Määritellään henkilöstön asema yhtiöittämisen yhteydessä. Selvitetään yhtiön taloudelliset ja toiminnalliset riskiarviot. Valmistellaan keskeiset hankinta- ja sopimusasiakirjat. Lisäksi on laskettu palveluiden tuottamisen nykykustannukset, tunnistettu ja analysoitu palveluiden ongelmakohtia ja vahvuuksia sekä kuvattu Porvoon väestörakennetta ja palvelujen käyttöä. Vertailutietona on käytetty muita keskisuuria kuntia, Uudenmaan muita kuntia sekä itäisen Uudenmaan aluetta. 2. Selvitysprojektin toteutus Selvitys toteutettiin tiukassa aikataulussa tilanteessa jossa sote- ja maakuntauudistusta koskeva lainsäädäntö on edelleen keskeneräinen. Selvityksen tekemistä ohjasi kaupunginhallituksen valitsema poliittinen ohjausryhmä, ja sen tekemisestä on vastannut kaupunginjohtajan nimeämä projektiryhmä. Projektiryhmä on kokoontunut viikoittain ja raportoinut ohjausryhmälle selvitystyön etenemisestä. Myös kaupunginhallitus on käsitellyt asiaa säännöllisesti. Poliittisen ohjausryhmän jäsenet: Perttu Tuomaala (KOK) Taru Tujunen (KOK) Berndt Långvik (RKP) Pehr Sveholm (RKP) Matti Nuutti (SDP) Tapani Eskola (SDP) Juha Elo (PS) Jari Oksanen (VIHR) Soili Koskelainen (KESK) Jere Riikonen (KD) Kalevi Väisänen/Joonas Dachinger 12/2016 alkaen (VAS) Projektiryhmän jäsenet: Pia Nurme, sosiaali- ja terveysjohtaja, projektipäällikkö Päivi Mäkimartti, kehittämispäällikkö, projektikoordinaattori Katja Viljakainen, suunnittelija, projektiryhmän sihteeri Aino-Marja Kontio, viestintäpäällikkö Kati Liukko, terveyspalveluiden johtaja Roope Lenkkeri, kaupunginlakimies Salla Herranen, vs. hallintopäällikkö Carita Schröder, toimitusjohtaja, Kuninkaantien työterveys Johnny Holmström, taloussuunnittelupäällikkö Tuure Marku, hankintapäällikkö Irja Suhonen, henkilöstön edustaja Selvityksen tekemisessä hyödynnettiin lisäksi ulkopuolisia asiantuntijoita: Juridiset asiantuntijapalvelut: Castren & Snellman Tukipalveluiden arviointi: Inspira Oy Verovaikutusten arviointi ja hankinta-asiantuntijapalvelut: DLA Piper Oy Riskiarviointi ja taloudellinen analyysi: PricewaterhouseCoopers Oy (PwC) Nykytilan arviointi ja haastattelu riskeistä: Eetu Salunen, Vaakataso Oy

6 Asiakasvirta-analyysi ja haastattelu riskeistä: Nordic Healthcare Group Osana selvitystyötä käytiin myös vuoropuhelua yksityisten palveluntuottajien kanssa. Kahdenkeskisiin keskusteluihin kutsuttiin 8 yksityistä tai kolmannen sektorin palveluntuottajaa. Keskusteluissa kartoitettiin yritysten näkemystä ja mahdollisia ratkaisuehdotuksia yhtiöittämiseen liittyvissä kysymyksissä. Selvityksen etenemisestä on viestitty henkilöstölle, keskeisille sidosryhmille sekä kuntalaisille. Henkilöstölle on järjestetty info- ja keskustelutilaisuuksia ja selvitystä on erikseen esitelty koko kaupungin henkilöstön edustajille yhteistyötoimikunnassa. Selvityksen tekemistä on kerrottu myös kaupungin verkkosivuilla ja selvitystyön aikana julkaistuissa tiedotteissa.

7 3. Nykytilan kuvaus Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen Nykyjärjestelmässä Porvoon kaupunki on sekä julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjä että pääasiallinen tuottaja ja rahoittaja. Valtakunnallisen sote-uudistuksen lakiehdotukset lähtevät siitä, että kunnat eivät enää jatkossa järjestä tai tuota sote-palveluja. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen mukaan kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveyspalvelut sekä henkilöstö siirtyvät alueellisesti nykyisiä maakuntia vastaaville uusille itsehallinnollisille maakunnille. Kaupunkien ja kuntien kannalta yksi keskeisimmistä muutoksista on siis sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen vastuun poistaminen kunnilta ja rahoitusvastuun siirtyminen kokonaan valtiolle kuntien verotuloja ja valtionosuuksia vähentämällä. Toinen suuri muutos liittyy asiakkaiden valinnanvapauteen ja maakunnan palveluiden yhtiöittämisvelvollisuuteen. Lakiehdotusten mukaan maakunnalla on velvollisuus yhtiöittää palvelut silloin, kun maakunta hoitaa sote-tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai palvelut ovat asiakkaan laajan valinnanvapauden piirissä. Palvelujen tuottajina voisi olla vain joko tuleva maakunta, kolmannen sektorin toimija tai yksityinen taho, mutta ei kunta. Suomen Kuntaliiton hallitus on kuitenkin linjannut yksimielisesti, että myös kunnilla tulisi olla mahdollisuus tuottaa sote-palveluita omistamissaan yhtiöissä. Porvoon kaupunginvaltuusto on antanut saman sisältöisen lausunnon sote-uudistuksen lakiehdotuksista, ja kaupunginhallitus päätti käynnistää kaupungin oman sote-yhtiöittämisselvityksen. Selvitys käynnistyi tilanteessa, jossa valtakunnallisen sote-uudistuksen valinnanvapausmallin pääpiirteistä julkaistiin ensimmäinen luonnos virkamiesvalmistelun pohjalta. Porvoon soteyhtiöittämisselvityksen lähtökohtana on ollut, että yhtiö vastaisi valmisteilla olevan valinnanvapauslainsäädännön tarkoittaman suoran valinnan palveluista. Palveluiden tuottamisen nykytilaa kuvataan seuraavassa erityisesti näiden palvelujen osalta: lääkärin ja hoitajan vastaanotto fysioterapeutin akuuttivastaanotto terveyttä edistävät vastaanotot perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen omahoitoa tukevat palvelut, sähköiset palvelut hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajien vastaanotot Lisäksi kuvataan Kuninkaantien työterveyden palveluiden nykytila. Työterveyshuolto otettiin selvitykseen mukaan, koska kuntalaki edellyttää markkinoilla toimivan liikelaitostoiminnan yhtiöittämistä. Selvityksen aikana päädyttiin siihen, että Kuninkaantien työterveyden yhtiöittämisen tarkastelua ei tehty tässä vaiheessa tarkemmin. Toiminta tarvitsee oman erillisen tarkastelun, jossa selvitetään eri vaihtoehtoja. Työterveyshuollon rooli uudistuksessa on edelleen avoin ja työterveyshuollon yhtiöittämisvelvoite siirtyi vuoden 2019 alkuun. 6 (35)

8 Hallitus julkisti 21. joulukuuta valinnanvapauden lakiluonnoksen. Asiakkaan valinnanvapautta sosiaali- ja terveyspalveluissa lisätään vaiheittain vuodesta 2019 alkaen. Lakiluonnoksen mukaan asiakas voisi listautua valitsemansa sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaaksi ja valita lisäksi haluamansa suunhoidon yksikön. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti olisivat käytössä maakunnan tekemän palvelutarpeen arvioinnin perusteella, ja niiden perusteella asiakas saisi valita palvelun tuottajan. Maakunnan liikelaitos tuottaa ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka eivät ole suoran valinnan palveluja tuottavien sote-keskusten ja suunhoidon yksiköiden vastuulla. Liikelaitos voi tuottaa niitä itse tai kilpailuttaa ja hankkia ns. ostopalveluina. Näitä ovat mm. useimmat sosiaalipalvelut, erilaiset seulonnat, kouluterveydenhuolto, vaativa erikoissairaanhoito ja laaja päivystys Valinnanvapauden lainvalmistelu etenee siten, että tammikuun lopussa hallituksen esityksen luonnos lähtee lausuntokierrokselle ja esitys annetaan eduskunnalle keväällä Lain on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2019 alussa, jolloin maakunnat alkavat järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut. Uudistus on tarkoitus toteuttaa kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa vuosina maakunnat parantaisivat perustason hoitoon pääsyä asiakkaan suoraan valittavilla palveluilla. Toisessa vaiheessa vuosina maakunnat laajentaisivat valinnanvapauden palveluvalikoimaa. Tällöin voitaisiin mahdollisesti perustaa laajan palveluvalikoiman sosiaali- ja terveyskeskuksia. Valinnanvapaus olisi täysimääräisenä käytössä Väestörakenne Porvoossa on noin asukasta. Alle 15-vuotiaiden osuus väestöstä on tällä hetkellä suurempi ja yli 65-vuotiaiden osuus pienempi kuin maassa keskimäärin. Ikääntymisen trendi näkyy kuitenkin Porvoossakin. Väestöllinen huoltosuhde eli lasten ja vanhusten määrän suhde on tasaisessa kasvussa, mutta vielä huomattavasti suotuisampi kuin Suomessa keskimäärin. Väestöllinen huoltosuhde kääntyi nousuun vuonna Vuonna 2014 Porvoon huoltosuhde oli 56,7, kun se vuonna 2010 oli 50,7. Porvoon kaupungin väestömäärä on viimeisten vuosikymmenten aikana kehittynyt verrattain suotuisasti. Väestökasvu on ollut vakaata ja hallittavissa. Kasvu perustuu sekä muuttoliikkeeseen että luonnolliseen väestönlisäykseen. Porvooseen muuttajat ovat keskimääräistä useammin työssä olevia, koulutettuja ja keski- tai hyvätuloisia lapsiperheitä. Väestöennusteen mukaan väkiluku kasvaa vuoteen 2020 mennessä noin 1500 hengellä. Sairastavuusindeksi on Porvoossa edelleen selvästi alle maan keskitason. Itäisen Uudenmaan kunnista vain Sipoossa indeksi on matalampi kuin Porvoossa. Porvoolle on leimallista myös kaksikielisyys. Ruotsinkielisten osuus väestöstä on noin 30 prosenttia, kun ruotsinkielisten osuus on noin 5 prosenttia Suomessa keskimäärin. Palvelutuotannon kustannukset Porvoossa ja muissa keskisuurissa kaupungeissa Kuntaliitto on vertaillut keskisuurten kaupunkien sosiaali- ja terveystoimen kustannuksia. Vertailussa on mukana 20 toimijaa. Asukaskohtaiset kustannukset ovat matalammat Uudenmaalla, koska väestö on terveempää, väestöpohja on suurempi ja etäisyydet ovat pienempiä. Porvoon perusterveydenhuollon kustannukset sijoittuvat aivan Uudenmaan kuntien keskiarvon tasolle. 7 (35)

9 Vuonna 2015 Porvoon sosiaali- ja terveystoimen kustannukset olivat 3307 euroa asukasta kohden. Kustannukset olivat keskisuurten kaupunkien vertailussa maan kahdeksanneksi pienimmät. Sosiaali- ja terveystoimen ikävakioidut kokonaiskustannukset olivat 3,2 prosenttia keskimääräistä pienemmät. Perusterveydenhuollon kustannukset olivat 567 euroa asukasta kohti eli reilut 12 prosenttia keskimääräistä pienemmät ja suun terveydenhuollon kustannukset 106 euroa asukasta kohti eli 2,6 prosenttia keskimääräistä pienemmät. Tilastokeskuksen sosiaali- ja terveyspalveluiden nettokustannusvertailun mukaan Porvoon sotepalvelujen reaalikustannukset (huomioiden inflaatio) ovat kasvaneet 1,9 prosenttia vuodesta 2007 vuoteen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella (HUS-alue) kasvu on ollut samalla aikavälillä hieman maltillisempaa, keskimäärin 1,3 prosenttia, mutta koko maassa kustannukset ovat kasvaneet enemmän, keskimäärin 2,3 prosenttia. Perusterveydenhuollon avopalveluiden kustannukset ovat pienentyneet Porvoossa 0,5 prosenttia ja HUS-alueella 0,9 prosenttia. Koko maassa ne ovat pysyneet keskimäärin samalla tasolla. Hammashuollon kustannukset ovat kasvaneet Porvoossa 0,6 prosenttia, HUS-alueella 0,7 prosenttia ja koko maassa 1,3 prosenttia. Nykyinen palvelurakenne ja kehittämissuunnitelmat Porvoon tuottaa omat perusterveydenhuollon palvelunsa pääsääntöisesti itse. Porvoon kaupungin oma liikelaitos Kuninkaantien työterveys tuottaa työterveyshuollon palvelut. Erikoissairaanhoito ostetaan suurimmaksi osaksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Suun terveydenhuollossa erikoissairaanhoitoa ja päivystyspalveluita ostetaan osin muilta yksityisiltä toimijoilta. Porvoossa toimii yksityisiä lääkäriasemia, jotka tuottavat työterveyshuollon sekä perusterveydenhuollon vastaanottopalveluita. Porvoolaisilla on mahdollisuus ja halua käyttää omaa rahaa yksityisiin lääkäripalveluihin. Porvoolaiset ovat vuosina ainoana Uudellamaalla lisänneet yksityislääkäripalveluiden käyttöä. Yksityislääkäripalveluita vuonna 2015 käyttäneiden porvoolaisten osuus on noussut 1,8 prosenttia, kun Uudellamaalla se on laskenut 2,5 prosenttia. Porvoon koko on palveluiden järjestämisen kannalta sopiva ja sijainti pääkaupunkiseudun läheisyydessä kasvukuntana edesauttaa rekrytointia. Porvoon sosiaali- ja terveyspalveluiden bruttokustannukset olivat 164 miljoonaa euroa vuonna Terveyspalveluiden osuus kustannuksista oli 17,4 prosenttia. Terveysasemien ja suun terveydenhuollon kustannukset muodostavat tästä yhteensä vajaat 45 prosenttia. Terveysasemien nettokustannukset olivat noin 7,1 miljoonaa euroa ja suun terveydenhuollon 3,6 miljoonaa euroa. Terveysasemien bruttokustannukset olivat 7,9 miljoonaa euroa ja suun terveydenhuollon 5 miljoonaa euroa. 8 (35)

10 Sosiaali- ja terveystoimi Tehtäväalue: Terveyspalvelut 27,6 % 36,0 % 17,53% 17,4 % 18,3 % 0,7 % Esh Sosiaali- ja perhepalvelut Sosiaali- ja terveystoimen johto Terveyspalvelut Vanhus- ja vammaispalvelut 27,53% Muut palvelut Suun terveydenhuolto 54,94% Terveysasemat Sosiaali- ja terveystoimen bruttokustannusten jakautuminen vuonna 2015 Terveysasemapalvelut Porvoon terveyskeskukseen kuuluu kaksi terveysasemaa, itäinen terveysasema kaupungin keskustassa ja Läntinen terveysasema Näsin terveyskeskuskiinteistössä. Sekä lääkärin että hoitajan vastaanottoja tarjotaan molemmilla terveysasemilla. Hoidontarpeen arviointia tarjotaan pääsääntöisesti puhelinpalveluna ja jonkin verran paikan päällä vastaanotolla. Kiireellistä vastaanottoa tarjotaan arkisin klo 8 18, perjantaisin klo Ilta-, yö- ja viikonloppuaikaan kiirevastaanottoa tarjotaan yhteispäivystyksessä Porvoon sairaalassa. Toiminnan järjestämisvastuu siirtyi kaupungilta HUS:lle vuoden 2015 alusta, ja HUS ostaa palvelun Attendo Oy:ltä. HUS on siirtämässä toimintaa asteittain omaksi toiminnakseen. Vuonna 2015 Porvoossa oli merkittävä lääkärivaje. Vaje oli noin 15 prosenttia läpi vuoden. Tällä oli selkeä vaikutus toiminnan organisointiin ja asiakkaiden käyntimääriin. Nyt tilanne on erittäin hyvä, ja kaikki lääkärivakanssit ovat täytettyinä. Yksi ylilääkärin virka on avoinna. Palvelut on pystytty turvaamaan hyvin kaksikielisinä. Terveysasemilla työskentelee tällä hetkellä yhteensä 32 lääkäriä, vakansseja on 27. Töissä olevista lääkäreistä (joulukuu 2016) yhdeksän on sijaisia ja loput ovat vakituisessa virassa. Sijaiset tuuraavat vanhempainvapaalla ja erikoistumassa olevia lääkäreitä. Lääkäreistä 6 työskentelee osaaikaisesti. Yli kymmenen vuotta virassa olleita lääkäreitä on kymmenen ja yli viisi vuotta työskennelleitä viisi, eli pitkään työskennelleitä on yhteensä lähes puolet kaikista lääkäreistä. Neljäsosa eli kahdeksan lääkäriä on työskennellyt Porvoossa alle vuoden. Kahdeksan lääkäreistä on erikoislääkäreitä ja lisäksi parhaillaan erikoistumassa olevia lääkäreitä on muutama. Hoitajien toimet ovat kaikki täytettynä, avoimiin toimiin ja sijaisuuksiin on ollut hyvin hakijoita. Lyhyitä sairaspoissaoloja on ollut melko paljon. Sijaisten saaminen lyhyisiin poissaoloihin on haasteellista. Keskeisimpiä haasteita terveysasemapalvelujen järjestämisessä ovat olleet saatavuusongelmat. Puhelin-palvelu on ajoittain ruuhkautunut, erityisesti maanantaisin jonotusajat puhelinpalveluun ovat pitkiä. Puhelinpalvelussa on käytössä takaisinsoittojärjestelmä. Terveysasemien lääkäri- ja hoitajatilanne on parantunut viime vuosina, ja jonoja on lyhennetty merkittävästi. Henkilöstö on sujuvoittanut prosesseja Lean-menetelmien avulla. Vuonna 2016 tavoitteena on ollut, että lääkärin ja 9 (35)

11 hoitajan kiireettömälle vastaanotolle pääsee seitsemän vuorokauden sisällä todetusta hoidon tarpeesta. Tavoitteeseen ei ole vielä päästy, vaan kiireettömälle vastaanotolle pääsy on vaihdellut 15:stä 42 päivään. Tavoite pyritään saavuttamaan käynnissä olevien uudistusten myötä vuoden 2017 aikana. Vuonna 2018 tavoitteena on lyhentää aikaa edelleen kolmeen vuorokauteen ja vuonna 2019 yhteen vuorokauteen. Terveysaseman omaa kiirevastaanottoa on pidennetty keväällä 2016 arkisin kello 18 saakka ja perjantaisin kello 17 saakka. Tieto ei ole kuitenkaan tavoittanut asukkaita vielä tarpeeksi hyvin. Porvoon sairaalan päivystykseen hakeudutaan edelleen yleislääketieteen asioissakin arkisin heti kello 15 jälkeen, ja ruuhkahuippu ajoittuu kello tienoille. Tiedotusta iltakiirevastaanotosta parannetaan edelleen. Kokonaisuutena porvoolaisten päivystyskäynnit ovat hieman vähentyneet vuoden 2016 aikana. Merkittävä osa sairaalan päivystyksen yleislääketieteen käynneistä on luonteeltaan kuitenkin sellaisia, että ne pystyttäisiin hoitamaan myös seuraavana arkipäivänä terveysasemalla, eli päiväaikaisen kiirevastaanoton kehittäminen ja potilasohjauksen tehostaminen on erittäin tärkeää. Terveysasemien kiirevastaanotto keskitettiin joulukuussa 2016 Läntiselle terveysasemalle. Muutoksen yhteydessä Läntiselle terveysasemalle siirtyivät myös haavanhoito ja hoitajan suorittamat pientoimenpiteet, kuten tikkien poisto, korvahuuhtelut, rokotukset ja lääkeinjektiot. Itäisellä terveysasemalla toimii edelleen kiireetöntä hoitoa antava lääkärin ja hoitajan ajanvarausvastaanotto. Kiirevastaanoton keskittäminen oli ensimmäinen askel terveysasemien toiminnan uudelleenjärjestelyssä. Alkuvuodesta 2017 on luovuttu kokonaan eriyttämisestä itäiseen ja läntiseen terveysasemaan ja muodostetaan yksi terveyskeskus. Palveluita tarjotaan edelleen molempien terveysasemien tiloissa. Asiakkaat ohjataan eri terveysasemille asiakasryhmien mukaisesti, ei asuinpaikan mukaisesti. Nämä muutokset parantavat osaltaan myös puhelinpalvelun sujuvuutta. Puhelinpalvelun hoitaminen vie päivittäin 5 8 hoitajan resurssin, käytettävissä oleva resurssi vaihtelee eri viikonpäivinä. Merkittäviä hyötyjä resurssin vähentämiseen puhelinpalvelusta saadaan jatkossa digitaalisten palveluiden käyttöönoton myötä. Pitkäaikaista sairautta sairastaville, monisairaille ja paljon palveluja tai moniammatillisia palveluja tarvitseville asiakkaille luodaan oma hoitomalli. Uusi hoitomalli on kuvattu ja potilaita on ryhdytty jo ohjaamaan uuden hoitomallin mukaisesti. Jokaiselle potilaalle laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelma siinä vaiheessa, kun hänet otetaan uuden hoitomallin piiriin. Tavoite on laajentunut kaikkiin niihin potilaisiin, joilla on säännöllinen tarve käydä terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla. Jatkossa hyödynnetään myös parhaillaan kehitettäviä sähköisiä työkaluja (luku 3.2.5), ja tämän uskotaan tuottavan merkittäviä hyötyjä. Terveysasemapalveluiden henkilöstömitoitus on Porvoossa noin 1800 asukasta hoitajaa kohti ja noin 2000 asukasta lääkäriä kohti. Asukaslukuun suhteutettu lääkärien määrä on matalampi kuin Uudenmaan alueen keskisuurissa kunnissa, mutta suunnilleen samalla tasolla kuin asukasluvultaan lähes Porvoon kokoisella Hyvinkäällä. Hoitajamitoitus on Porvoossa Hyvinkäätä hieman pienempi. Avosairaanhoidon peittävyys on Porvoossa noin 57 prosenttia eli yli puolet porvoolaisista käyttää terveysasemien palveluita. Käynnit hoitajilla ovat vähentyneet ja käynnit lääkäreillä vastaavasti lisääntyneet vuonna 2016 verrattuna edelliseen vuoteen. Tavoitteena on, että hoitajien osuus käynneistä lisääntyy. Päivystyksen keskittämisen yhteydessä joulukuussa 2016 on jo aloitettu hoitajien Walk in -vastaanotto. Potilaat tulevat ilman ajanvarausta hoitajan kiirevastaanotolle. Hoitaja tutkii, arvioi ja hoitaa potilaan ja tar- 10 (35)

12 vittaessa konsultoi nimettyä lääkäriä. Lääkäri tulee vastaanottotilanteeseen tarvittaessa, esim. toteamaan lääkekuurin tarpeen. Tämä toiminta on laajenemassa. Hoitajan vastaanoton käynnistäminen myös erityisesti säännöllistä palvelua tarvitseville asiakkaille on suunnitelmissa vuoden 2017 aikana. Taustalla tässäkin on jatkuva lääkärituki ja konsultointimahdollisuus ja lääkärin vastaanotolla käydään hoitosuunnitelman mukaisesti. Vuoden 2016 alussa aloitettiin suora fysioterapeutin akuuttivastaanotto alaselkäoireisille asiakkaille, ja palvelu laajentui huhtikuussa 2016 niska- ja yläselkävaivoista kärsiville asiakkaille. Fysioterapeutin akuuttivastaanotolle pääsee yhden arkipäivän kuluessa todetusta hoidon tarpeesta. Tarjolla olevat ajat (8/viikko) eivät kuitenkaan ole olleet täysimääräisesti käytössä. Jatkossa tullaan tehostamanaan potilaiden ohjausta palvelutarpeen arviosta suoraan fysioterapeutille lääkärin sijaan. Fysioterapeutin vastaanotto pyritään siirtämään terveysaseman vastaanoton yhteyteen. Vastaanottoa tullaan myös laajentamaan muihin potilasryhmiin. Hoito-tarvikejakelu palvelee asiakkaita, joilla on sellainen pitkäkestoinen tai pysyvä sairaus, jonka hoito vaatii omahoitoa erityisin hoitotarvikkein. Hoitotarvikkeisiin tarvitaan aina lääkärin lähete. Syksyllä 2016 käynnistettiin hoitotarvikkeiden jakeluyhteistyö kaikkien Porvoon apteekkien kanssa. Asiakas voi halutessaan noutaa ennakkoon tilatut hoitotarvikkeet valitsemastaan Porvoon apteekista. Jalkahoitoa tarjotaan ennaltaehkäisevänä palveluna lääkärin tai hoitajan arvion perusteella niille asiakkaille, joilla on pitkäaikaissairaudesta johtuva jalkahoidon tarve ja jotka eivät itse kykene hoitamaan jalkojaan. Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä 58,5 henkilötyövuotta: osastonhoitaja, ylilääkäri, apulaisylilääkäri, 25 lääkäriä, 27 sairaanhoitajaa, 1 lähihoitaja, noin 0,5 fysioterapeuttia (akuuttivastaanotto) ja 5 terveyskeskusavustajaa. Lääkärivastaanotto, käynnit Hoitajavastaanotto, käynnit Eri asiakkaat, joilla käynti Peittävyys käynnit % Eri asiakkaat, joilla kontakti (kontakteja yhteensä) Peittävyys kontaktit % Paljon käyvät asiakkaat* Käyttökustannus Nettokustannus , ( ) 57, *>10 kertaa vuoden aikana Terveyttä edistävät vastaanotot Suunniteltuja terveystarkastuksia tarjotaan tällä hetkellä omaishoitajille ja työttömille. Kaikille omaishoitosopimuksen tehneille tarjotaan mahdollisuus terveystarkastukseen. Terveystarkastuksen tavoitteena on tunnistaa sairauksien riskitekijöitä sekä ennaltaehkäistä ja tarjota elämäntapaohjeita. Terveystarkastukseen kuuluvat tarvittavat laboratoriokokeet ja muita terveyteen liittyviä mittauksia. Työttömiksi jääneille suositellaan terveystarkastukseen hakeutumista kolmen kuukauden kuluessa työttömyyden alkamisesta. Tavoitteena on edistää terveydentilaa ja hyvinvointia sekä työ- ja toimintakykyä työttömyyden aikana. Suunnitelmissa on laajentaa terveystarkastusten tarjoamista myös muihin ryhmiin, ensisijaisesti juuri eläköityneisiin (65-vuotiaat) sekä 40 vuotta täyttäviin miehiin ja 50 vuotta täyttäviin naisiin. 11 (35)

13 Moniammatillisen tiimin ohjaamissa ryhmissä (lääkäri, ravitsemussuunnittelija, fysioterapeutti, psykologi, terveydenhoitaja/sairaanhoitaja) asiakkaat saavat tukea sairauksien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Tällä hetkellä toimii tyypin 2 diabeteksen ensitietoryhmä, elämäntaparyhmä ja verkkopuntariryhmä. Näihin ryhmiin osallistui vuonna 2015 noin 90 asiakasta. Ryhmät vapauttavat aikoja terveysasemien yksilövastaanottotoimintaan. Ravitsemusneuvonnassa ja ryhmätoiminnan järjestämisessä tehdään yhteistyötä kolmannen sektorin ja kaupungin muiden toimijoiden kanssa. Tärkeä osa toimintaa ovat myös muille tarjottavat konsultointipalvelut. Neuvolapalveluiden, vanhuspalveluiden sekä päihdeklinikan erityispalveluiden kanssa tehdään tiivistä yhteistyötä. Seulontatutkimuksia tarjotaan kansallisen seulontaohjelman mukaisesti. Rintasyövän seulonta (mammografiatutkimukset) ja kohdunkaulan irtosolunäytteet (PAPA) tehdään joka vuosi määrätyille ikäryhmille. Kaikki seulonnat ovat maksuttomia ja vapaaehtoisia. Terveyttä edistävien vastaanottojen henkilöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 4 henkilötyövuotta: vastaava hoitaja, terveydenhoitaja, ravitsemussuunnittelija ja ennaltaehkäisevä päihdetyöntekijä. Tavoitteena on lisätä henkilöstöä terveyttä edistäviin palveluihin. Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat matalan kynnyksen palveluita, joihin voi varata sekä kiirevastaanottoaikoja että kiireettömiä aikoja. Vastaanotoille voi hakeutua masennuksesta, ahdistuksesta tai muusta psyykkisestä oireilusta kärsivä asiakas, kriisin yllättäessä, tai kun herää huoli omasta tai läheisen alkoholinkäytöstä tai henkisestä hyvinvoinnista. Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut on juuri yhdistetty terveysasematoiminnan kanssa. Muutoksella pyritään turvaamaan entistä parempi palveluiden tavoitettavuus sekä madaltamaan kynnystä hoitoon hakeutumiseen päihde- ja mielenterveysongelmissa. Palveluun hakeudutaan jatkossa keskitetyn ajanvarauksen kautta, kuten muihinkin vastaanottopalveluihin. Tiivistä yhteistyötä tehdään nuorten palveluiden, mielenterveys- ja päihdetyön erityispalveluiden ja erikoissairaanhoidon kanssa. Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 5 henkilötyövuotta: kolme psykiatrista sairaanhoitajaa, psykologi ja päihdesosiaalityöntekijä. Suun terveydenhuollon palvelut Julkisen suun terveydenhuollon kysyntä on kasvanut selvästi koko maassa vuodesta 2011 alkaen taloudellisen tilanteen ja erityisesti suun terveydenhuoltoon kohdistuneiden KELA-korvausten leikkausten vuoksi. Terveyskeskushammaslääkärikäyntien määrä on lisääntynyt peräti 25 prosenttia vuosina (Sotkanet). Porvoossa lisäys on ollut 7,3 prosenttia. Kelan korvaamat yksityisen hammashuollon käynnit laskivat yli 10 prosenttia porvoolaisten osalta vuosina KELA-korvauksia lisäleikattiin edelleen voimakkaasti vuoden 2016 alusta lähtien. Yksityisen hammashuollon käyntimäärät ovat laskeneet KELA:n mukaan edelleen merkittävästi vuoden 2016 alkupuolella. Porvoossa tarjotaan suun terveydenhuollon palveluita tällä hetkellä viidessä hammashoitolassa. Suurin hammashoitola sijaitsee Läntisellä terveysasemalla ja neljä pienempää hammashoitolaa koulujen yhteydessä. Palvelua tarjotaan arkisin kello Palvelut koostuvat perushoidosta hammaslääkärin, hammashoitajien ja suuhygienistin vastaanotoilla, ennaltaehkäisevistä palveluista sekä erikoishoidoista. Erikoishammaslääkäripalveluita ovat oikomishoito, suukirurgia ja hampaiden 12 (35)

14 kiinnityskudosten hoito. Ostopalveluna hankitaan virka-ajan ulkopuoliset päivystyspalvelut ja joillekin potilaille päivystyksen jatkohoitokäyntejä sekä erityishammashoidon palveluita. Suun terveydenhuollossa työskentelee 25 hammaslääkäriä, joista kolme on erityishammaslääkäreitä. Vakansseja on 20. Hammaslääkäreiden virat ovat täynnä ja vain neljässä virassa on sijainen. Osa-aikaisesti työskentelee 2 hammaslääkäriä. Yli kolmasosa hammaslääkäreistä on työskennellyt yli 10 vuotta ja kolmasosa alle kolme vuotta. Suuhygienistien ja hammashoitajien toimet ovat täynnä. Hammashoitajien sijaisia on yhteensä seitsemän, joista viisi on pitkäaikaista. Toimessa olevista suuhygienisteistä ja hammashoitajista kaksi kolmasosaa on työskennellyt yli 10 vuotta. Suun terveydenhuollon palveluita on kehitetty viime vuosina runsaasti, ja jonotusaikoja kiireettömään hoitoon on pystytty lyhentämään merkittävästi. Henkilöstö on sujuvoittanut prosesseja Leanmenetelmien avulla. Vuonna 2016 tavoitteena oli, että hammaslääkärin ja suuhygienistin kiireettömälle vastaanotolle pääsisi 14 vuorokauden kuluessa todetusta hoidon tarpeesta. Jonotusaika kiireettömään hoitoon on kuitenkin ollut keskimäärin kaksi kuukautta. Yli 37 prosenttia kaikista porvoolaisista on suun terveydenhuollon palveluiden piirissä. Vuoden 2015 aikana käyntejä oli noin Hammashoitoloiden palvelut on tarkoitus keskittää Näsin hoitolaan vuoden 2017 aikana, mikäli tarvittavat lisähuoneet saadaan remontoitua. Koululaisille voidaan tarjota tarkastukset edelleen kouluilla liikuteltavan hoitoyksikön avulla. Asiakkaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä suun terveydenhuollon palveluihin. Happy or not -asiakaskyselyn mukaan 91 prosenttia asiakkaista on tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja palveluun. Vuoden 2016 asiakastyytyväisyyskyselyn mukaan 93 asiakasta sadasta suosittelisi palvelua tuttavilleen. Kiitosta saivat erityisesti henkilökunnan ammattitaito ja palvelualttius sekä ajanvarauksen toimivuus. Tekstiviestipalvelun käyttöönotto vuonna 2015 on vähentänyt huomattavasti peruuttamattomia käyntejä ja tehostanut tätä kautta toimintaa. Palvelun kehittäminen jatkuu, ja parhaillaan valmistellaan Sujuva suuklinikka -mallin käyttöönottoa. Palvelu käynnistyy maaliskuussa Sujuvalla suuklinikalla asiakkaalle tehdään hampaiston tutkimus, ja sen perusteella sovittava hoito mahdollisuuksien mukaan saman vastaanottokäynnin aikana. Mikäli hoidon tarve on suuri, voi uusi vastaanottokäynti olla tarpeen. Palvelu perustuu niin kutsuttuun monihuonemalliin, jossa henkilökunta siirtyy huoneesta toiseen potilaan hoitotarpeen mukaan. Myös hoidon ajankohta ja vastaanoton pituus ovat joustavia. Vastaanottoa ohjataan tietojärjestelmällä. Asiakas saa kiinteän vastaanottoajan sijasta tunnin aikaikkunan, jonka sisällä hoito tulee alkamaan. Täsmällisestä hoitoajasta ilmoitetaan tekstiviestillä puoli tuntia ennen hoidon alkamista. Vastaanotto voi kestää normaalia pidempään, jotta hoito saadaan annettua kokonaisuudessa. Tämä parantaa palvelua ja tehostaa toimintaa. Aikaisemmin useille käynneille jaettu hoito voidaan antaa jopa yhden käynnin aikana, ja seuraavan potilaan hoito päästään aloittamaan heti edellisen valmistuttua. Perinteinen ajanvarausvastaanotto jatkuu Sujuvan suuklinikan rinnalla, sillä palvelu ei sovi kaikkiin tilanteisiin. Sujuva suuklinikka edellyttää, että asiakas voi vastaanottaa tekstiviestejä matkapuhelimeen, pystyy saapumaan vastaanotolle joustavasti ja voi olla hoidettavana normaalia pidemmän ajan. Perinteisellä ajanvarausvastaanotolla hoidetaan lisäksi henkilöt, joilla on sairauden vaatima esilääkitys, toive päästä tietyn hammaslääkärin tai suuhygienistin hoidettavaksi tai erikoishammashoidon tarve. 13 (35)

15 Tavoitteena on myös vähentää päivystyskäyntejä yksityisillä ostopalvelutuottajilla. Tarkoituksena panostaa omaan päivystykseen ja avata iltavastaanottoaikoja. Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 59 henkilötyövuotta: ylihammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri, osastonhoitaja, 20 hammaslääkäriä, 29 hammashoitajaa ja 8 suuhygienistiä. Hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajan vastaanotot Käyttökustannus Nettokustannus Käynnit 0-17 v käynnit Eri asiakkaat Peittävyys Käyntiä asikas/vuosi Käyntiä asukas/vuosi ,2 % 2,6 1,1 Yksityisen suun terveydenhuollon käyttö Porvoossa Kustannukset, joista haettu Kela-korvausta 2015 Kelakorvaukset Käynnit 0-17 v käynnit (1) Eri asiakkaat Peittävyys (2) ,4 0,53 Kontaktia/asukas/vuosi (3) (1) Kelan 0-17-vuotiaille korvaamat yksityisen hammashoidon hammaslääkärikäynnit + Kelan 0-17-vuotiaille korvaamat yksityisen hammashoidon suuhygienistikäynnit (2) Hammaslääkäripalveluja yksityissektorilla käyttäneet (korvauksia saaneet hlöt), % väestöstä (3) Kelan korvaamat yksityisen hammashoidon hammaslääkärikäynnit + Kelan korvaamat yksityisen hammashoidon suuhygienistikäynnit Palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen Myös hoidontarpeen arviointia ja potilaiden hoitoonohjausta kehitetään parhaillaan. Tarkoitus on lisätä sähköisten palveluiden hyödyntämistä (luku 2.3.5). Jatkossa hoidontarpeen arvio voidaan tehdä joko paikan päällä terveysasemalla, puhelimessa tai sähköisesti. Tavoitteena on myös saada ainakin osa vastaanottoajoista sähköisen ajanvarauksen piiriin. Kevään 2017 aikana käynnistyy keskitetty palvelutarpeen arvio-, ohjaus- ja neuvontakeskus. Tarkoitus on kehittää terveysasemien ja suun terveydenhuollon hoidon tarpeen arviointia ja puhelinneuvontaa ja perustaa keskus, joka yhdistää eri ammattiryhmien osaamisen asiakkaan palvelussa. Keskus toimii moniammatillisesti ja verkostomaisesti, ja sen palveluvalikoimaan sisältyy myös sosiaaliohjausta. Tarkoitus on keskittyä niiden asiakkaiden palveluohjaukseen ja neuvontaan, jotka tarvitsevat moniammatillista palvelua ja jotka eivät löydä palveluaan muualta palveluverkosta sekä niitä asiakkaita, jotka eivät kykene käyttämään muita palveluita. Palvelutarpeen arviointi- ja neuvontatyöhön kohdennetaan 1 2 sosiaalityöntekijän ja 1 2 sairaanhoitajan työpanos. 14 (35)

16 Omahoito ja muut sähköiset palvelut Porvoossa ei vielä käytössä omahoitoa tukevia ja muita sähköisiä palveluita. Tämä on selkeä kehittämiskohde. Sähköiset palvelut tehostavat potilasohjausta ja helpottavat puhelinpalvelun ruuhkautumista. Niille asiakkaille, jotka voivat ja haluavat, mahdollistetaan asioiden hoitaminen digitaalisesti. Sähköisillä palveluilla voidaan myös tehostaa pitkäaikaissairauksien hoitoa, helpottaa säännöllistä palvelua tarvitsevien potilaiden asiointia ja lisätä potilaiden omaa vastuuta omasta sairaudestaan. Tästä on tutkimusnäyttöä mm. kansainvälisestä Care4Me-tutkimuksesta. Porvoo saa käyttöön sähköisiä omahoitopalveluita vaiheittain vuoden 2017 ja 2018 aikana Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut eli ODA-hankkeen kehitystyön kautta. Kyse on 14 kunnan ja sairaanhoitopiirin yhteisestä hankkeesta. Kukin mukana oleva kunta ja alue kokeilevat ODA:ssa kehitettyjä palveluita valitsemilleen asiakasryhmille. Tarkoitus on, että jatkossa asiakkaat voivat asioida myös verkossa ja mobiilisti ajasta ja paikasta riippumatta. Sähköisissä palveluissa voidaan arvioida monia oireita ja vaivoja sekä antaa itsehoito-ohjeita tilanteissa, joissa ammattilaiskontaktia ei tarvita. Jatkossa hyödynnetään myös tehokkaammin sitä tietoa, jota asiakkaasta on jo olemassa ammattilaisten järjestelmissä tai jonka asiakas itse tuottaa järjestelmiin. Kansalaiset voivat tulevaisuudessa tallentaa monenlaisia tietoja itsestään Kelan omakanta.fi -palveluun. Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut hankitaan ostopalveluna Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Laboratorion näytteenottopalvelut tuottaa HUSLAB, kuvantamispalvelut HUS-Kuvantaminen ja välinehuoltopalvelut HUS-Desiko. Lääkehuolto hankitaan HUS-Apteekin kautta ja hoitotarvikkeet sekä kiireettömät potilaskuljetukset HUS-Logistiikan kautta. HUSilta ostettujen tukipalveluiden yhteenlasketut kustannukset olivat noin 2,2 miljoonaa euroa vuonna Muut tukipalvelut Hallintopalvelukeskus tuottaa kaupungille palkanlaskenta-, talous-, rekrytointi- ja sijaisvälitys-, käännös-, postitus- sekä IT- ja puhelinpalveluja. Siivous- ja kunnossapitopalvelut ostetaan Porvoon Tilapalvelut -liikelaitokselta. Näiden tukipalveluiden kustannukset sekä sisäiset vuokrat olivat vuonna 2015 edellä mainituissa palvelukokonaisuuksissa yhteensä noin euroa. 15 (35)

17 Muut tukipalvelut tuotetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnossa sekä kaupungin konsernihallinnossa. Sosiaali- ja terveystoimen osalta johdon, toimistosihteerien ja suunnittelijoiden työpanoksesta kohdistuu kyseessä oleviin palveluihin noin 7 henkilötyövuotta. Tämä sisältää palveluihin liittyvää johtamista, kehittämistyötä, raportointia, laskutusta, tekstinkäsittelyä, viestintää ja taloushallinnon tehtäviä sekä hankintoihin ja potilastietojärjestelmän hallinnointiin liittyvää työtä. Työterveyspalvelut Kuninkaantien työterveys on kunnallinen liikelaitos, joka toimii Porvoon kaupungin organisaatiossa. Liikelaitos perustettiin vuoden 2009 alussa tuottamaan kuntien lakisääteisen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvia työterveyspalveluja. Porvoon kaupungilla on velvollisuus järjestää työterveyspalveluja omille työntekijöilleen sekä myös kunnan alueella toimiville yrityksille ja omaa työtä tekeville. Kuninkaantien työterveys järjestää nämä palvelut myös Sipoon, Askolan ja Pornaisten puolesta. Porvoon lisäksi toimipiste on myös Sipoossa. Kuninkaantien työterveys on suurin työterveyshuollon palveluita tuottava yksikkö itäisen Uudenmaan alueella kattaen noin kolmanneksen alueen työterveyshuollon henkilöasiakkaista. Porvoon lääkärikeskus, Mehiläinen, Suomen Terveystalo ja Lääkärikeskus Ergo ovat alueen muut työterveyshuollon toimijat. Valtakunnallisesti lähes puolet henkilöasiakkaista saa työterveyshuollon palvelunsa muilta kuin kunnallisilta työterveyshuollon toimijoilta. Kuninkaantien työterveyden palveluiden piiriin kuuluu toiminta-alueella noin 7800 henkilöasiakasta. Työterveyshuolto jakautuu lakisääteisesti työnantajalle pakolliseen ennaltaehkäisevään työterveyshuoltoon (ns. korvausluokka I) ja vapaaehtoisesti järjestettävään työterveyshuollon sairaanhoitoon (korvausluokka II). Yli 70 prosenttia Kuninkaantien työterveyden tuotoista muodostui vuonna 2015 lakisääteisistä, ennaltaehkäisevistä työterveyshuollon palveluista. Sairaanhoidon osuus kustannuksista on Suomessa keskimäärin noin 57 prosenttia työterveyshuollon hyväksytyistä kustannuksista, mutta se vaihtelee työnantajakohtaisesti 0 ja 90 prosentin välillä. Työterveyshuollon kustannuksista vastaavat työnantajat sekä työntekijät Kelan työtulovakuutuksen kautta. Kuntien työterveyshuollon kustannukset muodostuvat osasta oman henkilöstön työterveys- 16 (35)

18 huollon kustannuksia sekä mahdollisista itse tuotetun työterveyshuoltotoiminnan tappioista. Vuoden 2015 aikana Kuninkaantien työterveyden toiminta oli tappiollista (alijäämä noin euroa), toisin kuin neljän edellisen toimintavuoden aikana. Liikevaihto oli noin 2,3 miljoonaa euroa. Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto toimivat pääsääntöisesti toisistaan irrallisina ilman ammattilaisten välistä yhteistyötä, mutta Porvoon alueella yhteistyötä on lisätty mm. sopimalla yhteisistä hoitopoluista. Kuninkaantien työterveydessä työskentelevän henkilöstön tehtävänimikkeet, työntekijöiden lukumäärät, henkilötyövuodet ja palkat vuonna 2015 Nimike Lukumäärä HTV 2015 Palkat TP (1000 ) 2015 Toimitusjohtaja 1 1 Ylilääkäri 1 1 Työterveyslääkäri 4 3 Työterveyshoitaja 12 11,4 Työterveyspsykologi 2 1,8 Työfysioterapeutti 2 2 Työterveyssihteeri 3 3 Yhteensä 25 23, Yhtiöittämisen juridiset reunaehdot Asianajotoimisto Castrén & Snellman on selvittänyt kaupungin toimeksiannosta, kuinka sote-uudistuksen yhteydessä säädettävät lait määrittävät yhtiöittämisen edellytyksiä. Jo voimassa olevassa rajoituslaissa asetetaan väliaikaisesti ehtoja kuntien palvelutuotannon yhtiöittämiselle. Voimaanpanolaissa (lakiehdotus) säädetään lisäksi siirtymävaiheen järjestelyistä. Sote-järjestämislain, maakuntalain ja voimaanpanolain on tarkoitus tulla voimaan , jolloin käynnistyy maakuntien väliaikaishallinto. Syyskuussa 2017 aloittaa väliaikainen valmistelutoimielin, joka vastaa maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen asti, kunnes maakuntavaltuusto on valittu ja maakuntahallitus on aloittanut toimintansa. Yhtiöittämisen kannalta keskeisimpinä kysymyksinä on selvitetty: Mitä määräaika tarkoittaa käytännössä eri yhtiöittämisvaihtoehtojen kannalta? Minkälainen toimivalta kaupungilla on sote-palveluissa väliaikaishallinnon aikana ? Kuinka kaupunki voi varautua osakeyhtiön osakkeiden siirtymiseen kunnilta maakunnalle? Kuntien toimivalta jälkeen maakuntien väliaikaishallinnon aikana Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille Maakuntien tehtävien hoitamiseen liittyvä päätösvalta siirtyy kunnilta maakuntien viranomaisille vasta maakuntien palvelutoiminnan alkaessa vuoden 2019 alussa. Kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö siirtyy maa- 17 (35)

19 kuntien, maakuntien liikelaitosten tai maakuntiin perustettavien yhtiöiden palvelukseen vuoden 2019 alussa. Voimaanpanolakiehdotuksen perustelut viittaavat siihen suuntaan, että kunnilla on mahdollisuus tehdä sote-palveluihin liittyviä sopimuksia myös jälkeen vuoden 2019 alkuun asti. Rajoituslaki ja voimaanpanolakiehdotus rajoittavat tuota mahdollisuutta kuitenkin käytännössä siinä tapauksessa, että kaupunki päättäisi perustaa yhteisyrityksen yksityisen toimijan kanssa. Yksityisten palveluntuottajien kanssa tehtäviin laajoihin ja pitkiin ulkoistussopimuksiin pitää sisällyttää irtisanomisehto. Jo voimassa olevan rajoituslain mukaan kuntien on sisällytettävä yksityisen palvelujen tuottajan kanssa tehtäviin sopimuksiin voimassaoloa rajoittava ehto, jonka nojalla tulevalla maakunnalla on oikeus halutessaan irtisanoa sopimus. Irtisanomisehto pitää sisällyttää sellaisiin sopimuksiin, joiden ennakoitu vuotuinen arvo sopimuskauden aikana ylittää 50 prosenttia kyseisen kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevista sosiaali- ja terveydenhuollon vuosittaisista käyttötalousmenoista ja joiden sopimuskausi on vähintään viisi vuotta. Porvoossa yhtiöitettäväksi suunniteltu kokonaisuus on arvoltaan alle 50 prosenttia vuosittaista sote-käyttötalousmenoista, eli irtisanomisehtoa ei tarvita. Voimaanpanolakiehdotus rajoittaa lisäksi maakuntien palvelukeskusten mahdollisuuksia tehdä suorahankintoja jälkeen siirtymäkauden aikana vuosina Lakiehdotuksen mukaan palvelukeskukset voivat hankkia niiden tuottamisvastuulle kuuluvia palveluja kunnilta, kuntayhtymiltä ja tämän lain voimaan tullessa palveluja kunnille ja kuntayhtymille tuottavilta yksityisiltä palvelujen tuottajilta ilman kilpailutusta vuodesta 2019 alkaen enintään vuoden 2022 loppuun saakka. Lakiehdotuksen suorahankintaperuste viittaa todennäköisesti maakuntien valtakunnallisiin palvelukeskuksiin (toimitila- ja kiinteistöhallinnan palvelut, talous- ja henkilöstöhallinnon palvelut ja ICT-palvelut), mutta se ei koskisi sote-palvelujen hankintaa. Suorahankintasäännöksellä ei siis ole merkitystä mahdollisen yhteisyrityksen perustamisaikataululle. Kaupunki voi perustaa oman tai yhteisyrityksensä toimivan sote-yhtiön myös jälkeen, mutta kuitenkin ennen Osakeyhtiön osakkeiden siirtymien maakunnalle Voimaanpanolakiehdotuksen mukaan maakunnalle siirtyy kaikki sellainen irtain omaisuus, joka selkeästi liittyy sen järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan, kuten erilaiset koneet, kalustot ja materiaalit. Ehdotus lähtee siitä, että maakunnalle siirtyvät myös kunnan omistamat osakeyhtiön osakkeet, jos yhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaminen. Lakiehdotuksen perustelujen mukaan irtain omaisuus ja osakkeet siirtyvät maakunnille korvauksetta. Voimaanpanolain omaisuuden siirtymistä koskevista säännöksistä on esitetty myös tulkinta, jonka mukana kunnan osakeomistus ei siirtyisi maakunnalle, jos omistusosuus olisi alle 20 prosenttia, eli yhteisyritys ei olisi enää kunnan osakkuusyhteisö. Castrén & Snellmanin selvityksessä on pohdittu kuntien omaisuuden pakkolunastamista perustuslain näkökulmasta. Pakkolunastamisen edellytykset eivät ole täysin selvät, mutta perustuslakivaliokunnan aikaisempien kannanottojen perusteella on aihetta olettaa, ettei pakkolunastamiselle katsota olevan perustuslaillisia esteitä. Selvityksen perusteella näyttäisi siltä, että kaikki kuntien osakeomistus siirtyy maakunnille, riippumatta siitä, onko kaupungilla enemmistö- vai vähemmistöosuus yhtiössä jos sote-lakiehdotukset toteutuvat nyt esitetyssä muodossa. 18 (35)

20 Maakunnalle siirtyvä irtain omaisuus on kunnan taseessa oleva erä. Irtaimistosta ei maksettaisi kunnalle korvausta. Irtaimiston poistuminen katettaisiin kirjanpidollisessa käsittelyssä kunnan peruspääomaa alentamalla. Voimaanpanolain omaisuuden siirtymistä koskevista säännöksistä on esitetty myös tulkinta, jonka mukaan kunnan osakeomistus ei siirtyisi maakunnalle, jos omistusosuus olisi alle 20 prosenttia, eli tällöin yhteisyritys ei olisi enää kunnan osakkuusyhteisö. On huomattava, että tässä mallissa pienen vähemmistöosuuden yhtiöstä omistava kunta menettäisi osakeyhtiölain vähemmistöosakkaille tarjoaman suojan, kun yli kaksi kolmasosaa osakkeista omistava yksityinen kumppani voisi tehdä myös kaikki sellaiset päätökset, jotka edellyttävät määräenemmistöä. Porvoon kaupungin mahdollisuudet säilyttää omistuksensa yhteisyrityksessä mahdollisimman suurella osuudella yhtiö- ja sopimusoikeudellisia menettelyjä hyödyntämällä olisi joka tapauksessa syytä tutkia kilpailutusvaiheessa käytävissä neuvotteluissa, jos kaupunki päättää perustaa yhteisyrityksen. 5. Elinvoimainen ja kilpailukykyinen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva palvelu- ja toimintakonsepti Yhtiöittäminen sote-uudistuksessa Asiakkaan valinnanvapaus ja palveluiden yhtiöittämispakko tarkoittavat suurta muutosta palveluiden tuotanto- ja toimintatapoihin. Lakiehdotuksen mukaan kaikki ne palvelut, jotka kuuluvat laajan valinnanvapauden piiriin, tuotetaan jatkossa yhtiöissä, ja valinnanvapauden piirissä työskentelevä henkilöstö siirtyy yhtiöihin. Tämä koskee myös maakuntien omaa toimintaa, silloin kun on kyse laajan valinnanvapauden palveluista. Porvoon kaupunki on todennut lausunnossaan sote- ja maakuntauudistuksen lakiluonnoksista, että lainsäätäjän edellyttämää yhtiöittämisprosessia voidaan nopeuttaa, mikäli kunnat voivat toimia yhtiöiden omistajina. Kunnallisten yhtiöiden perustaminen ja palvelutuotannon käynnistäminen on toimeenpantavissa lyhyemmällä aikavälillä kuin maakunnallisten yhtiöiden perustaminen ja palvelutuotannon käynnistäminen. Maakunnilla ja lisäksi yksittäisillä kunnilla tulisi olla itsenäinen valta määritellä, millaisella yhtiöiden omistuspohjalla julkinen tuotanto toteutetaan. Voidaan olettaa, että Porvoossa säilyvät perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut lähipalveluna tuotettuna jatkossakin, vaikka omaa yhtiöittämistä ei tässä vaiheessa toteutettaisi. Valinnanvapauslainsäädännön kokonaisuus on kuitenkin edelleen hahmottumaton. Erään arvion mukaan nyt esitetty malli johtaisi jopa yli tuhannen yhtiön perustamiseen. On kuitenkin vaikea ennustaa millaisiin kokonaisuuksiin tuleva maakunta omia palveluitaan yhtiöittää. Joitakin palveluita tullaan hyvin todennäköisesti myös keskittämään. Miten tässä tilanteessa parhaiten voitaisiin turvata Porvoossa tehdyn asiakaslähtöisen kehittämistyön jatkuminen samansuuntaisena ja turvata palveluiden resurssit alueella sekä integraatio muihin kuntapalveluihin. Suoran valinnan palveluiden kokonaisuus Porvoossa (yhtiön palvelutarjonta) Hallituksen julkaiseman valinnanvapauden lakiluonnoksen mukaan suoran valinnan perustason palvelukokonaisuuteen kuuluvat seuraavat palvelut: 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista: 19 (35)

21 a) terveydenhuoltolain 13 :n mukainen terveysneuvonta ja terveystarkastukset; b) perustason avoterveydenhuollon neuvonta ja ohjaus; c) yleisten sairauksien oireiden toteaminen ja oireen mukainen hoito, yleisten sairauksien lääketieteellinen tutkimus, taudinmääritys ja hoito sekä tavanomaisimpien pitkäaikaissairauksien toteaminen ja hoito; d) terveydenhuoltolain 22 :n mukaisten todistusten antaminen silloin kun ne liittyvät edellä a -c kohdissa annettuihin palveluihin; e) sosiaalihuoltolain 6 :n mukainen sosiaalihuollon neuvonta ja ohjaus sekä ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali-ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012) 12 :n mukainen neuvonta ja ohjaus; f) edellä mainittuihin palveluihin 2. Suun terveydenhuollon palveluista: a) hammassairauksien ennaltaehkäisy ja siihen liittyvä neuvonta ja muut palvelut sekä määräaikaiset suun terveystarkastukset; b) suun ja hampaiden tutkimus, hoidon tarpeen arviointi ja hoidon suunnittelu; c) yleisten suusairauksien oireiden toteaminen ja oireen mukainen hoito mukaan lukien iensairauksien ja hammasinfektioiden hoito; d) suun ja hampaiston korjaavat ja kirurgiset hoitotoimenpiteet e) hammaslääkärin todistukset ja lausunnot; f) edellä mainittuihin palveluihin liittyvät röntgenkuvaukset ja vastaanottotoiminta. Laajennettuun perustasoon kuuluvat maakunnan määrittelemien palvelukokonaisuuksien ja asiakkaiden palveluketjujen mukaisesti: 1. edellä 1 kohdassa mainittuihin palveluihin liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultaatiot ja avovastaanottopalvelut 2. asiakkaan tilapäisesti ja lyhytaikaisesti tarvitsemat sosiaalihuoltolain 14 1 momentin mukaiset palvelut 3. edellä kohdan 2 palveluihin liittyvät suun terveydenhuollon palvelut, ei kuitenkaan sairaalaolosuhteita edellyttävät suun terveydenhuollon palvelut. Selvityksen lähtökohdaksi valitut palvelut ovat linjassa lakiluonnoksen suoran valinnan palveluiden kanssa. Valinnanvapauden toisessa vaiheessa vuosina suoran valinnan palveluiden piiriin tulisi myös edellä mainittuja laajan perustason palveluita. Kukin maakunta päättää näiden palveluiden kokonaisuudesta maakunnan ja sen asiakkaiden tarpeiden mukaisesti. Laajan perustason palveluita olisivat sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluita tukevat erilaiset erikoislääkäreiden konsultaatiot ja vastaanottotoiminta, tilapäiset ja lyhytaikaiset sosiaalipalvelut sekä suun terveydenhuollon palveluita täydentävät erikoishammaslääkäripalvelut. Selvityksen kohteena olevan liiketoiminnan volyymi on kaikissa vaihtoehdoissa verrattain pieni suhteessa toimintamallin ja kilpailukyvyn parantamisen sekä tehokkuuden lisäämisen vaatimiin kehityspanostuksiin. Selvityksen kohteena on vain osa sote-palveluista (kustannukset noin 12 milj. euroa 164 milj. eurosta). Yhtiöittämiseen liittyviä riskejä arvioitaessa yhtiöitettävän kokonaisuuden kokoon liittyvä riski nähtiin suuremmaksi kaupungin omassa yhtiössä kuin yhteisyrityksessä. Palvelukokonaisuutta tulisi siis valinnanvapauden edetessä pystyä laajentamaan niin, että myös laajan perustason palveluita pystyään tarjoamaan. 20 (35)

22 Yksityiset palveluntuottajat näkivät yhtiöitettäväksi suunnitellun suoran valinnan palveluiden kokonaisuuden hyvänä ja luontevana lähtökohtana. Osa kannusti kuitenkin pohtimaan, pitäisikö yhtiöitettävää palvelukokonaisuutta kasvattaa työterveys- ja/tai hoivapalveluilla sekä perustason erikoissairaanhoidon palveluilla. Osan mielestä palvelukokonaisuuden tulisi olla mahdollisimman laaja. Eroavia mielipiteitä esitettiin riippuen yhtiön omasta palvelutuotannosta ja nykyisestä palvelutuotannosta Porvoossa. Kaikkien mielestä laajentamisen tulisi olla mahdollista jatkossa, huomioiden valinnanvapauden eteneminen. Sijainti, asiakkaat ja toimitilat Porvoolla on erinomainen sijainti, ja kaupunki hyötyy kasvavan pääkaupunkiseudun läheisyydestä. Porvoo ei ole esikaupunkimainen, vaan aito ja kasvava kaupunki keskeinen asiointikeskus itäisellä Uudellamaalla. Tämä on merkittävä vahvuus, ja myös ympäristökuntien asukkaat voisivat käyttää tulevaisuudessa Porvoossa sijaitsevan sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluita. Keskeisiä sosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailukyvyn elementtejä ovat palveluiden hyvä saatavuus ja laadukkaat asiakaslähtöiset palvelut. Yhtiömuotoinen toiminta vauhdittaisi palveluiden kehittämistyötä ja digitalisointia, ja tämä toisi puolestaan etulyöntiaseman sote-uudistuksen synnyttämässä avoimessa kilpailutilanteessa, kun markkinat avautuvat valinnanvapaudesta johtuvalle kilpailulle. Yhtiö voisi saada myös merkittävää kilpailuetua tarjoamalla laajemman kaksikielisen palvelun, ja turvata näin myös paremmin asukkaidensa kielelliset oikeudet. Riskienarviointi ei paljastanut merkittäviä eroja ruotsinkielisten sote- ja terveyspalvelujen saatavuudessa maakuntamallin, kaupungin oman yhtiön ja yhteisyrityksen välillä. Julkisella sektorilla on perinteisesti hoidettu paljon vaativia asiakkaita, mutta jatkossa sosiaali- ja terveyskeskuksen tulisi pystyä hoitamaan hyvin sekä paljon palveluita käyttäviä asiakkaita että satunnaiskävijöitä. Julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto on kantanut suurempaa vastuuta mm. ikääntyneistä, päihde- ja mielenterveysasiakkaista sekä vammaisista. Paljon palveluita käyttäville on pystytty luomaan toimivia asiakasprosesseja. Tämä on kilpailuetu tällä hetkellä perinteisiin yksityisiin terveyspalveluiden tuottajiin verrattuna. Satunnaiskävijöiden tarpeet poikkeavat säännöllistä palveluita tarvitsevien palveluista. Porvoossa kehitetäänkin parhaillaan eriytettyjä palveluprosesseja, ja toimivat palveluketjut pitää pystyä turvaamaan myös jatkossa. Porvoolaisista 79 prosenttia käytti vuonna 2015 sote-keskuksen palveluita, mutta 85 prosenttia näiden asukkaiden sote-kustannuksista syntyi muualla kuin sote-keskuksessa. Perustason palveluilla on keskeinen rooli asukkaiden palveluohjauksessa sekä asiakkaiden muiden palveluiden käyttöön ja kustannuksiin vaikuttamisessa. Porvoon terveyskeskus toimii nykyisin kahdessa toimipisteessä. Toisen tiloissa on ollut sisäilmaongelmia. Molemmat toimitilat ovat vanhat ja epäkäytännölliset, eivätkä ne mahdollista palvelutuotannon kehittämistä ja keskittämistä kaikilta osin suunnitellulla tavalla. Kilpailukykyinen sote-yhtiö tarvitsee sellaiset toimitilat, jotka mahdollistavat toiminnan asiakaslähtöisyyden, sujuvuuden ja kustannustehokkuuden kehittämisen. Tämä tarkoittaa investointia hyvällä ja keskeisellä paikalla sijaitseviin uusiin tiloihin. Uudet tilat voivat olla neliömäärältään pienemmät kuin nykyiset. Uusi tilakokonaisuus tulisi suunnitella asiakastarpeiden ja potilasvirtojen näkökulmasta, sijoittamalla samoihin potilasprosesseihin kuuluvat toiminnot lähekkäin. Samoissa tiloissa voidaan tuottaa useanlaisia palveluita, ja työhuoneilla voi olla useita käyttäjiä. Henkilöstö voi toimia mahdollisimman joustavasti eri toimintojen välillä. Samalla palveluiden asiakaslähtöisyys ja laatu paranevat. 21 (35)

23 Johtaminen ja henkilöstö Laadukas palvelutuotanto edellyttää osaavaa ja motivoitunutta henkilöstöä ja hyvää johtamista sekä kattavaa tiedontuotantoa. Porvoon sosiaali- ja terveyspalveluissa on osaava, kaksikielinen ja kehitysmyönteinen henkilöstö, joka olisi tulevan yhtiön tärkein voimavara. Porvoon palvelutuotanto on hyvin hoidettua ja se näyttäytyy lukujen ja tulosten valossa keskivertoa parempana, osin jopa edistyksellisenä. Porvoon koko sosiaali-ja terveyspalveluiden ikävakioidut kustannukset ovat keskitasoa muihin keskisuuriin kaupunkeihin verrattuna. Kehitystyötä on tehty aktiivisesti ja palveluiden saatavuutta on pystytty parantamaan. Yksityiset palveluntuottajat pitävät näistä syistä Porvoota houkuttelevana kumppanina myös yhteisyritysmalliin. Palveluiden ja työpaikkojen sekä alan koulutuksen säilyminen alueella nähdään ensiarvoisen tärkeiksi. Yhtiömuotoisessa toiminnassa jo sinällään saavutetaan johtamisen ja päätöksenteon ketteryyteen liittyviä etuja. Yhteisyritysmallissa yhteistyökumppanin tarjoama osaaminen täydentäisi kaupungin osaamista ja synergioiden avulla kehitystä voitaisiin entisestään nopeuttaa. Yhteisyritys voisi myös tuoda henkilöstölle etuja ja joustoja sekä tarjota monipuolisempia työ- ja palkitsemismahdollisuuksia. Porvoon terveyskeskus on Helsingin yliopiston koulutusterveyskeskus. Koulutusyhteistyöllä turvataan uusien lääkärien rekrytointi ja mahdollistetaan lääkärien erikoistuminen. Nykyisten lakien ja asetusten mukaan koulutuskorvausta ei voida maksaa yritykselle. Sitä voidaan maksaa vain kunnalle ja kuntayhtymälle. Asetus tulee muuttumaan sote-uudistuksen yhteydessä, mutta todennäköisesti ei ennen vuotta Porvoolle vuosittain koulutuskorvaus on ollut noin euroa. Asetusten ja sen mukaisten Helsingin yliopiston tiedekunnan pysyväismääräysten mukaan YEKvaiheen 9 kuukauden terveyskeskuspalvelu voidaan suorittaa vain kunnan palveluksessa. Terveysasemilla on tällä hetkellä viisi lääketieteen opiskelijaa sijaisina suorittamassa opintojensa YEK-vaihetta. Vuositasolla koulutettavia lääketieteen opiskelijoita on ollut noin 10. Yleislääketieteeseen erikoistuminen kestää kuusi vuotta, josta 2 vuotta tulee suorittaa sairaalassa ja neljä vuotta terveyskeskustyössä. Tästä 9 kuukautta on pakollista suorittaa kunnan palveluksessa tai esim. vuokrayrityksen kautta, jos nimetty kunnan palveluksessa oleva ohjaaja antaa koulutustodistuksen. Esim. Tampere edellyttää, että tämän kunnan palveluksessa olevan ohjaajan työsuhde kuntaan tulee olla vähintään 50 prosenttia. Erikoislääkärikoulutuksen eriytyvä vaihe 3 vuotta 3 kuukautta voidaan suorittaa myös muutoin kuin kunnan palveluksessa. Helsingin yliopistolla on tällä hetkellä tästä kaksi määräaikaista sopimusta yksityisten yritysten kanssa, jotka maksavat koulutuspaikkaoikeudesta. Yliopisto on ilmoittanut, että uusia sopimuksia ei tulla solmimaan ennen vuotta Terveysasemien vakituisista lääkäreistä yhdeksän erikoistuu tällä hetkellä, heistä neljä parhaillaan virkavapaalla suorittamassa sairaalajaksoaan. Lääkärikoulutusyhteistyö yliopistojen kanssa on elintärkeä myös yhtiömuotoisessa toiminnassa. Tukipalvelut Palveluiden tueksi on myös pystyttävä hankkimaan toimivia, laadukkaita ja kustannuksiltaan kilpailukykyisiä tukipalveluita. Tukipalvelujen roolista keskusteltiin yksityisten palveluntuottajien kanssa markkinavuoropuhelujen aikana. Ne pitivät tärkeänä sitä, että sote-yhtiö on kilpailukykyinen myös hankittavien tukipalvelujen osalta. Yhtiön on pystyttävä hankkimaan tukipalvelut parhaaksi katsomaltaan taholta, eli tarvittaessa myös muilta toimijoilta kuin nykyisiltä tukipalvelujen tuottajilta eli Porvoon kaupungilta ja HUS-kuntayhtymältä. 22 (35)

24 Kilpailukykyinen sote-yhtiö tarvitsee myös sellaisia tukipalveluita, joita sosiaali- ja terveystoimi ei nykyisin juurikaan hyödynnä. Sote-yhtiö toimii kilpailluilla markkinoilla. Yhtiö menestyy vain, jos asiakkaat valitsevat sen, ja listautuvat yhtiön palvelujen käyttäjiksi. Tämä edellyttää panostuksia markkinointiin ja viestintään, eli viestintä- ja markkinointikulut kasvavat merkittävästi nykytilanteeseen verrattuna. Erityisen tärkeitä ovat diagnostiset ja lääketieteelliset tukipalvelut, joita kaupunki ostaa nykyisin lähinnä HUS-kuntayhtymältä (HUSLAB, HUS-Apteekki, HUS-Kuvantaminen, HUS-Desiko, Hus-Logistiikka). HUS:lta ostettavat palvelut voidaan yhtiössä mahdollisesti korvata kilpailukykyisesti myös muiden toimijoiden vastaavilla palveluilla. Tämä aiheuttaa kuitenkin haasteita osaan palveluista. Vastaavia haasteita on edessä myös, kun maakunta myöhemmin yhtiöittää omia palveluitaan. Laboratoriopalveluiden organisointi on helpompaa ja ne voidaan kokonaisuudessaan todennäköisesti ostaa kilpailukykyisesti myös muualta. Röntgenpalveluiden osalta tilanne on haastavampi. Tällä hetkellä röntgenlaitteistot ovat HUS:n omistuksessa ja sijaitsevat Näsin terveysasemakiinteistön tiloissa. Optimaalista olisi, jos palvelut edelleen pystyttäisiin tuottamaan samoissa tiloissa kuin vastaanottotoiminta sekä vuodeosastot, joille röntgenpalveluita myös tuotetaan. Erityisesti akuuttija kuntoutusosaston potilaiden kuljettaminen kuvauksia varten muualle olisi epätarkoituksenmukaista. Porvoossa toimivilta yksityisiltä toimijoilta löytyy laitteistoja perustutkimuksiin. Suun terveydenhuollon osalta haasteellisiksi voisivat muodostua tietyt erityistutkimukset, joihin laitteistoja on harvalla toimijalla. Palvelun laadulle merkittävää on ollut myös, että HUS pystyy tarjoamaan radiologin lausunnot kaikista röntgenkuvista. Radiologipalveluja varten pitäisi saada uudet sopimukset. Myös kuvien tallentamiseen ja kuvankatseluohjelmiin liittyvä jatkuvuus ja yhteys potilastietojärjestelmän kanssa pitäisi pystyä saamaan toimivaksi. HUS on juuri päättänyt purkaa HUSLABin ja HUSKuvantamisen liikelaitokset, ja siirtää niiden toiminnan osaksi HUS:n omaa toimintaa. Muut HUS:lta ostettavat tukipalvelut tuotetaan vielä liikelaitosmuodossa. Sote-yhteisyritys, jonka osake-enemmistö on yksityisen yrityksen omistuksessa, ei voisi kuntalain mukaan ostaa tukipalveluita HUS:n liikelaitoksilta. Porvoon kaupungin kokonaan omistama sote-yhtiö voisi sen sijaan jatkaa hankintoja HUS:ilta kuten nykyisinkin vuoden 2018 loppuun asti. Yhtiöitettäväksi suunniteltava kokonaisuus käyttää tällä hetkellä myös kaupungin itse tuottamia tukipalveluita. Tukipalveluita tuotetaan hallintopalvelukeskuksessa, liikelaitos Porvoon Tilapalveluissa sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnossa ja kaupungin konsernihallinnossa (kaupungin omat yksiköt). Kaupungin kokonaan omistama sote-yhtiö voisi ostaa tukipalveluita kaupungin omilta yksiköiltä vuoden 2018 loppuun asti, mutta nykymuotoinen tukipalvelujen tuotantomahdollisuus päättyisi vuoden 2019 alussa. Suoran valinnan palveluiden tuottamien on toimintaa kilpailluilla markkinoilla, ja vuoden 2019 alun jälkeen myös tukipalvelut täytyy tuottaa yhtiömuodossa. Osakeyhtiömuodossa kaupunki voisi myydä tukipalveluita kaupungin kokonaan omistamalle sote-yhtiölle, mutta myynti ei saisi ylittää hankintalakiesityksen sidosyksikölle asettamaa 5 prosentin ja euron rajaa. Kaupungin ja yksityisen toimijan yhteinen yhteisyritys ei voisi ostaa tukipalveluita nykyisen kaltaisilta kaupungin yksiköiltä. Osakeyhtiömuodossa kaupungin tukipalveluita tuottavat yksiköt voisivat myydä palveluita myös yhteisyritykselle, mutta myynti ei saisi ylittää hankintalakiesityksen sidosyksikölle asettamaa 5 prosentin ja euron rajaa. 23 (35)

25 Edelläkävijän rooli Kilpailu asiakkaista ja taloudellinen kilpailu tulevat kovenemaan valinnanvapauden myötä. Yhtiömuotoisen sosiaali- ja terveyskeskuksen olemassaolon edellytys on, että asukkaat listautuvat sen käyttäjiksi eli valitsevat sen palvelut ja pysyvät yksikön palveluiden käyttäjinä. Yksikön tulee siis menestyä muihin toimijoihin nähden. Yhtiön tulee toimia siten, että asukkaat kokevat sen luotettavaksi paikalliseksi toimijaksi. Yhteisyritysmallin eduiksi palveluntuottajat nostivat alueen lähipalveluiden varmemman turvaamisen ja 24/7 palvelun säilymisen alueella. Yhteisyrityskumppanin kautta digiloikka palveluissa pystyttäisiin myös tekemään nopeammin kuin maakunnan palveluissa tai kaupungin omassa yhtiössä ja saavuttamaan tätä kautta hyötyjä kilpailukykyisyydessä. Yhteisyritysmallissa oikean kumppanin ja palvelukokonaisuuden valinta ovat tärkeimmät lähtökohdat. Toiminnan perustana on oltava yhteiset tavoitteet ja arvot, jotka olisi neuvoteltava ensimmäisenä. Kaupungin ja yksityisen palveluntuottajan välille on synnyttävä aito kumppanuus, mutta toimintaa on voitava johtaa yksityisen pelisäännöin. Yhteisyrityksessä niin palvelusopimus kuin omistusjärjestelyt (osakassopimus) tulee tehdä niin, että ne turvaavat paikalliset tavoitteet. Molemmat asiakirjat sitovat myös tulevaa järjestäjää, vaikka vähemmistöomistus yhtiöstä siirtyisi maakunnalle. Yhtiön toiminta tulevaisuudessa riippuisi myös siitä, miten valinnanvapaus käytännössä toimisi ja millaiset markkinat alueelle muodostuisivat. Valinnanvapauden tullessa täysimittaisesti voimaan yhtiön paikallinen markkina-asema ja palvelusopimuksen aikana tehty kehitystyö määrittelee sen jatkon. Mahdollisuus vaikuttaa elinvoimaan ko. palveluiden osalta on vähintään lyhyellä ja keskipitkällä aikajänteellä suoraa ja myöhemmin vaikutus riippuu markkinatilanteesta, osakassopimuksen kirjauksista ja kaupungin mahdollisuudesta omistaa osaa yhtiöstä. Yhtiölle pitäisi myös pystyä mahdollistamaan palvelukokonaisuuden laajentaminen huomioiden valinnanvapauden laajentuminen, yksikön riittävä resursointi sekä sujuvien hoitoketjujen turvaaminen. Uudenmaan maakuntauudistuksen valmistelun yhteydessä tehtyjen arviointien mukaan valinnanvapaus ei tulisi käynnistymään vielä vuoden 2019 alusta, kuten lakiehdotuksissa esitetään vaan tultaisiin hyödyntämään mahdollisimman pitkää siirtymäaikaa, jotta maakunnan yhtiöt ehditään ensin perustaa. Jo ennen vuotta 2019 perustettu yhtiö tulisi siis olemaan edellä valinnanvapausmarkkinoilla ja sen lähtökohdat menestyä olisivat erinomaiset. Nykyinen julkinen palvelu joutuu sopeutumaan hyvin nopealla aikataululla sote-uudistuksen yhteydessä uudenlaiseen toimintaympäristöön, sillä yhtiöittämisprosessi voi virallisesti alkaa vasta maakuntien toiminnan käynnistyttyä. Pidemmällä aikavälillä vapaan kilpailun piirissä olevien palveluiden osalta, menestyksen ratkaisevat asiakastarpeiden havainnointi ja nopea reagointi muutoksiin sekä asiakkaan luottamuksen saavuttaminen ja säilyttäminen. 6. Vaikutukset kaupungin elinvoimaan ja muuhun toimintaan Uudellamaalla on käynnistynyt sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen ja maakuntauudistuksen esivalmisteluvaihe, joka kestää sote-järjestämislain ja maakuntalain voimaantuloon saakka Muutosjohtajat ovat aloittaneet työssään Kaupungin rooli niin sosiaali- ja terveydenhuollossa, aluekehittämisessä, yritystoiminnan tukemisessa ja alueen elinvoiman ylläpitämisessä muuttuu olennaisesti nykytilanteesta. Kaupungin taloudelliset resurssit vähentyvät. Kaupungille jää kuitenkin uudistuksen jälkeenkin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävä. 24 (35)

26 Koska uudistuksiin liittyvää lainsäädäntöä ei ole hyväksytty ja uudistusten käytännön toimenpanosta ei ole kuin karkeita arvioita, ei vaikutusta kaupungin kykyyn ylläpitää tai edistää elinvoimaansa voi esittää yksityiskohtaista analyysia. Sosiaali- ja terveydenhuollon tulevilla järjestämisen, rahoituksen ja tuottamisen ratkaisuilla on kuitenkin merkittävä vaikutus kaupungin sisäiseen ja ulkoiseen dynamiikkaan sekä koko harjoitettavaan elinvoimapolitiikkaan. Porvoon kaupungin edunvalvonnan mahdollisuuksia vaikuttaa maakunnan ratkaisuihin voidaan pitää melko vähäisinä, erityisesti pidemmällä aikavälillä, erityisesti kun ottaa huomioon Uudenmaan maakunnan väestöpohjan ja -rakenteen. Lainsäädäntöesitykset huomioiden mikään selvityksen kolmesta vaihtoehdosta ei yksiselitteisesti takaa kaupungin kannalta positiivista kehitystä. Paikallisuudella on jokaisessa tapauksessa niin palveluiden kuin elinvoiman kannalta merkitystä. Mikäli kaupunki ei perusta sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavaa yhtiötä joko itse tai yhdessä toisen toimijan kanssa, ei kaupungille jää vuoden 2019 jälkeen minkäänlaista mahdollisuutta vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin paikallisesti. Silloin myös mahdollisuus vaikuttaa alueen elinvoimaan näiden palveluiden osalta jää välilliseksi, ja riippuu edunvalvonnan onnistumisesta. Mikäli Porvoo yhtiöittää osan sote-palveluistaan, tuee virkalääkäritehtävät, neuvola- ja kouluterveydenhuollon lääkäripalvelut sekä vastaavan lääkärin tehtävät edelleen hoitaa kuntaan jäävissä palveluissa. Näiden tehtävien organisointi ja resursointi tulee miettiä uudella tavalla sote-uudistukseen saakka. Yhteistyö ja yhteisten palveluprosessien turvaaminen tulee varmistaa yhtiön ja Porvoon sekä alueen muiden kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä. HUSin edustajat ovat keskusteluissa esittäneet epäilyksen, että Porvoon sairaalan toiminta vaarantuu, jos kaupunki päättää perustaa yhteisyrityksen jonkun yksityisen toimijan kanssa. Sairaalan lähetevirta ehtyisi, ja näin myös sen polikliiniset toiminnot vaarantuisivat. Tämä kuvastaa yleisemmällä tasolla sitä huolta, jota sote- ja maakuntauudistus on synnyttänyt erikoissairaanhoidon toimijoissa, kun erikoissairaanhoitoa joudutaan tehostamaan, ja osa erikoissairaanhoidostakin joutuu toimimaan kilpailutilanteessa markkinoilla. Erikoissairaanhoidon rooli muuttuu jatkossa joka tapauksessa valtakunnallisen sote- ja maakuntauudistuksen vuoksi, eikä tämä muutos riipu siitä, siitä, perustetaanko Porvooseen yhteisyritys. Hallituksen linjausten mukaan 15 prosenttia erikoissairaanhoidosta on jatkossa valinnanvapauden piirissä, eli asiakas valitsee palvelun tuottajan. Iso osa Porvoon sairaalan nykyisestä palvelutuotannosta kuuluu tuon 15 prosentin piirin. Myös Porvoon sairaala joutuu valinnanvapauden toteutuessa toimimaan osittain kilpailutilanteessa markkinoilla. Yksityiset palveluntuottajat totesivat selvityksen aikana käydyissä vuoropuheluissa, että Porvoon on sijainniltaan ja väestöpohjaltaan niin houkutteleva markkina-alue, että yksityiset terveyspalveluyrityksen tuovat todennäköisesti joka tapauksessa toimintaansa Porvooseen. Yksityiset toimijat tarjoavat myös erikoissairaanhoidon palveluita, mukaan lukien leikkaukset. Porvoon sairaalan tulevaisuutta ja roolia pohdittaessa on huomioitava myös ne tehostamistarpeet, jotka syntyvät siitä, että 140 miljoonaa euroa Uudenmaan alueen nykyisestä sote-rahoituksesta siirretään uudistuksen myötä muihin maakuntiin. Aluesairaaloiden rooli on muuttumassa sosiaalija terveysministeriön mukaan kuntouttavien sairaaloiden suuntaan. Priorisoiko maakunta jatkossa tehostamispaineessa Helsingin keskustassa olevaa sairaalaa vai Porvoon sote-keskusta? Yhteisyritys ei tarvitse nähdä uhkana erikoissairaanhoidolle, eikä sen myöskään tarvitse sulkea ovia Porvoon sairaalan suuntaan. Jatkossa uudenlaisia kumppanuuskäytäntöjä ja toimintamalleja kannattaa rakentaa joka tapauksessa. Jos sairaala tuottaa kilpailukykyisiä poliklinikkapalveluja, voi 25 (35)

27 Porvoon kaupunki esimerkiksi sopimuksessa velvoittaa yhteisyritystä tukeutumaan sairaalan palveluihin. Porvoon kaupungin kiinteistöt Porvoon kaupungin toimintaan, sote-kiinteistöihin ja tukipalveluihin kohdistuu suuria vaikutuksia sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä yhtiöittää Porvoon kaupunki sote-palveluita tai ei. Hallituksen linjauksen mukaisesti kuntien rakennukset eivät siirry sote-uudistuksen yhteydessä maakunnille, vaan maakunnat vuokraavat kunnilta toimitilat. Olosuhteista riippuen osa kiinteistöistä jää kuitenkin vuokraamatta ja näin ollen kuntien vastuulle. Näihin rakennuksiin kunnan on löydettävä uudenlaista toimintaa tai ne on poistettava käytöstä. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyy vaara, että uudistuksen myötä mahdollisesti käyttämättä jäävät sote-kiinteistöt jäävät kaupungin taloudelliseksi rasitteeksi, vaikka tulevaisuudessa Porvoon kaupungilla ei ole enää mitään perusteita omistaa sote-kiinteistöjä. Sote-uudistus muodostaa siis merkittävän ja pysyvän kiinteistöriskin Porvoon kaupungille riippumatta siitä, yhtiöittääkö Porvoon osan sote-palvelutuotannostaan. Todennäköistä on, että uudistuksen toteutuessa vuonna 2019 sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisessa käytettävistä tiloista laaditaan vähintään kolmen (+ 1 optio) vuoden vuokrasopimukset maakunnan kanssa. Tämän ajanjakson jälkeen palvelutuotantoon liittyvien tilojen tarve, niiden käytettävyys, kunto ja sijainti ohjaavat maakuntaa tilojen vuokraamiseen liittyvissä kysymyksissä myös Porvoossa. Valinnanvapauden tultua voimaan maakunnan mahdollinen sote-keskusta ylläpitävä yhtiö toimisi paikallisesti tilojen mahdollisena tarvitsijana, ja tarve määräytyisi alueen kilpailutilanteen, maakunnan muun paikallisen käytettävissä olevan kiinteistöomaisuuden ja itse sote-toiminnan volyymin kautta. Oletettavaa lisäksi on, että kaupungin olisi tarkoituksenmukaista yhtiöittää ne kiinteistöt, joita tarjottaisiin mahdolliselle maakunnalle, sen yhtiölle tai niiden tilatarpeita hallinnoivalle yhteisölle. Kaupungin tulee vuoden 2017 aikana määritellä strategia, jolla voidaan hallita sote-uudistuksen kiinteistöriskejä. Lähtökohtana voidaan pitää, että kaupunki sitoutuu pitkäaikaisesti vain sellaiseen kiinteistöomistukseen, joka palvelee kaupungin ydintehtäviä. Muutoin keskeisenä riskienhallintakeinona on omistuksesta luopuminen. Jos kaupunki päättää perustaa sote-palveluja tuottavan yhteisyrityksen, tulee kiinteistöasiat ottaa huomioon kilpailutus- ja neuvotteluprossissa, kun hankitaan sote-yhtiölle yhteistyökumppani. Neuvotteluissa tulee huomioida myös sosiaalitoimen vuokratilat ja niiden irtisanomisajat. Yhtiöittämisselvityksen yhteydessä arvioitiin erikseen, minkälaisia vaikutuksia kaupungin kokonaan omistaman sote-yhtiön tai yhdessä yksityisen toimijan kanssa omistaman sote-yhtiön perustaminen aiheuttaisi kaupungin tukipalveluille ja kiinteistöille. On mahdollista, että sote-yhtiö ei hankkisi lainsäädännöllisistä tai taloudellisista syistä tukipalveluita Porvoon kaupungilta. Kaupungin omaan organisaatioon voisi jäädä käyttämätöntä tuotantokapasiteettia. Merkittävimmät tukipalveluita koskevat taloudelliset vaikutukset liittyvät kiinteistöihin, hallintopalvelukeskuksen palveluihin ja liikelaitos Porvoon tilapalveluiden palveluihin. Näiden palveluiden vuosittaiset taloudelliset vaikutukset ovat yhteensä euroa. 26 (35)

28 Läntisen terveysaseman (Näsin toimipiste) kiinteistö on kaupungin taseessa. Terveysasemalla on tehty hiljattain peruskorjaus. Läntisen terveysaseman kiinteistön kirjanpitoarvo on noin 10,8 miljoonaa euroa. Itäinen terveysasema (Piispankadun toimipiste) toimii vuokratiloissa. Jos sote-yhtiö haluaisi käyttää muita tiloja toiminnassaan, olisi arvioitava nykyisten tilojen käyttömahdollisuuksia ja kiinnostavuutta muihin käyttötarkoituksiin. Itäisen terveysaseman vuokrasopimuksessa on kahden vuoden irtisanomisaika, eli vuokrakustannukset voivat tarvittaessa päättyä viimeistään kahden kuluttua. Väliajaksi tiloihin voitaisiin tarvittaessa hankkia alivuokralaisia. Läntisen terveysaseman kiinteistölle kaupungin pitäisi löytää muuta käyttöä. Tilojen sisäinen vuokra on euroa vuodessa. Jos tiloihin ei löydettäisi käypää vuokraa maksavaa vuokralaista, pitäisi kaupungin pohtia, onko alaskirjaustarvetta kiinteistön kirjanpitoarvoon kaupungin taseessa. Alaskirjauksesta seuraisi negatiivinen tulosvaikutus kaupungille. 7. Henkilöstön asema ja siirtyminen Henkilöstön siirtyminen ja sote- ja maakuntauudistuksessa Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö siirtyy maakuntien palvelukseen alkaen. Kuntien yhteisten tukipalvelujen työntekijä siirtyy maakunnan palvelukseen, jos henkilön nykytehtävistä vähintään puolet kohdistuu kunnan sosiaali- tai terveyspalveluihin. Tämä tarkoittaa koko Suomessa yhteensä yli henkilön siirtymistä maakuntien palvelukseen. Porvoon kaupungin osalta on arvioitu, että sosiaali- ja terveyspalveluista siirtyy 830 henkilötyövuotta ja tukipalveluista siirtyy kymmeniä henkilötyövuosia, sisältäen muun muassa hallinto-, ICT-, ruokahuolto- ja siivouspalveluita. Maakunnassa on lakiluonnosten mukaan monia eri työnantajia. Hallituksen esityksestä onkin luettavissa, että siirtymät voivat olla vaiheittaisia. Ensin työpaikkana voi olla liikelaitos. Vuosien aikana valinnanvapauden piirissä työskentelevät siirtyvät konsernin osakeyhtiöihin, jollei niitä ehditä perustaa ennen vuotta Maakunnan eli järjestäjän palvelukseen siirtyy lähinnä asiantuntijoita ja hallintoa, ja maakunnan liikelaitoksissa ovat töissä ei-kilpailullisilla markkinoilla työskentelevät. Sen sijaan terveydenhuollon sekä vanhus- ja vammaispalvelujen työntekijät tullevat jakautumaan jollakin tavailla liikelaitoksen sekä maakunnan osakeyhtiöiden kesken. Epäselvää on se, miten potilas/asiakas käyttäytyy ja valitsee palvelut. Ja mikä vaikutus tällä on työntekijän kannalta? Todennäköisesti työpaikkaa, työpistettä ja työnantajaa joudutaan vaihtamaan entistä useammin. Palvelujärjestelmän uudistaminen aiheuttaa siis kaikissa vaihtoehdoissa muutoksia henkilöstön asemaan sekä työtehtäviin ja toimintatapoihin. Lakiehdotusten mukaan henkilöstöön sovelletaan jatkossakin maakunnassa kunnallista viranhaltija- sekä työ- ja virkaehtosopimuslainsäädäntöä, jonka soveltamisalaa laajennetaan siten, että se 27 (35)