Porvoon kaupungin sote-yhtiöittämisselvitys

Transkriptio

1 Porvoon kaupungin sote-yhtiöittämisselvitys

2 Sisältö 1. Johdanto Selvitysprojektin toteutus Nykytilan kuvaus... 6 Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen... 6 Väestörakenne... 7 Palvelutuotannon kustannukset Porvoossa ja muissa keskisuurissa kaupungeissa... 8 Nykyinen palvelurakenne ja kehittämissuunnitelmat... 8 Terveysasemapalvelut... 9 Terveyttä edistävät vastaanotot Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut Suun terveydenhuollon palvelut Palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen. 14 Omahoito ja muut sähköiset palvelut Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut Muut tukipalvelut Työterveyspalvelut Yhtiöittämisen juridiset reunaehdot Kuntien toimivalta maakuntien väliaikaishallinnon aikana Osakeyhtiön osakkeiden siirtymien maakunnalle Elinvoimainen ja kilpailukykyinen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva palvelu- ja toimintakonsepti Yhtiöittäminen sote-uudistuksessa Suoran valinnan palveluiden kokonaisuus Työterveys osana yhtiöitettävää kokonaisuutta Sijainti, asiakkaat ja toimitilat Johtaminen Tukipalvelut Edelläkävijän rooli Vaikutukset kaupungin elinvoimaan ja muuhun toimintaan 27 Porvoon kaupungin kiinteistöt Henkilöstön asema ja siirtyminen Henkilöstön siirtyminen ja sote- ja maakuntauudistuksessa Työterveyden henkilöstö Henkilöstön siirtyminen yhtiöittämisvaihtoehdoissa... 31

3 8. Hankinta-asiakirjat ja keskeisten sopimusasiakirjojen valmistelu Riskienarviointi Uudenmaan maakunnan riskianalyysit Porvoon yhtiöittämisselvityksen riskianalyysit PwC:n riskianalyysi joulukuussa Taloudelliset riskit Verovaikutukset Yhteenveto... 37

4 1. Johdanto Sote- ja maakuntauudistusta koskevien lakiehdotusten mukaan sote-palveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuu siirtyy vuonna 2019 kunnilta uusille maakunnille. Osana uudistusta on valmisteltu myös asiakkaiden valinnanvapautta koskevaa lainsäädäntöä. Lakiluonnosten mukaan asiakkaat voivat listautua valitsemansa sote-keskuksen asiakkaaksi ja valita lisäksi haluamansa suunhoidon yksikön. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti ovat käytössä maakunnan tekemän palvelutarpeen arvioinnin jälkeen. Suoran valinnan palveluja (sote-keskukset, suun terveydenhuollon palvelut) tuottavat jatkossa yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat sekä maakunnan omistamat yhtiöt, mutta eivät kunnat. Merkittävä uudistus on se, että myös maakunnan pitää yhtiöittää omat sote-keskukset ja suunhoidon yksiköt, ja yhtiöt joutuvat kilpailemaan markkinoilla muiden yhtiöiden kanssa. Maakunnan liikelaitos tuottaa ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka eivät ole suoran valinnan palveluita. Porvoon kaupunki on korostanut Kuntaliiton tavoin lakiehdotuksia koskevissa lausunnoissaan, että kunnilla pitää olla mahdollisuus perustaa ja omistaa sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavia yhtiöitä. Tämä helpottaisi huomattavasti sote-uudistuksen toimeenpanoa, sillä kunnilla on julkisten sosiaalija terveyspalveluiden tuottamiseen liittyvä osaaminen, ja ne vastaavat myös siihen liittyvästä omaisuudesta ja henkilöstöstä. Porvoon kaupunki on kehittänyt sote-palveluitaan viime vuosina voimakkaasti ja pystyy nykyään tuottamaan sote-palvelunsa kustannustehokkaasti ja laadukkaasti. Kehittämistyö on kuitenkin kesken, ja myös lainsäädännön muutokset ohjaavat vielä osaltaan kehittämistyötä. Kaupunki haluaa, että Porvoossa tarjotaan tulevaisuudessakin alueen asukkaiden tarpeista lähteviä sosiaali- ja terveyspalveluja, ja että palveluiden kehittämistyö voi jatkua. Sosiaali- ja terveyspalvelut tuottavat myös merkittävää yhteiskunnallista ja taloudellista arvoa, ja niiden paikallisella toimivuudella ja olemassaololla on selkeä merkitys alueen elinvoimaisuudelle. Porvoon kaupunginhallitus päätti kokouksessaan käynnistää Porvoon oman sote-yhtiöittämisselvityksen. Valtuustoryhmien puheenjohtajat sitoutuivat yksimielisesti selvityksen tekemiseen. Kaupunki halusi toimia edelläkävijänä ja etsiä sellaisia uusia asiakaslähtöisiä ratkaisuja, jotka sopivat tulevan sote-uudistuksen tavoitteisiin ja ottavat huomioon Porvoon alueen ja asukkaiden edut parhaalla mahdollisella tavalla. Tarkoituksena oli selvittää, voidaanko lainsäädännön muuttumisesta aiheutuvaan markkinamuutokseen vastata perustamalla kaupungin kokonaan tai osittain omistama kilpailukykyinen sote-yhtiö, joka pystyy kilpailemaan tasavertaisesti muun yksityisen tai julkisen palveluntuotannon kanssa sote-uudistuksen synnyttämässä avoimessa kilpailutilanteessa. Selvityksessä on etsitty mahdollisuutta löytää sellainen palvelu- ja toimintakonsepti, jonka avulla syntyy kilpailukykyinen ja elinvoimainen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva yhtiö, joka tarjoaa kuntalaisille aidon valinnanvapauden mahdollisuuden ja turvaa paremmin myös kuntalaisten kielelliset oikeudet. Lisäksi on arvioitu yhtiöittämiseen liittyviä riskejä. Kaupunginhallitus päätti selvityksen käynnistäessään, että selvitys kattaa seuraavat alueet: Selvitetään, mitä sosiaali- ja terveyspalveluita voisi ja kannattaisi yhtiöittää Porvoossa. Selvitetään, miten yhtiöittäminen tulisi tehdä, mitkä ovat hankkeen juridiset reunaehdot. Selvitetään, minkälaisella toimintakonseptilla voisi syntyä kilpailukykyinen ja elinvoimainen sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva yhtiö. Arvioidaan tulevan yhtiön taloudellinen arvo, suoritetaan ajantasainen kustannuslaskenta ja hinnoittelutieto yhtiöitettävistä palveluista.

5 Määritellään henkilöstön asema yhtiöittämisen yhteydessä. Selvitetään yhtiön taloudelliset ja toiminnalliset riskiarviot. Valmistellaan keskeiset hankinta- ja sopimusasiakirjat. Lisäksi on laskettu palveluiden tuottamisen nykykustannukset, tunnistettu ja analysoitu palveluiden ongelmakohtia ja vahvuuksia sekä kuvattu Porvoon väestörakennetta ja palvelujen käyttöä. Vertailutietona on käytetty muita keskisuuria kuntia, Uudenmaan muita kuntia sekä itäisen Uudenmaan aluetta. Yhtiöittämisselvityksen piti alun perin valmistua tammikuun lopussa 2017, ja kaupunginhallituksen piti käsitellä asiaa helmikuun alussa. Selvityksen aikataulu on kuitenkin viivästynyt, koska sote-uudistusta ja valinnanvapautta koskevat lakiluonnokset ja -ehdotukset ovat muuttuneet huomattavasti selvitystyön aikana. Tämä on myös vaikeuttanut merkittävästi selvityksen tekemistä. Uudistusta koskeva lainsäädäntö on edelleen keskeneräinen. Perustuslakivaliokunnan kannanotto asiakkaiden valinnanvapautta koskeviin lakiehdotuksiin ei ole ollut käytettävissä selvityksen päivitystyön aikana, mutta julkisuudessa on käyty paljon keskustelua mm. yhtiöittämisvelvollisuutta koskevista säännöksistä. Selvitystyötä on siis varauduttava vielä päivittämään ja muokkaamaan, jos lakiehdotukset muuttuvat merkittävästi. Sote- ja maakuntauudistus on tarkoitus toteuttaa vaiheittain. Sosiaali- ja terveyskeskukset aloittaisivat pääsääntöisesti toimintansa viimeistään , mutta erityisellä poikkeusluvalla maakunta voi aloittaa sote-keskusten toiminnan vasta Valinnanvapaus olisi täysimääräisenä käytössä Kuntien henkilöstön osalta sote- ja maakuntauudistus tarkoittaa merkittävää muutosta. Suuri osa henkilöstöstä siirtyy yhtiöihin, jotka toimivat kilpailluilla markkinoilla. Henkilöstön pitää pystyä omaksumaan lyhyessä ajassa uusi toimintakulttuuri. Tämä tulee aiheuttamaan hämmennystä ja vaikuttamaan myös henkilöstön työhyvinvointiin. 2. Selvitysprojektin toteutus Selvitys toteutettiin tilanteessa jossa sote- ja maakuntauudistusta koskeva lainsäädäntö on edelleen keskeneräinen. Selvityksen tekemistä ohjasi kaupunginhallituksen valitsema poliittinen ohjausryhmä, ja sen tekemisestä on vastannut kaupunginjohtajan nimeämä projektiryhmä. Projektiryhmä kokoontui loppuvuoden selvitystyön aikana viikoittain ja raportoi ohjausryhmälle selvitystyön etenemisestä. Myös kaupunginhallitus on käsitellyt asiaa säännöllisesti. Poliittisen ohjausryhmän jäsenet: Perttu Tuomaala (KOK) Taru Tujunen (KOK) Berndt Långvik (RKP) Pehr Sveholm (RKP) Matti Nuutti (SDP) Tapani Eskola (SDP) Juha Elo (PS) Jari Oksanen (VIHR) Soili Koskelainen (KESK) Jere Riikonen (KD) Kalevi Väisänen/Joonas Dachinger 12/2016 alkaen (VAS) Projektiryhmän jäsenet: Pia Nurme, sosiaali- ja terveysjohtaja, projektipäällikkö

6 Päivi Mäkimartti, kehittämispäällikkö, projektikoordinaattori Katja Viljakainen, suunnittelija, projektiryhmän sihteeri Aino-Marja Kontio, viestintäpäällikkö Kati Liukko, aikuisten palveluiden palvelujohtaja Roope Lenkkeri, kaupunginlakimies Salla Herranen, hallintopäällikkö Carita Schröder, toimitusjohtaja, Kuninkaantien työterveys Johnny Holmström, taloussuunnittelupäällikkö Tuure Marku, hankintapäällikkö Irja Suhonen, henkilöstön edustaja Selvityksen tekemisessä hyödynnettiin lisäksi ulkopuolisia asiantuntijoita: Juridiset asiantuntijapalvelut: Castren & Snellman Tukipalveluiden arviointi: Inspira Oy Verovaikutusten arviointi ja hankinta-asiantuntijapalvelut: DLA Piper Oy Riskiarviointi ja taloudellinen analyysi: PricewaterhouseCoopers Oy (PwC) Nykytilan arviointi ja haastattelu riskeistä: Eetu Salunen, Vaakataso Oy Asiakasvirta-analyysi ja haastattelu riskeistä: Nordic Healthcare Group Osana selvitystyötä käytiin myös vuoropuhelua yksityisten palveluntuottajien kanssa. Kahdenkeskisiin keskusteluihin kutsuttiin 8 yksityistä tai kolmannen sektorin palveluntuottajaa. Keskusteluissa kartoitettiin yritysten näkemystä ja mahdollisia ratkaisuehdotuksia yhtiöittämiseen liittyvissä kysymyksissä. Selvityksen etenemisestä on viestitty henkilöstölle, keskeisille sidosryhmille sekä kuntalaisille. Henkilöstölle on järjestetty info- ja keskustelutilaisuuksia ja selvitystä on erikseen esitelty koko kaupungin henkilöstön edustajille yhteistyötoimikunnassa. Selvityksen tekemistä on kerrottu myös kaupungin verkkosivuilla ja selvitystyön aikana julkaistuissa tiedotteissa.

7 Kaupunginhallitus valitsi selvitykselle uuden ohjausryhmän Tämä ohjausryhmä on käsitellyt päivitettyä raporttia Uusi poliittinen ohjausryhmä: Björn Sundqvist (RKP) Pehr Sveholm (RKP) Tapani Eskola (SD) Millariikka Rytkönen (SD) Jere Riikonen (KD) Markku Välimäki (KOK) Jari Oksanen (VIHR) Tuuli Hirvilammi (VIHR) Tuomas Kanervala (KESK) Juha Elo (PS) Joonas Dachinger (VAS) 3. Nykytilan kuvaus Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen Nykyjärjestelmässä Porvoon kaupunki on sekä julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjä että pääasiallinen tuottaja ja rahoittaja. Valtakunnallisen sote-uudistuksen lakiehdotukset lähtevät siitä, että kunnat eivät enää jatkossa järjestä tai tuota sote-palveluja. Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveyspalvelut sekä henkilöstö siirtyvät alueellisesti nykyisiä maakuntia vastaaville uusille itsehallinnollisille maakunnille. Kaupunkien ja kuntien kannalta yksi keskeisimmistä muutoksista on siis sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen vastuun poistaminen kunnilta ja rahoitusvastuun siirtyminen kokonaan valtiolle kuntien verotuloja ja valtionosuuksia vähentämällä. Toinen suuri muutos liittyy asiakkaiden valinnanvapauteen ja maakunnan palveluiden yhtiöittämisvelvollisuuteen. Lakiehdotusten mukaan maakunnalla on velvollisuus yhtiöittää palvelut silloin, kun maakunta hoitaa sote-tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai palvelut ovat asiakkaan laajan valinnanvapauden piirissä. Palvelujen tuottajina voisi olla vain joko tuleva maakunta, kolmannen sektorin toimija tai yksityinen taho, mutta ei kunta. Tulevan Uudenmaan maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, organisoituminen, palveluverkko ja palveluvalikoima ovat tätä raporttia kirjoitettaessa vielä epäselvät ja keskeneräiset. Uudenmaan maakunnan valmistelu on lähtenyt kuuden alueellisen liikelaitosmallin suunnittelusta sekä siitä, että palveluvalikoimaan, -laatuun, -tasoon tai -verkkoon ei kohdistuisi merkittäviä muutoksia vielä vuoden 2019 alussa. On kuitenkin yleisesti todettu, että Uudenmaan maakunnan tavoitteena ovat laajemmat alueelliset yhden kokonaisuuden palveluketjut. Erityisesti valinnanvapauden laajenemisen myötä tuleva monituottajamalli muuttaa Uudenmaan reuna-alueiden palvelutuotantoa ja verkkoa nykytilaan nähden merkittävästi. On myös muistettava, että sote-palveluiden rahoituksen väheneminen Uudenmaan maakunnassa aiheuttaa palveluiden keskittämis- ja sopeuttamistarpeen heti maakunnan toiminnan käynnistymisen jälkeen. Tässä vaiheessa maakuntavalmistelua lähdetään olettamuksesta, että Uudellemaalle tulisi sotekeskusten valinnanvapauden aloittamisen osalta lainsäädännön mahdollistama pisin mahdollinen siirtymäaika. Suun terveydenhuollon yhtiöiden tulee kuitenkin aloittaa alkaen ja sote-keskusyhtiöiden siirtymäajan jälkeen viimeistään Osana Uudenmaan sote-valmistelua on valmisteltu myös maakunnallista työterveyshuoltoa. Kunnilla on tällä hetkellä velvollisuus järjestää työterveyshuollon ennalta ehkäisevät palvelut kunnan 6 (40)

8 alueella oleville yrityksille ja yrittäjille. Tämä vastuu siirtyy maakunnille vuoden 2019 alussa. Maakunnan pitää tämän lisäksi järjestää työterveyshuollon palvelut omille työntekijöilleen. Yksi maakunnan omistama yhtiö ei voi tuottaa palveluita sekä maakunnan henkilöstölle että pienyrityksille, koska osa työterveyshuollosta toimii markkinoilla. Valmisteluryhmä selvittääkin, onko mahdollista perustaa kaksi maakunnallista yritystä. Ensimmäinen yritys ei toimisi ollenkaan markkinoilla vaan tarjoaisi työterveyshuoltopalveluita vain maakunnan työntekijöille ns. in house -palveluntuottajana. Toinen yritys sen sijaan tuottaisi työterveyshuollon palveluita markkinoilla toimiville maakuntakonsernin yrityksille sekä maakunnan alueella oleville yrityksille ja yrittäjille. Selvitys käynnistyi tilanteessa, jossa valtakunnallisen sote-uudistuksen valinnanvapausmallin pääpiirteistä julkaistiin ensimmäinen luonnos virkamiesvalmistelun pohjalta. Porvoon soteyhtiöittämisselvityksen lähtökohtana on ollut, että yhtiö vastaisi valmisteilla olevan valinnanvapauslainsäädännön tarkoittaman suoran valinnan palveluista. Palveluiden tuottamisen nykytilaa on siis selvitetty ja kuvattu erityisesti näiden palvelujen osalta: lääkärin ja hoitajan vastaanotto fysioterapeutin akuuttivastaanotto terveyttä edistävät vastaanotot perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen omahoitoa tukevat palvelut, sähköiset palvelut hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajien vastaanotot Lisäksi kuvataan Kuninkaantien työterveyden palveluiden nykytila. Työterveyshuolto otettiin selvitykseen mukaan, koska kuntalaki edellyttää markkinoilla toimivan liikelaitostoiminnan yhtiöittämistä. Yhtiöittämisvelvoite koskee työterveyshuollon tuottamia vapaaehtoisia palveluita, käytännössä sairaanhoitopalveluja. Yhtiöittämisvelvoite ei koske työterveyshuoltolain mukaisia ennalta ehkäiseviä palveluja. Työterveyshuollon yhtiöittämisvelvoite päätettiin aiemmin siirtää vuoden 2019 alkuun. Työterveyshuollon yhtiöittämiselle ei ole tulossa lisää siirtymäaikaa. Väestörakenne Porvoossa on noin asukasta. Alle 15-vuotiaiden osuus väestöstä on tällä hetkellä suurempi ja yli 65-vuotiaiden osuus pienempi kuin maassa keskimäärin. Ikääntymisen trendi näkyy kuitenkin Porvoossakin. Väestöllinen huoltosuhde eli lasten ja vanhusten määrän suhde on tasaisessa kasvussa, mutta vielä huomattavasti suotuisampi kuin Suomessa keskimäärin. Väestöllinen huoltosuhde kääntyi nousuun vuonna Vuonna 2014 Porvoon huoltosuhde oli 56,7, kun se vuonna 2010 oli 50,7. Porvoon kaupungin väestömäärä on viimeisten vuosikymmenten aikana kehittynyt verrattain suotuisasti. Väestökasvu on ollut vakaata ja hallittavissa. Kasvu perustuu sekä muuttoliikkeeseen että luonnolliseen väestönlisäykseen. Porvooseen muuttajat ovat keskimääräistä useammin työssä olevia, koulutettuja ja keski- tai hyvätuloisia lapsiperheitä. Väestöennusteen mukaan väkiluku kasvaa vuoteen 2020 mennessä noin 1500 hengellä. Sairastavuusindeksi on Porvoossa edelleen selvästi alle maan keskitason. Itäisen Uudenmaan kunnista vain Sipoossa indeksi on matalampi kuin Porvoossa. Porvoolle on leimallista myös kaksikielisyys. Ruotsinkielisten osuus väestöstä on noin 30 prosenttia, kun ruotsinkielisten osuus on noin 5 prosenttia Suomessa keskimäärin. 7 (40)

9 Palvelutuotannon kustannukset Porvoossa ja muissa keskisuurissa kaupungeissa Kuntaliitto on vertaillut keskisuurten kaupunkien sosiaali- ja terveystoimen kustannuksia. Vertailussa on mukana 20 toimijaa. Asukaskohtaiset kustannukset ovat matalammat Uudenmaalla, koska väestö on terveempää, väestöpohja on suurempi ja etäisyydet ovat pienempiä. Porvoon perusterveydenhuollon kustannukset sijoittuvat aivan Uudenmaan kuntien keskiarvon tasolle. Vuonna 2016 Porvoon sosiaali- ja terveystoimen kustannukset olivat 3332 euroa asukasta kohden. Koko sosiaali- ja terveystoimen ikävakioidut kokonaiskustannukset olivat 3,3 prosenttia keskimääräistä pienemmät. Kustannukset nousivat edellisvuodesta 0,4 prosenttia. Porvoon perusterveydenhuollon ikävakioidut kustannukset, 576 euroa/asukas, olivat keskisuurten kuntien toiseksi pienimmät. Avoterveydenhuollon ikävakioidut kustannukset, 308 euroa/asukas, olivat vertailukuntien toiseksi pienimmät. Kustannukset olivat 15,7 prosenttia keskimääräistä pienemmät. Suun terveydenhuollon kustannukset, 108 euroa/asukas, olivat vertailukaupunkien kahdeksanneksi pienimmät. Tilastokeskuksen sosiaali- ja terveyspalveluiden nettokustannusvertailun mukaan Porvoon sotepalvelujen reaalikustannukset (huomioiden inflaatio) ovat kasvaneet 1,9 prosenttia vuodesta 2007 vuoteen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella (HUS-alue) kasvu on ollut samalla aikavälillä hieman maltillisempaa, keskimäärin 1,3 prosenttia, mutta koko maassa kustannukset ovat kasvaneet enemmän, keskimäärin 2,3 prosenttia. Perusterveydenhuollon avopalveluiden kustannukset ovat pienentyneet Porvoossa 0,5 prosenttia ja HUS-alueella 0,9 prosenttia. Koko maassa ne ovat pysyneet keskimäärin samalla tasolla. Hammashuollon kustannukset ovat kasvaneet Porvoossa 0,6 prosenttia, HUS-alueella 0,7 prosenttia ja koko maassa 1,3 prosenttia. Nykyinen palvelurakenne ja kehittämissuunnitelmat Porvoon tuottaa omat perusterveydenhuollon palvelunsa pääsääntöisesti itse. Porvoon kaupungin oma liikelaitos Kuninkaantien työterveys tuottaa työterveyshuollon palvelut. Erikoissairaanhoito ostetaan suurimmaksi osaksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Suun terveydenhuollossa erikoissairaanhoitoa ja päivystyspalveluita ostetaan osin muilta yksityisiltä toimijoilta. Porvoossa toimii yksityisiä lääkäriasemia, jotka tuottavat työterveyshuollon sekä perusterveydenhuollon vastaanottopalveluita. Porvoolaisilla on mahdollisuus ja halua käyttää omaa rahaa yksityisiin lääkäripalveluihin. Porvoolaiset ovat vuosina ainoana Uudellamaalla lisänneet yksityislääkäripalveluiden käyttöä. Yksityislääkäripalveluita vuonna 2015 käyttäneiden porvoolaisten osuus on noussut 1,8 prosenttia, kun Uudellamaalla se on laskenut 2,5 prosenttia. Porvoon koko on palveluiden järjestämisen kannalta sopiva ja sijainti pääkaupunkiseudun läheisyydessä kasvukuntana edesauttaa rekrytointia. Porvoon sosiaali- ja terveyspalveluiden bruttokustannukset olivat 164 miljoonaa euroa vuonna Terveyspalveluiden osuus kustannuksista oli 17,6 prosenttia eli noin 29 miljoonaa euroa. Terveysasemien ja suun terveydenhuollon kustannukset muodostavat tästä yhteensä noin 46 prosenttia. Terveysasemien nettokustannukset olivat noin 7,5 miljoonaa euroa ja suun terveydenhuollon 3,5 miljoonaa euroa. Terveysasemien bruttokustannukset olivat 8,3 miljoonaa euroa ja suun terveydenhuollon 5 miljoonaa euroa. Vuoden 2016 tilinpäätöksen mukaan koko sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset olivat 2900 euroa /asukas. Tästä kokonaisuudesta yhtiöitettävien palveluiden osuus on noin 244 euroa/asukas. 8 (40)

10 Sosiaali- ja terveystoimen bruttokustannusten jakautuminen vuonna 2016 Terveysasemapalvelut Porvoon terveyskeskus toimii kahdessa toimipisteessä, Piispankadun toimipisteessä kaupungin keskustassa ja Näsin toimipisteessä. Sekä lääkärin että hoitajan vastaanottoja tarjotaan molemmissa toimipisteissä. Kiireellistä vastaanottoa tarjotaan arkisin klo 8 18, perjantaisin klo 8 17 Näsin toimipisteessä. Ilta-, yö- ja viikonloppuaikaan kiirevastaanottoa tarjotaan yhteispäivystyksessä Porvoon sairaalassa. Toiminnan järjestämisvastuu siirtyi kaupungilta HUS:lle vuoden 2015 alusta, ja HUS ostaa palvelun Attendo Oy:ltä. HUS on siirtämässä toimintaa asteittain omaksi toiminnakseen. Vuonna 2015 Porvoossa oli merkittävä lääkärivaje. Vaje oli noin 15 prosenttia läpi vuoden. Tällä oli selkeä vaikutus toiminnan organisointiin ja asiakkaiden käyntimääriin. Vuonna 2016 oli erittäin hyvä tilanne, ja kaikki lääkärivakanssit olivat täytettyinä. Palvelut on pystytty turvaamaan hyvin kaksikielisinä. Lääkäritilanne oli haasteellinen myös alkuvuodesta 2017, mutta on nyt tasaantunut. Johtamisjärjestelmää on muutettu kevään aikana. Ylilääkäri ja osastonhoitaja ovat aloittaneet työssään ja kehittämistyö on edennyt hyvin. Kesäkuun alussa myös apulaisylilääkäri ja apulaisosastonhoitaja on nimetty. Terveysasemilla työskenteli joulukuussa 2016 yhteensä 32 lääkäriä, vakansseja on 26. Töissä olevista lääkäreistä yhdeksän on sijaisia ja loput ovat vakituisessa virassa. Sijaiset tuuraavat vanhempainvapaalla ja erikoistumassa olevia lääkäreitä. Lääkäreistä 6 työskentelee osa-aikaisesti. Yli kymmenen vuotta virassa olleita lääkäreitä on kymmenen ja yli viisi vuotta työskennelleitä viisi, eli pitkään työskennelleitä on yhteensä lähes puolet kaikista lääkäreistä. Neljäsosa eli kahdeksan lääkäriä on työskennellyt Porvoossa alle vuoden. Kahdeksan lääkäreistä on erikoislääkäreitä ja lisäksi parhaillaan erikoistumassa olevia lääkäreitä on muutama. Hoitajien toimet ovat kaikki täytettynä, avoimiin toimiin ja sijaisuuksiin on ollut hyvin hakijoita. Lyhyitä sairaspoissaoloja on ollut melko paljon. Sijaisten saaminen lyhyisiin poissaoloihin on haasteellista. Keskeisimpiä haasteita terveysasemapalvelujen järjestämisessä ovat olleet saatavuusongelmat. Puhelinpalvelu on ollut ajoittain ruuhkautunut, erityisesti maanantaisin jonotusajat puhelinpalveluun 9 (40)

11 ovat olleet pitkiä. Tilanne on kuitenkin parantunut merkittävästi kevään 2017 uudistusten myötä. Puhelinpalvelussa on käytössä takaisinsoittojärjestelmä. Terveysasemien lääkäri- ja hoitajatilanne on parantunut viime vuosina, ja jonoja on lyhennetty merkittävästi. Henkilöstö on sujuvoittanut prosesseja Lean-menetelmien avulla. Vuonna 2016 tavoitteena on ollut, että lääkärin ja hoitajan kiireettömälle vastaanotolle pääsee seitsemän vuorokauden sisällä todetusta hoidon tarpeesta. Tavoitteeseen ei ole vielä päästy, vaan kiireettömälle vastaanotolle pääsy on vaihdellut 15:stä 42 päivään. Tavoite pyritään saavuttamaan käynnissä olevien uudistusten myötä vuoden 2017 aikana. Jonotusaika kiireettömään hoitoon on nyt neljä viikkoa (kesäkuu 2017). Vuonna 2018 tavoitteena on lyhentää aikaa edelleen kolmeen vuorokauteen ja vuonna 2019 yhteen vuorokauteen. Terveysaseman omaa kiirevastaanottoa on pidennetty keväällä 2016 arkisin kello 18 saakka ja perjantaisin kello 17 saakka. Tieto ei ole kuitenkaan aluksi tavoittanut asukkaita tarpeeksi hyvin ja Porvoon sairaalan päivystykseen hakeuduttiin edelleen yleislääketieteen asioissakin arkisin heti kello 15 jälkeen, ja ruuhkahuippu ajoittuu kello tienoille. Tiedotusta iltakiirevastaanotosta on parannettu. Kokonaisuutena porvoolaisten päivystyskäynnit ovat hieman vähentyneet vuoden 2016 aikana. Merkittävä osa sairaalan päivystyksen yleislääketieteen käynneistä on luonteeltaan kuitenkin sellaisia, että ne pystyttäisiin hoitamaan myös seuraavana arkipäivänä terveysasemalla, eli päiväaikaisen kiirevastaanoton kehittäminen ja potilasohjauksen tehostaminen on erittäin tärkeää. Terveysasemien kiirevastaanotto keskitettiin joulukuussa 2016 Läntiselle terveysasemalle. Muutoksen yhteydessä Läntiselle terveysasemalle siirtyivät myös haavanhoito ja hoitajan suorittamat pientoimenpiteet, kuten tikkien poisto, korvahuuhtelut, rokotukset ja lääkeinjektiot. Itäisellä terveysasemalla toimii edelleen kiireetöntä hoitoa antava lääkärin ja hoitajan ajanvarausvastaanotto. Toukokuussa 2017 kiirevastaanoton toimintaa muutettiin keväällä tehtyjen kokeilujen perusteella siten, että ajanvaraus poistettiin ja aloitettiin hoitajien suoravastaanotto. Potilaat tulevat ilman ajanvarausta hoitajan kiirevastaanotolle. Hoitaja tutkii, arvioi ja hoitaa potilaan ja tarvittaessa konsultoi nimettyä lääkäriä. Lääkäri tulee vastaanottotilanteeseen tarvittaessa, esimerkiksi toteamaan lääkekuurin tarpeen. Tarvittaessa potilas siirretään lääkärin hoidettavaksi. Tämä uudistus on lisännyt merkittävästi kiirevastaanoton käyntejä, joka näkyy sairaalan yhteispäivystyksen käyntien vähenemisenä. Jonotusajat ovat olleet kohtuulliset ja uudistus on saanut paljon kiitosta kuntalaisilta. Kiirevastaanoton keskittäminen oli ensimmäinen askel terveysasemien toiminnan uudelleenjärjestelyssä. Alkuvuodesta 2017 on luovuttu kokonaan eriyttämisestä itäiseen ja läntiseen terveysasemaan ja muodostettu yksi terveyskeskus. Palveluita tarjotaan edelleen molempien terveysasemien tiloissa. Asiakkaat ohjataan eri toimipisteisiin asiakasryhmien mukaisesti, ei asuinpaikan mukaisesti. Keväällä 2017 Piispankadun toimipisteessä on käynnistynyt ns. Omatiimi-toiminta, eli säännöllistä palvelua tarvitsevien asiakkaiden uudenlainen vastaanottotoiminta, joka perustuu yksilöllisiin hoitosuunnitelmiin. Tätä toimintaa laajennetaan koko ajan ja tavoitteena on, että kaikki säännöllistä palvelua taritsevat porvoolaiset olisivat Omatiimin hoidossa viimeistään vuoden päästä. Nämä muutokset parantavat osaltaan myös puhelinpalvelun sujuvuutta. Puhelinpalvelun hoitaminen vie päivittäin 5 8 hoitajan resurssin, käytettävissä oleva resurssi vaihtelee eri viikonpäivinä. Merkittäviä hyötyjä resurssin vähentämiseen puhelinpalvelusta saadaan jatkossa digitaalisten palveluiden käyttöönoton myötä. Jatkossa hyödynnetään myös parhaillaan kehitettäviä sähköisiä työkaluja ja tämän uskotaan tuottavan merkittäviä hyötyjä. Terveysasemapalveluiden henkilöstömitoitus on Porvoossa noin 1800 asukasta hoitajaa kohti ja noin 2000 asukasta lääkäriä kohti. Asukaslukuun suhteutettu lääkärien määrä on matalampi kuin 10 (40)

12 Uudenmaan alueen keskisuurissa kunnissa, mutta suunnilleen samalla tasolla kuin asukasluvultaan lähes Porvoon kokoisella Hyvinkäällä. Hoitajamitoitus on Porvoossa Hyvinkäätä hieman pienempi. Avosairaanhoidon peittävyys on Porvoossa noin 57 prosenttia eli yli puolet porvoolaisista käyttää terveysasemien palveluita. Vuoden 2016 alussa aloitettiin suora fysioterapeutin akuuttivastaanotto alaselkäoireisille asiakkaille, ja palvelu laajentui huhtikuussa 2016 niska- ja yläselkävaivoista kärsiville asiakkaille. Fysioterapeutin akuuttivastaanotolle pääsee yhden arkipäivän kuluessa todetusta hoidon tarpeesta. Tarjolla olevat ajat (8/viikko) eivät kuitenkaan ole olleet täysimääräisesti käytössä. Jatkossa tullaan tehostamanaan potilaiden ohjausta palvelutarpeen arviosta suoraan fysioterapeutille lääkärin sijaan. Fysioterapeutin vastaanotto pyritään siirtämään terveysaseman vastaanoton yhteyteen. Vastaanottoa laajennetaan myös muihin potilasryhmiin, kuten niveloioreisiin potilaisiin. Hoitotarvikejakelu palvelee asiakkaita, joilla on sellainen pitkäkestoinen tai pysyvä sairaus, jonka hoito vaatii omahoitoa erityisin hoitotarvikkein. Hoitotarvikkeisiin tarvitaan aina lääkärin lähete. Syksyllä 2016 käynnistettiin hoitotarvikkeiden jakeluyhteistyö kaikkien Porvoon apteekkien kanssa. Asiakas voi halutessaan noutaa ennakkoon tilatut hoitotarvikkeet valitsemastaan Porvoon apteekista. Jalkahoitoa tarjotaan ennaltaehkäisevänä palveluna lääkärin tai hoitajan arvion perusteella niille asiakkaille, joilla on pitkäaikaissairaudesta johtuva jalkahoidon tarve ja jotka eivät itse kykene hoitamaan jalkojaan. Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä 58,5 henkilötyövuotta: osastonhoitaja, ylilääkäri, apulaisylilääkäri, 25 lääkäriä, 27 sairaanhoitajaa, 1 lähihoitaja, noin 0,5 fysioterapeuttia (akuuttivastaanotto) ja 5 terveyskeskusavustajaa. Lääkärivastaanotto, käynnit Hoitajavastaanotto, käynnit Eri asiakkaat, joilla käynti Peittävyys käynnit % Eri asiakkaat, joilla kontakti (kontakteja yhteensä) Peittävyys kontaktit % Paljon käyvät asiakkaat* Käyttökustannus Nettokustannus , ( ) 57, *>10 kertaa vuoden aikana Terveyttä edistävät vastaanotot Suunniteltuja terveystarkastuksia tarjotaan tällä hetkellä omaishoitajille ja työttömille. Kaikille omaishoitosopimuksen tehneille tarjotaan mahdollisuus terveystarkastukseen. Terveystarkastuksen tavoitteena on tunnistaa sairauksien riskitekijöitä sekä ennaltaehkäistä ja tarjota elämäntapaohjeita. Terveystarkastukseen kuuluvat tarvittavat laboratoriokokeet ja muita terveyteen liittyviä mittauksia. Työttömiksi jääneille suositellaan terveystarkastukseen hakeutumista kolmen kuukauden kuluessa työttömyyden alkamisesta. Tavoitteena on edistää terveydentilaa ja hyvinvointia sekä työ- ja toimintakykyä työttömyyden aikana. Syksyllä 2017 toimintaa laajennetaan juuri eläköityneisiin (65-vuotiaat) ja jatkossa myös muihin ryhmiin, kuten 40 vuotta täyttäviin miehiin ja 50 vuotta täyttäviin naisiin. 11 (40)

13 Moniammatillisen tiimin ohjaamissa ryhmissä (lääkäri, ravitsemussuunnittelija, fysioterapeutti, psykologi, terveydenhoitaja/sairaanhoitaja) asiakkaat saavat tukea sairauksien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Tällä hetkellä toimii tyypin 2 diabeteksen ensitietoryhmä, elämäntaparyhmä ja verkkopuntariryhmä. Näihin ryhmiin osallistui vuonna 2015 noin 90 asiakasta. Ryhmät vapauttavat aikoja terveysasemien yksilövastaanottotoimintaan. Ravitsemusneuvonnassa ja ryhmätoiminnan järjestämisessä tehdään yhteistyötä kolmannen sektorin ja kaupungin muiden toimijoiden kanssa. Tärkeä osa toimintaa ovat myös muille tarjottavat konsultointipalvelut. Neuvolapalveluiden, vanhuspalveluiden sekä päihdeklinikan erityispalveluiden kanssa tehdään tiivistä yhteistyötä. Seulontatutkimuksia tarjotaan kansallisen seulontaohjelman mukaisesti. Rintasyövän seulonta (mammografiatutkimukset) ja kohdunkaulan irtosolunäytteet (PAPA) tehdään joka vuosi määrätyille ikäryhmille. Kaikki seulonnat ovat maksuttomia ja vapaaehtoisia. Terveyttä edistävien vastaanottojen henkilöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 4 henkilötyövuotta: vastaava hoitaja, terveydenhoitaja, ravitsemussuunnittelija ja ennaltaehkäisevä päihdetyöntekijä. Tavoitteena on lisätä henkilöstöä terveyttä edistäviin palveluihin. Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat matalan kynnyksen palveluita, joihin voi varata sekä kiirevastaanottoaikoja että kiireettömiä aikoja. Vastaanotoille voi hakeutua masennuksesta, ahdistuksesta tai muusta psyykkisestä oireilusta kärsivä asiakas, kriisin yllättäessä, tai kun herää huoli omasta tai läheisen alkoholinkäytöstä tai henkisestä hyvinvoinnista. Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut on juuri yhdistetty terveysasematoiminnan kanssa. Muutoksella pyritään turvaamaan entistä parempi palveluiden tavoitettavuus sekä madaltamaan kynnystä hoitoon hakeutumiseen päihde- ja mielenterveysongelmissa. Palveluun hakeudutaan jatkossa keskitetyn ajanvarauksen kautta, kuten muihinkin vastaanottopalveluihin. Tiivistä yhteistyötä tehdään nuorten palveluiden, mielenterveys- ja päihdetyön erityispalveluiden ja erikoissairaanhoidon kanssa. Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 5 henkilötyövuotta: kolme psykiatrista sairaanhoitajaa, psykologi ja päihdesosiaalityöntekijä. Tarkoituksena on laajentaa toimintaa ja perustaa mielenterveys- ja päihdetiimi myös nuorille. Toimintaa valmistellaan parhaillaan ja tarkoituksena on aloittaa toiminta Piispankadun toimipisteessä syksyllä Suun terveydenhuollon palvelut Julkisen suun terveydenhuollon kysyntä on kasvanut selvästi koko maassa vuodesta 2011 alkaen taloudellisen tilanteen ja erityisesti suun terveydenhuoltoon kohdistuneiden KELA-korvausten leikkausten vuoksi. Terveyskeskushammaslääkärikäyntien määrä on lisääntynyt peräti 25 prosenttia vuosina (Sotkanet). Porvoossa lisäys on ollut 7,3 prosenttia. Kelan korvaamat yksityisen hammashuollon käynnit laskivat yli 10 prosenttia porvoolaisten osalta vuosina KELA-korvauksia lisäleikattiin edelleen voimakkaasti vuoden 2016 alusta lähtien. Yksityisen hammashuollon käyntimäärät ovat laskeneet KELA:n mukaan edelleen merkittävästi vuoden 2016 alkupuolella. Porvoossa tarjotaan suun terveydenhuollon palveluita tällä hetkellä viidessä hammashoitolassa. Suurin hammashoitola sijaitsee Näsin terveysasemakiinteistössä ja neljä pienempää hammashoitolaa koulujen yhteydessä. Palvelua tarjotaan arkisin kello Palvelut koostuvat perushoidosta 12 (40)

14 hammaslääkärin, hammashoitajien ja suuhygienistin vastaanotoilla, ennaltaehkäisevistä palveluista sekä erikoishoidoista. Erikoishammaslääkäripalveluita ovat oikomishoito, suukirurgia ja hampaiden kiinnityskudosten hoito. Ostopalveluna hankitaan virka-ajan ulkopuoliset päivystyspalvelut ja joillekin potilaille päivystyksen jatkohoitokäyntejä sekä erityishammashoidon palveluita. Suun terveydenhuollossa työskentelee 25 hammaslääkäriä, joista kolme on erityishammaslääkäreitä. Vakansseja on 20. Hammaslääkäreiden virat ovat täynnä ja vain neljässä virassa on sijainen. Osa-aikaisesti työskentelee 2 hammaslääkäriä. Yli kolmasosa hammaslääkäreistä on työskennellyt yli 10 vuotta ja kolmasosa alle kolme vuotta. Suuhygienistien ja hammashoitajien toimet ovat täynnä. Hammashoitajien sijaisia on yhteensä seitsemän, joista viisi on pitkäaikaista. Toimessa olevista suuhygienisteistä ja hammashoitajista kaksi kolmasosaa on työskennellyt yli 10 vuotta. Suun terveydenhuollon palveluita on kehitetty viime vuosina runsaasti, ja jonotusaikoja kiireettömään hoitoon on pystytty lyhentämään merkittävästi. Henkilöstö on sujuvoittanut prosesseja Leanmenetelmien avulla. Vuonna 2016 tavoitteena oli, että hammaslääkärin ja suuhygienistin kiireettömälle vastaanotolle pääsisi 14 vuorokauden kuluessa todetusta hoidon tarpeesta. Jonotusaika kiireettömään hoitoon on ollut keskimäärin kaksi kuukautta. Yli 37 prosenttia kaikista porvoolaisista on suun terveydenhuollon palveluiden piirissä. Vuoden 2015 aikana käyntejä oli noin Hammashoitoloiden palvelut on tarkoitus keskittää Näsin hoitolaan vuoden 2017 aikana, mikäli tarvittavat lisähuoneet saadaan remontoitua. Koululaisille voidaan tarjota tarkastukset edelleen kouluilla liikuteltavan hoitoyksikön avulla. Asiakkaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä suun terveydenhuollon palveluihin. Happy or not -asiakaskyselyn mukaan 93 prosenttia asiakkaista on tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja palveluun. Vuoden 2016 asiakastyytyväisyyskyselyn mukaan 93 asiakasta sadasta suosittelisi palvelua tuttavilleen. Kiitosta saivat erityisesti henkilökunnan ammattitaito ja palvelualttius sekä ajanvarauksen toimivuus. Tekstiviestipalvelun käyttöönotto vuonna 2015 on vähentänyt huomattavasti peruuttamattomia käyntejä ja tehostanut tätä kautta toimintaa. Sujuva suuklinikka malli käynnistyi maaliskuussa Sujuvalla suuklinikalla asiakkaalle tehdään hampaiston tutkimus, ja sen perusteella sovittava hoito mahdollisuuksien mukaan saman vastaanottokäynnin aikana. Mikäli hoidon tarve on suuri, voi uusi vastaanottokäynti olla tarpeen. Palvelu perustuu niin kutsuttuun monihuonemalliin, jossa henkilökunta siirtyy huoneesta toiseen potilaan hoitotarpeen mukaan. Myös hoidon ajankohta ja vastaanoton pituus ovat joustavia. Vastaanottoa ohjataan toiminnanohjausjärjestelmällä. Asiakas saa kiinteän vastaanottoajan sijasta tunnin aikaikkunan, jonka sisällä hoito tulee alkamaan. Täsmällisestä hoitoajasta ilmoitetaan tekstiviestillä puoli tuntia ennen hoidon alkamista. Vastaanotto voi kestää normaalia pidempään, jotta hoito saadaan annettua kokonaisuudessa. Tämä parantaa palvelua ja tehostaa toimintaa. Aikaisemmin useille käynneille jaettu hoito voidaan antaa jopa yhden käynnin aikana, ja seuraavan potilaan hoito päästään aloittamaan heti edellisen valmistuttua. Perinteinen ajanvarausvastaanotto jatkuu Sujuvan suuklinikan rinnalla, sillä palvelu ei sovi kaikkiin tilanteisiin. Sujuva suuklinikka edellyttää, että asiakas voi vastaanottaa tekstiviestejä matkapuhelimeen, pystyy saapumaan vastaanotolle joustavasti ja voi olla hoidettavana normaalia pidemmän ajan. Perinteisellä ajanvarausvastaanotolla hoidetaan lisäksi henkilöt, joilla on sairauden vaatima esilääkitys, toive päästä tietyn hammaslääkärin tai suuhygienistin hoidettavaksi tai erikoishammashoidon tarve. Hoidon sujuvuutta ja digitaalisia palveluita kehitetään edelleen. Vastaanotolle tultaessa on mahdollisuus ilmoittautua sähköisesti ja verkkoajanvarauksen käyttöönottoa valmistellaan. 13 (40)

15 Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 59 henkilötyövuotta: ylihammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri, osastonhoitaja, 20 hammaslääkäriä, 29 hammashoitajaa ja 8 suuhygienistiä. Hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajan vastaanotot Käyttökustannus Nettokustannus Käynnit 0-17 v käynnit Eri asiakkaat Peittävyys Käyntiä asikas/vuosi Käyntiä asukas/vuosi ,2 % 2,6 1,1 Yksityisen suun terveydenhuollon käyttö Porvoossa Kustannukset, joista haettu Kela-korvausta 2015 Kelakorvaukset Käynnit 0-17 v käynnit (1) Eri asiakkaat Peittävyys (2) ,4 0,53 Kontaktia/asukas/vuosi (3) (1) Kelan 0-17-vuotiaille korvaamat yksityisen hammashoidon hammaslääkärikäynnit + Kelan 0-17-vuotiaille korvaamat yksityisen hammashoidon suuhygienistikäynnit (2) Hammaslääkäripalveluja yksityissektorilla käyttäneet (korvauksia saaneet hlöt), % väestöstä (3) Kelan korvaamat yksityisen hammashoidon hammaslääkärikäynnit + Kelan korvaamat yksityisen hammashoidon suuhygienistikäynnit Palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen Myös hoidontarpeen arviointia ja potilaiden hoitoonohjausta kehitetään parhaillaan. Tarkoitus on lisätä sähköisten palveluiden hyödyntämistä. Jatkossa hoidontarpeen arvio voidaan tehdä joko paikan päällä terveysasemalla, puhelimessa tai sähköisesti. Tavoitteena on myös saada ainakin osa vastaanottoajoista sähköisen ajanvarauksen piiriin. Tarkoitus on kehittää terveysasemien ja suun terveydenhuollon hoidon tarpeen arviointia ja puhelinneuvontaa ja perustaa keskus, joka yhdistää eri ammattiryhmien osaamisen asiakkaan palvelussa. Keskus toimii moniammatillisesti ja verkostomaisesti, ja sen palveluvalikoimaan sisältyy myös sosiaaliohjausta. Tarkoitus on keskittyä niiden asiakkaiden palveluohjaukseen ja neuvontaan, jotka tarvitsevat moniammatillista palvelua ja jotka eivät löydä palveluaan muualta palveluverkosta sekä niitä asiakkaita, jotka eivät kykene käyttämään muita palveluita. Palvelutarpeen arviointi- ja neuvontatyöhön kohdennetaan 1 2 sosiaalityöntekijän ja 1 2 sairaanhoitajan työpanos. Omahoito ja muut sähköiset palvelut Porvoossa ei vielä käytössä omahoitoa tukevia ja muita sähköisiä palveluita. Tämä on selkeä kehittämiskohde. Sähköiset palvelut tehostavat potilasohjausta ja helpottavat puhelinpalvelun ruuhkautumista. Niille asiakkaille, jotka voivat ja haluavat, mahdollistetaan asioiden hoitaminen digitaalisesti. Sähköisillä palveluilla voidaan myös tehostaa pitkäaikaissairauksien hoitoa, helpottaa säännöllistä palvelua tarvitsevien potilaiden asiointia ja lisätä potilaiden omaa vastuuta omasta sairaudestaan. Tästä on tutkimusnäyttöä mm. kansainvälisestä Care4Me-tutkimuksesta. 14 (40)

16 Porvoo saa käyttöön sähköisiä omahoitopalveluita vaiheittain vuoden 2017 ja 2018 aikana Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut eli ODA-hankkeen kehitystyön kautta. Kyse on 14 kunnan ja sairaanhoitopiirin yhteisestä hankkeesta. Kukin mukana oleva kunta ja alue kokeilevat ODA:ssa kehitettyjä palveluita valitsemilleen asiakasryhmille. Tarkoitus on, että jatkossa asiakkaat voivat asioida myös verkossa ja mobiilisti ajasta ja paikasta riippumatta. Sähköisissä palveluissa voidaan arvioida monia oireita ja vaivoja sekä antaa itsehoito-ohjeita tilanteissa, joissa ammattilaiskontaktia ei tarvita. Jatkossa hyödynnetään myös tehokkaammin sitä tietoa, jota asiakkaasta on jo olemassa ammattilaisten järjestelmissä tai jonka asiakas itse tuottaa järjestelmiin. Kansalaiset voivat tulevaisuudessa tallentaa monenlaisia tietoja itsestään Kelan omakanta.fi -palveluun. Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut hankitaan ostopalveluna Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Laboratorion näytteenottopalvelut tuottaa HUSLAB, kuvantamispalvelut HUS-Kuvantaminen ja välinehuoltopalvelut HUS-Desiko. Lääkehuolto hankitaan HUS-Apteekin kautta ja hoitotarvikkeet sekä kiireettömät potilaskuljetukset HUS-Logistiikan kautta. HUSilta ostettujen tukipalveluiden yhteenlasketut kustannukset olivat noin 2,2 miljoonaa euroa vuonna Muut tukipalvelut Hallintopalvelukeskus tuottaa kaupungille palkanlaskenta-, talous-, rekrytointi- ja sijaisvälitys-, käännös-, postitus- sekä IT- ja puhelinpalveluja. Siivous- ja kunnossapitopalvelut ostetaan Porvoon Tilapalvelut -liikelaitokselta. Näiden tukipalveluiden kustannukset sekä sisäiset vuokrat olivat vuonna 2015 edellä mainituissa palvelukokonaisuuksissa yhteensä noin euroa. Muut tukipalvelut tuotetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnossa sekä kaupungin konsernihallinnossa. Sosiaali- ja terveystoimen osalta johdon, toimistosihteerien ja suunnittelijoiden työpanoksesta kohdistuu kyseessä oleviin palveluihin noin 7 henkilötyövuotta. Tämä sisältää palveluihin liittyvää johtamista, kehittämistyötä, raportointia, laskutusta, tekstinkäsittelyä, viestintää ja taloushallinnon tehtäviä sekä hankintoihin ja potilastietojärjestelmän hallinnointiin liittyvää työtä. 15 (40)

17 Työterveyspalvelut Kuninkaantien työterveys on kunnallinen liikelaitos, joka toimii Porvoon kaupungin organisaatiossa. Liikelaitos perustettiin vuoden 2009 alussa tuottamaan kuntien lakisääteisen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvia työterveyspalveluja. Porvoon kaupungilla on velvollisuus järjestää työterveyspalveluja omille työntekijöilleen sekä myös kunnan alueella toimiville yrityksille ja omaa työtä tekeville. Kuninkaantien työterveys järjestää nämä viimeksi mainitut palvelut myös Sipoon, Askolan ja Pornaisten puolesta. Porvoon lisäksi yksiköllä on toimipiste myös Sipoossa. Kuninkaantien työterveys on suurin työterveyshuollon palveluita tuottava yksikkö itäisen Uudenmaan alueella kattaen noin kolmanneksen alueen työterveyshuollon henkilöasiakkaista. Porvoon lääkärikeskus, Mehiläinen, Suomen Terveystalo ja Lääkärikeskus Ergo ovat alueen muut työterveyshuollon toimijat. Lisäksi Nesteellä on Porvoossa oma työterveyshuolto. Valtakunnallisesti lähes puolet henkilöasiakkaista saa työterveyshuollon palvelunsa muilta kuin kunnallisilta työterveyshuollon toimijoilta. Kuninkaantien työterveyden palveluiden piiriin kuuluu toiminta-alueella noin 7800 henkilöasiakasta. Työterveyshuolto jakautuu lakisääteisesti työnantajalle pakolliseen ennaltaehkäisevään työterveyshuoltoon (ns. korvausluokka I) ja vapaaehtoisesti järjestettävään työterveyshuollon sairaanhoitoon (korvausluokka II). Yli 70 prosenttia Kuninkaantien työterveyden tuotoista muodostui vuonna 2016 lakisääteisistä, ennaltaehkäisevistä työterveyshuollon palveluista ja sairaanhoitopalveluista alle 30 prosenttia. Sairaanhoidon osuus kustannuksista on Suomessa keskimäärin noin 57 prosenttia työterveyshuollon hyväksytyistä kustannuksista, mutta se vaihtelee työnantajakohtaisesti 0 ja 90 prosentin välillä. Työterveyshuollon kustannuksista vastaavat työnantajat sekä työntekijät Kelan työtulovakuutuksen kautta. Kuntien työterveyshuollon kustannukset muodostuvat osasta oman henkilöstön työterveyshuollon kustannuksia sekä mahdollisista itse tuotetun työterveyshuoltotoiminnan tappioista. Vuoden 2015 aikana Kuninkaantien työterveyden toiminta oli tappiollista (alijäämä noin euroa), toisin kuin neljän edellisen toimintavuoden aikana. Vuonna 2016 toiminta oli ylijäämäistä (yli euroa). Liikevaihto oli noin 2,3 miljoonaa euroa. 16 (40)

18 Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto toimivat pääsääntöisesti toisistaan irrallisina ilman ammattilaisten välistä yhteistyötä, mutta Porvoon alueella yhteistyötä on lisätty mm. sopimalla yhteisistä hoitopoluista. Kuninkaantien työterveydessä työskentelevän henkilöstön tehtävänimikkeet, työntekijöiden lukumäärät, henkilötyövuodet ja palkat vuonna 2015 Nimike Lukumäärä HTV 2015 Palkat TP (1000 ) 2015 Toimitusjohtaja 1 1 Ylilääkäri 1 1 Työterveyslääkäri 4 3 Työterveyshoitaja 12 11,4 Työterveyspsykologi 2 1,8 Työfysioterapeutti 2 2 Työterveyssihteeri 3 3 Yhteensä 25 23, Yhtiöittämisen juridiset reunaehdot Asianajotoimisto Castrén & Snellman on selvittänyt kaupungin toimeksiannosta, kuinka sote-uudistuksen yhteydessä säädettävät lait määrittävät yhtiöittämisen edellytyksiä. Jo voimassa olevassa rajoituslaissa asetetaan väliaikaisesti ehtoja kuntien palvelutuotannon yhtiöittämiselle. Voimaanpanolakiehdotuksessa ja valinnanvapauslakiehdotuksessa säädetään siirtymävaiheen järjestelyistä. Sote-järjestämislain, maakuntalain ja voimaanpanolain on tarkoitus tulla voimaan syksyllä 2017, jolloin käynnistyy maakuntien väliaikaishallinto. Syksyllä aloittaa väliaikainen valmistelutoimielin, joka vastaa maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen asti, kunnes maakuntavaltuusto on valittu ja maakuntahallitus on aloittanut toimintansa. Yhtiöittämisen kannalta keskeisimpinä kysymyksinä on selvitetty: Mitä maakunnan väliaikaishallinnon käynnistyminen tarkoittaa käytännössä eri yhtiöittämisvaihtoehtojen kannalta? Minkälainen toimivalta kaupungilla on sote-palveluissa väliaikaishallinnon aikana vuoden 2018 loppuun asti? Kuinka kaupunki voi varautua osakeyhtiön osakkeiden siirtymiseen kunnilta maakunnalle? Kuntien toimivalta maakuntien väliaikaishallinnon aikana Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille Maakuntien tehtävien hoitamiseen liittyvä päätösvalta siirtyy kunnilta maakuntien viranomaisille vasta maakuntien palvelutoiminnan alkaessa vuoden 2019 alussa. Kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö siirtyy maakuntien, maakuntien liikelaitosten tai maakuntiin perustettavien yhtiöiden palvelukseen vuoden 2019 alussa. Kunnilla on mahdollisuus tehdä sote-palveluihin liittyviä sopimuksia myös väliaikaishallinnon käynnistymisen jälkeen vuoden 2019 alkuun asti. Rajoituslaki rajoittaa tuota mahdollisuutta kuitenkin 17 (40)

19 käytännössä siinä tapauksessa, että kaupunki päättäisi perustaa yhteisyrityksen yksityisen toimijan kanssa. Yksityisten palveluntuottajien kanssa tehtäviin laajoihin ja pitkiin ulkoistussopimuksiin pitää sisällyttää irtisanomisehto. Jo voimassa olevan rajoituslain mukaan kuntien on sisällytettävä yksityisen palvelujen tuottajan kanssa tehtäviin sopimuksiin voimassaoloa rajoittava ehto, jonka nojalla tulevalla maakunnalla on oikeus halutessaan irtisanoa sopimus. Irtisanomisehto pitää sisällyttää sellaisiin sopimuksiin, joiden ennakoitu vuotuinen arvo sopimuskauden aikana ylittää 50 prosenttia kyseisen kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevista sosiaali- ja terveydenhuollon vuosittaisista käyttötalousmenoista ja joiden sopimuskausi on vähintään viisi vuotta. Porvoossa yhtiöitettäväksi suunniteltu kokonaisuus on arvoltaan alle 50 prosenttia vuosittaista sote-käyttötalousmenoista, eli irtisanomisehtoa ei tarvita. Valinnanvapauslakiesityksen voimaantulo- ja siirtymäsäännöksiin on kirjattu suoran valinnan palvelujen tuottamiseen liittyviä rajoituksia (95 ). Lakiesityksen mukaan kaupungin ja yksityisen toimijan yhteisyritys on mahdollinen, kunhan varmistutaan siitä, että yrityksellä ei ole mahdollisuutta laskuttaa hoidosta sekä valinnanvapausjärjestelmän mukaisella menetelmällä että sopimuksen mukaisella perusteella. Mahdollisuus kaksoislaskutukseen estäisi yhtiön listautumisen palveluntarjoajaksi. Valinnanvapauslakiesitys ei aseta esteitä yhteisyrityksen perustamiselle. Voimaanpanolakiluonnoksen 22 :ään on kuitenkin maaliskuussa 2017 tehty vähälle huomiolle jäänyt muutos, joka koskee kunnalta maakunnalle siirtyvien toiminnan järjestämistä koskevien, voimaanpanolain vahvistamisen jälkeen solmittujen sopimusten velvoittavuutta maakunnan kannalta. Uuden säännöksen mukaan maakunnalle ei olisi siirtymässä vahingonkorvausvastuita tai muita sopimuksen päättämisestä seuraavia vastuita, elleivät kunta ja maakunta toisin sovi. Jos voimaanpanolaki hyväksytään tämän sisältöisenä, niin edellytykset kaupungin oman tai yhteisyrityksen perustamiselle saattavat lain voimaantulon jälkeen heikentyä. Yksityiset palveluntuottajat eivät ole omissa arvioissaan pitäneet säännöksen vaikutusta yhtiön perustamiselle erityisen merkittävänä, vaan katsovat yhteisyrityksen perustamisen olevan edelleen täysin mahdollista. Kaupunki voi perustaa oman tai yhteisyrityksensä toimivan sote-yhtiön myös maakunnan väliaikaishallinnon käynnistymisen jälkeen, mutta kuitenkin ennen Osakeyhtiön osakkeiden siirtymien maakunnalle Voimaanpanolakiehdotuksen mukaan maakunnalle siirtyy kaikki sellainen irtain omaisuus, joka selkeästi liittyy sen järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan, kuten erilaiset koneet, kalustot ja materiaalit. Ehdotus lähtee siitä, että maakunnalle siirtyvät myös kunnan omistamat osakeyhtiön osakkeet, jos yhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaminen. Lakiehdotuksen perustelujen mukaan irtain omaisuus ja osakkeet siirtyvät maakunnille korvauksetta. Voimaanpanolain omaisuuden siirtymistä koskevista säännöksistä on esitetty myös tulkinta, jonka mukana kunnan osakeomistus ei siirtyisi maakunnalle, jos omistusosuus olisi alle 20 prosenttia, eli yhteisyritys ei olisi enää kunnan osakkuusyhteisö. Castrén & Snellmanin selvityksessä on pohdittu kuntien omaisuuden pakkolunastamista perustuslain näkökulmasta. Pakkolunastamisen edellytykset eivät ole täysin selvät, mutta perustuslakivaliokunnan aikaisempien kannanottojen perusteella on aihetta olettaa, ettei pakkolunastamiselle katsota olevan perustuslaillisia esteitä. Selvityksen perusteella näyttäisi siltä, että kaikki kuntien osakeomistus siirtyy maakunnille, riippumatta siitä, onko kaupungilla enemmistö- vai vähemmistöosuus yhtiössä jos sote-lakiehdotukset toteutuvat nyt esitetyssä muodossa. 18 (40)

20 Maakunnalle siirtyvä irtain omaisuus on kunnan taseessa oleva erä. Irtaimistosta ei maksettaisi kunnalle korvausta. Irtaimiston poistuminen katettaisiin kirjanpidollisessa käsittelyssä kunnan peruspääomaa alentamalla. Voimaanpanolain omaisuuden siirtymistä koskevista säännöksistä on esitetty myös tulkinta, jonka mukaan kunnan osakeomistus ei siirtyisi maakunnalle, jos omistusosuus olisi alle 20 prosenttia, eli tällöin yhteisyritys ei olisi enää kunnan osakkuusyhteisö. On huomattava, että tässä mallissa pienen vähemmistöosuuden yhtiöstä omistava kunta menettäisi osakeyhtiölain vähemmistöosakkaille tarjoaman suojan, kun yli kaksi kolmasosaa osakkeista omistava yksityinen kumppani voisi tehdä myös kaikki sellaiset päätökset, jotka edellyttävät määräenemmistöä. Porvoon kaupungin mahdollisuudet säilyttää omistuksensa yhteisyrityksessä mahdollisimman suurella osuudella yhtiö- ja sopimusoikeudellisia menettelyjä hyödyntämällä olisi joka tapauksessa syytä tutkia kilpailutusvaiheessa käytävissä neuvotteluissa, jos kaupunki päättää perustaa yhteisyrityksen. 5. Elinvoimainen ja kilpailukykyinen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva palvelu- ja toimintakonsepti Yhtiöittäminen sote-uudistuksessa Asiakkaan valinnanvapaus ja palveluiden yhtiöittämispakko tarkoittavat suurta muutosta palveluiden tuotanto- ja toimintatapoihin. Lakiehdotuksen mukaan kaikki ne palvelut, jotka kuuluvat laajan valinnanvapauden piiriin, tuotetaan jatkossa yhtiöissä, ja valinnanvapauden piirissä työskentelevä henkilöstö siirtyy yhtiöihin. Tämä koskee myös maakuntien omaa toimintaa, silloin kun on kyse laajan valinnanvapauden palveluista. Suoran valinnan palveluiden kokonaisuus Selvityksen lähtökohdaksi valitut palvelut olivat linjassa annetun lakiluonnoksen suoran valinnan palveluiden kanssa. Keväällä annettujen lausuntojen johdosta suoran valinnan palveluja koskevaa 15 :ää täsmennettiin annetussa lakiesityksessä ja palvelut määriteltiin tarkemmin. Suoran valinnan palvelukokonaisuus laajeni. Lisäksi maakunnan harkintavaltaa päättää suoran valinnan palvelujen sisällöstä rajattiin koskemaan vain erityistason konsultaatioita ja avovastaanottoja sekä neuvolapalveluja. Suoran valinnan palvelukokonaisuuteen kuuluvat: Rajatut sote-keskuksen palvelut (siirrettävä sosiaali- ja terveyskeskusten vastuulle mennessä) 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus ja neuvonta 2. Terveystarkastukset 3. Lääkärin ja hoitajien vastaanotot 4. Kuntoutustarpeen arviointi, fysioterapeutin suoravastaanotot 5. Edellisiin liittyvät todistukset Laajat sote-keskuksen palvelut, (siirrettävä sosiaali- ja terveyskeskusten vastuulle mennessä), edellisten lisäksi 19 (40)

21 1. Lyhytaikaisia, ennalta ehkäiseviä sosiaalipalveluja (sosiaaliohjaus, kasvatus- ja perheneuvonta, kotipalvelu) 2. Apuvälineet, lukuun ottamatta yksilöllisesti sovitettavia apuvälineitä 3. Kotisairaanhoito ja kotihoito, lyhytaikainen sekä silloin kun tarve palveluun ei ole jokapäiväinen 4. Maakunnan harkinnan mukaan muita konsultaatio- ja vastaanottopalveluita (esimerkiksi erikoislääkärit) 5. Sosiaalihuollon päihdetyön ohjaus ja neuvonta 6. Sosiaalihuollon mielenterveystyön ohjaus ja neuvonta ja psykososiaalinen tuki Suunhoidon yksikkö (Ei alle 18-vuotiaiden palvelut): 1. Terveysneuvonta ja terveystarkastukset sekä hoitosuunnittelu 2. Hammaslääkärin ja suun terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastaanottotoiminta 3. Suunhoidon peruspalvelut, ehkäisevät ja korjaavat hoitotoimenpiteet sekä kuvantamispalvelut 4. Hammasproteettiset korjaukset 5. Hammaslääkärin todistukset ja lausunnot Porvoossa yhteisyritykseen siirtyväksi kokonaisuudeksi esitetään rajattua palvelukokonaisuutta, jota ollaan siirtämässä ensimmäisessä vaiheessa valinnanvapauden piirissä olevien sosiaali- ja terveyskeskusten vastuulle. Yhtiön palvelukokonaisuutta tulisi kuitenkin valinnanvapauden edetessä pystyä laajentamaan niin, että pystytään tarjoamaan myös laajat sote-keskuksen palvelut. Sosiaalipalveluiden ja kotisairaanhoidon osalta arviointia tulee tehdä syksyllä vielä tarkemmin, mikäli päädytään yhteisyritysmallin jatkovalmisteluun. Valinnanvapauden laajentuminen sosiaalipalveluiden ja erityisesti kotiin vietäviin palveluihin on nähty erityisen haasteelliseksi Uudenmaan maakunnankin valmistelutyössä. Mikäli sote-keskuksissa tuotetaan lyhytaikaista kotisairaanhoitoa ja kotipalvelua, syntyy haaste palveluketjujen eheyden kannalta. Palvelutarpeenarviointi ja hoidon vastuutahon määrittely on tällöin haastavaa. Suun hoidon osalta on vielä pohdittava, onko sen järkevää olla osa yhteisyritystä. Suun hoidon yksikkö valitaan erillään sosiaali- ja terveyskeskuksesta. Suun hoidon yksiköt yhtiöitetään eli aikaisemmin kuin sote-keskukset. Uudenmaan maakunnan suun hoidon yksikön valmistelutyö on jo käynnissä, ja ajatuksena on perustaa koko maakunnan kattava yksi yhtiö. Suun terveydenhuollossa suuresta koosta ja volyymista voisi olla enemmän hyötyjä. Lakiesitysten mukaan suun hoidon kapitaatiokorvaus on jäämässä alhaiseksi. Tämän on pelätty johtavan siihen, että suun hoidon asiakasmaksut nousevat ja palvelujen taso laskee. Synergioita muun sosiaali- ja terveyskeskuksen toiminnan kanssa ei välttämättä juurikaan ole. Alle 18-vuotiaiden suun terveydenhuolto on jäämässä maakunnan liikelaitoksen hoitoon. On lisäksi todennäköistä, että tulevien sote-keskusten tulee kyetä jossain määrin tarjoamaan myös palveluita, joiden kustannukset asiakkaat kattavat joko itse tai vakuutusten kautta. Vakuutusten rooli on vielä selkiytymätön. Yksityiset palveluntuottajat näkivät syksyllä käydyissä vuoropuheluissa yhtiöitettäväksi suunnitellun suoran valinnan palveluiden kokonaisuuden hyvänä ja luontevana lähtökohtana. Osa kannusti kuitenkin pohtimaan, pitäisikö yhtiöitettävää palvelukokonaisuutta kasvattaa työterveys- ja/tai hoivapalveluilla sekä perustason erikoissairaanhoidon palveluilla. Osan mielestä palvelukokonaisuuden tulisi olla mahdollisimman laaja. Eroavia mielipiteitä esitettiin riippuen yhtiön omasta palvelutuotannosta ja nykyisestä palvelutuotannosta Porvoossa. Kaikkien mielestä laajentamisen tulisi olla mahdollista jatkossa, huomioiden valinnanvapauden eteneminen. 20 (40)

22 Työterveys osana yhtiöitettävää kokonaisuutta Työterveys päätettiin kevään aikana ottaa mukaan mahdolliseen yhteisyritykseen yhtiöittämisvelvollisuuden takia alkaen kunnilla on kolme erilaista vaihtoehtoa huolehtia henkilöstönsä työterveyshuollon palveluiden järjestämisvelvollisuudesta: Järjestää palvelut itse Järjestää palvelut yhdessä toisen työnantajan kanssa (toinen kunta, maakunta) Järjestää palvelut hankkimalla ne työterveyspalveluiden tuottamiseen oikeutetulta toimintayksiköltä (edellyttää kilpailutusta) Vaatii tarkennusta Ensimmäinen vaihtoehto tarkoittaa sitä, että Porvoon kaupunki voi halutessaan jatkaa työterveyshuollon palveluiden tuottamista jälkeenkin omana toimintana liikelaitoksena. Liikelaitosten nykyinen asema voidaan tosin säilyttää vain silloin, kun ne myyvät palvelujaan kuntakonsernin sisällä. Keskimmäinen vaihtoehto vaatii vielä lisäselvitystä. Maakunta voi järjestää työterveyshuoltopalvelut ostopalveluna, yhdessä toisen maakunnan kanssa tai järjestää palvelut itse (liikelaitos, in house -yhtiö, vapailla markkinoilla toimiva yhtiö). Maakunta voi muodostaa myös kunnan kanssa yhdessä työterveyshuollon palveluita tuottavan yksikön, jos yksikkö on in house -yhtiö tai liikelaitos. Näin voidaan turvata kunnan henkilöstön työterveyspalveluiden jatkuvuus pitkäjänteisesti ilman kilpailutusta. Nykylainsäädännön tulkinnan mukaan kunta ja maakunta eivät voi yhdessä perustaa markkinoilla toimivaa yhtiötä. Kolmas vaihtoehto on, että Porvoon kaupunki ostaa henkilökunnalleen kilpailutuksen jälkeen työterveyshuollon palvelut joltakin yksityiseltä työterveyshuollon palveluntuottajalta tai työterveyshuolto järjestetään mahdollisen yhteisyrityksen kautta. Yhteisyritys voi myös tarvittaessa ottaa hoitaakseen Kuninkaantien työterveyden pienyritysten työterveyshuollon tuottamisen palvelusopimuksen voimassa oloajan. Yhteisyritykseen siirtyisi Porvoon kaupunkiorganisaatioon jäävän henkilökunnan (noin 2200) työterveyspalveluiden tuottaminen. Kuninkaantien työterveyden toisena omistajana olevan Sipoon kunnan tahtotilaa ostaa palveluita tai osallistua yhteisyrityksen toimintaan selvitetään kesän aikana. Sipooseen jää noin 800 henkilöasiakasta. Vaikka yhteistyö Sipoon kanssa jatkuisi, tällä asiakasmäärällä yhteisyrityksen työterveyshuollon yksikkö olisi pieni ja haavoittuva. Uhkana on, että pieneen yksikköön ei hakeudu riittävästi osaavaa henkilökuntaa. Myös taloudellisesti pienen yksikön selviytyminen on haastavaa. Työterveyshuolto kannattaa laadullisista ja taloudellisista syistä yleensä järjestää isommassa yksikössä. 21 (40)

23 Yhteisyrityksen työterveyshuoltoyksikön kokoa voisi kasvattaa siirtämällä yhteisyritykseen tällä hetkellä Kuninkaantien työterveydestä palvelut ostavien yritysten ja yrittäjien työterveyshuoltopalvelut (noin 2700 henkilöasiakasta). Kuninkaantien työterveys on nykymuodossaan suurin itäisellä Uudellamaalla työterveyshuoltopalveluita tuottava yksikkö (noin 7800 asiakasta), mutta sen markkinaosuus alueella on kuitenkin vain kohtalainen (16 %). Kunnalliseen työterveyshuoltoon on perinteisesti hakeutunut verrattaessa yksityiseen suhteessa enemmän vain lakisääteisiä palveluita ostavia mikroyrityksiä (alle 10 työntekijää). Näin on myös Kuninkaantien työterveyden osalta. Pienyritysten ja yrittäjien lakisääteiset palvelut muodostavat Kuninkaantien työterveyden liikevaihdosta noin 16 prosenttia. Vapaaehtoisen sairaanhoidon henkilökunnalleen ostaa pienyrityksistä ja yrittäjistä vain noin 37 prosenttia eli sairaanhoitosopimus on vain noin 1000 yrittäjällä tai pienyrityksen työntekijällä. Kuninkaantien työterveyden liikevaihdosta ulkopuolisille myytävää sairaanhoitoa oli vuonna 2016 alle 4 prosenttia. Yhteisyrityksellä, joka toimii markkinoilla, on myös mahdollisuus saada lisää yritysasiakkaita ja myös hyvän markkinoinnin avulla myydä enemmän sairaanhoitopalveluita. Kuitenkin pienessä yksikössä ennalta ehkäisevien, lakisääteisten palveluiden tuottaminen voi kärsiä, jos sairaanhoitoa lisätään rajallisilla lääkäriresursseilla. Järjestämisvastuu yrittäjien ja yritysten työterveyshuollon palveluista siirtyy maakunnalle, joten yhteisyrityksen työterveyshuollon toimintaa ei tulisi liikaa perustaa pienyritysten ja yrittäjien työterveyshuollon palveluiden myynnille. Toisaalta saumattomien hoitopolkujen takaamiseksi työterveyshuollon palvelut tulisi integroida mahdollisimman kiinteästi muihin sote-palveluihin. Sijainti, asiakkaat ja toimitilat Porvoolla on erinomainen sijainti, ja kaupunki hyötyy kasvavan pääkaupunkiseudun läheisyydestä. Porvoo ei ole esikaupunkimainen, vaan aito ja kasvava kaupunki keskeinen asiointikeskus itäisellä Uudellamaalla. Tämä on merkittävä vahvuus, ja myös ympäristökuntien asukkaat voisivat käyttää tulevaisuudessa Porvoossa sijaitsevan sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluita. Keskeisiä sosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailukyvyn elementtejä ovat palveluiden hyvä saatavuus ja laadukkaat asiakaslähtöiset palvelut. Yhtiömuotoinen toiminta vauhdittaisi palveluiden kehittämistyötä ja digitalisointia, ja tämä toisi puolestaan etulyöntiaseman sote-uudistuksen synnyttämässä avoimessa kilpailutilanteessa, kun markkinat avautuvat valinnanvapaudesta johtuvalle kilpailulle. Yhtiö voisi saada myös merkittävää kilpailuetua tarjoamalla laajemman kaksikielisen palvelun, ja turvata näin myös paremmin asukkaidensa kielelliset oikeudet. Riskienarviointi ei paljastanut merkittäviä eroja ruotsinkielisten sote- ja terveyspalvelujen saatavuudessa maakuntamallin, kaupungin oman yhtiön ja yhteisyrityksen välillä. Julkisella sektorilla on perinteisesti hoidettu paljon vaativia asiakkaita, mutta jatkossa sosiaali- ja terveyskeskuksen tulisi pystyä hoitamaan hyvin sekä paljon palveluita käyttäviä asiakkaita että satunnaiskävijöitä. Julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto on kantanut suurempaa vastuuta mm. ikääntyneistä, päihde- ja mielenterveysasiakkaista sekä vammaisista. Paljon palveluita käyttäville on pystytty luomaan toimivia asiakasprosesseja. Tämä on kilpailuetu tällä hetkellä perinteisiin yksityisiin terveyspalveluiden tuottajiin verrattuna. Satunnaiskävijöiden tarpeet poikkeavat säännöllistä palveluita tarvitsevien palveluista. Porvoossa kehitetäänkin parhaillaan eriytettyjä palveluprosesseja, ja toimivat palveluketjut pitää pystyä turvaamaan myös jatkossa. Porvoolaisista 79 prosenttia käytti vuonna 2015 sote-keskuksen palveluita, mutta 85 prosenttia näiden asukkaiden sote-kustan- 22 (40)

24 nuksista syntyi muualla kuin sote-keskuksessa. Perustason palveluilla on keskeinen rooli asukkaiden palveluohjauksessa sekä asiakkaiden muiden palveluiden käyttöön ja kustannuksiin vaikuttamisessa. Porvoon terveyskeskus toimii nykyisin kahdessa toimipisteessä. Toisen tiloissa on ollut sisäilmaongelmia. Molemmat toimitilat ovat vanhat ja epäkäytännölliset, eivätkä ne mahdollista palvelutuotannon kehittämistä ja keskittämistä kaikilta osin suunnitellulla tavalla. Kilpailukykyinen sote-yhtiö tarvitsee sellaiset toimitilat, jotka mahdollistavat toiminnan asiakaslähtöisyyden, sujuvuuden ja kustannustehokkuuden kehittämisen. Tämä tarkoittaa investointia hyvällä ja keskeisellä paikalla sijaitseviin uusiin tiloihin. Uudet tilat voivat olla neliömäärältään pienemmät kuin nykyiset. Uusi tilakokonaisuus tulisi suunnitella asiakastarpeiden ja potilasvirtojen näkökulmasta, sijoittamalla samoihin potilasprosesseihin kuuluvat toiminnot lähekkäin. Samoissa tiloissa voidaan tuottaa useanlaisia palveluita, ja työhuoneilla voi olla useita käyttäjiä. Henkilöstö voi toimia mahdollisimman joustavasti eri toimintojen välillä. Samalla palveluiden asiakaslähtöisyys ja laatu paranevat. Johtaminen Laadukas palvelutuotanto edellyttää osaavaa ja motivoitunutta henkilöstöä ja hyvää johtamista sekä kattavaa tiedontuotantoa. Porvoon sosiaali- ja terveyspalveluissa on osaava, kaksikielinen ja kehitysmyönteinen henkilöstö, joka olisi tulevan yhtiön tärkein voimavara. Porvoon palvelutuotanto on hyvin hoidettua ja se näyttäytyy lukujen ja tulosten valossa keskivertoa parempana, osin jopa edistyksellisenä. Porvoon koko sosiaali- ja terveyspalveluiden ikävakioidut kustannukset ovat keskitasoa muihin keskisuuriin kaupunkeihin verrattuna. Kehitystyötä on tehty aktiivisesti ja palveluiden saatavuutta on pystytty parantamaan. Yksityiset palveluntuottajat pitävät näistä syistä Porvoota houkuttelevana kumppanina myös yhteisyritysmalliin. Palveluiden ja työpaikkojen sekä alan koulutuksen säilyminen alueella nähdään ensiarvoisen tärkeiksi. Yhtiömuotoisessa toiminnassa jo sinällään saavutetaan johtamisen ja päätöksenteon ketteryyteen liittyviä etuja. Yhteisyritysmallissa yhteistyökumppanin tarjoama osaaminen täydentäisi kaupungin osaamista ja synergioiden avulla kehitystä voitaisiin entisestään nopeuttaa. Yhteisyritys voisi myös tuoda henkilöstölle etuja ja joustoja sekä tarjota monipuolisempia työ- ja palkitsemismahdollisuuksia. Palveluprosessien kehittämistyö luo hyvän perustan myös tulevalle yhtiömuotoiselle toiminnalle. Tarkoituksena on, että mahdollisesti perustettavassa yhteisyrityksessä pystytään jatkossakin turvaamaan nyt tavoitellun kaltaiset palvelut ja hyvä palveluiden laatu. Henkilöstön osallistuminen yhtiön toiminnan suunnitteluun on ensiarvoisen tärkeää. Määrittelyä tulisi tehdä hankintaprosessin yhteydessä ja kun sovitaan yhtiön ja kaupungin välillä solmittavan palvelusopimuksen yksityiskohdissa. Käytännön harjoittelu on olennainen osa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden koulutusta. Tällä hetkellä tämä tapahtuu valtaosaltaan kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköissä. Porvoon terveyskeskus on Helsingin yliopiston koulutusterveyskeskus. Koulutusyhteistyöllä turvataan uusien lääkärien rekrytointi ja mahdollistetaan lääkärien erikoistuminen. Järjestämislaissa säädetään, että suoran valinnan palveluiden tuottajan on otettava toimipisteessään annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita koulutuksesta vastaavan yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti. Yksityisten palvelun tuottajien osuus laajenee uudistuksessa huomattavasti ja valinnanvapauden piirissä olevia palveluja tuo- 23 (40)

25 tetaan yhtiöiden ja yhteisöjen toimesta. Jotta palvelujen tuottajat ovat tällaisessa tilanteessa keskenään yhdenvertaisessa asemassa, on tarpeen, että palvelun tuottajan omistuspohjasta riippumatta kaikilla on yhtäläiset velvoitteet osallistua ammattihenkilöiden käytännön harjoittelun ja siihen liittyvän koulutuksen toteutukseen. Käytännön harjoitteluun suoritettavista opiskelijoista suoritetaan palvelun tuottajille korvausta. Uudenmaan maakunnan suunnitelma hakea mahdollisimman pitkää siirtymäaikaa sote-keskusten ja valinnanvapauden avaamiselle voi väliajalla aiheuttaa haasteen koulutusoikeuksien saamiseen yliopistolta yhteisyritykselle. Valtakunnallisesti yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnat ja yleislääketieteen laitokset ovat tehneet suunnitelmia siitä, miten koulutusvelvoite lääkäreiden osalta jatkossa tullaan hoitamaan. Järjestelmä on periaatteessa luotu, ja se voi aloittaa toimintansa kun maakunta on järjestäytynyt ja palveluntuottajat valittu. Tällöin jokainen palveluntuottajaksi valittu sote-keskus toimisi lääkäreiden koulutuskeskuksena. Jos Uudenmaan maakunta hakee pitkää siirtymäaikaa, tämän siirtymäajan ajan toiminta tapahtuu nykyisen järjestelmän mukaisesti, jolloin on riski, ettei yliopisto anna uusia koulutusoikeuksia ennen maakunnan järjestäytymistä. Nykyisten lakien ja asetusten mukaan koulutuskorvausta ei voida maksaa yritykselle. Sitä voidaan maksaa vain kunnalle ja kuntayhtymälle. Porvoolle vuosittain koulutuskorvaus on ollut noin euroa. Keskusteluissa on esitetty huoli myös siitä, että koulutuskorvaus tulee pienenemään, eikä sote-keskuksilla ole varaa enää kouluttaa lääkäreitä. Asetusten ja sen mukaisten Helsingin yliopiston tiedekunnan pysyväismääräysten mukaan YEKvaiheen 9 kuukauden terveyskeskuspalvelu voidaan suorittaa vain kunnan palveluksessa. Terveysasemilla on tällä hetkellä viisi lääketieteen opiskelijaa sijaisina suorittamassa opintojensa YEK-vaihetta. Vuositasolla koulutettavia lääketieteen opiskelijoita on ollut noin 10. Yleislääketieteeseen erikoistuminen kestää kuusi vuotta, josta 2 vuotta tulee suorittaa sairaalassa ja neljä vuotta terveyskeskustyössä. Tästä 9 kuukautta on pakollista suorittaa kunnan palveluksessa tai esim. vuokrayrityksen kautta, jos nimetty kunnan palveluksessa oleva ohjaaja antaa koulutustodistuksen. Esim. Tampere edellyttää, että tämän kunnan palveluksessa olevan ohjaajan työsuhde kuntaan tulee olla vähintään 50 prosenttia. Erikoislääkärikoulutuksen eriytyvä vaihe 3 vuotta 3 kuukautta voidaan suorittaa myös muutoin kuin kunnan palveluksessa. Helsingin yliopistolla on tällä hetkellä tästä kaksi määräaikaista sopimusta yksityisten yritysten kanssa, jotka maksavat koulutuspaikkaoikeudesta. Yliopisto on ilmoittanut, että uusia sopimuksia ei tulla solmimaan ennen vuotta Terveysasemien vakituisista lääkäreistä yhdeksän erikoistuu tällä hetkellä, heistä neljä parhaillaan virkavapaalla suorittamassa sairaalajaksoaan. Tukipalvelut Palveluiden tueksi on myös pystyttävä hankkimaan toimivia, laadukkaita ja kustannuksiltaan kilpailukykyisiä tukipalveluita. Tukipalvelujen roolista keskusteltiin yksityisten palveluntuottajien kanssa markkinavuoropuhelujen aikana. Ne pitivät tärkeänä sitä, että sote-yhtiö on kilpailukykyinen myös hankittavien tukipalvelujen osalta. Yhtiön on pystyttävä hankkimaan tukipalvelut parhaaksi katsomaltaan taholta, eli tarvittaessa myös muilta toimijoilta kuin nykyisiltä tukipalvelujen tuottajilta eli Porvoon kaupungilta ja HUS-kuntayhtymältä. Kilpailukykyinen sote-yhtiö tarvitsee myös sellaisia tukipalveluita, joita sosiaali- ja terveystoimi ei nykyisin juurikaan hyödynnä. Sote-yhtiö toimii kilpailluilla markkinoilla. Yhtiö menestyy vain, jos asiakkaat valitsevat sen, ja listautuvat yhtiön palvelujen käyttäjiksi. Tämä edellyttää panostuksia 24 (40)

26 markkinointiin ja viestintään, eli viestintä- ja markkinointikulut kasvavat merkittävästi nykytilanteeseen verrattuna. Erityisen tärkeitä ovat diagnostiset ja lääketieteelliset tukipalvelut, joita kaupunki ostaa nykyisin lähinnä HUS-kuntayhtymältä (HUSLAB, HUS-Apteekki, HUS-Kuvantaminen, HUS-Desiko, Hus-Logistiikka). HUS:lta ostettavat palvelut voidaan yhtiössä mahdollisesti korvata kilpailukykyisesti myös muiden toimijoiden vastaavilla palveluilla. Tämä aiheuttaa kuitenkin haasteita osaan palveluista. Vastaavia haasteita on edessä myös, kun maakunta myöhemmin yhtiöittää omia palveluitaan. Laboratoriopalveluiden organisointi on helpompaa ja ne voidaan kokonaisuudessaan todennäköisesti ostaa kilpailukykyisesti myös muualta. Röntgenpalveluiden osalta tilanne on haastavampi. Tällä hetkellä röntgenlaitteistot ovat HUS:n omistuksessa ja sijaitsevat Näsin terveysasemakiinteistön tiloissa. Optimaalista olisi, jos palvelut edelleen pystyttäisiin tuottamaan samoissa tiloissa kuin vastaanottotoiminta sekä vuodeosastot, joille röntgenpalveluita myös tuotetaan. Erityisesti akuuttija kuntoutusosaston potilaiden kuljettaminen kuvauksia varten muualle olisi epätarkoituksenmukaista. Porvoossa toimivilta yksityisiltä toimijoilta löytyy laitteistoja perustutkimuksiin. Suun terveydenhuollon osalta haasteellisiksi voisivat muodostua tietyt erityistutkimukset, joihin laitteistoja on harvalla toimijalla. Palvelun laadulle merkittävää on ollut myös, että HUS pystyy tarjoamaan radiologin lausunnot kaikista röntgenkuvista. Radiologipalveluja varten pitäisi saada uudet sopimukset. Myös kuvien tallentamiseen ja kuvankatseluohjelmiin liittyvä jatkuvuus ja yhteys potilastietojärjestelmän kanssa pitäisi pystyä saamaan toimivaksi. HUS on parhaillaan luopumassa liikelaitosmallista. Muutos astuu voimaan syyskuun 2017 alussa. Muutoksella HUS valmistautuu osaltaan sote-uudistukseen. HUSLAB ja HUS-Kuvantaminen ovat jo siirtyneet hallinnollisesti osaksi Hyksiä tämän vuoden alusta. Ne eivät enää ole liikelaitoksia, vaan tulosyksiköitä. Tavoitteena on, että syyskuun jälkeen myös muista liikelaitoksista tulee omia tai yhdistettyjä tulosalueita. Yhtiöitettäväksi suunniteltava kokonaisuus käyttää tällä hetkellä myös kaupungin itse tuottamia tukipalveluita. Tukipalveluita tuotetaan hallintopalvelukeskuksessa, liikelaitos Porvoon Tilapalveluissa sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnossa ja kaupungin konsernihallinnossa (kaupungin omat yksiköt). Suoran valinnan palveluiden tuottamien on toimintaa kilpailluilla markkinoilla, ja vuoden 2019 alun jälkeen myös tukipalvelut täytyy tuottaa yhtiömuodossa. Osakeyhtiömuodossa kaupunki voisi myydä tukipalveluita kaupungin kokonaan omistamalle sote-yhtiölle, mutta myynti ei saisi ylittää hankintalakiesityksen sidosyksikölle asettamaa 5 prosentin ja euron rajaa. Kaupungin ja yksityisen toimijan yhteinen yhteisyritys ei voisi ostaa tukipalveluita nykyisen kaltaisilta kaupungin yksiköiltä. Osakeyhtiömuodossa kaupungin tukipalveluita tuottavat yksiköt voisivat myydä palveluita myös yhteisyritykselle, mutta myynti ei saisi ylittää hankintalakiesityksen sidosyksikölle asettamaa 5 prosentin ja euron rajaa. Tietojärjestelmien yhtenäistämiseen liittyvät haasteet ovat koko sote-uudistuksen ja valinnanvapauden toteuttamisen kannalta merkittäviä. Palvelun laadun ja sujuvien palveluketjujen kannalta tiedonkulku on erityisen tärkeässä asemassa. Jatkossa on pystyttävä rakentamaan yhteistyöhön perustuva rajapinta julkisesti ja yksityisesti tuotettujen sekä maakuntien ja kuntien palvelujen käyttäjien välille. Potilastietojärjestelmien osalta tultaneen uudistuksen alkuvaiheessa tukeutumaan pitkälti nykyisiin järjestelmiin. Myös yhteisyritys käyttäisi aluksi nykyisiä potilastietojärjestelmiä. 25 (40)

27 Edelläkävijän rooli Kilpailu asiakkaista ja taloudellinen kilpailu tulevat kovenemaan valinnanvapauden myötä. Yhtiömuotoisen sosiaali- ja terveyskeskuksen olemassaolon edellytys on, että asukkaat listautuvat sen käyttäjiksi eli valitsevat yhtiön palvelut ja pysyvät sen palveluiden käyttäjinä. Yhtiön tulee siis menestyä kilpailussa muiden sote-keskusten kanssa ja toimia niin, että asukkaat kokevat sen luotettavaksi paikalliseksi toimijaksi. Palveluntuottajat pitävät yhteisyritysmallin etuina alueen lähipalveluiden varmempaa turvaamista sekä palveluiden säilymistä alueella ympärivuorokautisesti. Digiloikka pystyttäisiin tekemään yhteisyrityskumppanin kanssa nopeammin kuin maakunnassa tai kaupungin omassa yhtiössä, ja tämä toisi kilpailuetua yhteisyritykselle. Yhteisyritys voisi saavuttaa merkittävää kilpailuetua ja paikallista luottamusta myös sitoutumalla toimimaan yhteiskunnallisen yrityksen tavoin. Yhteiskunnallinen yritys harjoittaa vastuullista liiketoimintaa, ja sen ensisijainen tavoite on yhteiskunnallisen hyvän tuottaminen. Myös toiminnan läpinäkyvyys ja avoimuus on tärkeää. Yhteiskunnalliset yritykset käyttävät voitostaan vähintään puolet toimintansa kehittämiseen tai määrittämäänsä hyvään tarkoitukseen. Porvoossa toimiva yhteiskunnallinen sote-yritys voisi sitoutua käyttämään puolet voitostaan niin, että se käytetään joko yhtiön toiminnan kehittämiseen tai Porvoon kaupungin asukkaiden hyvinvointipalvelujen kehittämiseen. Yhteiskunnallisen yrityksen toimintaan liittyvät kriteerit ja arvot tulisi kirjata yhteisyrityksen palvelu- ja osakassopimukseen. Yhteisyrityksen hallinto- ja päätöksentekomallia pohdittaessa on päädytty siihen, että Porvoon kaupungin omistusosuus voisi olla 49 prosenttia ja yksityisen kumppanin omistusosuus 51 prosenttia. Tähän on useita eri syitä. Tällä omistuspohjalla yhtiö ei ole julkinen hankintayksikkö ja se pystyy näiltä osin kilpailemaan tasavertaisesti muiden sote-keskusyhtiöiden kanssa. Yksityiset toimijat pitävät myös tällaista omistuspohjaa kiinnostavana. Voi olettaa, että näin yhteistyökumppanin kilpailutukseen saataisiin mukaan mahdollisimman suuri määrä tarjoajia. Yhteisyritysmallissa oikean kumppanin ja palvelukokonaisuuden valinta ovatkin kaikkein keskeisimpiä kysymyksiä. Toiminnan on perustuttava yhteisiin tavoitteisiin ja arvoihin, ja ne pitää neuvotella ja sopia heti alkuvaiheessa. Kaupungin ja yksityisen palveluntuottajan välille pitää syntyä aito kumppanuus, mutta toimintaa on voitava johtaa liiketoiminnallisin pelisäännöin. Yhteisyrityksessä niin palvelusopimus kuin osakassopimus tulee tehdä niin, että ne turvaavat myös vähemmistöosakkaan eli kaupungin edut sekä toiminnan paikalliset tavoitteet. Molemmat asiakirjat sitovat myös tulevaa järjestäjää, vaikka vähemmistöomistus yhtiöstä siirtyisi maakunnalle. Yhtiön toiminta tulevaisuudessa riippuisi myös siitä, miten valinnanvapaus käytännössä toimisi ja millaiset markkinat alueelle muodostuisivat. Valinnanvapauden tullessa täysimittaisesti voimaan yhtiön paikallinen markkina-asema ja palvelusopimuksen aikana tehty kehitystyö määrittelee sen jatkon. Mahdollisuus vaikuttaa elinvoimaan ko. palveluiden osalta on vähintään lyhyellä ja keskipitkällä aikajänteellä suoraa ja myöhemmin vaikutus riippuu markkinatilanteesta, osakassopimuksen kirjauksista ja kaupungin mahdollisuudesta omistaa osaa yhtiöstä. Yhtiölle pitäisi myös pystyä mahdollistamaan palvelukokonaisuuden laajentaminen huomioiden valinnanvapauden laajentuminen, yksikön riittävä resursointi sekä sujuvien hoitoketjujen turvaaminen. Uudenmaan maakuntauudistuksen valmistelun yhteydessä tehtyjen arviointien mukaan valinnanvapaus ei tulisi käynnistymään vielä vuoden 2019 alusta, kuten lakiehdotuksissa esitetään vaan tultaisiin hyödyntämään mahdollisimman pitkää siirtymäaikaa, jotta maakunnan yhtiöt ehditään ensin perustaa. Jo ennen vuotta 2019 perustettu yhtiö tulisi siis olemaan edellä valinnanvapausmark- 26 (40)

28 kinoilla ja sen lähtökohdat menestyä olisivat erinomaiset. Nykyinen julkinen palvelu joutuu sopeutumaan hyvin nopealla aikataululla sote-uudistuksen yhteydessä uudenlaiseen toimintaympäristöön, sillä yhtiöittämisprosessi voi virallisesti alkaa vasta maakuntien toiminnan käynnistyttyä. Pidemmällä aikavälillä vapaan kilpailun piirissä olevien palveluiden osalta, menestyksen ratkaisevat asiakastarpeiden havainnointi ja nopea reagointi muutoksiin sekä asiakkaan luottamuksen saavuttaminen ja säilyttäminen. 6. Vaikutukset kaupungin elinvoimaan ja muuhun toimintaan Sote- ja maakuntauudistus muuttaa olennaisesti kaupungin roolia niin sosiaali- ja terveyspalveluissa, aluekehittämisessä, yritystoiminnan tukemisessa kuin alueen elinvoiman ylläpitämisessä. Kaupungin taloudelliset resurssit vähentyvät uudistuksen myötä. Kaupungille jää kuitenkin uudistuksen jälkeenkin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävä. Koska uudistuksiin liittyvää lainsäädäntöä ei ole hyväksytty eikä uudistusten käytännön toimenpanosta ole vielä tarkkaa tietoa, ei ole myöskään mahdollista esittää yksityiskohtaista analyysia uudistuksen vaikutusta kaupungin elinvoimaan. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen, rahoituksen ja tuottamisen ratkaisuilla tulee tästä huolimatta olemaan merkittävä vaikutus kaupungin sisäiseen ja ulkoiseen dynamiikkaan sekä elinvoimapolitiikkaan. Porvoon kaupungilla on jatkossa vain vähäiset mahdollisuudet vaikuttaa Uudenmaan maakunnan ratkaisuihin edunvalvonnan avulla, erityisesti pidemmällä aikavälillä, kun ottaa huomioon Uudenmaan maakunnan väestöpohjan ja -rakenteen. Mikään selvitystä kolmesta vaihtoehdosta ei takaa yksiselitteisesti myönteistä kehitystä Porvoon kannalta, mutta paikallisuudella on kaikissa tapauksissa merkitystä niin Porvoon palvelutasolle kuin elinvoimallekin. Palvelutuotannon tehostamistarpeet ovat suuret Uudenmaan maakunnassa, kun merkittävä osa alueen nykyisestä sote-rahoituksesta siirtyy sote-uudistuksen myötä muihin maakuntiin. Uudenmaan maakunta tuleekin olemaan vuodesta 2019 eteenpäin suuren myllerryksen keskellä, kun maakunta yhtiöittää palvelutuotantoa ja leikkaa yhtä aikaa palveluiden rahoitusta. Porvoo sijaitsee suuren Uudenmaan maakunnan reuna-alueella. Voidaan olettaa, että perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut säilyvät Porvoossa jatkossakin, mutta on mahdollista, että alueen palvelutaso ja palveluverkko eivät tule säilymään nykyisellään, kun maakunta tehostaa ja keskittää palvelutuotantoaan. Sote-yhtiön perustaminen antaisi Porvoon kaupungille paremmat mahdollisuudet vaikuttaa paikallisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin myös vuoden 2019 uudistuksen jälkeen. Yhtiö vakauttaisi tilannetta Porvoossa sote-uudistuksen toteutumisvaiheessa. Tähän vaikuttavat kaksi keskeistä asiakirjaa, palvelusopimus ja osakassopimus. Sote-yhtiön palvelusopimuksessa määritellään, mm. palveluntuottajan velvollisuudet ja vastuut, mitä palveluita Porvoossa tuotetaan, millä saatavuudella palveluita tulisi tuottaa, mikä on palveluiden laatutaso, minkälaisissa toimitiloissa yhtiö toimii sekä minkälainen henkilöstö palveluita tuottaa (määrä ja pätevyysvaatimukset). Sote-yhtiön sopimukset (palvelusopimus ja osakassopimus) tulisikin tehdä niin, että ne turvaavat parhaalla mahdollisella tavalla porvoolaisten tavoitteet ja palvelut. Molemmat asiakirjat sitoisivat myös tulevaa maakuntaa sopimuskauden ajan. Mikäli kaupunki ei perusta sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavaa yhtiötä ei kaupungille jää vuoden 2019 jälkeen minkäänlaista mahdollisuutta vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin paikallisesti. Silloin myös mahdollisuus vaikuttaa alueen elinvoimaan näiden palveluiden osalta jäisi välilliseksi, ja se riippuisi kaupungin edunvalvonnan onnistumisesta. 27 (40)

29 Yhtiöittämistä on tässä vaiheessa selvitetty lähinnä Porvoon kaupungin alueen ja toimintojen näkökulmasta. Yhteisyrityksen toimintaa voisi kuitenkin laajentaa todennäköisesti myös muualle itäisen Uudenmaan alueelle, eli yhteisyritysmalli ei rajoita kaupungin yhteistyömahdollisuuksia muiden itäisen Uudenmaan kuntien kanssa. HUS:in edustajat ovat keskusteluissa esittäneet epäilyksen, että Porvoon sairaalan toiminta vaarantuu, jos kaupunki päättää perustaa yhteisyrityksen jonkun yksityisen toimijan kanssa. Sairaalan lähetevirta ehtyisi, ja näin myös sen polikliiniset toiminnot vaarantuisivat. Tämä kuvastaa yleisemmällä tasolla sitä huolta, jota sote- ja maakuntauudistus on synnyttänyt erikoissairaanhoidon toimijoissa, kun erikoissairaanhoitoa joudutaan tehostamaan, ja osa erikoissairaanhoidostakin joutuu toimimaan kilpailutilanteessa markkinoilla. HUS tekee parhaillaan selvitystä ja linjausta sairaaloiden työnjaosta ja profiilista vuoden 2018 aikana. Selvityksen lopputuloksena on ehdotus siitä, miten toiminnot tulisi HUS-sairaaloihin ryhmitellä sekä miltä osin näitä toimintoja ja resursseja olisi sote-uudistus huomioiden tarkoituksenmukaista johtaa keskitetysti ja miltä osin alueellisesti. Selvityshankkeessa määritetään sairaaloiden toimintavolyymit, profiilit ja resurssit erikoisalatoiminnoittain, leikkaussalien ja vuodeosastojen käyttöasteet sekä kustannustehokkuus. Työssä otetaan huomioon erikoissairaanhoidon keskittämisasetus, kiireellisen hoidon asetus, ensihoidon asetus, sairaalan rooli alueensa väestön palvelutuotannossa ja palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa sekä sairaalan elinvoimaisuus. Selvitys valmistuu elokuussa, ja sen tulokset on tarkoitus huomioida HUS:in toiminta- ja taloussuunnittelussa vuonna Tällä hetkellä ei siis ole vielä selvillä, miten Porvoon sairaalan profiili on muuttumassa, mutta on selvää, että erikoissairaanhoidon, HUS:in ja Porvoon sairaalan rooli muuttuvat merkittävästi joka tapauksessa lakimuutosten ja valtakunnallisen sote- ja maakuntauudistuksen vuoksi. Tämä muutos ei siis riipu siitä, siitä, perustetaanko Porvooseen yhteisyritys. Hallituksen linjausten mukaan 15 prosenttia palveluista on jatkossa valinnanvapauden piirissä, eli asiakas valitsee palvelun tuottajan. Lain tarkoitus on, että valinnanvapaus kattaisi myös erikoissairaanhoidon palveluja eikä sitä voisi rajata koskemaan vain esimerkiksi sosiaalihuollon palveluja. Myös Porvoon sairaala joutuu valinnanvapauden toteutuessa toimimaan osittain kilpailutilanteessa markkinoilla. Yksityiset palveluntuottajat totesivat selvityksen aikana käydyissä vuoropuheluissa, että Porvoon on sijainniltaan ja väestöpohjaltaan niin houkutteleva markkina-alue, että yksityiset terveyspalveluyrityksen tuovat todennäköisesti joka tapauksessa toimintaansa Porvooseen. Yksityiset toimijat tarjoavat myös erikoissairaanhoidon palveluita, mukaan lukien leikkaukset. Porvoon sairaalan tulevaisuutta ja roolia pohdittaessa on huomioitava myös ne tehostamistarpeet, jotka syntyvät siitä, että osa Uudenmaan alueen nykyisestä sote-rahoituksesta siirretään uudistuksen myötä muihin maakuntiin. Priorisoiko maakunta jatkossa tehostamispaineessa Helsingin keskustassa olevaa sairaalaa vai Porvoon sote-keskusta? Yhteisyritys ei tarvitse nähdä uhkana erikoissairaanhoidolle, eikä sen myöskään tarvitse sulkea ovia Porvoon sairaalan suuntaan. Jatkossa uudenlaisia kumppanuuskäytäntöjä ja toimintamalleja kannattaa rakentaa joka tapauksessa. Jos sairaala tuottaa kilpailukykyisiä poliklinikkapalveluja, voi yhteisyritys tukeutua myös Porvoon sairaalan palveluihin. 28 (40)

30 Porvoon kaupungin kiinteistöt Porvoon kaupungin toimintaan, sote-kiinteistöihin ja tukipalveluihin kohdistuu suuria vaikutuksia sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä yhtiöittää Porvoon kaupunki sote-palveluita tai ei. Hallituksen linjauksen mukaisesti kuntien rakennukset eivät siirry sote-uudistuksen yhteydessä maakunnille, vaan maakunnat vuokraavat kunnilta toimitilat. Olosuhteista riippuen osa kiinteistöistä jää kuitenkin vuokraamatta ja näin ollen kuntien vastuulle. Näihin rakennuksiin kunnan on löydettävä uudenlaista toimintaa tai ne on poistettava käytöstä. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyy vaara, että uudistuksen myötä mahdollisesti käyttämättä jäävät sote-kiinteistöt jäävät kaupungin taloudelliseksi rasitteeksi, vaikka tulevaisuudessa Porvoon kaupungilla ei ole enää mitään perusteita omistaa sote-kiinteistöjä. Sote-uudistus muodostaa siis merkittävän ja pysyvän kiinteistöriskin Porvoon kaupungille riippumatta siitä, yhtiöittääkö Porvoon osan sote-palvelutuotannostaan. Todennäköistä on, että uudistuksen toteutuessa vuonna 2019 sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisessa käytettävistä tiloista laaditaan vähintään kolmen (+ 1 optio) vuoden vuokrasopimukset maakunnan kanssa. Tämän ajanjakson jälkeen palvelutuotantoon liittyvien tilojen tarve, niiden käytettävyys, kunto ja sijainti ohjaavat maakuntaa tilojen vuokraamiseen liittyvissä kysymyksissä myös Porvoossa. Valinnanvapauden tultua voimaan maakunnan mahdollinen sote-keskusta ylläpitävä yhtiö toimisi paikallisesti tilojen mahdollisena tarvitsijana, ja tarve määräytyisi alueen kilpailutilanteen, maakunnan muun paikallisen käytettävissä olevan kiinteistöomaisuuden ja itse sote-toiminnan volyymin kautta. Oletettavaa lisäksi on, että kaupungin olisi tarkoituksenmukaista yhtiöittää ne kiinteistöt, joita tarjottaisiin mahdolliselle maakunnalle, sen yhtiölle tai niiden tilatarpeita hallinnoivalle yhteisölle. Kaupungin tulee vuoden 2017 aikana määritellä strategia, jolla voidaan hallita sote-uudistuksen kiinteistöriskejä. Lähtökohtana voidaan pitää, että kaupunki sitoutuu pitkäaikaisesti vain sellaiseen kiinteistöomistukseen, joka palvelee kaupungin ydintehtäviä. Muutoin keskeisenä riskienhallintakeinona on omistuksesta luopuminen. Jos kaupunki päättää perustaa sote-palveluja tuottavan yhteisyrityksen, tulee kiinteistöasiat ottaa huomioon kilpailutus- ja neuvotteluprossissa, kun hankitaan sote-yhtiölle yhteistyökumppani. Neuvotteluissa tulee huomioida myös sosiaalitoimen vuokratilat ja niiden irtisanomisajat. Yhtiöittämisselvityksen yhteydessä arvioitiin erikseen, minkälaisia vaikutuksia kaupungin kokonaan omistaman sote-yhtiön tai yhdessä yksityisen toimijan kanssa omistaman sote-yhtiön perustaminen aiheuttaisi kaupungin tukipalveluille ja kiinteistöille. On mahdollista, että sote-yhtiö ei hankkisi lainsäädännöllisistä tai taloudellisista syistä tukipalveluita Porvoon kaupungilta. Kaupungin omaan organisaatioon voisi jäädä käyttämätöntä tuotantokapasiteettia. Merkittävimmät tukipalveluita koskevat taloudelliset vaikutukset liittyvät kiinteistöihin, hallintopalvelukeskuksen palveluihin ja liikelaitos Porvoon tilapalveluiden palveluihin. Näiden palveluiden vuosittaiset taloudelliset vaikutukset ovat yhteensä euroa. 29 (40)