Terveyden edistäminen esimerkein. Käsitteitä ja selityksiä

Transkriptio

1 Terveyden edistäminen esimerkein Käsitteitä ja selityksiä Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja -sarja 3/2005

2 Terveyden edistäminen esimerkein Käsitteitä ja selityksiä Elina Savola & Pirjo Koskinen-Ollonqvist Terveyden edistämisen keskus ry 2005

3 ISSN ISBN Ulkoasu ja taitto: Edita Prima Oy Paino: Edita Prima Oy, Helsinki 2005

4 Sisällys ESIPUHE 6 JOHDANTO 8 OSA I TERVEYDEN EDISTÄMISEN ASEMOINTI 9 1 Terveyden edistämisen perusta Terveys ja hyvinvointi Terveyden edistämisen näkökulmat ja tasot Terveyden edistämisen kehittyminen Terveyden edistämistä ohjaavat toimintaohjelmat Terveyden edistämisen oikeutus 22 2 Terveyden edistämisen käsite Arvoperusteinen määrittely Tavoitelähtöinen määrittely Toimintakeskeinen määrittely Tuloksia korostava määrittely Yhteenveto terveyden edistämisen määrittelyistä 36 3 Terveyden edistämisen viitekehys 39 4 Terveyden edistämisen tieteellinen perusta Terveyden edistämisen ontologia ja epistemologia Terveyden edistämisen suhde eri tieteenaloihin Terveyden edistämisen teorioita ja malleja Terveyden edistämisen suunnittelun ja arvioinnin malleja Interventioryhmien kuvaamisen ja valitsemisen malleja Käyttäytymisen määrittämisen malleja Ympäristöolojen määrittämisen malleja Käyttäytymisen ymmärtämistä ja ympäristötilan edellytyksiä koskevia malleja Menetelmien valitseminen, muutoksen edistäminen ja teoreettistenmenetelmien siirtäminen käytännön strategioiksi Terveyden edistämisen erityispiirteet teorioissa ja malleissa 56 3

5 OSA II TERVEYDEN EDISTÄMISEN KÄSITTEITÄ ESIMERKEIN 59 1 Terveyden edistämisen arvoihin liittyviä käsitteitä 60 Kestävä kehitys/ Sustainable development 60 Kulttuurisidonnaisuus/ Cultural bond 61 Oikeudenmukaisuus/ Equity 62 Omavoimaistaminen / Empowerment 63 Osallistaminen/ Participation 63 Tarvelähtöisyys/ Need based 65 2 Terveyden edistämisen toimintaan liittyviä käsitteitä; promotiivinen näkökulma 66 Kumppanuus terveyden edistämisessä/ 66 Partnership for health promotion Liittoutuminen/ Alliance 66 Organisaatioiden kehittäminen/ Organizational development 67 Sektorienvälinen yhteistyö/ Intersectoral collaboration 67 Sosiaalinen tuki/ Social support 68 Sosiaaliset verkostot/ Social networks 68 Terveellinen yhteiskuntapolitiikka/ Healthy public policy 69 Terveyden edistämisen ohjelma/ Health promotion program 69 Terveyden puolesta puhuminen/ Advocacy for health 70 Terveyteen sijoittaminen/ Investment for health 70 Yhteisö/ Community 71 Yhteisödiagnoosi/ Community diagnosis 71 Yhteisöterveydenhoito/ Community health care 72 Ympäristöterveydenhuolto/ Environmental health care 73 3 Terveyden edistämisen toimintaan liittyviä käsitteitä; preventiivinen näkökulma 75 Ehkäisevä terveydenhuolto/ Preventive health care 75 Koherenssin tunne/ Sense of coherence 75 Oma-apu/ Self help 76 Terveyskasvatusohjelma/ Health education program 77 Terveyspolitiikka/ Health policy 77 Terveysviestintä/ Health communication 78 4

6 4 Terveyden edistämisen tuloksiin liittyviä käsitteitä; promotiivinen näkökulma 80 Elinolot/ Living conditions 80 Elämänlaatu/ Quality of life 80 Sosiaalinen pääoma/ Social capital 81 Terveyden edistämisen arviointi/ Health promotion evaluation 82 Terveyden edistämisen rakenteet/ Infrastructure for health promotion 83 Terveyden edistämisen tulokset / Health promotion outcomes 84 Terveyden lukutaito/ Health literacy 84 Terveyskapasiteetti/ Health capacity 86 Terveyttä määrittävät tekijät/ Determinants of health 86 Terveyttä tukevat ympäristöt/ Supportive environments for health 88 5 Terveyden edistämisen tuloksiin liittyviä käsitteitä; preventiivinen näkökulma 89 Elämäntaidot/ Life skills 89 Elämäntapa/ Lifestyle 90 Koettu terveys/ Perceived health 90 Odotettavissa oleva terveys/ Health expectancy 91 Terveyden mittari/ Health indicator 91 Terveyden tasapaino/ Health balance 92 Terveydentila / Health status 93 Terveyden välitulokset/ Intermediate health outcomes 93 Terveyspotentiaali/ Health potential 94 Terveystulokset/ Health outcomes 94 LOPPUSANAT 95 LÄHTEET 97 LIITTEET 103 5

7 Esipuhe Terveyden edistämisen kehittämistyötä on tehty pitkään sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Eri aikakausina terveyden edistämisellä on ollut erilaisia tavoitteita, sisältöjä ja toimintamuotoja, jolloin terveyden edistämisen ydinkysymykset ja ydintehtävät ovat jääneet jäsentymättömiksi. Terveyden edistämisen käsitteitä ei ole pyritty yhdenmukaistamaan, minkä vuoksi samoille sisällöille, menetelmille ja toiminnoille on annettu erilaisia merkityksiä. Tämän vuoksi terveyden edistäminen käsitteenä ja toimintamuotona on saanut erilaisia ulottuvuuksia. Kehittämistyön ehtona oleva ammattilaisten keskinäinen vuoropuhelu näyttää jääneen vähäiseksi. Tämä kirja tarjoaa mahdollisuuden nähdä terveyden edistäminen järjestelmällisenä työotteena ja toimintamuotona, joka kokoaa samaan tavoitteeseen pyrkivien toimijoiden eri tavoin painottuneita lähestymistapoja. Kirjan ensimmäiseen osaan on koottu kotimaisista ja ulkomaisista lähteistä eri vuosikymmenten määritelmiä terveyden edistämisestä. Määrittelyt on jaoteltu selkiyttämisen vuoksi ryhmiin. Jaottelun pohjalta on muodostettu viitekehys, joka kuvaa terveyden edistämistä tavoitteista toiminnan kautta tuloksiin etenevänä prosessina, jonka taustalla ovat terveyden edistämistä ohjaavat arvot. Kirjan ensimmäisessä osassa terveyden edistämisen ydinkäsitteen määrittelyn lisäksi luodaan yleinen katsaus alaan, sen kehitykseen ja tieteelliseen perustaan. Terveyden edistämistä tarkastellaan suhteessa muihin tieteenaloihin, ja siten terveyden edistäminen pyritään sijoittamaan näiden tieteenalojen teorioihin ja käytäntöihin. Terveyden edistämisen tieteellistä perustaa tarkastellaan lisäksi yleisimmin käytettyjen teorioiden ja mallien avulla. Kirjan toinen osa keskittyy terveyden edistämisen tukikäsitteiden määrittelyyn ja se toimii terveyden edistämisen sanastona. Käsitteet on jaoteltu ensimmäisessä osassa esitellyn viitekehyksen mukaisesti terveyden edistämisen arvoihin, toimintaan sekä tuloksiin liittyviin käsitteisiin. Tavoitelähtöiset käsitteet, mahdollisuuksien luominen ja riskitekijöiden ehkäisy, on käsitelty kirjan ensimmäisessä osassa. Käsitteet jaotellaan edelleen alaryhmiin sen perusteella, vastaako käsite ensisijaisesti promootion (mahdollisuuksien luominen ihmisten elinehtojen ja elämänlaadun parantamiseksi) vai prevention (sairauksien ehkäisy, hoito ja kuntoutus) näkökulmaa. Määriteltävät käsitteet on poimittu pääasiassa Maailman terveysjärjestön terveyden edistämisen sanastosta (WHO 1998), mutta mukaan on lisätty muita tärkeäksi nähtyjä ja usein kirjallisuudessa esiintyviä käsitteitä. Käsitteet voivat olla lähellä toisiaan niin tavoitteiltaan, toiminnaltaan, tuloksiltaan kuin arvopohjaltaan. Määrittelyn ohella kukin käsite saa sisällön esimerkin avulla, mikä auttaa ymmärtämistä ja konkretisointia. Käsitteet on määritelty ensisijaisesti terveyden edistämisen lähtökohdista 6

8 Samoja käsitteitä esiintyy myös muilla tieteenaloilla, jolloin niiden sisältö voi poiketa tässä esitellystä. Tämä kirja on suunnattu opetustyön tueksi terveyden edistämisen asiantuntijuuteen tähtäävissä opinnoissa erilaisissa oppilaitoksissa ja järjestöjen koulutusohjelmissa. Lisäksi kirjaa voivat hyödyntää terveyden edistämisen työtä käytännössä tekevät suunnittelijat, toteuttajat ja arvioijat sekä kaikki terveyden edistämisestä kiinnostuneet. Toivottavaa olisi, että esiteltyjen käsitteiden avulla voitaisiin aktivoida vuoropuhelua ja että teorioita ja malleja hyödynnettäisiin yhä enemmän terveyden edistämistoiminnan suunnittelun ja arvioinnin tukena. Tämän kirjan taustana on Terveyden edistämisen keskus ry:ssä aiemmin toteutettu hanke, jossa tarkasteltiin terveyden edistämisen koulutusjärjestelmää ja terveyden edistämisen sisällön kehittymistä. Sosiaali- ja terveysministeriö on tukenut tämän kirjan toteuttamista. Helsingissä Elina Savola Pirjo Koskinen-Ollonqvist 7

9 Johdanto Terveyden edistäminen on laaja ja monenlaista toimintaa sisältävä ala, jonka yksiselitteinen määrittely on vaikeaa. Terveyden edistämisen käsitteen avaamiseksi aihetta on lähestytty erilaisten lähtökohtien, määrittelyjen ja historiallisen kehityksen kautta. Terveyden edistämien tieteellistä perustaa tarkastellaan suhteessa eri tieteenaloihin. Lisäksi kirjassa esitellään yleisimmin käytettyjä teorioita ja malleja. Erilaisten lähestymistapojen pohjalta päädytään seuraavaan terveyden edistämisen määritelmään: Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista ja välineellistä toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistämiseen sisältyy promotiivisia ja preventiivisiä toimintamuotoja. Tuloksia ovat terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistuminen, elämäntapojen muutos terveellisempään suuntaan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Toiminnan vaikutukset näkyvät yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina. Yhteistä terveyden edistämisen toiminnalle on, että se perustuu arvoihin, joita ovat ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen, tarvelähtöisyys, omavoimaistaminen (empowerment), oikeudenmukaisuus, osallistaminen, kulttuurisidonnaisuus ja kestävä kehitys. Arvojen pohjalta määritellään terveyden edistämisen tavoitteet promotiivisesta ja preventiivisesta näkökulmasta. Promotiivisella terveyden edistämisellä tarkoitetaan pyrkimystä vahvistaa mahdollisuuksia sekä yksilön ja yhteisön voimavaroja ja selviytymistä. Preventiivinen terveyden edistäminen tarkoittaa primaari-, sekundaari- ja tertiaaripreventiota. Primaaripreventio vähentää yksilön ja yhteisön alttiutta sairastua riskitekijöihin vaikuttamalla. Sekundaaripreventio pyrkii ehkäisemään sairauden pahentumista poistamalla riskitekijöitä tai pienentämällä niiden vaikutusta. Tertiaaripreventiolla pyritään parantamaan työ- ja toimintakykyä tai estämään niiden heikkeneminen. Terveyden edistämisen toiminta on sidoksissa asetettuihin tavoitteisiin. Promotiivisia toimintamuotoja ovat yhteisöterveydenhoito, organisaatioiden kehittäminen, terveellinen yhteiskuntapolitiikka, ympäristöterveydenhuolto sekä terveyden edistämisen ohjelmat. Preventiivisia toimintamuotoja ovat terveyskasvatusohjelmat ja ehkäisevä terveydenhuolto. Terveyden edistämistoiminnan kautta on mahdollista päästä tuloksiin: terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistumiseen, terveellisiin elämäntapoihin ja tehokkaisiin terveyspalveluihin. Tulokset kuten terveelliset elämäntavat eivät vielä riitä, vaan toiminnan vaikutusten tulee näkyä yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina. Terveyden edistämisen terminologia ei ole kovin selkeää. Käsitteet on lainattu eri tieteenaloilta tai ne ovat kehittyneet paikallisesti eri maissa. Määrittelemättömiä käsitteitä käytetään terveyden edistämisen keskustelussa ja kirjallisuudessa toistuvasti. Käsitteet ovat usein myös abstrakteja, jolloin niiden perimmäinen merkitys jää ymmärtämättä. Käsitteiden selkiyttämisellä pyritään avaamaan terveyden edistämisen perusolemusta ja kuvaamaan terveyden edistämisen erityispiirteitä. 8

10 OSA I TERVEYDEN EDISTÄMISEN ASEMOINTI 9

11 1 Terveyden edistämisen perusta Terveyden edistämisestä puhuttaessa on tunnistettava mitä on terveys, jota pyritään edistämään. Tämän luvun alussa esitellään terveyskäsityksiä ja terveyden määrittelyjä. Myös terveyden edistämisen taustan tunteminen auttaa hahmottamaan, mistä terveyden edistämisessä on kyse. Eri vuosikymmenten kehityksen ytimenä esitellään kansainvälisiä että kansallisia merkkipaaluja. Terveyden edistämistä ohjaavat toimintaohjelmat kuvastavat nykyajan terveyden edistämistoimintaa, sen tavoitteita ja toimintatapoja. Luvun lopussa paneudutaan siihen, miksi terveyden edistämisen työtä tehdään. Perusteluissa ilmenevät inhimilliset, taloudelliset ja poliittiset arvot. 1.1 Terveys ja hyvinvointi Terveys ei ole yksiselitteisesti määriteltävä käsite. Samalla kun terveys on kaikille tuttu ja monimerkityksinen yleiskielen sana, se painottuu esimerkiksi eri tieteenaloilla eri tavoin. (ks. esimerkiksi Laitakari 1979, Noack 1987, Nupponen 1994, Ewles & Simnett 1995, Downie ym. 1996, Lahtinen 1996, WHO 1998, Perttilä 1999, Kangas ym. 2000, Vertio 2003). Terveyttä määriteltäessä viitataan usein Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden määritelmään vuodelta Sen mukaan terveys ei ole ainoastaan sairauksien ja toiminnanvajavuuden puuttumista, vaan täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila. Määritelmää on kritisoitu siitä, ettei sen asettamaa tavoitetta ole mahdollista saavuttaa. (WHO 1958, Lahtinen 1996.) Fyysisellä terveydellä tarkoitetaan elimistön moitteetonta toimimista ja psyykkisellä terveydellä kykyä hyödyntää omia henkisiä voimavaroja. Sosiaalinen terveys puolestaan tarkoittaa kykyä solmia ja ylläpitää ihmissuhteita. Joissakin jaotteluissa fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen ulottuvuuden lisäksi erotetaan terveyden emotionaalinen ja hengellinen ulottuvuus, jotka ovat merkitykseltään lähellä psyykkistä terveyttä. Emotionaalinen terveys on kykyä tunnistaa tunnetiloja ja hallita niitä. Hengellinen terveys on yhteydessä mielenrauhaan ja itseensä tyytyväisen olon saavuttamiseen. (Ewles & Simnett 1995.) WHO on määritellyt terveyttä myös Ottawan asiakirjassa, jossa terveys nähdään jokapäiväisen elämän voimavarana, eikä elämän päämääränä. Terveys on siten myön- 10

12 teinen käsite korostaessaan sosiaalisia ja henkilökohtaisia voimavaroja sekä fyysistä toimintakykyä. Tässä määritelmässä terveys on ilmaistu toiminnallisesti ja se soveltuu näin paremmin terveyden edistämiseen. Ottawan asiakirjassa terveyttä pidetään kaikkien oikeutena. Sen saavuttamiseksi tiettyjen perustarpeiden kuten rauhan, riittävien taloudellisten edellytysten, ruoan ja suojan, tasapainoisen ekosysteemin ja luonnonvarojen käytön tulee täyttyä. (WHO 1998.) WHO:n lisäksi monet muut tahot ovat pyrkineet määrittelemään terveyttä. Terveys voidaan nähdä ominaisuutena, toimintakykynä, voimavarana, tasapainona tai kykynä selviytyä ja suoriutua. Terveyttä on pyritty kuvaamaan myös visuaalisesti esimerkiksi janana tai spiraalina. Janan toiseen päähän on kuvattu täydellinen terveys ja toiseen päähän kuolema. Spiraali kuvaa elämänkokemuksien karttumista, jolloin terveys saa lisää ulottuvuuksia. Tällöin vanhenemisen mukanaan tuomista muutoksista huolimatta terveys voi säilyä ja sen säilymiseen voidaan edelleen vaikuttaa. (Vertio 2003.) Terveyskäsityksiä Terveyden määritelmien taustalla on useita terveyskäsityksiä, jotka voidaan jaotella tieteenaloittain, voimavarakeskeisesti sekä yksilöllisesti ja yhteisöllisesti. Tieteenalakohtainen tarkastelu sisältää biolääketieteellisen, biopsykososiaalisen ja psykologisen näkökulman. Biolääketieteellisessä tarkastelussa huomio kiinnittyy sairauksiin ja toimintakyvyn heikkenemiseen tai sairauksien puuttumiseen. Ihmisen elimistön toiminta määrittää tällöin näkemystä terveydestä. Lääketieteen ja sitä tukevan tutkimuksen kohteena ovat elimistön ja sen osajärjestelmien, kudosten ja solujen rakenne ja toiminta. Yksinkertaistetusti voidaan sanoa, että biolääketieteellinen terveyskäsitys on elimistön toimintojen fysiologisesti ja psykologisesti virheetöntä sujumista. (Nupponen 1994.) Biopsykososiaalinen terveyskäsitys on biolääketieteellistä näkemystä laajempi, sillä siinä korostetaan terveyden yhteyttä ihmisen sisäiseen elämysmaailmaan ja psyykkiseen kehitykseen, elimistön toimintaan sekä vuorovaikutukseen fyysisen ja sosiaalisen ympäristön kanssa. Biopsykososiaalisesta näkökulmasta terveys ei ole irrallaan ihmisen elämäntilanteesta tai yhteiskunnallisesta tilanteesta. (Nupponen 1994.) Psykologinen terveyskäsitys painottaa kolmea terveyden ulottuvuutta: hyvää oloa, toimintakykyä sekä turvallisuutta. Hyvä olo ilmentää kunkin hetkistä kokemusta olostamme ja voinnistamme. Toimintakykyyn kuuluu suoriutuminen jokapäiväisestä elämästä ja sen toiminnoista kuten syömisestä, peseytymisestä ja pukeutumisesta. Turvallisuuden tunne sisältää luottamuksen oman olemassaolon jatkuvuuteen, persoonan eheyteen sekä psyykkiseen ja fyysiseen koskemattomuuteen. (Nupponen 1994.) Positiivinen terveyskäsitys tarkoittaa fyysistä, henkistä ja sosiaalista tasapainoa ja siinä korostetaan voimavaroja sekä omavoimaistamista (s. 63). Jonkin osa-alueen 11

13 ylikorostuminen voi heikentää toista. Esimerkiksi äärimmäinen sitoutuminen fyysiseen harjoitteluun voi vähentää sosiaalista vuorovaikutusta ja siten heikentää sosiaalista terveyttä. Terveys voimavarana voi tarkoittaa yksilöllistä tai yhteiskunnallista voimavaraa. Yksilötasolla terveys voimavarana tarkoittaa sitä, että terve ihminen voi toteuttaa omia pyrkimyksiään, oppia ja kehittyä, toimia yhteiskunnassa ja solmia sosiaalisia suhteita. Myös yhteisöt ja yhteiskunta hyötyvät jäsentensä terveydestä. (Nupponen 1994, Downie ym ) Yksilöä korostava terveyskäsitys vastaa aiemmin kuvattua biolääketieteellistä lähestymistapaa, jossa terveys nähdään sairauksien puuttumisena. Yhteisöllisessä terveyskäsityksessä yhdistyvät luonnontieteellinen ja yhteiskuntatieteellinen tieto ja siinä huomioidaan yksilön lisäksi yhteisö ja yhteiskunta. Yhteisöllisessä terveyskäsityksessä terveys käsittää yksilön ja rakenteellisen ympäristön vuorovaikutuksen (esim. perustarpeiden tyydytys, turvallisuus, sosiaalisten suhteiden, työn ja vapaa-ajan tasapaino) sekä yksilön ja fyysisen ympäristön vuorovaikutuksen (asuminen, terveellinen ympäristö). (Perttilä 1999.) Terveyden ja hyvinvoinnin suhde Kokemuksesta tiedetään, että suurin osa ihmisistä kokee itsensä onnellisemmaksi, kun hänellä on ystäviä ja riittävä taloudellinen toimeentulo. Hyvinvointiin liittyy siten henkinen, sosiaalinen, aineellinen ja poliittinen ulottuvuus. Hyvinvoinnin aineellinen ulottuvuus viittaa elinoloihin eli niihin materiaalisiin olosuhteisiin, joita kaikki ihmiset tarvitsevat. Hyvinvointi kuvastaa lisäksi hyvää terveydentilaa sekä henkisestä ja ruumiillisesta tilasta huolehtimista. (Downie ym ) Terveyden lähikäsite hyvinvointi kuvastaa terveyden myönteistä ulottuvuutta. Hyvinvointi ymmärretään usein subjektiiviseksi hyvinvoinnin tuntemukseksi, joka on riippuvainen ihmisten mielentilasta ja onnellisuudesta tietyllä hetkellä. Tällä tavoin määriteltynä hyvinvointia voi arvioida vain ihminen itse. (Downie ym ) Subjektiivisesti määritelty hyvinvointi voi olla näennäistä ja sen vuoksi hyvinvointia on hyvä tarkastella myös objektiivisesti. Tällöin on tärkeää kiinnittää huomiota hyvinvoinnin tunteen lähteisiin, sillä hetkellistä hyvän olon tunnetta voi saada esimerkiksi päihteistä. Todellisen hyvinvoinnin voidaan ajatella olevan kiinteästi yhteydessä omavoimaistumiseen, jolloin ihminen voi kontrolloida omaa elämäänsä, valita omat tekemisensä ja hänellä on mahdollisuus kehittää kykyjään. Objektiivisesti tarkasteltuna käsite on huomattavasti jäsentyneempi ja se sisältää viittauksia hyvän elämän käsitteeseen. (Downie ym ) 12

14 1.2 Terveyden edistämisen näkökulmat ja tasot Terveyden edistämistä voidaan tarkastella promootion ja prevention näkökulmasta sekä yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla. Promootio tarkoittaa mahdollisuuksien luomista ihmisten elinehtojen ja elämänlaadun parantamiseksi ja preventio sairauksien kehittymisen ehkäisyä. Kuviossa 1 on esitetty terveyden edistämisen kokonaisuus, johon kuuluvat mahdollisuuksien luominen, riskitekijöiden ehkäisy, hoito ja kuntoutus sekä niiden keskinäiset suhteet ja painottuminen. Mahdollisuuksien luominen on selkiytymättömin ja siitä saatu näyttö on heikointa. Riskitekijöiden ehkäisy sekä erityisesti hoito ja kuntoutus ovat tarkkarajaisempia ja niiden vaikuttavuudesta saadaan vahvempaa näyttöä. (Koskinen-Ollonqvist 2004a.) Tässä kirjassa tarkastellaan promootionäkökulman lisäksi riskitekijöiden ehkäisyä eli primaaripreventiota. Hoito ja kuntoutus jäävät tarkastelun ulkopuolelle. Epätarkka Kohdentuminen Tarkka Mahdollisuuksien huominen sisäiset suojaavat yksilölliset ja sosiaaliset tekijät ulkoiset suojaavat yksilölliset, sosiaaliset ja ympäristötekijät Riskitekijöiden ehkäisy Hoito Kuntoutus Promootio Primaaripreventio Sekundaaripreventio Tertiaaripreventio Terveyden edistämisen vaihtelu Kuvio 1. Terveyden edistämisen promotiivinen ja preventiivinen näkökulma. Promootio Promootiolla tarkoitetaan pyrkimystä luoda elinoloja ja kokemuksia, jotka tukevat ja auttavat yksilöä ja yhteisöä selviytymään. Se perustuu positiiviseen terveyskäsitykseen. Promootiolla pyritään vaikuttamaan ennen ongelmien ja sairauksien syntyä luomalla mahdollisuuksia huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. 13

15 Promootionäkökulmasta terveyden edistämisen tehtävänä on ylläpitää ja vahvistaa terveyttä suojaavia tekijöitä, jotka suodattavat riskien vaikutuksia yksilöihin. Terveyttä suojaavat tekijät voidaan jakaa sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin (Taulukko 1). Sisäiset tekijät ovat yksilöllisiä ja sosiaalisia kuten terveelliset elämäntavat, myönteinen elämänasenne sekä hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot. Ulkoiset tekijät voidaan jakaa yksilöllisten ja sosiaalisten lisäksi ympäristöllisiin tekijöihin. Ulkoisia tekijöitä ovat esimerkiksi perustarpeiden tyydyttyminen, tukevat ja pysyvät sosiaaliset verkostot sekä turvallinen ympäristö ja terveellinen yhteiskuntapolitiikka. (Lavikainen ym. 2001, Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2004.) Ympäristölliset terveyttä suojaavat ulkoiset tekijät korostavat ulkokohtaisia toimenpiteitä yksilön ja yhteisön elinolojen parantamiseksi. Tästä on käytetty myös käsitettä terveyden suojelu. Yksilöllisissä ja sosiaalisissa suojaavissa tekijöissä on kyse yksilön ja yhteisön voimavarojen vahvistamisesta. Sisäiset suojaavat tekijät Ulkoiset suojaavat tekijät Yksilölliset Terveelliset elämäntavat Myönteinen elämänasenne Koherenssin tunne (ymmärrys, merkityksellisyys, suoriutuminen) Itsetunto, myönteinen kuva itsestä Kyky ratkaista konflikteja Kyky oppia Yksilölliset Perustarpeet: ruoka, lämpö, suoja, lepo Taloudellinen perustoimeentulo Tiedontarpeen tyydyttyminen Sosiaaliset Perusturva varhaisessa vaiheessa Myönteinen kiintymisen kokeminen Arvostetuksi ja hyväksytyksi tulemisen kokeminen Hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot Sosiaaliset Tukevat ja pysyvät sosiaaliset verkostot Myönteiset roolimallit Ympäristölliset Turvallinen ja luotettava ympäristö Terveellinen yhteiskuntapolitiikka Julkiset palvelut Taulukko 1. Terveyttä suojaavat ja vahvistavat tekijät. (Lavikainen ym. 2001, sovellus.) 14

16 Preventio Preventio tarkoittaa sairauksien ehkäisyä. Se on ongelmalähtöistä promootion ollessa voimavaralähtöistä. Preventio jaetaan useimmiten kolmeen osaan primaari-, sekundaari- ja tertiraaripreventioon. Primaaripreventio on sairauksia ehkäisevää toimintaa, jota toteutetaan ennen kuin taudin esiaste on ennättänyt kehittyä. Esimerkkeinä primaaripreventiosta ovat terveysneuvonta ja rokottaminen. Sekundaariprevention avulla pyritään estämään sairauden paheneminen poistamalla riskitekijä tai pienentämällä sen vaikutusta. Kohonneen verenpaineen tarkkailu ennen muiden oireiden ilmenemistä on sekundaaripreventiota. Tertiaaripreventio on yhteydessä kuntoutuksen käsitteeseen. Sen tarkoituksena on lisätä toimintakykyisyyttä sekä vähentää olemassa olevan sairauden ja sen aiheuttamien haittojen pahenemista. (Kauhanen ym. 1998, Koskenvuo & Mattila 1998.) Terveyden edistämisen preventiivinen toimintamuoto on terveyskasvatus, sillä se on luonteeltaan käyttäytymisen muutokseen tähtäävää ja toteutuu kasvatuksen keinoin. Tietoa lisäämällä mahdollistetaan omakohtainen muutos (Laitakari 1979). Ingrosso (1993) on luokitellut terveyskasvatuksen muotoja, jotka perustuvat näkemykseen terveyskasvatuksesta sosiaalisena vuorovaikutusprosessina. Prosessin oletetaan vaikuttavan mielikuviin, ilmaisuihin ja yksilön toiminnan edellytyksiin luoden terveyttä edistävää ilmapiiriä. Poskiparta (1997) on avannut ja suomentanut Ingrosson jaottelua. Asiantuntijajohtoinen (magisteral) terveyskasvatus vastaa sekundaaripreventiota. Siinä tietoa siirretään ja vuorovaikutus on yksisuuntaista. Potilaskeskeinen (participative) terveyskasvatus on primaaripreventiota, jossa vuorovaikutus on kaksisuuntaista asiantuntijan ja asiakkaan välillä. Potilaskeskeinen terveyskasvatus keskittyy ongelmanratkaisuun. Kolmas terveyskasvatuksen malli on yhdessäoppimisen (promotional) malli, joka vastaa terveyden edistämisen promotiivista näkökulmaa. Siinä yhdessäoppiminen tapahtuu sekä yksilötason vuorovaikutuksena että ryhmätoimintana kasvatuksellisissa prosesseissa. Itsereflektio sekä itsetunnon ja elämänhallinnan vahvistaminen ovat keskeisellä sijalla yhdessä oppimisessa. Promootionäkökulmakin voi olla käyttäytymisen muutokseen tähtäävää toimintaa. Aina ei voida tiukasti erottaa terveys- ja sairauslähtöistä lähestymistapaa, sillä jako on teoreettinen. Usein on hyödyllistä painottaa molempia lähestymistapoja, koska sairauksien syiden ymmärtäminen on tärkeää, vaikka pääpaino olisikin positiivisessa terveyskäsityksessä. (Ingrosso 1993, Kauhanen ym. 1998, Upanne 2001, Lahtinen ym. 2003, Mittelmark 2003.) Terveyden edistämisen tasot Terveyden edistäminen toteutuu yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla kuten Nutbeam (1999) esittää terveyden edistämisen tulosmallissa (s. 35). Yksilötason terveyden edistämisen sisältönä ovat sairauksien ehkäisy, hoito ja kuntoutus sekä terveyden ylläpitäminen terveellisten elämäntapojen avulla. Terveyden edistämisen toimin- 15

17 tamuotoja ovat yksilöä korostavan näkemyksen mukaan terveyskasvatus ja -neuvonta, terveystarkastukset, seulonnat, ja terveyden suojelu. Yksilötasolla terveyden edistämisen tavoitteena on tiedon lisääminen, taitojen tunnistaminen ja käyttäytymiseen liittyvien riskitekijöiden vähentäminen. Tämä näkemys on riittämätön laaja-alaisen terveyden edistämisen perustana. (Perttilä 1999.) Promotiivinen terveyden edistäminen toteutuu pääasiallisesti yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla. Yhteisötason terveyden edistämisessä pyritään tietyn yhteisön tukemiseen. Yhteisö voidaan nähdä lähiyhteisönä tai laajemmin. Lähiyhteisö tarkoittaa perhettä, ystäväpiiriä, naapurustoa tai työyhteisöä, joiden merkitys huomioidaan terveyttä vahvistavana tekijänä. Yhteisön terveyteen vaikuttavista ja sitä tukevista tekijöistä saadaan tietoa yhteisödiagnoosin ja hyvinvointiselonteon avulla. Tietoa tarvitaan ihmisten kokemuksista, arkielämän sujuvuudesta sekä ympäristön turvallisuudesta ja viihtyisyydestä. Terveyden edistäminen on vahvasti sidoksissa yhteiskunnan tasoon, jolloin on kyse yhteiskunnallisista toimista, jotka suojelevat terveyttä tai mahdollistavat käyttäytymisen muutoksen. Niiden avulla luodaan rakenteellisia edellytyksiä, joista yksilöja yhteisötason valinnat ovat riippuvaisia. Kaikkien yksilöä ja yhteiskuntaa koskevien päätösten tulisi olla terveysvaikutteisia. (Lahtinen 1996, Lahtinen ym ) 1.3 Terveyden edistämisen kehittyminen Terveyden edistäminen on yhteydessä eri tieteenalojen historiaan, joista merkittävä on kansanterveystieteen historia. Terveyden edistäminen on kehittynyt vuosikymmenten saatossa sairauksien ehkäisyn näkökulmasta terveyttä määrittävien sosiaalisten tekijöiden tarkasteluun. Kansanterveystieteen historian aikakaudet Kansanterveystieteen historiassa voidaan erottaa kolme aikakautta, joista ensimmäinen oli 1800-luvulla ja se korosti hygienian merkitystä. Köyhyyden, huonojen asuinolojen ja aliravitsemuksen havaittiin vaikuttavan tautien leviämiseen samalla tavalla kuin biologiset ja fyysiset tekijät. (Kauhanen ym. 1998, Berridge 2000.) Toinen vaihe oli ja 1900-lukujen vaihteessa, jolloin bakteerioppi kehittyi nopeasti. Tautien tartuntamekanismeja ja mikrobeja pystyttiin tuolloin selvittämään ja huomio kiinnittyi eristämiseen ja desinfiointiin. Bakteeriopin kehitys oli merkittävää lääketieteen kannalta ja kyseistä ajanjaksoa on pidetty biolääketieteen perustana. (Kauhanen ym. 1998, Berridge 2000.) Kolmas ajanjakso alkoi 1910-luvulla, jolloin kasvatus ja henkilökohtainen hygienia eli yksilökohtainen sairauksien ennaltaehkäisy ovat painottuneet. Ehkäisy tuli entistä tärkeämmäksi, kun huomattiin, että terveysongelmia ja ennenaikaista kuolleisuutta ai- 16

18 heuttivat infektiotautien sijasta krooniset sairaudet. Tupakan ja keuhkosyövän yhteys todettiin väestötutkimuksissa ja tästä sai alkunsa nykyaikainen ei-tarttuvien tautien kansanterveystutkimus. Tutkimuksen ja terveyden edistämisen painopiste siirtyi tarttuvista taudeista elämäntapa- ja käyttäytymistekijöihin. (Kauhanen ym. 1998, Berridge 2000.) Sairauksien ehkäisy 1970-luvulla Catford on tarkastellut terveyden edistämisen kehittymistä eri aikakausina. Hänen mukaansa 1970-luvulla pääpaino oli sairauksien ehkäisyssä ja riskikäyttäytymiseen vaikuttamisessa, jolloin toimintamuotoina olivat tiedotus ja kasvatus. Terveysviestintä oli tietojen ja ohjeiden antamista, jotta yksilöt voisivat muuttaa käyttäytymistään. (Koskinen-Ollonqvist 2004b.) Vuonna 1974 Kanadan terveysministeri antoi ensimmäisen valtakunnallisen poliittisen julkilausuman, jossa terveyden edistämistä pidettiin avainmenetelmänä. Kyseinen asiakirja A new perspective on the health of Canadians tunnetaan myös Lalonde -raporttina. Raportissa kerrottiin, että Kanadan terveysmenojen kasvusta huolimatta ihmisten terveys ei ollut parantunut. Erityisiä ongelmia olivat hyvinvointiyhteiskunnan ongelmat kuten sydänsairaudet, syöpä, huume- ja alkoholiriippuvaisuus, sukupuolitaudit, tupakointiin ja ilmansaasteisiin liittyvät hengityselinten sairaudet sekä loukkaantumiset tieliikenneonnettomuuksissa. Raportin mukaan muutokset elämäntavoissa ja sosiaalisessa ja fyysisessä ympäristössä johtavat terveyden kannalta parempiin tuloksiin kuin lisäinvestoinnit olemassa olevaan terveyspalvelujärjestelmään. Terveyttä määrittävinä tekijöinä nähtiin perimä, elintavat, ympäristö ja terveyspalvelut. (Lalonde 1974, Raeburn & Rootman 1997.) Lalonde -raportti edusti uudenlaisesta ajattelutapaa ja suosituksia. Sen pohjalta syntyi lukuisia tuloksellisia terveyden edistämisen ohjelmia, jotka auttoivat tiedostamaan tiettyjen elämäntapojen (kuten tupakka, alkoholi, fyysinen inaktiivisuus, huono ravitsemus) aiheuttamia terveysriskejä. (Raeburn & Rootman1997, Health Canada 2002.) Tärkeä merkkipaalu terveyden edistämisen historiassa on WHO:n yleiskokouksen vuonna 1977 luoma Terveyttä kaikille -ohjelma (Health for all), jonka tarkoituksena oli tarjota kaikille maailman ihmisille mahdollisuus sosiaalisesti ja taloudellisesti hyvään elämään. Terveyttä kaikille -ohjelma sisälsi ajatuksen tasa-arvosta ja terveydestä kaikkien oikeutena rotuun, uskontokuntaan, poliittisiin mielipiteisiin, sosiaaliseen tai taloudelliseen tilanteeseen katsomatta. Terveyttä kaikille -ideologia lähti etenemään vuonna 1978 järjestetyssä Alma-Atan perusterveydenhuollon konferenssissa, jossa korostettiin mm. ihmisten osallistumista ja sektorienvälistä yhteistyötä. (WHO 2004, STM 2004.) Suomessa terveyden edistäminen tavoitteellisena toimintana ilmeni vuonna 1972 kansanterveyslaissa. Siinä puhuttiin terveysneuvonnasta, terveyspolitiikasta ja ehkäisevästä terveydenhuollosta. Terveysneuvontaa pyrittiin vahvistamaan useilla 17

19 lääkintöhallituksen ohjekirjeillä ja valtakunnallisissa suunnitelmissa painotettiin ehkäisevien palvelujen kehittämistä. Lisäksi terveyskeskuksille suositeltiin terveyskasvatuksen yhdyshenkilöiden nimeämistä sekä eri sektorien välisten neuvottelukuntien perustamista. (Rimpelä 2003.) Terveyden edistämisen ohjelmat 1980-luvulla Moniulotteisia interventioita ja toimintaohjelmia korostettiin luvulla. Ohjelmat kohdistuivat esimerkiksi terveyttä tukeviin ympäristöihin tai yhteisön toimintaan. Tiedon välitys nähtiin osana hankkeiden toteuttamista. (Koskinen-Ollonqvist 2004b.) Edellisellä vuosikymmenellä alkanutta Terveyttä kaikille -ohjelmaa uudistettiin ja WHO hyväksyi sen toimintaohjelmaksi 1984, jotta yksilöt, organisaatiot ja maat olisivat valmiina kohtaamaan 2000-luvun haasteet. Terveyttä kaikille vuoteen ohjelmassa Suomen tavoitteena oli määrätietoinen ja laaja-alainen terveyspolitiikka. (WHO 2004, STM 2004.) WHO:n terveyden edistämisen maailmanlaajuisilla konferensseilla ja niiden tuottamilla asiakirjoilla on ollut tärkeä asema alan kehittämisessä. Erityisen suuri merkitys oli ensimmäisellä Kanadan Ottawassa vuonna 1986 pidetyllä konferenssilla, sillä nykyiset terveyden edistämisen toimintalinjat ovat rakentuneet pitkälti Ottawan asiakirjan pohjalle. Ottawan asiakirjan myötä alettiin käyttää käsitettä terveyden edistäminen. Asiakirjassa määriteltiin terveyden edistäminen (s. 27). sekä viisi terveyttä edistävää toimintalinjaa: (1) Terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen perustuu siihen, että terveyden edistäminen toteutuu pääasiallisesti terveyspalvelujärjestelmän ulkopuolella. Terveyteen vaikuttavina ympäristötekijöinä tunnustettiin lainsäädäntö, vero- ja hintapolitiikka sekä tulo- ja sosiaaliturvapolitiikka. (2) Terveellisemmän ympäristön aikaansaaminen tarkoittaa ekologista lähestymistapaa sekä korostaa yhteisöllistä vastuuta ja luonnonvarojen säilyttämisen merkitystä. (3) Yhteisöjen toiminnan tehostamisen taustalla on ajatus arkielämän areenoista, joissa terveyteen liittyvistä asioista päätetään. (4) Henkilökohtaisten taitojen kehittäminen on tärkeää omasta ja ympäristön terveydestä huolehtimisessa. Taitoja voidaan kehittää tiedon lisäämisen ja terveyskasvatuksen keinoin. (5) Terveyspalvelujärjestelmän uudistaminen on merkittävää terveyden edistämisen näkökulmasta. Terveydenhuoltojärjestelmän odotettiin suuntautuvan entistä enemmän kliinisten ja hoitavien palvelujen ulkopuolelle. Ympäristön merkitys korostuu näissä terveyden edistämisen toimintalinjoissa. Ulkoiset terveyttä suojaavat tekijät (terveellinen yhteiskuntapolitiikka, terveellinen ympäristö, yhteisöjen toiminta ja terveyspalvelujärjestelmä) liittyvät ympäristöön. Vain yksi 18

20 toimintalinja tuo esiin yksilöön kohdistuvan terveyden edistämisen. Siinäkin lähtökohtana on taitojen kehittäminen, ei vain tiedon lisääminen. Adelaidessa järjestettiin vuonna 1988 WHO:n maailmanlaajuinen konferenssi, jonka teemana oli terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka. Tällöin Ottawan asiakirjan painoaluetta pyrittiin syventämään. Avainalueina nähtiin naisten terveyden tukeminen, ravitsemuksen kehittäminen, tupakan ja alkoholin käytön vähentäminen sekä tukea antavien ympäristöjen luominen. (Vertio 2003.) Arjen areenat 1990-luvulla Terveyden edistämiseen sisällytettiin 1990-luvulla areena-ajattelu (settings for health), jonka mukaisesti ihmiset tavoitetaan heidän arkiympäristöistään, joita ovat esimerkiksi koulut, kaupungit, työpaikat ja terveydenhuollon yksiköt. Tietoa välitettiin ihmisten omista tarpeista ja lähtökohdista käsin. (Koskinen-Ollonqvist 2004b.) WHO:n yleiskokous päätti uudistaa Terveyttä kaikille -ohjelman vuonna 1998, jolloin käynnistettiin Terveyttä kaikille 21. vuosisadalla. Se vahvistaa aiemman ohjelman arvoperustaa, mutta toimintatavat ja osittain toimintalinjaukset tarkistettiin toimintaympäristön muututtua. Tämä ideologia on ohjannut Suomen terveyspolitiikkaa. Tärkeäksi on nähty terveyden tasa-arvo, terveyspoliittisten tavoitteiden huomioiminen eri sektoreilla ja toimijoiden moninaisuus. Jakartassa vuonna 1997 pidettiin kolmas WHO:n terveyden edistämisen konferenssi, jonka teemana oli yhteiskunnan, terveyden ja terveyden edistämisen vuorovaikutus. Jakarta oli ensimmäinen kehitysmaassa pidetty konferenssi, ja siellä osallisena oli myös yksityinen sektori. Jakartassa asetettiin 2000-luvun painopistealueet. Terveyden edistämisen avaintehtävinä nähtiin seuraavat viisi tavoitetta: (1) Terveyttä koskevan sosiaalisen vastuun vahvistaminen (2) Panostuksen lisääminen terveyteen (3) Yhteistyön lujittaminen ja laajentaminen terveyden hyväksi (4) Yhteisön toimintakyvyn lisääminen ja yksilön tukeminen (5) Terveyden edistämisen perusrakenteiden varmistaminen Jakartan julistuksen esille tuomassa haasteessa terveyspolitiikan painotus muuttui eliniän pidentämisestä terveenä elämisen ajan pidentämiseen. Julistuksessa kehotettiin yhteistyöhön WHO:n, hallitusten, kansalaisjärjestöjen, rahalaitosten, YK:n ja sen alueellisten järjestöjen, kahdenvälisten järjestöjen sekä yksityisen sektorin välillä. Julistus sisälsi runsaasti periaatteita ja näkökulmia, jotka vahvistavat Ottawan asiakirjan päätelmiä. (Piha 1998.) Sundsvallin terveyden edistämisen konferenssissa vuonna 1991 korostettiin terveyttä edistäviä ympäristöjä ja asialistalle nousivat ekologiset kysymykset, sosiaalisen terveyden ongelmat, köyhyys ja eriarvoisuus. (Vertio 2003.) Suomessa 1980-luvulla kansanterveystyön valtakunnalliset suunnitelmat yhdistyivät laajempiin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmiin 1980-luvun puolivälistä 19