PÄIHDEPOTILAS ASIAKKAANA. Hannamari Linna yleislääketieteen erikoislääkäri päihdelääketieteen erityispätevyys

Transkriptio

1 PÄIHDEPOTILAS ASIAKKAANA Hannamari Linna yleislääketieteen erikoislääkäri päihdelääketieteen erityispätevyys

2 Sidonnaisuudet ja toimet Oulun kaupunki päihdelääkäri avopäihdepalvelut ja korvaushoitopoliklinikka luennoitsijana lääketeollisuuden koulutuksissa Lundbeck, MSD, Actavis Ei muita sidonnaisuuksia

3 Taustaa Alkoholi on edelleen Suomessa eniten käytetty päihde ja keskeinen kansanterveydellinen ongelma. Esitys keskittyy kuitenkin huumaus- ja lääkeaineita - tai näitä yhdessä alkoholin kanssa sekakäytönomaisesti - käyttäviin päihdepotilaisiin, koska kokemukseni mukaan heidän kohtaaminen terveydenhuollossa aiheuttaa eniten haasteita.

4 Esityksen sisältö Päihteiden käytön trendejä ja ilmiöitä Huumehoidot Päihdepotilaan kohtaaminen

5 Päihteiden käytön trendejä ja ilmiöitä Käytön yleistyminen Asenteet Jätevesitutkimukset Opioidit Muuntohuumeet Sekakäyttö Huumekauppa verkossa

6 Asenteet Kannabiksen käytön lisääntyminen, erityisesti elinaikaisesiintyvyys ts kannabiskokeilut Asenteet muuttuneet sallivammiksi, kannabismyönteisyys, kotikasvatus

7 Kannabiksen käyttö Suomessa Kuvio 1. Kannabista ainakin kerran kokeilleiden osuus 10-vuotisikäryhmittäin (Karjalainen, Savonen & Hakkarainen, 2016, 25) Kannabiksen käyttö näyttää lisääntyvän jokaisessa uudessa 10- vuotisikäryhmässä (kuvio 1). Vuosina syntyneistä kannabista on kokeillut ainakin kerran eläissään noin viisi prosenttia kohortista. Kymmenen vuotta nuoremmissa kokeilijoita on yli 10 prosenttia ja seuraavassa ikäkohortissa yli 15 prosenttia. Vuosina syntyneistä kannabista on kokeillut 30 prosenttia ja nuorimmasta syntymäkohortista jo lähes 40 prosenttia. Lähde THL

8 Jätevesitutkimukset Huumeiden käytöstä väestötasolla vaikea saada tietoa, tieto saadaan usein jälkijunassa ja on valikoituutta Jätevesitutkimuksia toteutettu suomessa laajemmin 2012 lähtien, ja tällä saadaan riippumatonta tietoa huumausaineiden käytöstä lähes reaaliajassa

9 Jätevesitutkimuksissa havaittuja trendejä Stimulanttien, kuten amfetamiinin, ekstaasin ja kokaiinin käyttö kasvanut, v 2016 erityisesti metamfetamiinin voimakas lisääntyminen havaittiin, 2017 edelleen metamfetamiinin käyttö korkealla tasolla ->käyttäjien vointi Yksittäisten aineiden alueellisessa esiintyvyydessä eroja, esim kokaiinin käyttö painottunut eteläiseen Suomeen

10 Suomalaisia erikoisuuksia Buprenorfiinin käyttö pääasiallisena väärinkäytettynä opioidina. Heroiinia ei Suomessa juuri tavata. Sekakäyttö eli useamman päihteen/lääkeaineen käyttö samanaikaisesti tai lyhyen ajan sisällä on myös tavallista.

11 Opioidit Opioidien käyttö (erityisesti buprenorfiini) aiheuttaa eniten ongelmia ja yleisin huumehoitoon hakeutuvan ihmisen ongelmapäihde Aiheuttavat voimakkaan fyysisenkin riippuvuuden Kauppanimiä buprenorfiinille mm Subutex, Temgesic, Norspan

12 Yhdysvallat kansallinen hätätila Opioidien yliannostukseen kuoli Yhdysvalloissa ihmistä, mikä on yhtä paljon kuin liikenneonnettomuuksissa Lääketeollisuus, lääkärit Yhdysvalloissa lainsäädäntö sallii reseptilääkkeiden markkinoinnin suorana potilaalle

13 Muuntohuumeet Muuntohuumeella tarkoitetaan ainetta, jossa perinteisen huumausaineen rakennetta on synteettisesti muokattu siten, että huumaavat vaikutukset muistuttavat alkuperäisen yhdisteen vaikutuksia

14 Muuntohuumeet Muuntohuumeita on tunnistettu satoja molekyylejä -> lisää tehtaillaan maailmalla, eniten Kiinassa Suuri osa stimulanttityyppisiä, mm. MDMA eli ekstaasi sekä MDPV eli aakkoshuume. Myös synteettisiä kannabinoideja, bentsodiatsepiinimuunnoksia Uusimpana huolenaiheena ovat voimakkaat muuntoopioidit (esim U-47700, karfentaniili jne), jotka Suomessakin aiheuttaneet useita kuolemantapauksia

15 Muuntohuumeet - lainsäädännöllinen ongelma Kaikkia muuntohuumeita ei ole ehditty luokitella huumausaineiksi, ja siten näitä ei voida valvoa voimassa olevan huumelainsäädännön nojalla 2011 lakimuutoksen jälkeen muuntohuumeiden ottaminen huumausainevalvonnan piiriin kuitenkin helpottui -> muuntohuumeita voidaan ottaa huumausainevalvonnan piiriin kansallisen arviointimenettelyn perusteella 2014 huumausainelakiin uusi valvonnan alainen aineryhmä, kuluttajamarkkinoilta kielletyt psykoaktiiviset aineet (esim teollisuuden käyttämiä aineita, joita voidaan käyttää myös huumaavassa tarkoituksessa, esim GBL, lakka)

16 Muuntohuumeisiin liittyviä ongelmia Valmistajan epämääräiset annosteluohjeet, huumepitoisuuden vaihtelut ja yleisesti ottaen vaihtelevat sisällöt Jakeluporraskin laimentaa ainetta edelleen, ja jatkamisessa käytetään mm pesuaineita Myyjä ei tiedä mitä myy, ja käyttäjä ei tiedä mitä käyttää, oikea annostelu on vaikeaa -> pienikin annosteluvirhe voi olla kohtalokas Muuntohuumeiden käyttö on aiheuttanut potilaille runsaasti sairaalahoitoa vaatineita psykoosi/sekavuustiloja sekä yliannostustilanteita Hoidon haasteena yliannostelutapauksissa on se, että muuntohuumeiden aiheuttamia oireita ei tunneta tarkkaan

17 Huumetestaus/muuntohuumeet Huom! Muuntohuumeet eivät myöskään pääsääntöisesti ole todettavissa tavanomaisessa huumeseulonnassa (pikatestaus), vaan niiden toteaminen vaatii tarkemman analyysin siihen erikoistuneessa laboratoriossa.

18 Mistä huumeita saa?

19 Huumekauppaa Käydään edelleen perinteisesti kaduilla ja kauppakeskuksissa

20 Internetin huumekauppa Suurelta osin huumekauppaa käydään nykyään internetissä (Tor-verkko, The Onion Router eli ohjelmisto toimii kuin sipulin kuoret kerroksittain salaten verkon käyttäjän yksilöintitiedot) Tor-verkon erilaiset kauppapaikat Googlaamalla saa helposti ohjeet kaikkeen, mm miten verkko ladataan, miten hankitaan virtuaalivaluuttaa jne.

21 Lääkärit diilereinä Myös lääkärin määräämiä lääkeaineita valuu runsaasti päihdekäyttöön Haluttua tavaraa ovat rauhoittavat lääkkeet, ADHD lääkkeet, erilaiset opioidit, esim buprenorfiinivalmisteet (Temgesic, Norspan sekä korvaushoitolääkkeemme Suboxone) sekä pregabaliini (Lyrica) ja gabapentiini. Myös monia muita lääkeaineita voidaan käyttää väärin

22 Lääkkeiden hakija

23 HUUMEHOIDOT

24 Huumehoidot Huumehoitoja nykyään aikaisempaa paremmin tarjolla, mm opioidikorvaushoito on lisääntynyt ja kehittynyt Tarvetta on panostaa enemmän myös muihin huumehaittoja vähentäviin toimenpiteisiin, mm puhtaiden käyttövälineiden jakeluun (terveysneuvontapisteet, Vinkki )

25 Huumehoidoista/korvaushoito Opioidikorvaushoitopotilaiden määrä kasvanut tasaisesti Tehokkain hoito opioidiriippuvuuteen Arvio että tarvetta lisäykselle edelleen on, hoidot pitkiä (loppuelämän??), potilasmäärät kasvavat edelleen

26 Kenelle? Opioidiriippuvaiselle, joka ei ole vieroittunut Lähes kaikki buprenorfiinin käyttäjiä Hoidossa potilas stabiloidaan lääkitykselle (metadoni tai buprenorfiini-naloksonivalmiste Suboxone) siten, ettei vieroitusoireita ilmene Huom! Korvaushoito vs vieroitus

27 Korvaushoidon säännöstö -Korvaushoitoasetus v 2008 (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä) -Käypä hoito: Huumeongelmaisen hoito Käytännön toteutuksessa runsaasti paikkakuntakohtaisia eroja, tarkempi valtakunnallinen ohjeistus puuttuu (tekeillä)

28 Hoidon tavoite Käypä Hoito: - estää tai merkittävästi vähentää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä - mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus

29 Hoidon tavoite Kuntouttava hoito : tavoite päihteettömyys ja kuntoutuminen Haittoja vähentävä hoito: henkilöillä, joita ei todennäköisesti saada lopettamaan kokonaan huumeiden käyttöä, mutta joiden kohdalla voidaan todennäköisesti ehkäistä terveyshaittoja ja parantaa elämänlaatua Tavoitteen tarkistaminen ja tarvittaessa muuttaminen

30 KOHTAAMINEN

31 Päihdepotilaan kohtaaminen Käyttäjän maailma Häpeä Persoonallisuushäiriöt Asenteet Vuorovaikutuksesta Riippuvuus sairautena Turvallisuusasiat

32 Käyttäjän maailma Lapsuus useilla (ei kaikilla) päihdepotilailla on ollut turvaton Huumemaailman sääntöjen mukaan eläminen on hyvin kuluttavaa ja vaarallista -erityisesti naisen asema huono -väkivaltaa, velanperintää jne Potilaan aiemmin hyväksi havaitsemat selviytymiskeinot (esim vaativuus, manipulointi) näyttäytyvät myös hoitokontaktissa Monilla on huonoja kokemuksia viranomaisista

33 Häpeä Päihdeongelmaisilla on häpeän tunne vahvana, ja tämä leimaa myös hoitoon hakeutumista huumausaineiden käyttöön liittyy lisäksi laittomuus, joka monesti estää totuudenmukaista puhumista tilanteesta Häpeän ja huonommuuden tunne aiheuttaa usein käyttäytymisessä ylikompensaatiota, jolloin henkilö pyrkii ylimielisyydellä ja röyhkeydellä suojautumaan omalta huonommuuden tunteelta

34 Persoonallisuushäiriöt Persoonallisuushäiriöitä päihdepotilailla merkittävästi keskimääräistä väestöä enemmän, arviot esiintyvyydestä vaihtelevat 30-60% prosentin välillä Persoonallisuushäiriöiden esiintyvyydeksi perusterveydenhuollon potilailla on arvioitu % Päihdepotilailla erityisesti epävakaa ja epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö korostuvat Sekä antisosiaalisen että epävakaan persoonallisuushäiriön synnylle yhteistä ovat lapsuus- ja nuoruusiän traumaattiset kokemukset perinnölliset/raskaudenaikaiset riskitekijät KUKAAN EI OLE PERSOONALLISUUSHÄIRIÖINEN OMASTA VALINNASTAAN

35 Epävakaa Tavallisempi naisilla tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn hankaluudet, tunneherkkyys/dramaattisuus Usein liittyy viiltelyä, lääkkeiden yliannostuksia jne

36 Epäsosiaalinen Tavallisempi miehillä Röyhkeys, jännityshakuisuus, impulsiivisuus. Ääritapauksessa tunnekylmyys, aggressiivisuus ja kyvyttömyys tuntea syyllisyyttä

37 Asenteita 2006 mielenterveysbarometrin mukaan kaikkein eitoivotuimpia naapureita olivat huumeongelmaiset, ja vasta näiden jälkeen tappajat/murhaajat ja alkoholistit Päihdeongelman ajatellaan usein olevan ihmisen oma vika

38 Hankala potilas (?) Päihdepotilaat voidaan kokea epämiellyttäviksi! Päihdepotilas voi olla epäsiisti tai vaativa Potilas voi myös olla sekava, lääkehakuinen tai muuten hankala, jopa aggressiivinen Päihtynyt potilas, erityisesti stimulanttien käyttäjä, voi käyttäytyä arvaamattomasti toiminta voi olla epäloogista ja poukkoilevaa, ja motivaatio hoidon suhteen vaihtelee

39 Vuorovaikutus Erityisiä sääntöjä tai ohjeita kohtaamistilanteeseen ei voi laatia Päihdepotilas on kohdattava kuin kuka tahansa ihminen tai asiakas Aito kiinnostus ja kuuntelu ovat hyviä lähtökohtia onnistuneelle vuorovaikutukselle

40 Vuorovaikutus Oma käytös asiallista ja rauhallista Avoimuus, suoruus, tuomitsemattomuus Päihdeongelmainen syyllistää itse itseään ja hän on kuullut satoja kertoja, että hän tekee väärin Selkokielisyys! Aistivat helposti viranomaisen asenteen epäasiallinen käytös provosoi

41 MITEN SIIHEN SITTEN PYSTYY??

42 Arvot ja asenteet Hoitavan henkilön on hyvä olla tietoinen omista tunteistaan ja asenteistaan liittyen päihdepotilaan kohtaamiseen Hyvä käsitellä oma suhde päihteiden käyttöön ja mikä merkitys sillä on ollut omaan elämään Jos esim päihdeongelmainen omassa lähipiirissä, kohtaaminen voi olla vaikeaa Jos vihaa ei voi hoitaa ja kohdata

43 Riippuvuus sairautena Riippuvuussairauksien luonteen ymmärtäminen helpottaa kohtaamista Riippuvuuden kehityttyä potilaan kyky hallita omaa käyttäytymistään on rajoittunut, eikä käyttö enää ole hänen vapaan tahtonsa mukaista Riippuvuus tulisikin nähdä (aivo)sairautena, eikä moraalisena ongelmana Alttius riippuvuuteen vaihtelee yksilöllisesti, ja riippuvuustaipumukseen liittyy myös geneettistä alttiutta vahvana Päihdeongelmaan liittyy myös erittäin vahva relapsitaipumus

44 Riippuvuus keskushermostotasolla Nykykäsityksen mukaan riippuvuus kehittyy aivotasolla mielihyvämekanismeissa tapahtuvan neurobiologisen sopeutumisen, kuten herkistymisen kautta Mielihyvämekanismit aivoissa meille elintärkeitä ja olennaisia kaikkien elämää ylläpitävien toimintojen (mm syöminen, juominen, lisääntyminen, imettäminen...) kannalta Aivojen rakenteisiin liittyvien anatomisten havaintojen sekä aivojen neurokemiallisen tutkimusten havaintojen pohjalta syntynyt käsitys nk mielihyväradasta

45 Mielihyvärata Aivojen mielihyvärataan kuuluu osana ns mesolimbinen dopamiinirata. Se ulottuu keskiaivojen tegmentumista accumbenstumakkeeseen, ja tästä edelleen muualle syviin aivorakenteisiin sekä aivokuorelle otsalohkon alueelle. Radan aktivoituminen lisää dopamiinin aktiivisuutta accumbens tumakkeessa Lähes kaikki päihteenä käytettävät aineet (lukuunottamatta bentsodiatsepiineja, hallusinogeeneja) vaikuttavat tämän dopamiiniradan jossain kohdassa, myös kofeiini epäsuorasti Mielihyväradan toiminnassa tapahtuu muutoksia (mm herkistymistä palkitseville vaikutuksille) toistuvan päihdealtistuksen seurauksena Muutokset pitkäaikaisia, kenties pysyviä??

46 Perinnöllistä? Alkoholiriippuvuuden osalta eniten tutkimustietoa mm kaksostutkimuksista Taipumus alkoholiriippuvuuteen periytyy, mutta selkeää riippuvuusgeeniä ei ole olemassa Huumeriippuvuuden periytymistä vähemmän tutkittu, mutta löydökset samansuuntaisia alkoholin kanssa Perintötekijöistä huolimatta olennaisinta on altistuminen päihteen vaikutuksille Eri päihderiippuvuuksien perintötekijät mahdollisesti osin yhteisiä (esim alkoholiriippuvaisista n 85% tupakoi)

47 Harjoittelu avuksi? Motivoiva haastattelu -ammattilaisen ja potilaan väliseen yhteistyöhön perustuva potilaskeskeinen ohjausmenetelmä -pyritään löytämään ja vahvistamaan potilaan motivaatiota elämäntapamuutokseen -Empatia, väittelyn välttäminen, tuetaan omaa pystyvyyden tunnetta, etsitään ristiriitaa arvojen ja toiminnan välillä

48 Turvallisuus Suoranaisesti vaarallisia tilanteita varten on omat ohjeensa Toimintatapoja hyvä säännöllisesti kerrata ja harjoitella hoitoyksiköissä

49 Lopuksi Jos haluan onnistua johdattelemaan jonkun ihmisen tiettyyn päämäärään, minun on ensin ymmärrettävä hänen tämänhetkinen tilansa ja aloitettava juuri siitä. Jos en sitä osaa, petän itseäni uskoessani pystyväni auttamaan muita. Auttaakseni jotakuta minun on toki ymmärrettävä asiasta enemmän kuin hän, mutta ennen kaikkea minun on ymmärrettävä, mitä hän ymmärtää. Jos en siihen pysty, ei auta, että osaan ja tiedän enemmän kuin hän. Jos kuitenkin haluan osoittaa oman taitavuuteni, se johtuu turhamaisuudestani ja ylimielisyydestäni ja etsin oikeastaan hänen ihailuaan auttamisen sijaan. Kaikki aito auttaminen alkaa nöyryydellä autettavan edessä. Siksi minun tulee ymmärtää, ettei auttaminen ole hallitsemista vaan palvelemista. Mikäli en tähän pysty, en pysty myöskään auttamaan ketään. - Søren Kierkekaard, tanskalainen filosofi