JOHDATUS LAADUKKAASEEN PÄIVÄKIRURGIAAN

Transkriptio

1 JOHDATUS LAADUKKAASEEN PÄIVÄKIRURGIAAN Jukka Valanne Anestesiologian ja tehohoidon dosentti, Oulun yliopisto Ylilääkäri (osa-aikaeläkkeellä), aikaeläkkeellä), Lapin keskussairaala Operatiiviset päivät

2 Ira Rutkow (Chirurg 1995;66(5):480-6): 6): Päiväkirurgia on yksi harvoista sosioekonomisista poliittisista liikkeistä, jossa kaikki osapuolet ovat hyötyneet. Tätä osoittavat: yleinen kiinnostus ja kysyntä, kirurgien tyytyväisyys, potilaiden osallistuminen, maksajien taholta tuleva rohkaisu ja toimeksiantosopimukset. Tässä lausunnossa ei ole huomioitu laatua, jota tulisi tarkkailla osittain eri tavalla kuin sairaalakirurgian laatua: myös prosessin näkökulmasta.

3 MIKÄ ON PÄIVÄKIRURGIAA? Määrittely on tärkeää: kansainvälinen vertailu kansallinen laitostenvälinen vertailu laskutus päiväkirurgian ja polikliinisen toimenpiteen ero on helposti kuin veteen piirretty viiva Suomi: potilas yksikössä alle 12 h USA: potilas yksikössä alle 24 h

4 PÄIVÄKIRURGIAN MÄÄRITELMÄ Suomalainen määritelmä: päiväkirurgia sisältää leikkaussalissa tehtävän elektiivisen toimenpiteen, joka edellyttää laskimosedaatiota, laajan puudutuksen tai yleisanestesian käyttämistä. (lääkintöhallituksen julkaisu N:o 170, 1990) Päiväkirurgiaan ei kuulu: ilman yleisanestesiaa, sedaatiota tai laajaa puudutusta tehdyt toimenpiteet infiltraatio- tai johtopuudutuksessa poliklinikan toimenpidehuoneessa tehtävät toimenpiteet päivystystoiminta nukutuksessa tehtävät tutkimustoimenpiteet

5 WHAT IS DAY SURGERY? Elisabeth Sutherland 1996: The care and treatment of patients who are admitted for a planned day surgical procedure. They are discharged on the same day and require a bed or trolley for a period of recovery prior to discharge.

6 INTERNATIONAL ASSOCIATION OF AMBULATORY SURGERY (IAAS): luettelo tyypillisistä päiväkirurgiassa tehtävistä toimenpiteistä on tärkeää verrata näiden päiväkirurgiassa tehtyjen toimenpiteiden määriä, jotta voitaisiin konkreettisilla vertailuluvuilla pitää kunkin maan viranomaiset tietoisina päiväkirurgian kehityksestä kansallisesti ja kansainvälisesti, sekä antaa yllykkeitä sen lisäämiseksi IAAS:n jäsenluettelossa ei ole toistaiseksi suomalaisia yhdistyksiä

7 TYYPILLISET PÄIVÄKIRURGIASSA TEHTÄVÄT TOIMENPITEET 1. kaihi 2. karsastus 3. myringotomia + putkien laitto 4. tonsillectomia 5. rhinoplastia 6. bronchomediastinoscopia 7. hampaanpoisto 8. naisen endoskooppinen sterilisaatio 9. abortti 10. kohdun kaavinta 11. hysterectomia 12. cysto- ja rectocoelen korjaus 13. polven arthroscopia 14. artroskooppinen meniskileikkaus 15. luuimplanttien poisto 16. jalkaterän deformiteetin korjaus 17. canalis carpi syndroman leikkaus 18. Bakerin cysta

8 TYYPILLISET PÄIVÄKIRURGIASSA TEHTÄVÄT TOIMENPITEET 19. dupuyetren contractura 20. ristiligamentin korjaus 21. discus-leikkaukset 22. rintarauhasen lokaaliexcisio 23. mastectomia 24. laparoskooppinen cholecystectomia 25. laparoskooppinen refluksileikkaus 26. haemorrhoidectomia 27. inguinaalihernialeikkaus 28. ympärileikkaus 29.orchiectomia 30.orchidopexia 31.miehen sterilisaatio 32.TURP 33.colonoscopia + biopsia 34.colonpolyyppien poisto 35.suonikohjuleikkaus 36.rintojen reductioleikkaus 37.sinus pilonidalis -leikkaus

9 NÄYTTÖÖN PERUSTUVA LÄÄKETIEDE Pohjautuu systemaattisiin kirjallisuuskatsauksiin. Näytön vahvuus jaetaan 4 tasoon: A. näyttöä tukevat laajat, kontrolloidut, randomoidut, meta-analysoidut analysoidut tutkimukset B. näyttöä tukevat asianmukaisesti suunnitellut, randomoidut tutkimukset C. näyttöä tukevat asianmukaisesti suunnitellut, ei- randomoidut tutkimukset tai monenkeskiset case control-tutkimukset tutkimukset D. näyttö pohjautuu asiantuntijoitten neuvoihin

10 PÄIVÄKIRURGIAN LAATU NÄYTTÖÖN PERUSTUVAN LÄÄKETIETEEN VALOSSA rakenne erillinen yksikkö parempi kuin yhteinen yksikkö sairaalapotilaiden kanssa (C-D) outcome yksittäisen leikkauksen sopivuus päiväkirurgiaan osoitettu yleensä vain D-tasollaD pikkukomplikaatioista C ja D-tason D tietoa (B?) potilaat haluavat (C-D): adekvaattia preoperatiivista informaatiota adekvaattia postoperatiivista kivunhoitoa

11 PÄIVÄKIRURGIAN LAATU NÄYTTÖÖN PERUSTUVAN LÄÄKETIETEEN VALOSSA prosessit runsaasti tutkimuksia prosessin eri aspekteista (B-D), vaikea saada kokonaiskuvaa Collopy et al. 1999: 240 päiväkirurgiayksikköä, potilasta toimintaa seurattu 12 kk 9486 organisatorista virhettä, joista 80% prosessin alkupäässä eli preoperatiivisessa vaiheessa 64% yksiköistä korjasi prosessia tulosten jälkeen

12 Collopy et al. Amb Surg 7 (1999) Table 1. Aggregate results for all indicators Indicator Failure to arrive (FTA) No. of Orgs 191 Num Denom Rate (%) 1.5 Cancellation of procedure after arrival (CAA) Unplanned return to O.R. (UpROR) Unplanned overnight admission (UpO/NA) Unplanned delay in patient discharge >6h (DD)

13 Collopy et al. Amb Surg 7 (1999) Table 2. Public and private comparisons Indicator FTA Public rate (%) 2.3 Private rate (%) 1 P-value CAA Up ROR Up O/NA Unplanned DD

14 Collopy et al. Amb Surg 7 (1999) Table 3. Freestanding versus attached units Indicator FTA Freestanding rate (%) 1.4 Attached unit rate (%) 1.6 P-value 0.05 CAA Up ROR Up O/NA Unplanned DD

15 ESIMERKKEJÄ PROSESSIN PARANTAMISESTA (Collopy et al. 1999) potilaan informaatio: paasto, lääkkeet, toimenpiteiden selittäminen, jälkiseurannasta kertominen preoperatiivisten klinikoiden perustaminen kirurgisten tekniikoiden muuntelu päiväkirurgiaan soveltuvien toimenpiteiden jatkuva arviointi (ERCP!) leikkausjärjestyksen modifiointi: pitkän toipumisajan vaativat työt heti aamulla lääkeainetutkimusten tekeminen (controlled( clinical trial)

16 IAAS:N LAATUINDIKAATTORIT: PROSESSI I. Suunnitellun toimenpiteen peruuntuminen 1. potilas jää saapumatta päiväkirurgiseen yksikköön syy: a) akuutti sairaus b) potilaan päätös c) organisatorinen syy d) muu syy (mikä?) 2. potilas saapuu yksikköön, mutta toimenpide peruutetaan syy: a) akuutti sairaus b) muu sairaus c) organisatorinen syy d) muu syy (mikä?)

17 II. III. IV. IAAS:N LAATUINDIKAATTORIT: OUTCOME reoperaatio samana päivänä potilas otetaan vuodeosastolle yöksi. syy: a) kirurginen b) anestesiologinen/sisämedisiininen c) sosiaalinen/hallinnollinen potilas palaa päiväkirurgiseen yksikköön tai sairaalaan a) vuorokauden sisällä b) 1-28 vuorokauden sisällä V. potilas otetaan sisään päiväkirurgiseen yksikköön tai sairaalaan a) vuorokauden sisällä b) 1-28 vuorokauden sisällä

18 PÄIVÄKIRURGISEN YKSIKÖN RAKENNE (HANLEY, USA, 2005) suunnittelun avainasiat vuosittainen potilasmäärä ja sen vuosittainen kasvu eri operatiivisten spesialiteettien osuudet potilaiden demografia sijainti alueen väestömäärä vähintään mahdollisimman lähellä sairaalaa koko leikkausta/sali, 1250 m²/6000 m leikkausta 4 potilaspaikkaa/sali: 1,5 preop.. + 2,5 postop. mahdollisuus laajentamiseen

19 PÄIVÄKIRURGISEN YKSIKÖN design RAKENNE runsaasti yleistä tilaa potilaille ja omaisille tehokas potilaskierto (esim. ympyränmuotoinen) faasi 1 ja faasi 2 heräämö lasten heräämö (jos lapsia leikataan) pahimmat virheet (USA) liian suuri liian paljon laitteita liian ylellinen

20 POTILASHOTELLI Määritelmä: lähellä sairaalaa oleva hotellimaisesti varusteltu ja miehitetty yksikkö, jossa on jonkinverran paremmat mahdollisuudet hoitaa odottamattomia lääketieteellisiä ongelmia Ketkä potilashotelliin: 1. pitkä kotimatka 2. lähin terveydenhuoltoyksikkö liian kaukana kotoa 3. osa muutoin sairaalaan yöksi otettavista potilaista voi yöpyä potilashotellissa 4. myös muita potilasryhmiä, jos sairaanhoitaja läsnä 24 h/vrk: lääkitykset, haavanhoito, saattajan puute 5. kun potilas saa päättää, missä hänet leikataan, voi koti olla kaukana

21 rakenne POTILASHOTELLI huoneessa kaksi erillistä sänkyä, toinen seuralaiselle pääsy ruokalaan tai room serviceen kuten hotellissa tilava huone, minibaari, kylpyhuone, TV, helppo yhteydenotto vastaanottoon 24 h vastaanotto: joko hoitohenkilökuntaa tai ei muu käyttö synnyttäneet äidit kemoterapiassa olevat syöpäpotilaat elektiiviset,, diagnostiikkatutkimuksissa olevat potilaat sairaalan vieraat, opiskelijat lyhytaikaiset työntekijät

22 PÄIVÄKIRURGIAN HOITOKETJU (LAPPILAINEN MALLI) päiväkirurgian vastuuhoitaja terveyskeskuksessa päiväkirurgisen hoidon markkinointi potilaan soveltuminen päiväkirurgiaan postoperatiivinen hoito ja ongelmat autoanamneesilomake helppo täyttää, terve potilas löytyy tätä vilkaisemalla suorituskyky nykyhetkellä tärkein kohta strukturoitu lähete yksityiskohtainen paperi kirurgia ja anestesiologia kiinnostavista asioista, vie lähettävän lääkärin aikaa

23 HYVÄ LÄHETE PÄIVÄKIRURGIAAN leikattavan taudin oireet, status sosiaalinen tilanne perussairaudet ja niiden hoitotasapaino säännöllinen lääkitys päivittäinen suorituskyky sairaalahoidot viimeisen ½ vuoden aikana ongelmat aikaisemmissa leikkauksissa ja anestesioissa (jos tietoa) tupakointi, alkoholin käyttö status: minimivaatimuksena ilmatiet, sydän ja keuhkot tiedot tehdyistä tutkimuksista

24 ESIMERKKINÄ UK NHS:in perustettu Local Strategic Health Authority 2005 joulukuusta alkaen jokseenkin suomalaisen hoitotakuun mukainen järjestelmä 2008 alkaen jonotus sairaalahoitoon korkeintaan 3 kuukautta Blairin hallituksen tavoite: 75% elektiivisestä kirurgiasta tehdään päiväkirurgiassa päiväkirurgia pidettävä normina elektiivisissä toimenpiteissä 15% päiväkirurgialeikkauksista arvioidaan tehtävän yksityislaitoksissa tulevaisuudessa potilaalla hoitolaitoksen valinnan mahdollisuus

25 MITEN POLIITTISESTI VAIKEUTETAAN PÄIVÄKIRURGIAN TOTEUTUSTA; ESIMERKKEJÄ EU-MAISTA Portugali rahoitus sairaaloille tulee DRG perusteella, mutta päiväkirurgiassa tehdystä toimenpiteestä sairaala saa vain n. 0.6 x sairaalapotilaan tuottamasta summasta Suomi potilasmaksut usein vähemmän kannustavia: KÄYTETÄÄN KORKEINTA MAHDOLLISTA ASETUKSEN SUOMAA POTILASTAKSAA: päiväkirurgiapotilas 72, hoitopäivämaksu 26 (LKS 2005) (asetus 1168/2001: 8a )

26 TAKE HOME MESSAGE päiväkirurgia on Suomessakin olennainen keino säilyttää leikkaustoiminnan taso ja määrä korkeina pidä päiväkirurginen prosessi hyvin kontrollissa tutki ja tyydytä potilaan vaatimukset käytä johtamistyyliä, joka perustuu henkilökunnan motivaatioon ja taitojen kehittämiseen tilastoi laatuindikaattorit ja korjaa toimintoja tarvittaessa päiväkirurgian korkea potilasmaksu on järjetön