Mieliala- ja nukahtamislääkkeet ja niiden lisääntynyt käyttö. TERVEYDENHOITAJAPÄIVÄT PERJANTAI Tampere-talo

Transkriptio

1 Mieliala- ja nukahtamislääkkeet ja niiden lisääntynyt käyttö TERVEYDENHOITAJAPÄIVÄT PERJANTAI Tampere-talo c Juha Kemppinen 2007

2 Ida Kemppinen 2001 (8v) GSM Juha KT Kemppinen, päihdepsykiatri LL,YTM ( pääaine sosiologia) psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys Ratkaisukeskeinen terapiakoulutus ( ad 2/08)

3 Mieliala- ja nukahtamislääkkeet ja niiden lisääntynyt käyttö Esityksen sisältö: 1. Mielialaoireet ja niiden luonnollinen kulku 2. Mielialaoireiden diagnosointi 3. Mieliala- ja unilääkkeiden käyttö 4. Biomedikalisaatio kuinka yhteiskunnan muutokset vaikuttavat lääkkeiden määräämiseen ja käyttöön 5. Kuka on oikeassa onko lääkettä liikaa vai liian vähän vai sopivasti? c Juha Kemppinen

4 Mielialaoireet ja niiden luonnollinen kulku Normaali mieliala Oireet = hlön mielialaoireet palaavat ja täyttävät syndrooman kriteerit Retkahdus (relapse) = hlön mielialaoireet ovat hävinneet Toipuminen (remission) = hlön mielialaoireet ovat pysyneet poissa yli 1 vuoden Parantuminen (recovery) x Syndrooma: -vegetatiivinen -kognitiivinen -impulssikontrolli -käyttäytyminen -somaattinen Kehittyminen syndroomaksi x Hoito (Therapy) - Vähentynyt energiantunne? - Väsymys? - Mielenkiinnon tai mielihyvän menettäminen tavallisiin aktiviteetteihin? -Ärtymys tai masennus 2 viikon ajan -Univaikeuksia? -Aamuyön heräämisiä? xvaste (Response) = hlö on riittävästi toipunut, ettei täydet syndrooman (tietyn dg:n) täyttävät oireet, mutta ei täysin toipunut Mielialaoireen toistuminen (recurrence) Yli 3 kertaa masennus elämän aikana toistunut, eli kyseessä on krooninen masennus. -vakava depressio 15% tekee itsemurhan, 1/7-70% on edeltävän 6 viikon aikana käynyt terveyskeskuslääkärillä

5 Miten tämä ihminen saadaan sängystä ylös ja toimivaksi yhteiskunnan jäseneksi?

6 Psyykenlääkeratkaisu? : Omakotitalo Onko tälle kehitykselle tehtävissä jotain? Mikä on selitys? Entäs jos taloudellinen toimeentulo olisi taattu? Juha Kemppinen Tarpeiden tyydyttämisen ongelmat, kielteiset tunnetilat, psyykenlääke ongelmien ratkaisuyritykseksi Parisuhdeongelmia ja Perheristiriitoja, päihteitä alkaa ilmetä, lapset oireilevat Tanssiravintola Eläköityminen ja palveluohjaus Pub tai korttelikapakka Avioerot, Opiskelu- ja työpaikan menetykset Sosiaalitukien hakua Hoito- ja kuntouttavat tukitoimet Sairaslomat ja työhalun ja -tehon lasku Uskottomuus parisuhteessa, parisuhteen ulkopuolisten salaisuuksien lisääntyminen Sairaalahoidot Omalääkäri Kuntoutuskodit Mielenterveystoimisto Kaupungin Vuokra-asunnot Psykiatrinen Sairaala

7 Kielteinen tunne, joka johtuu jostain ratkaisemattomasta ongelmasta kyvyttömyys puhua asiasta Usko juomalla saavutettavaan nopeaan helpotukseen juomisen oikeuttaminen Kielteisen tunteen voimistuminen pitkällä tähtäimellä Mielialan väliaikainen helpottuminen Parisuhteessa ALKOHOL(IST)IN ANSA Anja Koski-Jännes, 1994 b, 114

8 Mielialaoireet ja niiden luonnollinen kulku Normaali mieliala Oireet Syndrooma Masennuslääkehoidon keskimääräinen hoitoaika on 78 pv ( 2 ½ kk)? kuukautta Mielisairaudet - Ilmiön syy: 71% emotionaalinen heikkous 65% huono vanhemmuus 45% uhrin vika, voi haluta pois 43% parantumaton 35% syntisen käyttäytymisen seuraus 10% biologinen perusta, aivot S.Stahl, viikkoa akuutti vaihe Toistumisriski: 1. depressio <50% 2. depressio 50-90% 3. depressio <90% Yli 3 kertaa masennus elämän aikana toistunut, eli kyseessä on krooninen masennus. -vakava depressio, MDD, - 15% tekee itsemurhan, eli joka 1/7-70% itsemurhan tehneistä on edeltävän 6 viikon aikana käynyt terveyskeskuslääkärillä 4-9 kk jatkohoitovaihe yli 12 kk ylläpitohoitovaihe

9 Mistä MASENNUS JA UNIHÄIRIÖT johtuvat? Kuka heistä on oikeassa? Palvelut: luonteenpiirteet filosofia, koulutus/taidot caseload, kokemus, laatu Sosiaalipolitiikka, hinta- ja jakelukontrolli Kognitiivinen terapia, rationaalinen restrukturointi Ympäristö, kulttuurinormit Taitojen opettaminen, sopivat käyttäytymismallit INTERVENTION LAATU Riskien identifiointi, perintöneuvonta, lääketiet.hoito Perinnöllisyys, aivofysiologia Taudinaiheuttaja, Perheterapia, isäntä ja ympäristö transaktioanalyysi 12. NEUROBIOLO- - GINEN 13. JULKISEN Rajat ja säännöt, MALLI TERVEYDENperheen toimintahäiriö TEOREET- MALLI itsekontrolli 11. Ilmiön SYSTEEMIselitys HUOLLON Persoonallinen vastuu, TINEN 1. MORAALImäärää MALLI meidän MALLI: 10. SOSIO- Päihdyttävä 2.RAITTIUS- KULTTUURINEN aine MALLI MALLI ratkaisuyrityksemme 9. KOGNI- Odotukset, 3. HENKINEN Hengellinen TIIVINEN uskomukset -MALLI puutos MALLI ( kaikki depressioteoriat 8. SOSIAALISEN 4. LUONTEENLAATU OPPIMISEN SAIRAUS - MALLI Mallit, MALLI ovat vajavaisia) 5.KASVATUStaitopuutokset 7. EHDOLLIS- 6. PERSOO- MALLI TUMIS- MALLI RAKENNE- Tiedon ja MALLI motivaation Klassinen ja puute välineellinen Persoonallisuuden ehdollistuminen piirteet, Vastaehdollistaminen, puolustusmekanismit Kasvatus sammuttaminen, ( Miller& Hester(eds): Handbook of Alcoholim Treatment Approaches- Effective Alternatives, 2nd ed, 1995, Simon &Schuster Co: Massachusetts) muuttuneet satunnaisuudet ( contingencies) Psykoterapia Monitieteellinen, usean tason samanaikainen interventio Moraalinen suostuttelu, sos. ja laill. sanktiot Vakava kehotus: Sano ei!, saatavuuden rajoittaminen Hengellinen kasvu, rukous, AA Palautumaton konstitutionaalinen yksilön poikkeavuus Päihdeongelmaisen tunnistus, konfrontaatio, elinikäinen pidättäytyminen Juha Kemppinen,

10 Masennuksen Käypä hoito-suositus, duodecim 2005

11 Lievä = 4-5 oiretta Keskivaikea = 6-7 oiretta Vaikea = 8-10 oiretta Psykoottinen masennus Depression Käypä Hoito-suositus 2004

12 Masennustilojen psykiatrinen erotusdiagnostiikka : S.Stahl,2003

13 MIELIALAONGELMAISELLA ON USEAMPIA PSYKIATRISIA DIAGNOOSEJA Psykiatria, 2000

14 MIELIALAHÄIRIÖN KOMORBIDITEETTEJA: Mielialahäiriöt Oppimisvaikeudet Vireystilan häiriöt Weinberg WA,1992

15 Depression erotusdiagnoosi: Depression Käypä Hoito-suositus 2004

16 Noradrenaliiniradat : S.Stahl, 2003 Noradrenaliinipuutos : -Heikentynyt tarkkaavaisuus -Heikentynyt keskittymiskyky -Huonontunut työmuisti -Hidastunut tietojenkäsittely -Masentunut mieliala, ahdistus -Psykomotorinen hidastuminen -Koko ajan väsynyt Vaikea Diapam- ja Xanor-riippuvuus syntyy Ahdistuksen vuoksi ei pääse liikkeelle

17 Ahdistus ja noradrenaliini : S.Stahl,2003

18 Tommi Tolmunen, Epätyypillinen masennustila vakavan masennuksen salakavala muoto, Duodecim 2002;118:889 95

19 Summary Neuronal plasticity or remodeling is most often discussed with regard to cellular and behavioral models of learning and memory. However, neuronal plasticity is a fundamental process by which the brain acquires information and makes the appropriate adaptive responses in future-related settings. Dysfunction of these fundamental processes could thereby contribute to the pathophysiology of mood disorders, and recovery could occur by induction of the appropriate plasticity or remodeling. These possibilities are supported by preclinical and clinical studies demonstrating that there are structural alterations that occur in response to stress and in patients with mood disorders. Moreover, antidepressant treatment may oppose these effects by regulation of signal transduction and gene expression pathways linked to neuronal plasticity. These findings comprise a novel conceptual framework for future studies of the etiology of mood disorders and for the development of novel therapeutic interventions. R.S. Duman, Pathophysiology of depression: the concept of synaptic Plasticity, Eur Psychiatry 2002;17 Suppl 3:306-10

20 R.S. Duman, Pathophysiology of depression: the concept of synaptic Plasticity, Eur Psychiatry 2002;17 Suppl 3:306-10

21 R.S. Duman, Pathophysiology of depression: the concept of synaptic Plasticity, Eur Psychiatry 2002;17 Suppl 3:306-10

22 Low episodic memory performance as a premorbid marker of depression: evidence from a 3-year follow-up, Acta Psychiatr Scand 2006: 1 8

23 Jukka M. Leppänen, Depressioon liittyvät emotionaaliset muutokset ja niiden hermostollinen perusta, Duodecim 2007;123:

24 Tuula Ilonen,Lääkäri neuropsykologisten käsitteiden viidakossa, Duodecim 2000; 116:

25 Tarja Pohjasvaara ym, Aivoverenkierron häiriöiden jälkeinen depressio, Duodecim 2001;117:

26 Sosiosomatiikka uusi näkökulma laaja-alaisten oirekuvien hallintaan Lääkärintyössä yleiset monimuotoiset ongelmat haastavat lääketieteen ajattelu- ja toimintatavan. Kuntoutuksessa tämä näkyy moniongelmaisina asiakkaina, joita yhdistävät monimuotoisten oireiden kuten kroonisen kivun, psyykkisten huolien, päihteiden käytön ja syrjäytymisen vyyhti. Yhdysvaltalainen psykiatri ja antropologi Arthur Kleinman ehdottaa uudeksi näkökulmaksi sosiosomatiikkaa, kehon ja mielen näkemistä sosiaalisessa kontekstissa. Tutkimusmenetelmäksi hän esittää antropologisessa tutkimuksessa usein käytettyä etnografista metodia: ihmisen havainnoimista hänen toimintaympäristössään. Täydennämme Kleinmanin sosiosomatiikan käsitettä tuomalla analyysin kohteeksi toiminnan, jota voidaan tutkia toimintayhteisöittäin (mm. työ, perhe) kehittävän työntutkimuksen menetelmin. Sosiosomatiikan jäsennystavaksi ehdotamme potilaan tai kuntoutujan kokonaistilanteen arviointia kolmen keskenään vuorovaikutuksessa olevan ulottuvuuden diagnostiikan, kokemuksen ja toiminnan avulla

27

28 JARI TURUNEN ym, Sosiosomatiikka uusi näkökulma laaja-alaisten oirekuvien hallintaan, Duodecim 2004;120:

29 Depression Käypä Hoito-suositus 2004

30 Antidepressiivojen psykofarmakologia

31 Mielialahäiriön hoitovaiheet Normaali mieliala Retkahdus (relapse) Toipuminen (remission) x Toipuminen (recovery) x Oireet Syndrooma ( dg!) Keskivaikea masennustila: Ainakin 2 B-oiretta ja vähintään 6 C-oiretta -työ,harrastukset, yks.elämä heikentävä vaikutus Vaikea masennustila: 3 B-oiretta ja vähintään 4 C-oiretta vaikea-asteisena -psykomot, tuskaisuus, levottomuus - itsemurhariski -ei kykene työ, harrastus -ei hallitse yks.elämä Kehittyminen syndroomaksi xvaste (Response)!! 4-6 vkoa 2x annos/ uusi lääke 4-6 vkoa Mielialaoireen toistuminen (recurrence) 3x depressio: pysyvä lääkitys akuutti hoito jatkohoito ylläpitohoito

32 Mielialaoireet ja niiden luonnollinen kulku Normaali mieliala = hlön mielialaoireet palaavat ja täyttävät syndrooman kriteerit Retkahdus (relapse) = hlön mielialaoireet ovat hävinneet Toipuminen (remission) = hlön mielialaoireet ovat pysyneet poissa yli 1 vuoden Toipuminen (recovery) x Oireet Syndrooma: -vegetatiivinen -kognitiivinen -impulssikontrolli -käyttäytyminen -somaattinen Kehittyminen syndroomaksi! Hoito (Therapy) x - Vähentynyt energiantunne? - Väsymys? Ärtymys? - Mielenkiinnon tai mielihyvän menettäminen tavallisiin aktiviteetteihin? -Pitkittyneet kiputilat ja somaatt. oireet -Univaikeuksia? Aamuyön heräämisiä? -Alkoholin ja lääkkeiden käyttö? -Epäsosiaalisuus? xvaste (Response) = hlön oireet hävinneet (>50%): = hlön mielialaoireet hävinneet osittain: 20-30% uusii A. Apaattinen vaste: - depressiivinen mieli parantunut osittain: jatkuva anhedonia, motivaation puute, vähentynyt libido, kiinnostuksen puute, ei elämänhalua Mielialaoireen toistuminen (recurrence) = hlön mielialaoireet hävinneet osittain: 20-30% uusii B. Ahdistunut vaste: - depressiivinen mieli parantunut osittain: jatkuva ahdistus, erityisesti yleistynyt ahdistus, huoli, unettomuus, somaattiset oireet

33 Psyykenlääkeopas, Matti Huttunen, Duodecim,2002 Masennus elämyksellisenä kokemuksena ja erilaiset masennustilat ovat käsitteellisesti eri asioita Masennustilat ovat oireyhtymiä, joissa ihmisellä ilmenee mielialan muutoksen ohella erilaisia neurovegetatiivisia ja muita oireita Diagnostisesti on tärkeä muistaa, että vakavastakaan masennustilasta kärsivä ei välttämättä subjektiivisesti koe olevansa varsinaisesti masentunut, eikä lääkärille tarjoutuva oirekuva tuo mieleen masennustilaa Lääkehoidon kannalta voidaan erotella erityyppisiä masennustiloja niiden oirekuvan ja kestoajan, kulun ja oirekuvaan liittyvien muiden psykiatristen tai somaattisten sairauksien mukaan

34 Psyykenlääkeopas, Matti Huttunen, Duodecim,2002 Masennustilojen lääkehoidon suunnittelun kannalta on tärkeä tietää, liittyykö masennustilaan alttius hypomaniaan tai maniaan. Toistuvia masennustiloja ilman hypomania- tai maniavaiheita, kutsutaan unipolaarisiksi tai yksisuuntaisiksi masennustiloiksi. Jos sairaushistoriaan kuuluu mania- tai hypomaniajaksoja, kyseessä on bipolaari- tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakso. Potilaan ensimmäisen masennusjakson yhteydessä tulisi aina kysyä, onko hänen lähisukulaisillaan ilmennyt masennus- tai maniajaksoja tai onko hänellä itsellään ilmennyt aikaisemmin hypomaniajaksoja. Positiivinen sukuhistoria voi viitata potilaan bipolaarialttiutteen ja senmukaiseen lääkevalintaan

35

36

37 Mielialaoireet ja niiden luonnollinen kulku Normaali mieliala Oireet Syndrooma: Kehittyminen syndroomaksi - 50% masennuspotilaista toipuu 6 kk:ssa ja ¾ 2 vuodessa. -Jopa 90% masennuspotilaista toipuu yhdellä tai yhdistelmähoidolla S.Stahl,2000 AD-th+ seur. AD-th jatkuu: 90% vaste jatkuu, jos 12kk th % retkahdus Hoito (Therapy) x Retkahdus (relapse) x Toipuminen (remission) Getting well Vaste (Response) Getting better Jos aloitetaan masennuslääkitys, niin 8 viikon kuluessa: 67% reagoi suotuisasti ja vaste tulee 33% ei reagoi, vaan oireet jatkuvat Jos aloitetaan placebo, niin 8 viikkoa: 33% reagoi suotuisasti ja vaste tulee, 67% ei reagoi ja oireet jatkuvat Toipuminen (recovery) x AD-th+ seur. placebo: 50% vaste jatkuu 50% retkahdus 6-12 kk Mielialaoireen toistuminen (recurrence)

38 Mielialaoireet ja niiden luonnollinen kulku Normaali mieliala Oireet Syndrooma: S.Stahl,2000 AD-th+ seur. AD-th jatkuu: 90% vaste jatkuu, jos 12kk th % retkahdus Kehittyminen syndroomaksi Hoito (Therapy) x Retkahdus (relapse) x Toipuminen (remission) Getting well Vaste (Response) Getting better Jos aloitetaan masennuslääkitys, niin 8 viikon kuluessa: 67% reagoi suotuisasti ja vaste tulee 33% ei reagoi, vaan oireet jatkuvat Jos aloitetaan placebo, niin 8 viikkoa: 33% reagoi suotuisasti ja vaste tulee, 67% ei reagoi ja oireet jatkuvat Toipuminen (recovery) x AD-th+ seur. placebo: 50% vaste jatkuu 50% retkahdus 6-12 kk Mielialaoireen toistuminen (recurrence)

39 CHRONIC ANTIDEPRESSANT TREATMENT SELECTIVELY INCREASES EXPRESSION OF PLASTICITY-RELATED PROTEINS IN THE HIPPOCAMPUS AND MEDIAL PREFRONTAL CORTEX OF THE RAT DISCUSSION Depression and stress are associated with neuronal atrophy and dendritic reorganization in the hippocampus and prefrontal cortex, and these changes are at least partially reversible by antidepressant treatment (Czeh et al., 2001;Radley et al., 2004; Sheline, 2003; Sheline et al., 2003). Taken together, the results of the present study suggest that antidepressant treatment increases synaptic plasticity and connectivity in brain regions associated with mood disorders. M. SAIRANEN et al, Neuroscience 144 (2007)

40 Depression Käypä Hoito-suositus 2004

41 Käytöksen aktivointi - ratkaisukeskeinen hoito depression hoitoon Depression hoidossa käytetään sekä lääkitystä että erilaisia psykoterapioita. Kaikki potilaat eivät kuitenkaan hyödy lääkkeistä tai halua käyttää niitä, eivätkä kognitiivisen, psykodynaamisen tai interpersonaalisen psykoterapian työskentelytavat sovi kaikille potilailla. Tuoreessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa hoitotutkimuksessa ratkaisukeskeiseen näkemykseen perustuva käytöksenaktivointi (behavioral activation therapy) osoittautui yhtä tehokkaaksi kuin lääkehoito ja tehokkaammaksi kuin kognitiivinen terapia erityisesti 241:n vakavasta depressiosta kärsivän potilaan hoidossa. Käytöksenaktivointiterapiassa terapeutti pyrkii ratkaisukeskeisten tehtävien avulla aktivoimaan potilasta ja siten estämään masennusta ylläpitävän passivoitumisen. Myös kognitiivisen ja interpersonaalisen terapian vaikuttavuutta selvittäneissä tutkimuksissa käytöksen muutokseen tähtäävät aktiiviset interventiot ovat osoittautuneet keskeisiksi terapian vaikuttavuuden kannalta. (J Consult Clin Psychol 2006;74:658)- Matti Huttunen/Duodecim

42

43

44 Mitä potilaalle tulee kertoa psyykenlääkkeestä? 1. Lääkkeen nimi ( kauppanimi ja kemiallinen nimi) 2. Lääkkeen käyttötarkoitus ( sairaustilan hoito, oireen lievittäminen ja lääkkeen ottamisen tärkeys) 3. Miten lääkkeen hoitovaikutus ilmenee ja mitä tehdä jos lääke ei tunnu auttavan 4. Koska ja kuinka lääke tulee ottaa vuorokauden aika, ennen vai jälkeen aterioiden) 5. Mitä tulee tehdä, jos annos jää ottamatta 6. Kuinka kauan lääkettä on tarkoitus käyttää Jenkins SC et al: A Pocket Reference to Psychiatrists.3.p., American Psychiatric Press, Washington DC,2001

45 Mitä potilaalle tulee kertoa psyykenlääkkeestä? 7. Potilaan kannalta tärkeät mahdolliset haittavaikutukset sekä kuinka niihin tulee suhtautua 8. Lääkkeen mahdolliset vaikutukset autolla ajoon, työhön tms. ja mitä varotoimenpiteitä tulee tämän vuoksi tehdä. 9. Interaktiot alkoholin ja muiden lääkkeiden kanssa. 10. Lääkkeen käytön aiheuttamat kulut. 11. Vastaavien muiden lääkkeiden annossuhteet. 12. Koska lääkkeen vaikutus alkaa ilmetä. 13. Mitä laboratoriotutkimuksia tarvitaan. 14. Mitä muita hoito- tai lääkevaihtoehtoja on, jos tämä lääke ei lievitä oireita. Jenkins SC et al: A Pocket Reference to Psychiatrists.3.p., American Psychiatric Press, Washington DC,2001

46 Miten tämä ihminen saadaan sängystä ylös ja toimivaksi yhteiskunnan jäseneksi?

47 Varhainen vuorovaikutus toistuu tavallisessa terapiasuhteessa

48 >60 potilasta/ terapeutti on varastokirjanpitoa, ei hoitoa eikä psykoterapiaa.

49 Informaatio, misinformaatio ja disinformaatio? Eli ketä uskoa? - Force-fed facts obscure scientific insights, whereas presentation of reproducible patterns tends to crystallize such insights. (s.3) Sanavarasto Kielioppi Sujuvuus Huono opetus Ulkoaoppiminen Jargon Dogma Sekavuus Hyvä opetus Tehokas oppiminen Tietopohja Esikuva Oivallus Richard J Epstein: Human Molecular Biology An Introduction to the Molecular Basis of Health and Disease,2003

50 2003 On 4 erilaista tieteenteoreettista lähestymistapaa todellisuuteen s. 11 Kun lääketiedettä pidetään soveltavana lääketieteenä, jonka tehtäväkenttään ei edes kuulu perustieteiden tietoteoreettinen analyysi, jää kenttä vapaaksi toiminnalle, jossa itsereflektiota, omien toimintatapojen teoreettista analyysia, korkeaa itseymmärryksen tasoa ei koeta tarvittavankaan s.12 Lääketiede on keskellä filosofian klassisia ydinkysymyksiä, ja sen valtavirtaukset ovat usein ottaneet kantaa näihin kysymyksiin hyväksymällä tietoisesti tai tiedostamatta ajatuksen siitä, että todellisuus on - ainakin periaatteessa- selitettävissä reduktiivisesti, ns. perusosastensa ominaisuuksien avulla.

51 s. 12 K. Enqvist Olemisen porteilla - sitaatti: Kuinka pitkälle pystymme ymmärtämään tietoisuutta riippuu siitä, miten syvälle mikroskooppiselle tasolle sen kuvailu tulisi ulottaa Arkitodellisuutemme ei oikeastaan ole edes olemassa, ja kuitenkin efektiivisesti se mitä suurimmassa määrin on reaalinen. Se on emergentti, mutta kuitenkin redusoitavissa perusolioidensa käyttäytymiseen 2003 On 4 erilaista tieteenteoreettista lähestymistapaa todellisuuteen s.12 Olemassaoloon ei liity syvää filosofiaa. Se on pohjimmiltaan fysiikan kysymys Oppi olevaisen luonteesta on nykyään fysiikkaa

52 J. Habermans: tieteet ovat filosofiasta irrottuaan säilyttäneet erään sen piirteen: puhtaan tieteen harhan Kun tieteet eivät metodologisesti tiedä, mitä ne tekevät, ovat ne entistäkin varmempia tehtävästään, ts. menetelmien kehittämisestä sellaisessa viitekehyksessä, jota ei ole problematisoitu Väärällä tietoisuudella on suojaava tehtävä. Sillä itsereflektion tasolla tieteiltä puuttuu välineet kestää riski tiedon ja intressin tajutusta yhteydestä.

53

54 Näyttöön perustuva lääketiede ( EBM) ei voi ilmoittaa paternalistisesti, että muut ovat väärässä ja teidän täytyy leikkiä meidän leluilla

55 2003 s.16 Lääketiede olisi erikoislaatuisen normatiivisuutensa johdosta ( luonnontieteen menetelmiä käyttävä) ihmistiede. (em) sisältää kannanoton, jonka mukaan luonnontieteet olisivat pohjimmiltaan arvovapaita tai ettei niitä ohjaisi joku intressi, jonka kautta niiden tutkimusongelmat avautuvat: käsitys, joka juuri on yksi reduktionistisen ajattelutavan perusolettamuksia. sivuuttaneet epätieteellisinä ne kysymykset, jotka ovat ihmiselle tärkeimpiä.

56 s.18 On siksi kysyttävä voisiko olla niin, että todellisuudenkäsityksemme on ihmislajin tulevaisuuden kannalta vakavasti virheellinen ja vaarallinen s.18 Voisiko olla jopa niin, että nykyinen lääketieteen tutkimus, juuri siksi että se yhä voi saavuttaa näyttäviä voittoja, pitää toisaalta omalta osaltaan samalla kertaa yllä sellaista tiedekäsitystä, joka on terveyden kannalta ajan mittaan vahingollinen? 2003 Pyrkiikö lääketiede vastaamaan ihmisen elämän polttaviin kysymyksiin?

57 2002 Voimme ihmisinä nähdä maailmaa vain epätäydellisesti. Tietoisuutemme on aina valikoivaa. Otamme äärettömästä havaintojen maailmasta kourallisen hiekkaa ja sanomme sitä maailmaksi. sairausajattelun ja lääketieteellisen asiantuntemuksen ja puhetavan ylikorostunut asema kulttuurissamme estää ihmisten elämisen ongelmien ja henkisen hädän aitoa ymmärtämistä ja kohtaamista. Se sivuuttaa ihmistä koskevat eksistentiaaliset, yhteiskunnalliset ja eettiset kysymykset. Samalla vedetään lääketieteellisterapeuttinen peitto itse ongelmien päälle.

58 2002 Yritykset saada ihmisen elämisen ongelmat pelkästään lääkkeillä hallintaan ovat ihmisen hädän kohtaamisen välttelyä ja luonteeltaan näennäistä auttamista. Ongelmien aito kohtaaminen vaatii ihmisen kokemusmaailmasta ja elämäntilanteesta lähtevää ymmärtämistä ja auttamista. Masennuslääke myynti Suomessa: 1990 noin 27 mmk mmk Olisi myös ymmärrettävä, että jo käsitteet psyykenlääke ja mielialalääke ovat harhaanjohtavia. Ne antavat vaikutelman, että lääkkeet hoitavat ihmisen mieltä ja psyykettä.

59 Itsereflektiolla on eheyttävässä masennuksessa keskeinen tehtävä. Eheyttävän masennuksen tunnetilaa mahdollistavat ja sitä suojelevat kyllin hyvät sisäistetyt ihmissuhteet, aktuaalisten ihmissuhteiden tuki ja riittävästi työstetyt aikaisemmat menetykset. Silloin ihminen voi syntyä uudestaan surun läpi, kyynelten läpi eikä surun tuolla puolen. Meidän ei tarvitse jäädä menetykseen, vaan voimme synnyttää uutta. Menetystä työstäessämme kuljemme monien haarautuvien, umpeutuvien ja uudelleen löydettyjen, toisiinsa risteytyvien polkujen metsässä (Borges 1993) emme ole enää sama kuin ennen menetystä. Pirkko Siltala: Miksi masennus on tämän päivän kansantauti,2006

60 Lörpöttelyn ja median kulttuurissa ei ole aikaa eikä tilaa omaan itseen hiljentymiselle, syventymiselle, oman elämänkertomuksen tutkimiselle. Lörpöttelyn yhteiskunnassa median tapa toimia kovassa kilpailussa on nopeus, pelkistykset, helppo omaksuttavuus. J. Siltala (1999) onkin todennut, kuinka talouden paineet vievät ihmiseltä sielun, jolloin menetetään yksityinen harkintatila. Nykyisessä kulttuurissa näyttää vahvan yksilön opiksi tulleen pako sisäisistä tunnoista. Addiktio onkin oiva suoja menetyksistä syntyvän kärsimyksen, haavoittuvuuden, tuskan, vihan ja surun tunteille. Sitä nyky-yhteiskunta tarjoaa runsaasti. Nykyyhteiskunnan huumeita ovat kiire, vallan ja rahan kahmiminen, media. Kun menestyksestä ja kilpailusta on tullut keskeistä, silloin kaikki latistuu vaihdettavaksi. Pirkko Siltala: Miksi masennus on tämän päivän kansantauti,2006

61 Biologisesti puhdas hoito psykologisiin häiriöihin on ollut ja on edelleen myyttinen toivomus 1997 Massiiviset yritykset löytää puhtaasti biologinen lääkehoito psykologisiin vaivoihin perustuu väärille premisseille. Jos tajuaa toiminnallisen samankaltaisuuden aktiivilääkkeen ja placebon välillä, eikä ole biologisen puhtauden ideologisen tarpeen sokaisema, niin on aivan loogista suunnitella hoitoja, jotka maksimoivat placeboa. Tavallisesti placebolla ei ole aktiivin lääkkeen draaman aineksia eli kerrottua ja opetettua kehon odottavaa vakuuttuneisuutta ( this is the real thing ) lääkkeen ylivertaisuudesta. Jos se poistetaan, ei tiedetä paljonko jää jäljelle

62

63

64 Katoava subjekti eli miksi psykoanalyysia tarvitaan Claes Anderssonin esipuheesta E. Roudinescon kirjaan: Miksi psykoanalyysia tarvitaan?, 2000, Gaudeamus Elisabeth Roudinesco ( 2000) : Ihmisen subjektius kaventuu tai on tulossa kokonaan kielletyksi, ja samalla lähes sokeasti uskotaan kemiallisten aineiden autuaaksitekevään vaikutukseen. Tämä on johtanut siihen, ettei nykyurbaani ihminen aina haluaisi kestää edes normaalielämän väistämättömiä suruja, epäonnistumisia ja menetyksiä. Psyykenlääkkeiden tarkoitus on normalisoida käyttäytymistä ja helpottaa kaikkein tuskallisimpia psyykkisen kärsimyksen oireita ilman, että ryhdytään tutkimaan kärsimyksen sisältöä Kun psyykenlääketiede väitti parantavansa subjektin itse ihmisen olemisen ytimestä, se tuli itse asiassa sulkeneeksi subjektin uuden vieraantumisen kehään

65 Poikkeavuuden määrittäminen sairaudeksi tekee siitä poliittisesti vaaratonta. Kapinallisista voidaan hyvinkin tehdä sairaita 1999 s.47 Conrad (1976) määrittelee poikkeavan käyttäytymisen medikalisoinnille 5 välttämätöntä ehtoa: 1) käyttäytyminen määritellään ongelmalliseksi 2) olemassa olevat sosiaalisen kontrollin muodot eivät tehoa tai eivät ole hyväksyttäviä 3) lääketieteellinen kontrollimenetelmä on käytettävissä 4) on olemassa jotain orgaanista todistetta käyttäytymisen todellisesta syystä 5) lääketieteilijät hyväksyvät ongelman hoidettavakseen

66 Biomedikalisaatio 1. poliittinen ekonomia perustaa biolääketieteen suuren sektorin taloudelliset päätökset! 2. terveydestä siirrytään riskitekijöihin ja eloonjäämisennusteisiin riskitekijämarkkinat! 3. biolääketieteen teknologinen ja tieteellinen luonne ihmiskuvan dramaattinen muutos? 4. biolääketieteellisen tiedon tuoton, jakelun ja kulutuksen muutokset sekä lääketieteellisen informatiikan hallinta ongelmien selitykset? 5. uuden yksilöllisten ja kollektiivisten identiteettien tuottaminen kuka minä olen? Clarke AE et al, Biomedicalization: Technoscientic Transformations of Health, Illness And U.S. Biomedicine, Am Sociological Review, vol 68, nro 2 (apr 2003),