TEHOKKAALLA JUURISYYANALYYSILLÄ TUOTTAVUUTTA PROSESSEIHIN

Transkriptio

1 TEHOKKAALLA JUURISYYANALYYSILLÄ TUOTTAVUUTTA PROSESSEIHIN J Moisio, Qualitas Fennica Oy, 03/2012 1

2 TYYPILLINEN ONGELMAN RATKAISU Tunnistettu ongelma Tulipalonsammutus! Välittömät korjaavat toimenpiteet Ongelma pulpahtaa esille uudestaan! Syytä jotain muuta! ENNALTAEHKÄISEVÄ TOIMINTATAPA Tunnistettu ongelma Välittömät korjaavat toimenpiteet Juurisyyn analysointi Ratkaisu ja sen vaikutus todennetaan Ratkaisut levitään kaikkialle minne soveltuvat, ongelma ei toistu 2

3 PERINTEINEN ONGELMANRATKAISU Kyllä Toimiiko se? Ei Älä koske siihen Kyllä Menitkö koskemaan siihen? Mikä Idiootti! Ei Tietääkö kukaan muu? Kyllä Syytä itseäsi! Kyllä Hajoaako se käsiisi? Ei Piilota se Ei Voitko syyttää jotain muuta? Ei Katso muualle Kyllä Ei ongelmia! 3

4 JUURISYYN ELIMINOINTI 4

5 Välittömiä toimenpiteitä, esim.: ISO 9001:2008 VAATIMUKSET 5

6 = JUURISYIDEN TUNNISTAMINEN = Kelpuuttaminen, tulokset saavutettu ISO 9001:2008 VAATIMUKSET 6

7 (esim. vikavaikutusanalyysit, trendien tunnistus, SPC-hälytysrajojen lähestyminen jne ) ISO 9001:2008 VAATIMUKSET 7

8 REAKTIIVINEN TAPA: Eristä havaittu ongelma, tutki tuotteet ja lajittele huonot pois PROSESSI A PROSESSI B PROSESSI C PROSESSI D ASIAKAS Mitään ongelmia ei saa päästää asiakkaille asti 8

9 TEHOKKAAMPI TAPA: Tunnista prosessi, josta ongelma saa alkunsa ja poista syy PROSESSI A PROSESSI B PROSESSI C PROSESSI D Älä anna ongelmien edetä seuraavaan prosessiin. Tunnista ASIAKAS juurisyy ja poista 9

10 TEHOKAS ONGEL- MANRATKAISU TUKEE: Ongelma ei toistu Korjaustyö jää pois Turha työ vähenee Työmotivaatio paranee Työssä jaksaminen paranee Tapaturmat vähenevät Ympäristövahingot vähenevät Mainekolhut vähenevät Asiakasuskollisuus ja suosittelut lisääntyy Prosessi nopeutuu ja pystyy tuottamaan enemmän aikayksikössä tuotteita Tuottavuus paranee Tulos paranee 10

11 11

12 MIKÄ ON JUURISYY? 12

13 Perimmäisenä tavoitteena on että, ongelma ei uusiudu enää! 13

14 Millainen on toimiva juurisyyanalyysi? Perusteellisessa juurisyyanalyysissä: määritellään inhimilliset ja muut ongelmaan vaikuttavat seikat määritellään ongelmaan liittyvät prosessit ja muut järjestelmät analysoidaan juurisyyt ja niiden vaikutukset Miksikysymysten ja/tai visuaalisten tutkintatapojen avulla tunnistetaan juurisyiden poistoon tarvittavien toimenpiteiden riskit määritellään prosessien tai järjestelmien parannustoimenpiteet 14

15 JUURISYISTÄ Yhdellä ongelmalla voi olla useita juurisyitä Yksi juurisyy voi vaikuttaa useiden ongelmien ilmenemiseen Jos juurisyitä ei tunnisteta ja poisteta, ongelmat todennäköisimmin uusiutuvat Ennaltaehkäisy on avainseikka! 15

16 MIKÄ TAHANSA EROAVUUS VAATIMUKSISTA ASIAKKAAN KOKEMA PUUTE TUOTTEESSA JA PALVELUKSESSA MIKÄ ON SITTEN ONGELMA? 16

17 SOVITUN STANDARDIN VAATIMUKSIA EI TÄYTETÄ SOVITUN STANDARDIN VAATIMUKSET TÄYTETTIIN, MUTTA UUSI STANDARDI ON TIUKEMPI MIKÄ ON SITTEN ONGELMA? 17

18 ASETETUN STANDARDIN VAATIMUSTEN TÄYTTÄMISESSÄ ESIINTYY LIIKAA VAIHTELUA ERI OSAPUOLTEN PITÄÄ YMMÄRTÄÄ ONGELMA SAMALLA TAVALLA MIKÄ ON SITTEN ONGELMA? 18

19 HUONOSTI MÄÄRITELLYLLÄ ONGELMALLA ON ÄÄRETTÖMÄSTI RATKAISUJA (MUTTA NE EIVÄT POISTA ONGELMAA) 19

20 Ongelman ratkaisemisen vaiheet 1) Määrittele ja kuvaa ongelma 2) Mittaa, tutki lisää 3) Analysoi juurisyyt Prosessin tehokas parantaminen, ongelmien ratkaiseminen Tunnista ja priorisoi ongelmat Määrittele ongelma huolellisesti (muista myös visuaalisuus, esim. ruotokaavioesitys ongelmasta) Aseta tavoite, johon päästävä vaikka et vielä tiedä ratkaisua, valitse ratkaisuryhmä Selvitä tilanne ja nykyinen suorituskyky ja vaje. Laadi mittaus-/selvityssuunnitelma lisätietojen keräämiseksi Kokoa ja esitä havaintotulokset selkeästi Selvitä syyt ja seuraukset (virhelähteet, pullonkaulat ) välittömät syyt, epäsuorat syyt ja eliminoitavat JUURISYYT AVAINSANOJA: PRIORISOINTI HUOLELLINEN MÄÄRITTELY TAVOITE, JOHON PYRITÄÄN OSAAJAT, JOTKA MUKAAN MIKÄ ON LÄHTÖTILANNE, MITEN MITTAVA ONGELMA ON SUHTEESSA ESIM: ASIAKKAILLE / OMISTAJILLE TÄRKEISIIN SEIKKOIHIN? MITÄ LISÄTIETOJA ON HANKITTAVA? PERUSSYYN TUNNISTAMINEN ONKO PERUSSYITÄ USEITA? VIELÄ KOOTTAVA LISÄTIETOA TAI ESIM. PARIVERTAILULLA SUPISTETTAVA SYIDEN MÄÄRÄÄ 4) Paranna tilanne 5) Valvo toimiiko ratkaisu, levitä ja dokumentoi Keksi ja innovoi ratkaisu juurisyiden eliminoimiseksi tai vaikutusten vähentämiseksi Suunnittele ja toteuta ratkaisu Arvioi ratkaisun mahdolliset riskit Testaa ratkaisu Vakiinnuta tehty ratkaisu Valvo, että prosessi toimii stabiilisti Korjaa ongelmat, jos niitä syntyy Levitä muualle organisaatioon tarvittaessa Kiitä ratkaisuryhmää onnistuneesta tuloksesta DMAIC-ONGELMANRATKAISUPROSESSI RATKAISUN IDEOINTI ESIM. 8M RUOTOKAAVIOLLA, IDEOIDEN PRIORISOINTI JA RISKIEN ARVOT- TAMINEN RATKAISUN PURKA- MINEN TOIMENPITEIKSI VALVONTATOIMENPITEIDEN SUUNNITTELU, JOILLA RATKAI- SUN ONNISTUMINEN VOIDAAN SEURATA JA TODETA TOTEUTTAMINEN JA VALVONTA LEVITTÄMINEN MUUALLE JOS JÄRKEVÄÄ KOKO RATKAISUPROSESSIN TIIVIS DOKUMENTOINTI 20

21 ONGELMANRATKAISUPROSESSI 21

22 AUTOTEHTAIDEN 8D ONGELMANRATKAISUMALLI 22

23 23

24 LIIAN USEIN KORJATAAN VAIN PINTAOIRETTA ONGELMANRATKAISUPROSESSI 24

25 Vaihe 2: Pura ongelma auki osatekijöihinsä, kerää lisätietoja ongelmaan liittyen Vaihe 3: Aseta tavoite, johon ongelmanratkaisussa tähdätään ONGELMANRATKAISUPROSESSI 25

26 Vaihe 4: Analysoi juurisyy(t) esille Vaihe 5: Suunnittele korjaavat toimenpiteet ONGELMANRATKAISUPROSESSI 26

27 Vaihe 6: Toteuta korjaavat toimenpiteet Vaihe 7: Arvioi korjaavien toimenpiteiden vaikutukset, saatiinko pysyvä parantuminen aikaan ONGELMANRATKAISUPROSESSI 27

28 Vaihe 8: Levitä toimiva ratkaisu muihin yksiköihin, opi virheistä ja palkitse ongelmanratkaisutiimi ONGELMANRATKAISUPROSESSI 28

29 5W2H - KYSYMYKSIÄ Who?/ Kuka, keitä? Keitä yksilöitä, asiakkaita ym. liittyy ongelmaan? What?/ Mitä? Määrittele mikä on ongelma When? / Milloin? Päivämäärä ja ajankohta, jolloin ongelma havaittiin Where? / Missä? Paikka, laitteisto, järjestelmä, jakelukanava tms, jossa ongelma havaittiin Why?/ Miksi? Mitä ennakkokäsityksiä ongelman syistä on tiedossa How?/ Kuinka? Miten ongelma tuli esille, miten se korjataan How Many?/ Kuinka paljon, monta? Ongelman kokoluokka ja esiintymistaajuus ONGELMAN MÄÄRITTELYÄ 29

30 ONGELMAN HUOLELLINEN KIRJAAMINEN: Prosessi: Mikä asiakkaille tärkeää: Ongelma: Olosuhteet joissa esiintyy: Miten laajana ongelma esiintyy: Missä ongelma ei kuitenkaan tule esille: Haitat, joita ongelma aiheuttaa: Onko prosessiin tehty muutoksia ennen ongelmaa: Tavoite: Ratkaisuryhmä, keitä mukaan: MÄÄRITTELE ONGELMA HUOLELLISESTI POHDI MYÖS MISSÄ ONGELMA IHME KYLLÄ EI TULE ESILLE (IS NOT?) 30

31 Lisätietojen keruu: Esimerkiksi, jos ei jo ole ongelman määrittelyssä kirjattu: 1) Missä ongelma tarkalleen todettiin? 2) Ota kuvia, jos ongelmaan liittyviä havaintoja vielä olemassa 3) Kuka tai ketkä havaitsivat ongelman ja mitä he havaitsivat? 4) Mitkä ovat ongelman kohteena olevan tuotteen tai palvelun asiakasvaatimukset ja tai sisäiset spesifikaatiovaatimukset 5) Mitkä olivat olosuhteet silloin kun ongelma havaittiin? lämpötila, valaistus, melu, prosessiolosuhteet, aistinvaraiset havainnot kuten haju, maku, ulkonäkö tms? 6) Mikä oli ongelmaa edeltänyt prosessin tapahtumahistoria, kuvaa tarvittaessa prosessivaiheet tarkemmin 7) Mitkä laitteet liittyvät ongelman esiintymiseen? 8) Mikä oli vuorossa olleiden suorittajien kokeneisuus? 9) Mitä muita havaintoja, ilmiöitä mahdollisesti tuli esille? 10) Mitä muutoksia oli tehty ennen ongelman esilletuloa? 11) Mitä eroja prosessissa / prosessiarvoissa ennen ongelmia ja ongelmien ilmaantumisen jälkeen? KERÄÄ LISÄTIETOJA ONGELMAAN LIITTYEN ENNEN JUURISYYANALYYSIÄ 31

32 HUOM!: Monimutkaiset prosessit, joissa koko prosessi on epäilyksen alainen vaativat ongelmatilanteissa usein merkittäviä selvityksiä ja tietojen hankintaa ja analysointia Suunnittelu ja vaatimukset Prosessin suunnittelu, materiaalien hallinta Laitteet ja niiden kunnossapito Tuotanto ja laadunvar-mistus Korjaavien toimenpiteiden tehoaminen edellyttää, että juurisyyanalyysissä selvitetään kaikki ongelmaan vaikuttavat seikat 32

33 JUURISYIDEN SELVITYSMENETELMIÄ 33

34 34

35 MIKSI MIKSI MIKSI? 35

36 5 7 MIKSI? 5 7 x MIKSI? on juurisyiden tunnistusväline, ei ongelman ratkaisumenetelmä. Sen avulla saadaan tunnistettua 1 tai useampi taustalla oleva syy, joka aiheuttaa todetun ongelman. ONGELMA JUURISYY KORJAAVAT TOIMENPITEET JUURISYYN ANALYSOINTITAPOJA: Prosessikuvauksen yksityiskohtaisuuden lisääminen / aivoriihipohdinta Tuplatiimi, aivoriihi 5 7 x MIKSI? Kalanruoto Syy-seuraustaulukko (mitkä syötteet eniten vaikuttavat tuotoksiin, subjektiivinen) Tapahtumapuu visualisoi tapahtuma -/syyketjun joka johti vahinkoon Tapahtumapuu logiikkaoperaattoreita (JA, TAI) käyttäen On / Ei ole analyysi Muutosanalyysi (muutosten vaikutusten arviointi jälkikäteen tai ennalta, subjektiivinen) Estojen toiminnan analyysi (mitkä estot eivät ole toimineet ja vahinko tapahtui) Tilastollinen analysointi (Histogrammi,Paretokaavio, SPC-kortit, korrelaatiot, ( jne regressiomallit, t-testit, Anova, Koesuunnittelu 36

37 RUOTOKAAVIO ON MONIPUOLINEN TYÖKALU ONGELMANRATKAISUSSA, NIIN SYIDEN ANALYSOINNISSA KUIN KORJAAVIEN TOIMENPITEIDEN MIETTIMISESSÄ 37

38 Money & Management maybe used also Material Methods Environment Click to enter click Men Machine Measurement 38

39 39

40 VIKAPUUKAAVIO ON TOIMIVA VISUAALINEN TUTKINTAKEINO JUURISYIDEN TUNNISTAMISEEN 40

41 2. Miksi 3. Miksi 1. Miksi Ongelma PUUKAAVION KÄYTTÖ JUURISYIDEN TUNNISTAMISESSA (VOIT OTTAA MYÖS JA/TAI OPERAATTORIT KÄYTTÖÖN) 41

42 PUMPPUVIAN JUURISYYN POHDINTAA 42

43 FAULT TREE ANALYSIS on mallintamistekniikka, jolla lähdetään ei toivotusta tapahtumasta liikkeelle ja logiikkaoperaattoreita käyttäen kaivaudutaan aina syvemmälle ongelman aiheuttajiin 43

44 5 x Miksi? Auttaa tunnistamaan asioiden syyseuraussuhteita Pakottaa menemään oireita syvemmälle Ongelma Miksi Syy Miksi Syy Juurisyy Miksi Syy Miksi Syy Miksi 44

45 TURVALLISUUSAJATTELUSSA MYÖS TUTKITAAN SYY-SEURAUSKETJUA 45

46 TURVALLISUUSAJATTELUSSA MYÖS TUTKITAAN SYY-SEURAUSKETJUA 46

47 TT-POLITIIKKA (STANDARDIT, JÄRJESTELYT, ORGANISAATIO) JUURISYYT Riittämätön hankinnan valvonta Tehottomat työn turvallisuusvaateet Riittämätön koulutus, ohjeistus ja valvonta Ei toimiva hlöstön valinta ja motivointi Riittämättömät huoltoohjeet EI TURVALLISET OLOSUHTEET VIALLISET TIKKAAT VÄLITTÖMÄT SYYT EI TURVALLINEN TOIMINTO VIALLISTEN TIKKAI- DEN KÄYTTÄMINEN PUTOAMINEN TIKKAILTA PÄÄN VAMMAT MENETYS SUUNNITTELE MATON TAPAHTUMA DEMINGIN MUKAAN > 94%:SSA JUURISYYT JOHTUVAT JOHTAMISEN ERILAISISTA HEIKKOUKSISTA 47

48 JUURISYY Osa asennettu väärinpäin Asentaja ei ollut varma osan suunnasta Osaa ei oltu merkitty kunnolla Suunnittelu opasti ostamaan tällaisena Toimittaja toimitti tilauksen mukaisena 48

49 JUURISYY Lattialla oli vesilätäkkö Vesi tihkusi yläpuolisesta putkesta Putkessa oli liian suuri paine Vesiletkun liitäntäventtiili oli viallinen Venttiilit eivät kuulu ennakkohuolto-ohjelmaan 49

50 JUURISYY Tuotteen toimitusaika ei vastaa tilausvahvistusta Valmistusaikataulu on erilainen kuin myynnin ja asiakkaan sopima aikataulu Myynti yritti kiirehtiä tilausta ottamalla suoraan yhteyttä tuotantopäällikköön Myynti ei saa käyttöönsä suoraan tuotantoaikataulutuksia Tuotannon ajo-ohjelmiin ei vielä luoteta niin paljon, että ne olisivat suoraan heti myynnin käytettävissä 50

51 JUURISYY Projekti ei päättynyt ajoissa Resursseja ei saatu kiinnitettyä aikataulussa Projektipäällikön rekrytointi kesti pitkään Henkilöstösasto ei ollut saanut projektipäällikön pätevyysvaatimuksia ajoissa Puuttuu selkeä prosessi kun uusi vakanssi pitää suunnitella ja rekrytoida 51

52 Esimerkk i: Jatka Miksikysymysten tekoa Työntekijä putosi tasolta Työntekijä oli huolimaton Työntekijä työskenteli kovassa paineessa Helposti näkyvät pintasyyt Paine johtui myöhässä olevista toimituksista Vaikeammin tunnistet -tavat juurisyyt Toimitusajat menevät päällekkäin tiimien heikon viestinnän takia Heikko viestintä johtuu Salespower-järjestelmän käyttöönottovaikeuksista?? 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 JUURISYYANALYYSISSÄ PYSÄHDYTÄÄN USEIN SIIHEN, ETTÄ TODETAAN KYSEESSÄ OLLEEN INHIMILLISEN VIRHEEN. PITÄÄ AINAKIN KYSYÄ VIELÄ: - oliko henkilö riittävästi koulutettu tehtävään? - oliko hänellä käytettävissään ajantasaiset ohjeet? - oliko hänellä käytössään toimivat työvälineet? - tiesikö hän työn vaatimukset? - oliko tehtävä tai prosessi monimutkainen tai epätavallinen? - miten esimies oli toiminut ennen virhettä? - millainen työympäristö oli ko prosessissa? 57

58 INHIMILLISET VIRHEET Älä tyydy siihen liian helppona selityksenä virheet poikkeamiset tahattomat tahalliset molemmat aiheuttavat ei turvallisia toimintoja ja harmeja 58

59 TIETOISET RIKKOMUKSET tilannekohtaisesti rutiininomaisesti pelisääntöjen rikkominen on rutiinia pelisääntöjä rikotaan paineen alla KYSY MIKSI OHITAMME SOVITTUJA PELISÄÄNTÖJÄ? poikkeuksellisesti pelisääntöjä rikotaan uuden ongelman ratkaisemiseksi 59

60 INHIMILLISETVIRHEET unohdukset lipsahdukset toimenpide tehty mutta ei kuten suunniteltu jokin unohtui tekemättä KYSY MITEN VOITAISIIN ENNALTAEHKÄISTÄ? erehtymiset väärän toimenpiteen tekeminen uskoen sen olleen oikea, syynä päätöksentekotapamme 60

61 Miten estää jatkossa? Miten estää jatkossa? Miten estää jatkossa? Miten estää jatkossa? ÄLÄ JÄÄ LIIAN HELPOSTI INHIMILLISEN VIRHEEN VANGIKSI? KYSY MITÄ NIIDEN ESTÄMISEKSI VOITAISIIN TEHDÄ? 61

62 Ei tietoa Tyhmää Ei hyödynnettävissä Jatka miksittelyä niin pitkälle kuin itse voit prosessissa vaikuttaa. Jos menet liian pitkälle, palaa takaisinpäin ja pohdi korjaavia toimenpiteitä niille syille, jotka ovat vaikutettavissa Hyödynnettävissä Kertaa MIKSI 62

63 Ongelman syiden priorisointi parivertailun avulla - käytä parivertailua useiden juurisyiden priorisoinnissa, katso oheinen esimerkki: A B C A/B A/C A/D A/E B/C B/D B/E C/D C/E D/E YHT Kukin yksilö äänestää kumpi pareista on parempi, äänet lasketaan vaakasuunnassa yhteen D E Ääniä MAANLÄHEISIÄ YHTEISEN NÄKEMYKSEN HAKUTAPOJA 63

64 Tehokkaassa ongelmanratkaisussa vaiheet dokumentoidaan lyhyen jämäkästi vastaisuuden varalle V = VALVO, ETTÄ HALUTUT TULOKSET / MYÖNTEISET VAIKUTUKSET TOTEUTUVAT 64

65 Ref: Lean Enterprise Institute 65

66 YRITYSKOHTAISET ONGELMARATKAISUKOULUTUKSET OVAT TEHOKAS TAPA TEHOSTAA TOIMINTAJÄRJESTEL- MÄN KORJAAVIEN TOIMENPITEIDEN TEHOKKUUTTA