HPV-diagnostiikan menetelmät ja käytännöt. Eeva Auvinen Virologian dosentti, laboraattori HUSLAB Virologian ja immunologian osasto

Transkriptio

1 HPV-diagnostiikan menetelmät ja käytännöt Eeva Auvinen Virologian dosentti, laboraattori HUSLAB Virologian ja immunologian osasto

2 Papilloomavirukset (HPV) Tällä hetkellä tunnetaan 156 ihmisen papilloomavirustyyppiä HPV infektoi limakalvojen ja ihon epiteelisoluja Noin 15% naisten ja 5% miesten syövistä on HPV:n aiheuttamia Kohdunkaulasyövän taustalla on aina (pitkäkestoinen) HPV-infektio Sukupuolielinten alueella esiintyvät HPVtyypit jaetaan suuren riskin (hrhpv, esim. HPV 16 ja 18) ja pienen riskin (lrhpv, esim. HPV 6 ja 11) virustyyppeihin sen mukaan, miten vahvasti ne assosioituvat vakaviin epiteelimuutoksiin ja syöpiin Labquality Days

3 HPV-infektion riskitekijöitä Seksikäyttäytyminen Ikä varhainen seksielämän aloitusikä yhdyntätaajuus partnereiden lukumäärä elinaikana partnereilla havaitut sukupuolielinten syylät Tupakointi Raskaus Immunosuppressiiviset tilat: HIV, diabetes, elinsiirto Ehkäisypillereiden käyttö (ei niinkään lisää infektioriskiä vaan muuttaa hankitun infektion kulkua) Kondomin käyttö ei täysin suojaa HPV-infektioilta Labquality Days

4 HPV:n aiheuttamia tauteja Ihosyylät HPV 1 4, 26, 27, 29, 57 Litteät syylät HPV 3, 10, 28, 41, 49 Sukupuolielinten syylät (kondyloomat) HPV 6, 11, 42, 43, 44 Sukupuolielinten lievät epiteelimuutokset HPV 6, 11, 16, 31, 45 Sukupuolielinten vakavat epiteelimuutokset ja syövät: kohdunkaula, emätin, ulkosynnyttimet, penis, peräaukko Kurkunpään ja suun papilloomat, papillomatoosi HPV 6, 11 Pään ja kaulan alueen syövät: risat, kurkunpää, suunielu, kieli HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 (73, 82) HPV 16, 33 Epidermodysplasia verruciformis (EV) HPV 5, 8, 12, 15, 20, 24, 36, 38 Ei-melanoottiset ihosyövät (levyepiteeli) HPV 20, 38 Kliinisesti tärkeimpiä ja parhaiten tunnettuja ovat genitaalialueella tauteja aiheuttavat hrhpv-tyypit. EV on premaligni ihosairaus, jossa laajoilla kehon alueilla esiintyy ihon syylämäisiä kasvaimia. Tietyt HPV-tyypit ovat yhteydessä tautiin, mutta geneettinen alttius on keskeinen tekijä. Labquality Days

5 Vaginan kondylooma 17-vuotias nainen Peniskondylooma 26-vuotias mies Peräaukon kondylooma 35-vuotias mies Käsien ja jalkapohjien syylät Epidermodysplasia verruciformis Labquality Days

6 Sukupuoliteitse saatavat HPV-infektiot ovat hyvin tavallisia Elinikäinen riski saada sukupuoliteitse tarttuva HPV-infektio on n. 80% Ensimmäinen infektio saadaan usein jo 1-2 vuoden sisällä sukupuolielämän aloittamisesta Nuorilla naisilla on hyvin paljon infektioita: 33% pääkaupunkiseudun opiskelijoista HPV+ (Auvinen ym., 2004, 2005, 2007) - vakava epiteelimuutos on harvinainen Alle 22-vuotiailla naisilla kaikista levyepiteelin muutoksista 90% paranee itsestään HPV-DNA:n esiintyvyys vuotiailla naisilla 15-30% Koko papa-aineistossa 7% HPV-positiivisia (30-60-vuotiaat; Syöpärekisteri) Transientit eli ohimenevät infektiot: Immuunipuolustuksen ansiosta yli 80% infektioista paranee 1-2 vuodessa: clearance = PCR-menetelmällä ei voida osoittaa HPV-DNA:ta Persistentti eli pitkäkestoinen (pysyvä) infektio on epiteelimuutosten edellytys: 1-3% infektioista johtaa vakaviin solumuutoksiin - keskeinen kysymys: kenellä? Vakavien epiteelimuutosten ja syövän kannalta riskiryhmään kuuluvat ne yli 35- vuotiaat naiset, joilla suuren riskin virustyyppi (hrhpv) persistoi: seuranta aiheellista Esim. immunosuppressio voi aktivoida latentin HPV-infektion HPV-tartunnan ajankohtaa ei voida määrittää: jopa kymmenien vuosien latenssi mahdollinen Labquality Days

7 HPV aiheuttaa noin 15% naisten ja noin 5% miesten syövistä Syöpä HPV-tyypit HPV-positiivisten osuus Kohdunkaula 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, % Vulva 16, 18 >50% Vagina 16, 18 >50% Penis 16, 18 >50% Peräaukko 16, 18 >70% Suunielu 16 20% Kurkunpää 6, 16, 45 10% Suu ja tonsillat 16, 18 25% Kynsi (nail bed) 16 70% Ei-melanoottinen ihosyöpä 5, 8 >30% Ruokatorvi 16 20% Keuhko?? zur Hausen, 2006 (muokattu) Labquality Days

8 Kohdunkaulasyöpä Maailmanlaajuisesti kolmanneksi yleisin naisten syöpä: uutta tapausta/vuosi, kuolee vuosittain Suomessa 19. yleisin naisten syöpä: n uutta tapausta/vuosi, n naista kuolee vuosittain kohdunkaulasyöpään Ilmaantuvuus ja kuolleisuus maailman alhaisimmat Papa-seulonnat ovat laskeneet kohdunkaulan levyepiteelisyövän esiintyvyyttä kaikkialla, Suomessa n. 80% Nuorimmissa ikäryhmissä syöpätapauksia jopa enemmän kuin seulonnan alkaessa Lieriöepiteelin syöpien suhteellinen osuus lisääntyy Taustalla AINA HPV-infektio, mutta vain hyvin pieni osa HPV-infektioista johtaa syöpään Riskitekijöitä Seksikäyttäytyminen: yhdyntöjen varhainen alkamisikä, partnereiden runsaus, partnereiden riskejä sisältävä sukupuolikäyttäytyminen Tupakointi Ehkäisypillereiden pitkäaikainen käyttö Immunosuppressio tai HIV-infektio Muut gynekologiset infektiot: klamydia Tulehdukselliset, kemialliset, hormonaaliset, immunologiset, geneettiset tekijät Labquality Days

9 QIAGEN Hybrid Capture 2 liuoshybridisaatiotesti Erityiseen HPV-näyteputkeen kerätty solunäyte, nestepapanäyte tai kudospala Testi antaa ryhmäspesifin tuloksen: HPV-negatiivinen suuren riskin (hr) HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 pienen riskin (lr) HPV: 6, 11, 42, 43, 44 suuren ja pienen riskin HPV Labquality Days

10 Useimmat muut HPV-testit perustuvat polymeraasiketjureaktion (PCR) sovelluksiin: Reaaliaikainen TaqMan-PCR PCR-menetelmät ovat erittäin kontaminaatioherkkiä: työ vaatii erityistilat, erityisolosuhteet, erityiset työskentelytavat! Labquality Days

11 Abbott RealTime High Risk HPV oma näyteputki kvalitatiivinen reaaliaikainen PCR, osoittaa L1-geenialueen DNA:ta sisäinen beta-globiinikontrolli monistuu näytteestä: kontrolli monitoroi näytekäsittelyn ja monistuksen onnistumista 14 hrhpv-tyyppiä (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) HPV 16- ja HPV 18-tyypitys erikseen oma näyteputki oma näyteputki Gen-Probe Aptima kvalitatiivinen E6/E7-mRNA:ta osoittava PCR-testi sisäinen RNA-kontrolli lisätään näytekäsittelyn yhteydessä ( spiked internal control ) 14 hrhpv-tyyppiä, ei genotyypitystä Roche cobas 4800 HPV kvalitatiivinen reaaliaikainen PCR-testi, osoittaa L1-geenialueen DNA:ta sisäinen beta-globiini monistuu näytteestä 14 hrhpv-tyyppiä HPV 16- ja HPV 18-tyypitys erikseen Labquality Days

12 HPV-näytteenotto HPV-näytteen ottamista suositellaan ennen etikkahappo- tai jodipenslausta. Testin onnistumisen kannalta on tärkeää, että näytteessä on riittävä määrä soluja. hrhpv-tutkimus tehdään yleensä kohdunkaulan/kohdunnapukan/vaginan solunäytteestä. Naisilta, joilta kohtu on poistettu, näyte otetaan emättimen pohjalta (vaginasaumasta). Ylimääräinen lima poistetaan ensin pumpuli- tai dacron-tikulla. Näyte otetaan harjallisella tikulla, joka katkaistaan testivalmistajan kuljetusputkeen tikkuun merkitystä katkaisukohdasta. (Näkyvästä leesiosta raaputetaan harjalla soluja kuljetusnesteeseen tai otetaan 2-5mm koepala, joka laitetaan kuljetusnesteeseen.) hrhpv-tutkimus voidaan tehdä myös ThinPrep-nestepapa-näytteestä Testivalmistaja ei suosittele HPV-näytteen ottamista harjallisella tikulla raskaana olevilta naisilta. HUSLAB Preanalytiikan käsikirja > Virologiset näytteet > HPV-näyte Labquality Days

13 HPV-testien ominaisuuksia Testin nimi Hybrid Capture 2 Qiagen Cobas 4800 Roche m2000 Abbott Periaate Kohdealue Genotyypitys Reaaliaikainen PCR Reaaliaikainen PCR CE-merkintä Näyteputki Koko genomi ei kyllä kyllä Oma tai nestepapa L1 DNA 16, 18 kyllä kyllä Oma (=nestepapa ) L1 DNA 16, 18 kyllä ei Oma tai nestepapa Automaatio Erillinen näytekäsittely Automatisoitu, korkkien sulkeminen käsin Erillinen näytekäsittely Aptima GenProbe TMA + hybridisaatio E6/E7 mrna ei (16, 18, 45 saatavilla erikseen) kyllä kyllä Nestepapa Automatisoitu Cervista Qiagen Viper BD CE-merkintä kohdunkaulasyövän seulontaan ilman papakoetta Liuoshybridisaatio + signaaliamplifikaatio Invadertekniikka (signaaliamplifikaatio) Reaaliaikainen PCR L1 DNA ei (16, 18 saatavilla erikseen) kyllä ei Nestepapa Erillinen näytekäsittely E6/E7 DNA ei ei ei Oma tai nestepapa Automatisoitu Labquality Days

14 HPV-testien herkkyys ja spesifisyys CIN2+ suhteen (Cuzick et al., BJC 2013) Labquality Days

15 HPV-testien herkkyys ja spesifisyys CIN3+ suhteen (Cuzick et al., BJC 2013) Labquality Days

16 Papa vs hrhpv hrhpv-testillä tehtävä primaariseulonta, johon on liitetty hrhpv-positiivisille naisille Papa-testillä tehtävä jatkotutkimus, on Suomessa ja muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa osoittautunut vähintään Papa-testillä tehtävän seulonnan tasoiseksi hrhpv-testillä on korkea negatiivinen ennustearvo: hrhpv-negatiivisilla on 70% pienempi riski saada myöhemmin CIN3 kuin papa-negatiivisilla (Dillner 2008) Invasiivisen syövän riski pienempi negatiivisen hrhpv-testin kuin negatiivisen sytologisen papa-löydöksen jälkeen (Ronco 2010) Papa-kokeen herkkyys 30-90%, vakavissa epiteelimuutoksissa (CIN2+) >90% hrhpv-testin herkkyys erittäin hyvä, >95% CIN3+ herkkyys kummallakin testillä yhtä hyvä, >95% Kaikki vakavat esiasteet tulee löytää seulonnassa Turhia kolposkopioita ja kustannuksia halutaan välttää Nuorilla naisilla on paljon infektioita mutta ei tauteja ( vääriä positiivisia ); infektiot paranevat yleensä itsestään Nuorilla naisilla Papa-kokeen spesifisyys (tarkkuus) on parempi kuin hrhpv-testin Yli 35-vuotiailla naisilla hrhpv-testin herkkyys ja spesifisyys parempia kuin Papa-kokeen hrhpv-testiin perustuva seulonta vähentäisi todennäköisesti seulontatestien määrää Labquality Days

17 HPV-testin käyttöalueet hrhpv-testi sytologisen papa-testin vaihtoehtona (Käypä hoito suositus ) 1.Primaariseulonta 35 vuotta täyttäneillä naisilla 2.Toistuvan sytologisen ASC-US-löydöksen vaihtoehtoinen jatkotutkimus 35 vuotta täyttäneillä naisilla 3.Hoidon onnistumisen seuranta potilailla, joilla hoidettu CIN Muita käyttöalueita Sukupuolielinten alueella esiintyvien leesioiden virologinen diagnostiikka: myös pienen riskin HPV-tyypit (lrhpv) Pään ja kaulan alueen papilloomat ja kasvaimet: hrhpv, lrhpv Genotyypityksen merkitys? Labquality Days