Kohdunkaulan syövän seulonta - mikä muuttuu? Anni Virtanen Erikoistuva lääkäri, HUSLAB Patologia Vastaava lääkäri, Suomen Syöpärekisteri

Transkriptio

1 Kohdunkaulan syövän seulonta - mikä muuttuu? Anni Virtanen Erikoistuva lääkäri, HUSLAB Patologia Vastaava lääkäri, Suomen Syöpärekisteri

2 Esityksen sisältö 1. YLEISTÄ SYÖPÄSEULONNOISTA 2. NYKYISEN KOHDUNKAULASEULONNAN PUUTTEET 3. SEULONTA HUS-ALUEELLA 2019 ALKAEN

3 Yleistä syöpäseulonnoista

4 MITÄ ON SEULONTA? Seulonta = määritellystä kohdeväestöstä pyritään tunnistamaan tiettyjä tavallisesti oireettomia sairauksia. väestön tai tietyn väestönosan (30-60 v naiset) tutkimuksia tai näytteiden ottamista (Papa/HPV-testi) tietyn taudin (kohdunkaulan syöpä) tai sen esiasteen (HSIL) toteamiseksi tai taudin aiheuttajan (hrhpv-infektio) löytämiseksi Seulontaluonteinen testaus (terveet) diagnostinen testi (oireiset/sairaat)

5 Seulonnan edellytykset hyödyt Tavoite: VÄHENTÄÄ SEULOTTAVASTA TAUDISTA AIHEUTUVAA KUOLLEISUUTTA ja/tai PARANTAA ELÄMÄNLAATUA haitat Kohdunkaulan syöpä on erinomainen seulottava syöpä. Infektio- ja esiastevaihe kestää 7-15 vuotta, joten se lähes aina ehditään saada kiinni seulonnalla. Kohdunkaulan syöpää ehkäisevä seulonta Seulotaan terveitä ihmisiä: HYÖTYJEN TULEE YLITTÄÄ HAITAT (ylidiagnostiikka) + kustannukset hyväksyttävissä suhteessa muihin terveydenhuollon kustannuksiin

6 SEULONTA ON KETJU TOIMIA, EI PELKKÄ TESTI Kohdeväestön määrittely Kutsu Testi Jatkotutkimukset: Diagnostiikka ja hoito Seuranta tarvittaessa uusintatestaus Tiedon talteenotto ja toimittaminen kansallisiin rekistereihin

7 SEULONNAN RAAMIT Järjestysvastuu kunnilla. Valtakunnallinen ohjaus ja arviointi: THL/Joukkotarkastusrekisteri Seulontojen valvonta kuuluu aluehallintovirastoille. SOVITUT TOIMINTATAVAT 1) terveydenhuoltolaki ja asetus seulonnoista: kohdeväestö, seulontavälit, seulontaketjun osat ja tietojen toimittaminen rekisteriin 2) testien käyttö, kutsut ym käytännön asiat: 1) Käypä hoito-suositus 2016, Kuntaliiton ohje seulontojen kilpailuttamisesta ) European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (2015) Kansallista laatumanuaalia seulonnan toteuttamiseen ei (vielä) ole Kunnissa hyvin vaihtelevat käytännöt (ikäryhmät, kutsutavat, jatkotutkimusalgoritmit)

8 Organisoitu vs. spontaani seulonta Seulonta voi olla järjestettyä (organisoitu seulonta, joukkotarkastukset) tai perustua henkilöiden itsensä tai hoitavien lääkäreiden aloitteeseen (opportunistinen/spontaani seulonta) Suomessa tällä hetkellä (kohdunkaulan syövän seulonta): Organisoidun seulonnan osallistuvuus 70% kutsutuista. Kaikkien seulontatestien 5-vuotis peittävyys ~90% seulontaikäisistä naisista Seulontaluonteisista testeistä jopa 60% opportunistisia

9 Väestöpohjaisen (organisoidun) seulonnan edut Organisoitu Tasapuolisuus Kohderyhmä ja seulontatiheys määritelty Jatkotutkimukset ja seuranta: aiheellisuuden määrittely, seurannan toteutus Rekisteröinti laadunvarmistus mm. kutsutoiminnan, seulontatestin, näytteenoton ja laboratoriotoiminnan laatu Spontaani Esim. koulutustausta, ikä, työssä käyminen vaikuttavat testaustiheyteen Testataan myös väärän ikäisiä ja liian tiheästi haitat lisääntyvät Ei aina systemaattista ohjausta seurantaan ja jatkotutkimuksiin, tai seurantaa niiden toteutumisesta Ei kansallista rekisteröintiä Organisoidun seulonnan syöpää ehkäisevä vaikutus on suurempi, ja haitat vähäisemmät kuin spontaanin seulonnan.

10 Kohdunkaulan syövän seulonta

11 Kohdunkaulan syövän seulontaohjelma Suomessa Lakisääteistä: Terveydenhuoltolaki ja valtioneuvoston asetus seulonnoista Kunta kustantaa, kunnalla vastuu järjestää v. naiset 5-vuoden välein. Joissain kunnissa myös 25 ja/tai 65-vuotiaat Riskiryhmäseulonta: 1-2 v edellisestä Aiemmassa näytteessä lievä poikkeava tulos tai poikkeava oire Aloitettu 1960-luvulla.

12 Kohdunkaulan syövän seulonta HYÖDYT Syöpä kehittyy hitaasti esiasteiden kautta Esiasteet voidaan todeta testeillä Esiasteet päästään hoitamaan ennen kehittymistä syöväksi Estetään syöpiä ja syöpäkuolemia HAITAT Väärät positiiviset testitulokset ja Ylidiagnostiikka löydetään tauteja, jotka paranisivat itsekseen turhia jatkotutkimuksia turhia hoitoja ja hoitojen haittoja lisääntymisterveydelliset haitat toimenpidekomplikaatiot psykososiaalista haittaa kustannuksia Väärät negatiiviset testitulokset (taudin toteaminen viivästyy)

13 Seulonnan vaikutus Suomessa ILMAANTUVUUS KUOLLEISUUS

14 Ilmaantuvuus / hv Kokonaisuutena ilmaantuvuus laskenut 80%, mutta Nuorilla syöpäilmaantuvuus taas samalla tasolla kuin ennen seulontaohjelmaa. Adenokarsinooman ilmaantuvuuteen seulonnalla ei ole ollut vaikutusta. Kohdunkaulan adenokarsinooman (morfo 8140, ) ikävakioitu ilmaantuvuus Ilmaantuvuus Kuolleisuus Ilmaantuvuus Kuolleisuus

15 Osallistuvuuden haasteet Mutta ad. 90% seulontaikäisistä naisista käynyt 5 v. sisällä jossain seulontaluonteisessa testissä.

16 Syöpien toteamistapa Suomessa (suhteessa organisoituun seulontaan) Lönnberg et al. CEBP 2012

17 Syöpäkuolemat suhteessa organisoituun seulontaan 1. Seulonta päättyy 60 v, vaikka sen teho on osoitettu myös 65- vuotiaiden joukossa! 2. Osallistumattomat. 3. Intervallisyövät = osallistunut seulontaan, mutta syöpä todettu ennen seuraavaa seulontakutsua. Lönnberg et al. CEBP 2012

18 Kutsu Ohjaus jatkoon Seuranta Kohde väestö Testaus Diagnos tiikka ja hoito Rekisteröinti Tehokas seulonta Kohdeväestön määrittely Vain ne, joille seulonnan hyödyt ylittävät mahdolliset haitat Kutsu seulontaan Hyvä peittävyys: kattaa kohdeväestön Kutsun sisältö Seulontatestin ominaisuudet tasapainossa Herkkyys ja tarkkuus Minimoidaan väärät positiiviset ja väärät negatiiviset testitulokset Ohjaus jatkotutkimuksiin, hoitoon, seurantaan Minimoidaan turhat jatkotutkimukset ja hoidot haitat Diagnostiikan ja hoidon korkea laatu Ketju ei saa katketa! Raportointi, rekisteröinti Mahdollistaa koko ketjun kattavan arviointi- ja kehitystyön

19 Seulonta HUS/HUSLABalueella 2019 alkaen

20 Tehokkaampi seulontatesti? hrhpv-testiin pohjautuva seulonta

21 HPV- vs. Papa-testiin perustuva seulonta, esiastelöydökset ensimmäisellä seulontakierroksella Suhteellinen löydösmäärä: 1 = papa ja HPV-testi löytävät yhtä paljon esiasteita >1 = HPV-testi löytää enemmän esiasteita HPV-testi löytää enemmän esiasteita Marc Arbyn, Guglielmo Ronco, Ahti Anttila, Chris J.L.M. Meijer, Mario Poljak, Gina Ogilvie, George Koliopou... Vaccine Volume 30, Supplement F88 - F99

22 Esiaste- ja syöpälöydökset toisella seulontakierroksella Toisella seulontakierroksella vähemmän esiasteita (tapaukset todettu jo edellisellä kierroksella) ja vähemmän syöpiä (tapaukset hoidettu edellisen seulontakierroksen yhteydessä esiastevaiheessa).

23 HPV-based screening provides 60 70% greater protection against invasive cervical carcinomas compared with cytology. Todettujen syöpien määrä seurantavuosien aikana HPV-testin jälkeen ja Papa-testin jälkeen. HPV-testin jälkeen todetaan vuosien kuluessa vähemmän syöpiä, koska ne todetaan ja hoidetaan jo esiastevaiheessa. Todettujen syöpien määrä NEGATIIVISEN HPV-testin jälkeen ja NEGATIIVISEN Papatestin jälkeen. Negatiivisen Papa-testin jälkeen syöpien määrä alkaa nousta 3 v. kohdalla. Ronco et al. The Lancet 8-14 February 2014, Vol.383(9916), pp

24 Seulonnan tehokkuus paranee HPV-testillä HPV-testi löytää esiasteet herkemmin kuin Papa-testi = löytää suuremman osuuden esiasteista Korkea negatiivinen ennustearvo = negatiivisen tuloksen saavat todella terveitä Negatiivisen HPV-testituloksen jälkeen tautivapaa ennuste on pidempi kuin negatiivisen Papa-testituloksen jälkeen 5 vuoden seulontaväli on turvallisempi HPVtestillä Suurempi vaikutus myös adenokarsinoomiin. Testivastaukset saadaan nopeammin: HPVtulos 1 viikossa, Papa-tulos 3-5 viikossa Joakim Dillner et al. BMJ 2008;337:bmj.a1754

25 Ongelmat papa-näytteissä 1) Näytteenottotekniset ongelmat eli ongelmat muutosalueen siirtämisessä lasille 2) Ongelmat teknisessä laadussa paksut sivelyt veriset sivelyt tulehdus ja lima Kuivuminen Ilmaa värjäys vaihtelee 3) Ihmisen tekemä subj. arvio Väärät negatiiviset: 1/3 näytteenotto-ongelmia 2/3 virheitä analyysissa

26 Papa-testi jää kuitenkin käyttöön triage-testinä, koska HPV-testi on usein positiivinen myös ilman varsinaisia esiastemuutoksia. Eli seulontaan herkällä HPV-testillä (löytää mahdollisimman paljon ihmisiä, joilla on potentiaalisesti esiastemuutos tai syöpä) ja kohdennetaan jatkotutkimukset tapauksiin, joilla Papa-kokeessa todetaan poikkeava tulos. HPV-positiiviset ilman papa-muutoksia jäävät kuitenkin seurantaan ja lopulta päätyvät jatkotutkimuksiin jos infektio ei parane. <30-vuotiailla jatketaan toistaiseksi Papa-seulontaa. Nuorilla naisilla on paljon itsestään paranevia HPV-tartuntoja, ja niiden seulominen HPV-testillä johtaisi turhiin hoitoihin ja seurantakäynteihin HPV-seulonta mahdollistaa myös omanäytteenoton muuten seulontaan osallistumattomien joukossa

27 HPV-seulonnan haitat/puutteet? Minkään seulontatestin herkkyys löytää esiasteet/syövät ei ole 100 %. Väärät negatiiviset hrhpv-tulokset Näytteenoton puutteet Analyysin puutteet (vrt. testien väliset erot HPV-tuloksissa) HPV-negatiiviset syövät (esim. jotkut adenokarsinoomat) (KUITENKIN: Negatiivisen HPV-testituloksen jälkeen tautivapaa ennuste on pidempi kuin negatiivisen Papa-testituloksen jälkeen) HPV-testin tarkkuus on Papa-testiä huonompi enemmän vääriä positiivisia seulontatuloksia (eli HPV-infektioita, jotka eivät tule aiheuttamaan esiasteita/syöpää) enemmän jatkotutkimuksia (ainakin seulontaohjelman alussa) Haittojen hallinta?

28 Seulontauudistus 2019: Valmistelu Työryhmässä edustettuna virologia, patologia ml. esitarkastajat, näytteenotto, gynekologia, it Yhtenäistetty HUS-alueen kutsuprotokollat ja kutsuttavat ikäryhmät Kaikki seulontamateriaali (kutsut, vastauskirjeeet, nettisivut) myös uudistettu Seulontavastaukset näkyviin hoitaville tahoille Weblabin kautta Keväällä 2018 seminaari kuntien edustajille Tammikuussa 2019 otettu ensimmäiset uudet seulontanäytteet

29 KOHDUNKAULASYÖVÄN SEULONTA 2019 Kaikki kunnat, joille HUSLAB tuottaa seulonnan.* 30-vuotiailla primaari hrhpv-seulonta + papa-triage Aptima HPV Assay (Holologic): mrna-testi Tunnistaa 14 hrhpv-tyyppiä 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/ 59/66/68 Tulos pos/neg (ei ilmoita todettuja hrhpv-tyyppejä) < 30-vuotiailla papa-seulonta Lisäksi tehostettu kaikissa kunnissa Ikäryhmät Ensikutsu (sis. valmiiksi varattu aika), uusintakutsu Jatkossa self-sampling eli omanäytteenotto osallistumattomille? 2018 loppuvuodesta pilotti Helsingin seulontaohjelmaan osallistumattomien joukossa. *Askola, Espoo, Hanko, Helsinki, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Karkkila, Kauniainen, Kerava, Kirkkonummi, Lohja, Loviisa, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen, Porvoo, Raasepori, Sipoo, Siuntio, Tuusula, Vantaa, Vihti.

30 30 v. Kutsu uusintakutsu hrhpv-testi Kutsu riskiryhmäseulontaan kk* uusintakutsu * Esim seulotuille riskiryhmäkutsut vuoden 2021 alussa. Neg (-) Pos (+) hrhpv-testi Seuraava kutsu iän mukaan AGC-NOS, LSIL Kolposkopia Papa-testi Ei atypiaa tai ASC-US Neg (-) Seuraava kutsu iän mukaan Pos (+) Kolposkopiaan

31 < 30 v. uusintakutsu Kutsu Kutsu riskiryhmäseulontaan kk* uusintakutsu * Esim seulotuille riskiryhmäkutsut vuoden 2021 alussa. Papa-testi Papa-koe Normaali AGC-NOS, LSIL ASC-US, LSIL Normaali Solumuutos Seuraava kutsu iän mukaan kolposkopia Seuraava kutsu iän mukaan Kolposkopiaan

32 Erona muihin alueellisiin HPV-seulontaohjelmiin: hieman pidempi kontrolliväli Kontrollitestissä 1 v. kohdalla HPV-positiivisia edelleen lähes 2/3:sta. Valtava määrä (usein turhia) kontrollitestejä ja kolposkopiatutkimuksia haitat lisääntyvät Kontrollitesti 1 JA 2 v. kohdalla monimutkaistaa algoritmin ja altistaa mahdollisesti Virheille ohjauksissa jatkotutkimuksiin Virheille kutsujen ohjelmoinnissa seulontaketjusta putoamiselle Valittiin isolle massalle yksinkertainen algoritmi ja hieman konservatiivisempi testausväli. Valittua strategiaa tullaan tarkasti arvioimaan jatkossa.

33 Miten HPV-seulonta näkyy avoterveydenhuollossa? Kysymyksinä HPV-infektioista Ei uusia kumppaneita pitkään aikaan, mistä olen saanut infektion? Pitääkö miehenikin käydä testeissä? Voinko tartuttaa infektion vauvaani/lapsiini? Olen saanut HPV-rokotuksen, pitääkö osallistua seulontaan? Olen saanut HPV-rokotuksen, miten HPV-testini voi olla positiivinen? Onko infektiolle hoitoa? Minulla on syöpävirus, miksi tilannetta vain seurataan/miksi odotusaika jatkotutkimuksiin on niin pitkä? HPV-testien yleistyminen opportunistisena seulontatestinä? Vain niille, jotka eivät jostain syystä halua/voi osallistua seulontaan - ensisijaisesti kaikki seulontaluonteiset testit ohjelman piirissä! Vain > 30-vuotiaille Ei tuplatestausta (HPV+Papa), Papa toimii HPV-testin yhteydessä vain triagetestinä

34 Kutsu Ohjaus jatkoon Kohde väestö Seurant a Testaus Diagnos tiikka ja hoito Rekisteröinti KIITOS! Väestöpohjaisella seulonnalla voidaan ehkäistä ad. 90 % kohdunkaulasyövistä ja niiden aiheuttamista kuolemista jos seulontaketjun kaikki osat toimivat optimaalisesti ja saumattomasti saavutetaan riittävä osallistumisaktiivisuus läpi koko ketjun kaikkien panos tarpeen!