Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki aikuisilla

Transkriptio

1 Janne J. Jokinen, Leena Mildh, Pekka Hämmäinen, Günter Taal, Peter Raivio, Raili Suojaranta-Ylinen, Jyri Lommi, Jorma Sipponen ja Karl B. Lemström KATSAUS Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki aikuisilla Sydäntä ja verenkiertoa voidaan tukea mekaanisesti sydämen vaikeassa akuutissa tai kroonisessa vajaatoiminnassa, mikäli potilaan henki on maksimaalisesta lääkehoidosta huolimatta uhattuna eikä muita sydänkirurgisia tai kardiologisia hoitovaihtoehtoja ole käytettävissä tai sopivaa sydänsiirrettä saatavilla. Mekaanisella tuella hoidettujen vajaatoimintapotilaiden pitkäaikaisennuste on parantunut 2000-luvulla merkittävästi. Syitä tähän ovat laitteiden tekninen kehitys, parantuneet hoitokäytännöt sekä oikein kohdistettu potilasvalinta ja tarkentunut hoidon ajoitus. Elinluovuttajien määrässä ei Suomessa ole viimeisten vuosien aikana tapahtunut oleellista muutosta. Tästä syystä sydämen ja verenkierron mekaaniseen tukemiseen päädytään tulevaisuudessa yhä useammin. Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ennuste on huono. Akuutin vajaatoiminnan vuoksi sairaalaan joutuneista % kuolee vuoden kuluessa. Kroonista vajaatoimintaa sairastavan potilaan neljän vuoden elossaoloennuste on 50 % (Rosamond ym. 2008). Sydäntä ja verenkiertoa voidaan tukea mekaanisesti. Ennen tuen aloittamista tulee tarkoin harkita, mitä hoidolla tavoitellaan ja minkälaisen järjestelmän potilaan sydänsairaus vaatii. Päämääriä on käytännössä kolme: mekaanista tukea voidaan käyttää siltana sydämensiirtoon (BTT, bridge to transplant), siltana toipumiseen (BTR, bridge to recovery) tai lopullisena hoitona sydämensiirron sijasta (DT, destination therapy). Tavoitteen määrittely perustuu kokonaisvaltaiseen arvioon potilaan tilanteesta. Ensisijaisesti siihen vaikuttavat sydänsairauden laatu ja ennuste, hemodynaaminen tila, kuvantamislöydökset sekä potilaan muut krooniset sairaudet. Keskeisiä huomioon otettavia asioita ovat myös potilaan hoitomyöntyvyys ja leikkaukseen liittyvät riskit sekä potilaan anatomia, ikä ja psykososiaaliset ominaisuudet. Sydänsairauden etiologian ja vajaatoiminnan vaikeusasteen mukaan voidaan tukea joko pelkästään vasenta (LVAD) tai oikeaa (RVAD) kammiota tai molempia kammioita (BiVAD). Molempia kammioita tukeva pumppujärjestelmä korvaa käytännössä kokonaan oman sydämen toiminnan, jolloin voidaan puhua tekosydämestä (TAH). Vain toista kammiota tukeva järjestelmä toimii sen sijaan potilaan omaa sydäntä ja systeemi- tai keuhkoverenkiertoa tukevana apupumppuna. Mikäli pumppujärjestelmään liitetään kehonulkoinen happeuttaja kaasujenvaihtohäiriön vuoksi, on kysymyksessä niin sanottu ECMO-hoito (Mildh ym., tässä numerossa). Sydämen mekaanisen tuen kehitys Sydäntä ja verenkiertoa mekaanisesti tukevat laitteet voidaan luokitella suunnitellun käyttöajan, pumpun sijainnin, implantaatiotekniikan ja toimintamekanismin mukaan. Ensimmäisen kerran mekaanista tukea käytettiin lyhytaikaisesti vuonna 1969 (Cooley ym.), jolloin 47-vuotiaan miehen verenkiertoa tuettiin onnistuneesti 64 tunnin ajan ennen sydämensiirtoa. Pidempiaikaista sydämen ja verenkierron mekaanista tukea siltana oman sydämen toipumiseen käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 1971 (DeBakey). Tällä hetkellä käytössä on apupumppujen toinen ja kolmas sukupolvi (Ohuchi ja Takatani 2006, Birks 2010, Krishnamani ym. 2010) Duodecim 2011;127:

2 KATSAUS 2046 Sydämen ja verenkierron mekaanisen tuen yhteydessä käytettyjä termejä LVAD vasenta kammiota tukeva pumppu (left ventricular assist device) RVAD oikeaa kammiota tukeva pumppu (right ventricular assist device) BiVAD molempia kammioita tukeva pumppu (biventricular assist device) TAH tekosydän (total artificial heart) ECMO kehonulkoinen happeuttaminen (extracorporeal membrane oxygenation) Ensimmäisen sukupolven laitteet kehitettiin 1980-luvulla, ja niiden toimintamekanismi perustui paineilmalla tuotettuun pulsoivaan virtaukseen. Pumpuilla pystyttiin ylläpitämään verenkiertoa kohtalaisen hyvin, mutta vasta niistä kehitetyt toiminnaltaan luotettavammat, pienemmät ja kestävämmät laitteet (Heart- Mate XVE, Berlin Heart Excor, Abiomed AB5000) soveltuvat hyvin pitkäaikaiseenkin verenkierron tukemiseen. Toisen sukupolven pumpputekniikka perustuu rotametriseen aksiaalipumppuun, jossa pumppukammion sisällä kierrosta minuutissa pyörivä siipipyörä saa aikaan jatkuvan aksiaalisen verenvirtauksen ilman pulsaatiota (Heart Mate II, Jarvik 2000, Micromed DeBakey, Impella 2.5 ja 5.0). Pumput ovat kooltaan pieniä ja lähes äänettömiä, ja niihin liittyy vähemmän merkittäviä infektioongelmia kuin ensimmäisen sukupolven laitteisiin. Kolmannen sukupolven apupumput implantoidaan kokonaan rintaontelon sisään (HeartWare HVAD, DuraHeart, Levacor, Berlin Heart Incor, HeartMate III). Niiden toiminta perustuu aksiaaliseen tai sentrifugaaliseen pumpputekniikkaan, jossa jatkuvan verenvirtauksen synnyttävä siipipyörä saadaan vapaasti kellumaan pumppukammiossa magneetti- tai hydrodynaamisen levitaation avulla. Tällä tekniikalla minimoidaan hemolyysi ja pumpun osien kuluminen. Sydämen ja verenkierron mekaanisena tukena on Suomessa 2000-luvulla käytetty sydän-keuhkokoneesta kehitettyä ECMO-laitteistoa (Mildh ym., tässä numerossa), jatkuvan aksiaalisen verenvirtauksen tuottavaa Impellapumppua ja pulsoivan verenvirtauksen tuottavaa Berlin Heart pumppua. ECMO-laitteisto ja Berlin Heart soveltuvat käytettäväksi vasemman-, oikean- tai molemminpuolisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Impellasta on markkinoilla nykyään vain sydämen vasemman kammion lyhytaikaiseen tukemiseen (7 vrk) soveltuva pumppu, mikä rajoittaa laitteiston käyttöä. ECMO-laitteisto ja Impella on tarkoitettu sydämen akuutin vajaatoiminnan hoitoon tilanteessa, jossa potilaan omalla sydämellä oletetaan olevan toipumisedellytyksiä ja pumppuhoidon arvioidaan kestävän korkeintaan joitakin viikkoja (BTR). ECMO- ja Impellapotilaat hoidetaan teho-osastolla. Berlin Heart on suunniteltu pitkäkestoiseen, kuukausia tai jopa vuosia kestävään hoitoon. Se asennetaan korjaantumattomaksi oletetun akuutin tai kroonisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi, joko sillaksi sydämensiirtoon (BTT) tai tarvittaessa jopa lopulliseksi hoidoksi (DT). Berlin Heartilla hoidettavat potilaat voivat kotiutua sairaalasta liikuteltavan pumppuyksikön kanssa. ECMO-laitteisto ja Impella voidaan implantoida joko perifeeristen verisuonten kautta punktiotekniikalla tai avoimesti sternotomiasta. Berlin Heart asennetaan sternotomiasta sydän-keuhkokonetta apuna käyttäen. Valmius ECMO- ja Impella-hoidon aloittamiseen on periaatteessa kaikissa Suomen yliopistollisissa sairaaloissa. Berlin Heart on käytössä aikuispotilailla vain HYKS:n Meilahden sairaalassa ja lapsipotilailla HYKS:n lastenklinikalla. Lasten sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki ei kuulu tämän katsauksen piiriin. Hoitoaiheet ja potilasvalinta Tämänhetkiset sydämen ja verenkierron mekaanisen tukihoidon aiheet ja potilasvalinta perustuvat vuosina 2000 ja 2006 julkaistuihin konsensuskokouspäätöksiin (Stevenson ym. 2001, Gronda ym. 2006, Lietz ja Miller 2009) (Taulukko 1). Keskeinen kysymys apupum- J. J. Jokinen ym.

3 pun valintaa ja asennusta suunniteltaessa on se, tarvitseeko potilas molempien kammioiden tukea vai riittääkö pelkkä vasemman kammion tukeminen. Vasemman kammion apupumpun antama tuki saattaa osalla potilaista aluksi peittää merkittävänkin oikean kammion vajaatoiminnan. Vähitellen potilaille kuitenkin kehittyy laskimokongestiosta johtuva mu nuaisten ja maksan vajaatoiminta. Vaikka pelkästään oikeaa kammiota tukevaa pumppua tarvitaan harvoin, arviolta %:lle vasemman kammion apupumpun saaneista potilaista kehittyy merkittävästi kuolleisuutta lisäävä oikean kammion vajaatoiminta (Matthews ym. 2008). Apupumppuhoitoon suunnitellun potilaan kohdalla tulee kiinnittää erityistä huomiota psykososiaalisiin kysymyksiin. On tärkeätä, että potilaan komplianssi pumppuhoitoon on riittävä ja että hän ymmärtää hoitoon liittyvät erityispiirteet. Riittävä sosiaalinen verkosto on välttämätön. Kansainväliset tulokset ja tulevaisuudennäkymät Sydämen ja verenkierron mekaanisen tuen tarve tulee todennäköisesti tulevaisuudessa kasvamaan (Fang 2009). INTERMACS (The Interagency Registry for Mechanical Circulatory Support) on vuonna 2006 perustettu kansainvälinen rekisteri, joka kerää verenkierron mekaaniseen tukihoitoon liittyvää tietoa ja toimii tutkimusrekisterinä (Kirklin ym ja 2010, Stevenson ym. 2009). Huhtikuuhun 2011 mennessä rekisteriin oli liittynyt 116 keskusta ja se sisälsi potilaan tiedot. Rekisteristä käy ilmi, että vuosien 2006 ja 2007 välisenä aikana 96 % asennetuista pumpuista oli pulsoivan virtauksen tuottavia ja vain 0,7 % laitteista oli jatkuvan virtauksen periaatteella toimivia. Vuosien aikana asennetuista pumpuista jo 79 % perustui jatkuvaan virtaukseen. Näin suuri muutos johtuu useasta tekijästä. Rekisterissä olevat suuret keskukset ovat edelläkävijöitä uusien tekniikoiden käyttöönotossa. Lisäksi muutosta selittää hoidon tavoitteiden muuttuminen siltahoidosta (BTT) kohti lopullista hoitoa (DT). TAULUKKO 1. Sydämen ja verenkierron mekaanisen tuen hoitoaiheet ja vasta-aiheet sekä apupumpun valintaan vaikuttavia hemodynaamisia ja kliinisiä löydöksiä. Hoitoaiheet Sydämen krooninen vajaatoiminta dilatoiva kardiomyopatia, iskeeminen sydänlihassairaus, sarkoidoosi, synnynnäiset sydänviat Sydämen akuutti vajaatoiminta myokardiitti, akuutti sydäninfarkti, postkardiotomia / low output oireyhtymä Vasta-aiheet Anatomiset seikat BSA < 1,5 m 2, BMI > 40. Krooniset sairaudet Systeemisairaus, elinaika-ennuste alle kaksi vuotta, krooninen keuhkosai raus vähemmän kuin 1 l (FEV 1 ), maksan tai munuais ten krooninen vajaatoiminta, vaikea yleistynyt valtimonkovettumistauti, merkittävä neurologinen tai lihassairaus, metastasoinut syöpä, hepariinivasta-aineet. Ikä Yli 60 vuoden ikä (suhteellinen) Psykososiaaliset seikat Hoitomyöntyvyys ja kapasiteetti: ei merkittäviä psyykkisiä sairauksia (psykoosi, vaikea masennus, alkoholismi), riittävä sosiaalinen verkosto ja kyky huolehtia omista asioista (lääkitys, seurannat, pumpun hälytykset). Apupumpun valintaan vaikuttavia tekijöitä Milloin LVAD? NYHA IV, LVEF < 30 %, sap < 80 mmhg, mpap > 25 mmhg, CI < 2,0 l/min/m 2, CVP > 15 mmhg, PCWP > 20 mmhg, SVO 2 < 60 %, toistuva vasoaktiivien tai inotrooppien tarve, sekundaarinen munuaisten vajaatoiminta, suoliiskemia, keuhkokongestio tai -ödeema, korjautuvaksi oletettu pulmonaalihypertensio, perifeerinen turvotus, tajunnan häiriöt. Milloin BiVAD? rap > 20 mmhg, mpap < 25 mmhg, RV > 200 ml, merkittävä trikuspidaalivuoto, maksan tai munuaisten akuutti vajaatoiminta LVAD-hoidosta huolimatta. BMI = painoindeksi, BSA = kehon pinta-ala, CI = sydämen minuuttitilavuusindeksi, CVP = keskuslaskimopaine, FEV 1 = uloshengityksen sekuntikapasiteetti, LVEF = vasemman kammion ejektiofraktio, mpap = keskikeuhkovaltimopaine, NYHA = New York Heart Association, PCWP = keuhkohiussuonten kiilapaine, postkardiotomia / low output oireyhtymä = sydänleikkauksen tai sydämensiirron jälkeinen vaikea sydämen vajaatoiminta, rap = oikean eteisen verenpaine, RV = oikean kammion tilavuus, sap = systeeminen valtimoverenpaine, SVO2 = sekoittuneen laskimoveren happisaturaatio; muut ks. termilaatikko Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki aikuisilla

4 KATSAUS 2048 YDINASIAT 88Sydäntä ja verenkiertoa voidaan tukea mekaanisesti vaikeassa sydämen akuutissa tai kroonisessa vajaatoiminnassa. 88Mekaanista tukea voidaan käyttää siltana sydämen toipumiseen tai sydämensiirtoon mutta myös lopullisena hoitona. 88Sydämensiirtolistalla olevia potilaita saatetaan tulevaisuudessa joutua siirtämään yhä useammin apupumppuhoitoon ennen sopivan siirteen löytymistä. 88Riittävän ajoissa aloitetun pumppuhoidon ennuste on nykyään erittäin hyvä. Vuosikymmenen lopulla myös Yhdysvaltain lääke- ja elintarvikeviraston (FDA) myöntämien lupien määrä uusille kolmannen sukupolven pumpuille kasvoi (Miller ym. 2010). Kokonaan oman sydämen korvaavia laitteita (TAH) kumpanakin ajanjaksona oli noin 3 %. INTERMACS-rekisterin perusteella hoitotavoitteet ovat jakaantuneet vuoden 2006 jälkeen Yhdysvalloissa siten, että 43,7 % sydämen ja verenkierron mekaanista tukea tarvinneista potilaista on listattu odottamaan sydämensiirtoa. Todennäköisiä mutta vielä listaamattomia ehdokkaita sydämensiirtoon oli rekisterissä 41,2 %, ja 2,1 % potilaista on voitu vieroittaa apupumpusta. Apupumppuhoito oli aloitettu 11,6 %:lle potilaista lopullisena hoitona (Fitzpatrick ja Woo 2011). INTERMACS-aineistossa vasemman kammion apupumpulla hoidettujen potilaiden eloonjääminen kuuden kuukauden sekä yhden ja kahden vuoden seuranta-aikana oli 83 %, 74 % ja 55 % (Kirklin ym. 2010). Useat keskukset ovat raportoineet %:n eloonjäämislukuja ennen sydämensiirtoa vasemman kammion apupumpulla hoidettujen potilaiden aineistoissa (El-Banayosy ym. 2000, Frazier ym. 2001, Navia ym. 2002). Biventrikulaarisella pumpulla hoidettujen potilaiden eloonjäämisosuus, pois lukien sydämensiirron saaneet ja pumpusta vieroitetut potilaat, oli 66 % 15 kuukauden seuranta-aikana (Kirklin ym. 2010). Potilaan oman sydämen toipumisen ennustaminen on osoittautunut huomattavan vaikeaksi, vaikka sydänsairauden etiologia tunnettaisiinkin. Eri aineistoissa 5 24 % potilaista on voitu vieroittaa apupumpusta (Farrar ym. 2002, Dandel ym. 2005, Simon ym. 2005). Vuonna 2001 julkaistussa REMATCHtutkimuksessa satunnaistettiin 129 sydämensiirtoon sopimatonta yli 65-vuotiasta vajaatoimintapotilasta joko vasemman kammion apupumppuhoitoon tai parhaaseen mahdolliseen lääkehoitoon (Rose ym. 2001). Yhden ja kahden vuoden eloonjäämisosuus oli apupumppuryhmässä 52 % ja 23 %, lääkehoitoryhmässä puolestaan 25 % ja 8 %. Ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä. Apupumppuryhmän potilailla elämänlaatu arvioitiin myös merkitsevästi paremmaksi kuin pelkkää lääkehoitoa saavilla. Vuonna 2007 julkaistussa 280:n sydämen vajaatoimintapotilaan kuolleisuutta ja ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä selvittäneessä tutkimuksessa kiinnitettiin erityistä huomiota potilasvalinnan merkitykseen (Lietz ym. 2007). Potilaille asennettiin vasemman kammion apupumppu lopulliseksi hoidoksi, ja heidät jaettiin sairaalakuolleisuutta tutkimuksessa lisänneiden riskitekijöiden perusteella pienen, kohtalaisen, suuren ja erittäin suuren riskin ryhmiin. Riskitekijöitä olivat heikko ravitsemustila, hematologiset poikkeavuudet, pääteelinvauriot, sydämen oikean kammion vajaatoiminta ja inotrooppinen lääkitys. Yhden vuoden eloonjäämisosuus ryhmissä oli 81 %, 62 %, 28 % ja 11 %. Tutkimus osoitti, että erittäin suuren riskin potilaat vääristävät vajaatoimintapotilaiden elinaikaennustetta oleellisesti huonompaan suuntaan. Osalla potilaista apupumppuhoito aloitetaan liian myöhään, jolloin sydämen vajaatoiminnan seurauksena kehittyneet muiden elinjärjestelmien toimintahäiriöt eivät enää ole korjattavissa, vaikka potilaan hemodynamiikka onnistuttaisiinkin korjaamaan. J. J. Jokinen ym.

5 TAULUKKO luvulla HYKS:n Meilahden sairaalassa hoidettujen potilaiden toimenpideindikaatiot ja demografiset tiedot. ECMO-laitteisto (n = 27) Impella (n = 21) Berlin Heart (n = 26) Sukupuoli Miehiä 14 (52 %) 14 (67 %) 21 (81 %) Naisia 13 (48 %) 7 (33 %) 5 (19 %) Ikä (vuotta) 48,6 ± 15,4 [21,1 75,5] 56,8 ± 13,3 [20,3 74,9] 46,4 ± 10,5 [20,3 63,1] BMI (kg/m 2 ) * * 26,9 ± 5,2 [18,2 44,1] Indikaatio Dilatoiva kardiomyopatia 3 (11 %) 1 (5 %) 8 (31 %) Iskeeminen kardiomyopatia (19 %) Akuutti sydäninfarkti 4 (15 %) 3 (14 %) 2 (8 %) Myokardiitti 2 (7 %) 2 (10 %) 5 (19 %) 1 Postkardiotomia / low output 12 (44 %) 12 (57 %) 3 (12 %) oireyhtymä 1 Sydämensiirto / low output 5 (19 %) 3 (14 %) 0 oireyhtymä Muut vaskuliitin jälkitila (4 %) synnynnäinen sydänvika (4 %) synnytyksen jälkeinen kardiomyopatia 1 (4 %) 0 1 (4 %) Jatkuvat muuttujat on ilmoitettu keskiarvona, keskihajontana ja vaihteluvälinä. 1 Sydänleikkauksen tai sydämensiirron jälkeinen sydämen vaikea vajaatoiminta. *Tietoa ei käytettävissä. BMI = painoindeksi. Omat potilaat Meilahden sairaalassa hoidettiin vuosien välisenä aikana 74 aikuispotilasta, jotka tarvitsivat sydämen vaikean vajaatoiminnan vuoksi sydämen ja verenkierron mekaanista tukea. Heistä 27 (36 %) hoidettiin ECMO-laitteistolla, 21 (28 %) Impellalla ja 26 (35 %) Berlin Heartilla. Potilaiden demografiset, kliiniset ja seurantatiedot sekä hoidonaiheet on esitetty taulukoissa 2 4. Yleisin pumppuhoidon aihe sekä ECMO- (63 %) että Impella-ryhmässä (71 %) oli sydänleikkaukseen liittynyt sydämen akuutti vajaatoiminta ja pumppausvajaus. Sydämen toipumisennusteen arvioiminen välittömässä leikkauksenjälkeisessä vaiheessa on usein ongelmallista. Luonteva ratkaisu pumppausvajauksen hoidoksi akuutissa tilanteessa onkin nopeasti asennettava ECMO-laitteisto tai Impella. Berlin Heart ryhmässä pumppuhoidon aihe oli useimmiten krooninen dilatoiva tai iskeeminen kardiomyopatia tai massiivinen sydäninfarkti (58 %). Berlin Heart hoito tarkoitettiin poikkeuksetta sillaksi sydämensiirtoon kroonisen vajaatoiminnan akuuttivaiheessa. Verenkierron mekaaninen tuki aloitetaan käytännössä aina päivystystoimenpiteenä. Omassa aineistossamme 99 % aloitetuista pumppuhoidoista luokiteltiin tällaisiksi toimenpiteiksi. Tilanteen kriittisyyttä kuvaa se, että 20 % potilaista oli elvytetty 24 tunnin aikana ennen mekaanisen tuen aloittamista ja 26 %:lle oli asennettu sepelvaltimoverenkiertoa parantava ja sydämen jälkikuormaa vähentävä aortan vastapulsaattori. Kriittinen leikkausta edeltävä tilanne näkyi myös välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa: 57 % potilaista joutui kolmen ensimmäisen vuorokauden aikana munuaiskorvaushoitoon. Toisaalta potilaat voitiin vieroittaa jo keskimäärin viiden vuorokauden kuluessa hengityskoneesta. Hoidon kesto ECMO-, Impella- ja Berlin Heart ryhmissä oli keskimäärin 6, 5 ja 60 vuorokautta. Verenvuoto on tavallisin apupumpun asennukseen liittyvä komplikaatio. Potilaista 26 %:lle jouduttiin tekemään uusi leikkaus vuodon vuoksi. Vuotokomplikaatioiden määrä on viime vuosina merkittävästi vähentynyt, kun apupumpun edellyttämän välttämättömän antikoagulaation tasoa on opittu paremmin monitoroimaan ja liiallista perioperatiivista antikoagulaatiota välttämään. Tavallisin Berlin Heart potilaiden seurantavaiheen komplikaatio on haavainfektio pumppukanyylien ulostuloaukkojen alueella. Paikalliselta haavainfektiolta ei yleensä huolellisesta haavanhoidosta huolimatta voida välttyä pitkäaikaisseurannassa Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki aikuisilla

6 KATSAUS TAULUKKO luvulla HYKS:n Meilahden sairaalassa hoidettujen potilaiden preoperatiiviset tiedot. ECMO-laitteisto (n = 27) Impella (n = 21) Berlin Heart (n = 26) Aiempi sydän- tai thoraxkirurgia 4 (15 %) 8 (38 %) 9 (35 %) 1 Resuskitaatio 5 (19 %) 4 (19 %) 6 (23 %) Edeltävä hengityskonehoito * 5 (24 %) 9 (35 %) hengityskonehoidon kesto (vrk) * 3,0 [2,0 3,5] 3,0 [1,5 7,0] Edeltävä sydämen mekaaninen tuki aortan vastapulsaattori 3 (11 %) 12 (57 %) 4 (15 %) Impella 1 (4 %) 0 2 (8 %) ECMO-laitteisto 0 1 (5 %) 4 (15 %) Apupumpun tyyppi LVAD 0 15 (71 %) 14 (54 %) RVAD 0 3 (14 %) 0 BiVAD 0 3 (14 %) 12 (46 %) Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF, %) * * 15 [11 20] Sydämen minuuttitilavuusindeksi (CI, l/min/m 2 ) * * 1,5 [1,5 1,9] Jatkuvat muuttujat on ilmoitettu mediaanina ja interkvartiilivälinä tunnin kuluessa ennen apupumpun asettamista. *Tietoa ei käytettävissä. Lyhenteet: ECMO-laitteisto = kehonulkoinen happeutin, Impella = rotametrinen apupumppu, Berlin Heart = peumaattinen kalvopumppu; muut ks. termilaatikko TAULUKKO luvulla HYKS:n Meilahden sairaalassa hoidettujen potilaiden perioperatiiviset ja seurantatiedot. ECMO-laitteisto (n = 27) Impella (n = 21) Berlin Heart (n = 26) Uusintaleikkaus vuodon vuoksi 5 (19 %) 6 (29 %) 8 (31 %) 1 Infektio * 12 (57 %) 9 (35 %) 2 Monielinvaurio 20 (74 %) 15 (71 %) 7 (27 %) Hengityskonehoidon kesto (vrk) * * 5 [2 17] Apupumppuhoidon kesto (vrk) 5,5 [4,0 8,5] 5,0 [4,0 8,0] 60 [17 154] Kuollut apupumppuhoidon aikana 9 (33 %) 16 (76 %) 7 (27 %) 3 Vieroitettu apupumpusta 14 (52 %) 5 (24 %) 0 Sydämensiirto pumppuhoidon jälkeen 6 (22 %) 2 (10 %) 14 (54 %) Jatkuvat muuttujat on ilmoitettu mediaanina ja interkvartiilivälinä. 1 Pitkittynyt suonensisäinen mikrobilääkehoito; 2 Munuaiskorvaushoito tai pitkittynyt hengityskonehoito tai maksan vajaatoiminta; 3 Potilas kotiutui tai siirtyi jatkohoitoon Meilahden sairaalasta. *Tietoa ei käytettävissä Vuosien välisenä aikana Meilahden sairaalassa ECMO-laitteistolla, Impellalla ja Berlin Heartilla hoidettujen potilaiden Kaplan Meierin eloonjäämiskuvaajat on esitetty kuvassa 1. Berlin Heart potilaista 62 %, ECMO-potilaista 56 % ja Impellapotilaista 24 % oli elossa seurannan päättyessä. Vuosien ja välisinä ajanjaksoina leikattujen Berlin Heart hoitoa saaneiden potilaiden elossaolo-osuudet olivat 14 % ja 79 % (ei kuvassa). Potilaan seuranta ja ongelmatilanteet Kotiutetut Berlin Heart potilaat käyvät viikoittain seurannassa Meilahden sairaalan transplantaatiopoliklinikalla (Kuva 2). Kaikilla potilailla on lääkitys sydämen vajaatoimintaan sekä pleiotrooppisten vaikutusten vuoksi sta- J. J. Jokinen ym.

7 Kumulatiivinen selviytyminen (%) Berlin Heart (62 %) ECMO (56 %) Impella (24 %) Seuranta-aika (vuotta) Kuva 1. Meilahden sairaalassa vuosien välisenä aikana Berlin Heartilla, ECMO-laitteistolla ja Impella-pumpuilla hoidettujen potilaiden Kaplan Meierin eloonjäämiskuvaajat. Kuva 2. Berlin Heart potilaita poliklinikalla. tiinilääkitys. Pumppuhoidon aikana potilaan veri on jatkuvassa kontaktissa poikkeuksellisen laajaan vierasmateriaalipintaan. Tämän vuoksi antikoagulaatio vähintään varfariinilla ja asetyylisalisyylihapolla on välttämätöntä. Berlin Heart potilaan INR-tavoite on 2,8 3,5. Ongelmatilanteissa potilaat ottavat yhteyttä Meilahden sairaalan sydänkirurgiselle teho-osastolle. Tavallisin yhteydenoton syy on pumpun vikahälytys, joka näkyy pumpun etukonsolissa virhekoodina. Tätä varten kaikilla potilailla on kotonaan lista koodeista, joiden perusteella voidaan jo puhelimessa arvioida tilanteen vakavuus. Henkeä uhkaavat pumpun toimintahäiriöt ovat erittäin harvinaisia. Mikäli pumppuyksikön toiminta häiriintyy, voidaan verenkiertoa ylläpitää tilapäisesti käsipumpulla. Lopuksi Kokemuksemme sydämen ja verenkierron mekaanisesta tukihoidosta aikuispotilailla ovat erittäin kannustavia, ja pumppuhoito onkin vakiintunut muille hoidoille reagoimattoman sydämen akuutin ja kroonisen vaikean vajaatoiminnan hoitomuotona myös Suomessa. Näyttää todennäköiseltä, että tulevaisuudessa sydämensiirtolistalla olevia potilaita joudutaan aikaisempaa useammin siirtämään pumppuhoitoon ennen sopivan siirteen löytymistä. Ennusteen kannalta potilasvalinta ja hoidon ajoitus ovat kriittisimmät tekijät. Akuutin apupumppuhoitoa vaativan sydämen vajaatoiminnan ensisijainen hoitovaihtoehto on ECMO, jos potilaan omalla sydämellä on toipumisennustetta tai vajaatoimintaan liittyy vaikea kaasujenvaihtohäiriö. Berlin Heart tulee kysymykseen sydämen vaikeassa akuutissa ja kroonisessa vajaatoiminnassa, kun oman sydämen toipumisedellytykset ovat huonot eikä vajaatoimintaan liity kaasujenvaihtohäiriötä. Impella-pumpun kapasiteetti on kokemuksemme mukaan vaatimaton ja sen käyttö näyttää jäävän vähäiseksi. Se saattaa soveltua vasemman kammion tukemiseen akuuteissa vajaatoimintatilanteissa, joissa potilaan oman sydämen toipumisennuste on hyvä ja omaa pumppausvoimaa on vielä kohtalaisesti jäljellä. Potilaan siirtäminen sairaalasta toiseen ECMO- tai Impella-hoidon aikana on mahdollista, mikäli potilaan oman sydämen toipuminen ei suju odotetusti ja Berlin Heart -hoito katsotaan aiheelliseksi. Kokemuksemme mukaan siirto onnistuu ambulanssilla hyvin. Sydämen ja verenkierron mekaanista tukea harkittaessa on HYKS:n Meilahden sairaalan transplantaatiopäivystäjä konsultoitavissa ympäri vuorokauden Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki aikuisilla

8 KATSAUS Kokemuksemme verenkierron mekaanisesta tuesta vaikean sydämen vajaatoiminnan lopullisena hoitona ovat toistaiseksi vähäiset. Vajaatoiminnasta kärsivät potilaat, jotka eivät sovellu sydämensiirtoon esimerkiksi ikänsä tai vasta diagnosoidun mutta hyväennusteisen syöpäsairauden vuoksi, voisivat olla ehdokkaita nykyaikaiselle kolmannen sukupolven aksiaali pumppuhoidolle. Hoidon aloittamiseen on HYKS:n Meilahden sairaalassa valmiudet. Janne J. Jokinen, LT, erikoislääkäri Leena Mildh, LT, erikoislääkäri HYKS, Anestesiologia ja tehohoito Pekka Hämmäinen, LT, erikoislääkäri Günter Taal, LL, erikoislääkäri Regionaalhaigla, Tallinna, Viro Peter Raivio, LT, erikoislääkäri Raili Suojaranta-Ylinen, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Anestesiologia ja tehohoito Jyri Lommi, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Kardiologian klinikka Jorma Sipponen, dosentti, ylilääkäri Karl B. Lemström, dosentti, osastonylilääkäri Sidonnaisuudet Janne Jokinen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH) Leena Mildh: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Fresenius) Pekka Hämmäinen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH, Novartis Finland) Günter Taal: Ei sidonnaisuuksia Peter Raivio: Apuraha (Braun), asiantuntijapalkkio (MSD), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH, Fenno Medical, Fresenius, Octapharma) Raili Suojaranta-Ylinen: Apuraha (Braun), asiantuntijapalkkio (MSD), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH, Fenno Medical, Fresenius, Octapharma) Jyri Lommi: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH) Jorma Sipponen: Ei sidonnaisuuksia Karl Lemström: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH) Summary Mechanical support for the heart and circulation in adults In severe, acute or chronic heart failure, the heart and the circulation can be mechanically supported, if the patient s life is in danger despite maximal drug therapy, and other cardiologic or heart surgery treatment options or a suitable heart transplant are not available. Long-term prognosis of those treated with mechanical support has improved in the 2000 s. This is based on technically advanced equipment, improved treatment practices, properly targeted patient selection and more accurate timing of therapy J. J. Jokinen ym.

9 KIRJALLISUUTTA Birks EJ. Left ventricular assist devices. Heart 2010;96: Cooley DA, Liotta D, Hallman GL, Bloodwell RD, Leachman RD, Milam JD. Orthotopic cardiac prosthesis for twostaged cardiac replacement. Am J Cardiol 1969;24: Dandel M, Weng Y, Siniawski H, Potapov E, Lehmkuhl HB, Hetzer R. Long-term results in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy after weaning from left ventricular assist devices. Circulation 2005; 112: DeBakey ME. Left ventricular bypass pump for cardiac assistance. Clinical experience. Am J Cardiol 1971;27:3 11. El-Banayosy A, Arusoglu L, Kizner L, ym. Predictors of survival in patients bridged to transplantation with the thoratec VAD device: a single-center retrospective study on more than 100 patients. J Heart Lung Transplant 2000;19: Fang JC. Rise of the machines - left ventricular assist devices as permanent therapy for advanced heart failure. N Engl J Med 2009;361: Farrar DJ, Holman WR, McBride LR, ym. Long-term follow-up of Thoratec ventricular assist device bridge-to-recovery patients successfully removed from support after recovery of ventricular function. J Heart Lung Transplant 2002;21: Fitzpatrick JR, Woo YJ. Mechanical circulatory assistance. Circ J 2011;75: Frazier OH, Rose EA, Oz MC, ym. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate vented electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: Gronda E, Bourge RC, Costanzo MR, ym. Heart rhythm considerations in heart transplant candidates and considerations for ventricular assist devices: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates: J Heart Lung Transplant 2006;25: Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, ym. Second INTERMACS annual report: more than 1,000 primary left ventricular assist device implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:1 10. Kirklin JK, Naftel DC, Stevenson LW, ym. INTERMACS database for durable devices for circulatory support: first annual report. J Heart Lung Transplant 2008;27: Krishnamani R, DeNofrio D, Konstam MA. Emerging ventricular assist devices for long-term cardiac support. Nat Rev Cardiol 2010;7:71 6. Lietz K, Long JW, Kfoury AG, ym. Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the post-rematch era: implications for patient selection. Circulation 2007;116: Lietz K, Miller LW. Patient selection for left-ventricular assist devices. Curr Opin Cardiol 2009;24: Matthews JC, Koelling TM, Pagani FD, Aaronson KD. The right ventricular failure risk score a preoperative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates. J Am Coll Cardiol 2008;51: Miller MA, Ulisney K, Baldwin JT. IN- TERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support): a new paradigm for translating registry data into clinical practice. J Am Coll Cardiol 2010;56: Navia JL, McCarthy PM, Hoercher KJ, ym. Do left ventricular assist device (LVAD) bridge-to-transplantation outcomes predict the results of permanent LVAD implantation? Ann Thorac Surg 2002; 74: Ohuchi K, Takatani S. Currently available ventricular-assist devices: capabilities, limitations and future perspectives. Expert Rev Med Devices 2006;3: Rosamond W, Flegal K, Furie K, ym. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;117: Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, ym. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345: Simon MA, Kormos RL, Murali S, ym. Myocardial recovery using ventricular assist devices: prevalence, clinical characteristics, and outcomes. Circulation 2005;112:32 6. Stevenson LW, Kormos RL, Bourge RC, ym. Mechanical cardiac support 2000: current applications and future trial design. J Am Coll Cardiol 2001;37: Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, ym. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009;28: Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki aikuisilla