Mitä korvan ja kuuloratojen toimintatutkimukset

Transkriptio

1 TEEMA: AUDIOLOGIA Jaakko Laitakari ja Jukka Kokkonen Mitä korvan ja kuuloratojen toimintatutkimukset kertovat kuulosta? Kuuloa tutkitaan yleisimmin äänes- ja puheaudio metrian avulla. Vaihtoehtoisia tutkimuksia tarvitaan, kun halutaan tarkentaa kuulovian tasoa tai kuuloa mitataan sellaiselta potilaalta, joka ei itse osaa antaa luotettavasti palautetta kuulemastaan testiäänestä. Nämä tutkimukset perustuvat välikorvan fysikaalisiin ominaisuuksiin, äänen laukaisemiin heijasteisiin tai äänten aiheuttamiin elektrofysiologisiin vasteisiin luvulla yleistynyt vastasyntyneiden kuulon seulonta toteutetaan joko mittaamalla vastasyntyneiltä sisäkorvan simpukassa syntyviä otoakustisia emissioita tai kuuloradan alueella muodostuvia aivorunkovasteita. Immittanssin eli äänenläpäisykyvyn mittauksilla arvioidaan välikorvan toimintaa. Tavallisimmassa käytössä ovat tärykalvon liikkuvuutta ja välikorvan painetta tutkiva tympanometria ja kuuloluuketjun toimivuutta arvioiva jalustinlihasheijaste. Tarkemmin kuulon tasoa voidaan selvittää mittaamalla aivorunkovasteiden ja jatkuvaisvasteiden kynnystasoa. 826 Vastasyntyneiden kuulonseulonta synnytysosastolla yleistyi Suomessa 2000-luvun alussa. Seulonnasta lisätutkimuksiin ohjautuu parin kuukauden ikäisiä lapsia, joilta pitää joko sulkea pois merkittävä kuulovika tai arvioida kuulon taso taajuuskohtaisesti kuntoutuksen aloittamista varten. Tavanomaiset käyttäytymisvasteisiin perustuvat tutkimukset eivät tule kyseeseen tämänikäisille lapsille. Pikkulasten kuulon arvioiminen edellyttää kuulojärjestelmän toiminnan tutkimista luonnollisen unen tai sedaation aikana. Kuuloratojen toiminnallisia tutkimuksia käytetään myös isommilla lapsilla ja aikuisilla mm. silloin, kun halutaan saada objektiivinen käsitys kuulon tasosta. Tämä voi olla tarpeen, jos esimerkiksi kehitysvamman vuoksi audiometria ei luotettavasti onnistu tai jos etuuksien tavoittelun yhteydessä ilmenee ristiriitaa psyko akustisten kuulonmittausten ja tutkittavan kuulemisen suhteen. Muutoinkin objektiivisesti tehty kuulon tason arvio tuo lisää luotettavuutta psykoakustiselle kuulonmittaukselle, jolloin se voi selkeyttää viranomaisille tehtyä lausuntoa. Tällaista ei kuitenkaan tavallisesti tarvita hyvin yhteistyötä tekevän tutkittavan kanssa. Julkaisuja näihin tarkoituksiin soveltuvien menetelmien perusteista on ilmestynyt jo 1970-luvulta lähtien, mutta varsinaisesti monet menetelmät ovat yleistyneet vasta 2000-luvulla (taulukko). Immittanssitutkimukset Tuottamalla korvakäytävään ääni ja mittaamalla samalla äänenvoimakkuutta voidaan laskea, kuinka suuri osa äänestä kulkeutuu välikorvan kautta eteenpäin. Tätä äänenläpäisyominaisuutta kutsutaan akustiseksi immittanssiksi, jonka vaihteluita mittaamalla voidaan tehdä päätelmiä välikorvan toiminnasta. Toden näköisesti yleisimmässä käytössä oleva immittanssitutkimus on tympanometria. Kovat äänet aiheuttavat jalustimeen kiinnittyvän lihaksen (m. stapediuksen) supistumisen (kuva 1A) ja sen myötä kuuloluuketjun jäykistymisen ja immittanssin muutoksen (kuva 1B). Heijaste laukeaa saman puolen korvasta ärsykkeen laadun mukaan tasolla db HL (HL = hearing level) ja vastakkaisesta korvasta noin 15 db voimakkaammalla ärsyketasolla (Reker 1977, Margolis 1993). Heijasteen merkityksestä on useita teorioita. Heijaste vaimentaa voimakkaita ääniä erityisesti pienten taajuuksien osalta db ja näin suojaa Duodecim 2011;127:826 34

2 Taulukko. Korvan ja kuuloradan toiminnallisia tutkimuksia. Tutkimusten ja elektrofysiologisten ilmiöiden julkaisuvuosissa on tulkinnanvaraisuutta. Tutkimus Julkaisu Yleiseen käyttöön Mittausmahdollisuudet: Perusterveydenhuolto/ keskus-/yliopistosairaala Yleisin käyttötarkoitus Immittanssitutkimukset Otoakustiset emissiot Aivorunkovasteet Taajuusspesifiset aivorunkovasteet Kuulojatkuvaisvaste (ASSR) Kuulohermomittaukset Metz luvulla x / x / x Välikorvatoiminnan arviointi Kemp luvulla / x / x Kuulon seulonta Jewett ja Williston 1971 x = käytössä, = ei käytössä 1980-luvulla / vaihtelevasti / x Pienten lasten kuulon mittaus ja seulonta Kodera ym luvulla / vaihtelevasti / vaihtelevasti Pienten lasten kuulon mittaus Galambos ym. 1981, Picton luvulla / vaihtelevasti / x Pienten lasten kuulon mittaus Abbas luvulla / / x Istuteleikkaukset ja istutteiden säädöt kuuloa. Lisäksi se parantaa ympäristön äänten havaitsemista vaimentamalla matalataajuisia kehon omia ääniä (Gelfand 2009). Heijasteen laukeaminen edellyttää toimivaa välikorvaa, joten tutkimus auttaa arvioimaan kuulovian tyyppiä (johtumis- tai aistimisvika). Kuulo ei voi olla huonompi kuin sen ääniärsykkeen voimakkuus, jolla heijaste vielä laukeaa, joten kuuroksi itseään väittävä kenties vain lievästi kuulovikainen paljastuu tässä. Jalustinlihaksen motorinen hermo (n. stapedius) haarautuu kasvohermosta kartiolisäkkeen lokeroston tasalla. Jalustinheijastetta voidaan siten käyttää apuna, jos halutaan määrittää kasvohermohalvauksen yhteydessä hermo vaurion taso. A Alasin Jalustin Vasara Jalustinlihas B 70 db HL 75 db HL 80 db HL Otoakustiset emissiot Sisäkorvaan tuleva ääni saa ulkokarvasolut supistumaan aktiivisesti. Varsinaisesti karvasolujen toiminnan tarkoitus on vahvistaa heikkoja ääniä ja tarkentaa äänen taajuuden aistimista, mutta niiden toiminnasta muodostuva tyvikalvon värähtely kulkeutuu myös takaisinpäin välikorvan läpi korvakäytävään, mistä se on mitattavissa tarkalla mikrofonilla (Kemp 1978). Näitä ääniä eli otoakustisia emissioita käytetään arvioimaan sisäkorvan toimintaa ja 85 db HL 90 db HL 95 db HL Kuva 1. A) Vasemman korvan kuuloluut ja jalustinlihas. B) Jalustinlihasheijasteen laukeaminen ja immittanssin muutos. Ääniärsyke on annettu nuolen kohdalla. Käyrän siirtyminen alaspäin viittaa välikorvan jäykistymiseen eli heijasteen laukeamiseen db:n ääniärsykkeellä immittanssi ei muutu. Tässä laukeamiskynnys on 85 db. HL = hearing level. 5 s 827 Mitä korvan ja kuuloratojen toimintatutkimukset kertovat kuulosta?

3 AUDIOLOGIA 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 3c 12,5 ms 12,5 ms Äänenpainetaso (db) Äänenpainetaso (db) Äänenpainetaso (db) Taajuus (khz) Taajuus (khz) Taajuus (khz) Kuva 2. Transienttisyntyisten otoakustisten emissioiden (TEOAE) mittausperiaate. Ärsykkeen jälkeen korvakäytävästä mitattu ääni keskiarvoistetaan ja tallennetaan kahteen muistipaikkaan (a). Näiden keskiarvo on emissiovaste (b, punainen aaltomuoto) ja ero on taustakohinaa (b, musta aaltomuoto). Vasteen taajuusjakaumasta (c) voidaan päätellä, mistä osista simpukkaa vasteet ovat peräisin. 1 = vahvat, taustakohinan selvästi ylittävät emissiovasteet, 2 = ei vastetta, 3 = voimakas taustakohina, joka peittää mahdollisen vasteen. 828 sitä kautta välillisesti myös kuuloa. Kliinisessä käytössä on kaksi pääasiallista emissiotyyppiä: transienttisyntyiset emissiot (transient evoked otoacoustic emissions, TEOAE) ja särösyntyiset emissiot (distortion product otoacoustic emissions, DPOAE) (Kemp ym. 1990, Kemp 2002). Tyypillisesti transienttiemissioiden ärsykkeenä käytetään napsausääntä (click), joka toistetaan lukuisia kertoja ja vaste keskiarvoistetaan (kuva 2). Transienttisyntyinen emissiovaste saadaan yleensä vain silloin, kun kuulokynnys on 20 db tai parempi. Säröemissioiden ärsykkeenä käytetään kahta eritaajuista äänestä (äänes = vain yhden taajuuden sisältävä ääni), joiden sisäkorvassa aiheuttama särö synnyttää emissiovasteen kolmanteen taajuuteen (kuva 3). Koska jatkuvalla äänellä saadaan suurempi äänienergia kuin pulssiäänellä, säröemissiot ovat mitattavissa usein vielä keski vaikeissakin kuulovioissa, joten niiden käyttöalue on laajempi. Emissiovasteen olemassaolo on suhteellisen luotettava todiste kuulon hyvästä tasosta joitakin harvinaisia hermoperäisiä kuulovikoja lukuun ottamatta, mutta vasteen puuttuminen ei merkitse välttämättä poikkeavan huonoa kuuloa. Pienikin välikorvavika saattaa estää emissioiden mittaamisen. Emissiot eivät sovellu kuulovian vaikeusasteen luotettavaan arviointiin. J. Laitakari ja J. Kokkonen

4 khz khz Äänenpainetaso (db) ,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 khz 0,5 0,75 1 1, khz Kuva 3. Ylinnä kahden ääneksen muodostama ääniaalto (vasemmalla) ja niiden taajuusjakauma (oikealla). Keskellä vastaava ääniaalto säröytyneenä ja sen taajuusjakauma. Nuolen osoittaman särökomponentin on todettu synnyttävän vahvimman emissiovasteen. Alhaalla korvakäytävästä mitatun äänen taajuusjakauma (vasemmalla). Emissiovaste on merkitty nuolella. Musta katkoviiva osoittaa keskimääräisen melutason ja punainen katkoviiva emission voimakkuuden. Oikealla useilla taajuuksilla mitatut emissiot ja mittauksen melutasot merkitty samaan kuvioon, viitealue varjostettu harmaalla. Aivorunkovaste Päähän asetettavilla elektrodeilla voidaan mitata ääniärsykkeiden kuuloradassa aiheuttamaa sähkötoimintaa. Vasteita on mahdollista mitata koko kuuloradan alueelta aina aivokuoreen asti, mutta Suomessa kliinisessä käytössä ovat lähinnä ensimmäisten kymmenen millisekunnin aikana tulevat lyhyen viiveen vasteet eli aivorunkovasteet (mm. auditory brainstem response eli ABR tai brainstem auditory evoked potential eli BAEP) (Stone ym. 2009). Aivorunkovaste vaatii lyhyen, nopeasti alkavan ja loppuvan ärsykkeen. Paras ärsyke on lyhyt napsausääni, jonka energia leviää hyvin laajalle taajuusalueelle. Niinpä sitä voidaan käyttää yleiseen arvioon kuulon tasosta. Lyhyitä siniaallon pätkiä, äänipurskeita, joiden äänienergia on suhteellisen kapealla taajuusalueella, voidaan käyttää tarkempaan, taajuuskohtaiseen tutkimiseen. Määrittämällä pienin äänenvoimakkuus, jolla vielä saadaan mitattava vaste, voidaan arvioida kuulon tasoa (kuva 4). 829 Mitä korvan ja kuuloratojen toimintatutkimukset kertovat kuulosta?

5 AUDIOLOGIA Vaste saadaan mittaamalla elektrodeilta jännitteenmuutokset annetun ärsykkeen jälkeen. Muutokset ovat mikrovoltin suuruusluokkaa, joten signaalia vahvistetaan kertaiseksi. Tutkittavan liikkuminen ja mittausympäristön sähkökentän häiriöt pyritään minimoimaan, mutta siitä huolimatta mitattava vaste on hyvin häiriöpitoista. Siksi sama mittaus toistetaan satoja, jopa tuhansia kertoja peräkkäin ja tuloksista lasketaan keskiarvo, jolloin satunnaisesti ilmaantuvat häiriöt lopulta kumoavat toisensa ja hermovaste saadaan näkyviin. Ääniärsyke tulee korvaan noin kertaa sekunnissa, joten yhdeltä voimakkuustasolta mittaaminen kestää 1 2 minuuttia. Erityisesti pienten taajuuksien kynnysten mittaus on ongelmallista, koska näillä taajuuksilla aallonpituus ja sen myötä äänipurskeen 0,5 μv db nhl 50 db nhl 40 db nhl 30 db nhl 20 db nhl 10 db nhl Kuva 4. Aivorunkovasteiden kynnysmittaus 2 khz:n äänipurskeelle. Mittaus on tehty kultakin ärsyketasolta kahdesti luotettavuuden varmistamiseksi. Vaste on nähtävissä vielä 10 db:n ärsykkeellä. Kynnystasoa lähestyttäessä vasteen latenssi pidentyy ja amplitudi pienenee. Kuvaan on merkitty nuolella aivo runkovasteen V-aalto. nhl = normalized hearing level. ms A B C D 830 Kuva 5. Jatkuvaisvasteen periaate. Amplitudimodulaatio (A), taajuusmodulaatio (B) ja molemmat yhdistettynä (C). Ärsykkeen moduloiminen sekä amplitudin että taajuuden suhteen synnyttää vahvimman vasteen. Taajuusmodulaatio on tässä näytetty liioiteltuna. EEG seuraa modulaatiotaajuuden rytmiä (D). J. Laitakari ja J. Kokkonen

6 kesto on suhteellisen pitkä. Mitä pidempi ärsyke, sitä huonommin se pystyy synnyttämään aivorunkovasteen. Jos taas ärsykettä pyritään lyhentämään vähentämällä siinä olevien siniaalto syk lien määrää, vähenee tarkkuus taajuusjakauman levitessä kohti suuria taajuuksia. Elektrokokleografia Kun elektrodi laitetaan joko tärykalvon läpi aivan sisäkorvan luukapselin pintaan tai syvälle korvakäytävään, on mahdollista mitata tarkemmin sisäkorvan ja kuulohermon alueella ensimmäisten kahden millisekunnin aikana muodostuvia vasteita (Ruth ym. 1988). Niitä seuraamalla voidaan seurata kuuloa esimerkiksi kuulotasapainohermon kasvaimia leikatessa ja näin pyrkiä välttämään sen vaurioituminen. Tämä tutkimusmenetelmä ei ole Suomessa rutiinikäytössä. Myöhemmät kuuloherätevasteet Kuuloradan sähkövasteita voidaan mitata aina noin 300 millisekunnin viiveeseen asti, mutta näiden myöhäisempien vasteiden käytettävyyttä vähentää huomattavasti niiden riippuvuus vireystilasta. Siten nämä mittaukset eivät sovellu unen tai sedaation aikana tehtäviksi, joten niiden käytettävyys pikkulasten tutkimisessa on huono. Suomessa ne eivät ole juuri käytössä. Kuulojatkuvaisvaste Jatkuvaisvastetutkimuksessa (auditory steadystate response, ASSR) ääniärsyke on jatkuva toisin kuin edellä kuvatussa aivorunkovastetutkimuksessa (Picton ym. 2003). Äänen voimakkuutta, taajuutta tai molempia vaihdellaan rytmisesti eli moduloidaan tietyllä taajuudella, usein välillä Hz (kuva 5). Alle 60 Hz:n modulaatiotaajuudella vasteita ei saada luotettavasti unen aikana. Jos ääni kuuluu, aivo sähkökäyrässä on osoitettavissa spektrianalyysin avulla modulaatiotaajuuden mukainen vaihtelu (kuvat 6A ja 6B). Heikoin vasteen antava ääniärsyke määrittää jatkuvaisvastekynnyksen, jonka perusteella voidaan ennustaa kuulokynnys kyseisen taajuuden osalta. Samanaikaisesti samaan korvaan voidaan antaa ääniä myös usealla eri taajuudella, joilla kaikilla on eri modulaatiotaajuus. Vasteet aivosähkökäyrässä erotetaan toisistaan modulaatiotaajuuden perusteella. Tällä periaatteella mittaus on mahdollista suorittaa myös molemmista korvista samanaikaisesti. Kuulohermomittaukset Kuulohermo aktivoituu normaalisti sisäkorvan simpukan karvasolujen aktivoiduttua. Kun sisäkorvan simpukan aistivat karvasolut ovat tuhoutuneet ja korva on kuuro, voidaan A B Taajuus (Hz) Taajuus (Hz) Kuva 6. A) Jatkuvaisvasteen toteaminen. Ylhäällä aivosähkökäyrän taajuusjakaumassa on piikki modulaatiotaajuuden kohdalla. Alhaalla vastaavan taajuuskomponentin vaihe on koherentti. B) Ei vastetta: aivosähkökäyrän taajuusjakauma on tasainen ja modulaatiotaajuuden suuruisen taajuuskomponentin vaihe satunnainen. 831 Mitä korvan ja kuuloratojen toimintatutkimukset kertovat kuulosta?

7 AUDIOLOGIA 832 YDINASIAT 88Tarve arvioida lapsen kuuloa toimintatutkimuksin on lisääntynyt huomattavasti kuulonseulonnan yleistyttyä Suomessa. 88Otoakustisten emissioiden mittaukset soveltuvat seulontatutkimukseksi ja suhteellisen luotettavaksi kuulovian poissulkututkimukseksi. 88Herätevasteilla pystytään arvioimaan kuulon tasoa varsin tarkasti pieniltäkin lapsilta. kuulohermoa ärsyttää sähköisesti sisäkorvaistutteella ääniaistimuksen aikaansaamiseksi. Sisäkorvaistutteen antaman ärsykkeen etenemistä pystytään seuraamaan aivorunkovasteita tutkimalla. Sen lisäksi istutteella itsellään voidaan rekisteröidä sisäkorvan simpukasta mitaten kuulohermosäikeiden aktivaatio (compound activation potiential) annetun ärsykkeen jälkeen. Silloin on mahdollista tietää, kuinka paljon sähköenergiaa on oltava eri kohdissa simpukkaa, jotta kuulohermo aktivoituu. Vaikka kuulohermon aktivoituminen ei välttämättä vielä ole aistimuskynnyksen tasolla, saadut arvot auttavat etenkin silloin, kun istutetta säädetään vauvaikäisille (Hughes ym. 2000). Näin saadaan käsitys eri elektrodeille tulevien säätöarvojen keskinäisistä suhteista eli saadaan ohjelmointikartan profiili. Potilaskohtaiset erot hermovasteissa ovat suuret, joten käyttäytymisvasteilla on silti suurempi painoarvo istutetta säädettäessä (Holstad ym. 2009). Menetelmä on käytössä yliopisto sairaaloissamme. Tutkimusten vertailua Yleisimmässä kliinisessä käytössä kuulon tason arvioinnissa ovat otoakustiset emissiot, aivorunkovasteet ja jatkuvaisvaste. Transienttiemissioissa vaste tulee eri osista simpukkaa eri aikaan. Tyvikierre sijaitsee lähimpänä soikeaa ikkunaa, joten sieltä lähtöisin olevat vasteet tulevat ensimmäisinä. Vastaavasti simpukan kärkiosassa muodostuvat vasteet tulevat viimeisinä. Koska suuret taajuudet aistitaan simpukan tyvessä ja pienet taajuudet kärjessä (tonotopia), sijoittuvat eri taajuuksia vastaavat osat ajallisesti eri kohtiin mittaus tulosta. Emissiovasteen alku osuu osin päällekkäin ärsykkeen jälkivärähtelyn kanssa, joten transienttiemissiot soveltuvat huonosti suurten taajuuksien (yli 5 6 khz) arviointiin. Mitattavan aikavälin pituudesta riippuu, kuinka paljon pieniä taajuuksia vastaavaa loppuosaa tulee mittaukseen mukaan. Aikavälin pidentäminen hidastaa mittausta. Säröemissioissa ärsyke on jatkuva ja vaste sijoittuu eri taajuudelle kuin ärsyke, joten suurten taajuuksien arvioinnissa ei ole vastaavaa ongelmaa. Täten säröemissiot soveltuvat transienttiemissioita paremmin esimerkiksi pienen lapsen alkavan ototoksisen vaurion toteamiseen. Sen sijaan pienten taajuuksien ar viointi on säröemissioillakin vaikeampaa. Osin syynä on näillä taajuuksilla esiintyvä taustamelun suurempi voimakkuus, osin syyksi on esitetty välikorvan läpäisyominaisuuksien ja simpukan virityksen taajuuskohtaisia eroja (Gorga ym. 2007, Garner ym. 2008). Emissioiden mittaukset soveltuvat hyvin seulontatutkimukseksi sekä suhteellisen luotettavaksi kuulon normaaliuden osoittajiksi. Ne ovat kuitenkin hyvin herkkiä pienillekin välikorvan toimintahäiriöille, esimerkiksi vastasyntyneen korvassa olevalle lapsivedelle tai lapsenkinalle. Silloin kun kuulovika on jo todettu tai sitä epäillään vahvasti, herätevastetutkimuksista saadaan tarkempaa tietoa. Aivorunkovastetutkimus napsausärsykkeellä antaa yleisen arvion kuulon tasosta, ja sitäkin käytetään seulontatutkimuksena. Sen herkkyys painottuu kuitenkin suurille taajuuksille, ja kapealle taajuusalueelle rajoittuvat tai pienten taajuuksien kuuloviat saattavat jäädä toteamatta. Äänipurskeilla tehdystä tutkimuksesta saadaan tietoa näistäkin, mutta tutkimus on aikaa vievä erityisesti pienten taajuuksien osalta. Jatkuvaisvastetutkimus mahdollistaa menetelmän ja laitteiston mukaan useamman taajuuden ja molempien korvien samanaikaisen tutkimisen. Tähänastinen kokemus viittaa siihen, että jatkuvaisvasteet saattavat antaa liian huonon kuvan kuulosta, etenkin normaali kuuloista J. Laitakari ja J. Kokkonen

8 tutkittaessa. Aivorunkovasteilla tämä ongelma vaikuttaa pienemmältä. Toisaalta jatkuvaisvasteiden mittauksessa käytettävä pitkäkestoinen ärsyke mahdollistaa suuremman äänienergian käytön kuin aivorunkovastetutkimusten lyhytkestoinen ärsyke pulssi. Täten erittäin vaikeissa kuulovioissa jatkuvaisvasteet saattavat olla mitattavissa silloinkin kun aivorunkovasteita ei saada esiin voimakkaimmallakaan ärsykkeellä. Aivorunkovasteiden toteaminen perustuu tavallisimmin aaltomuodon silmämääräiseen tulkintaan, joten tutkimuksen tekijän kokemuksen ja taitavuuden merkitys on suuri. Tietokonepohjaisia algoritmeja vasteen osoittamiseen on kehitetty ja otettu käyttöönkin seulontalaitteissa. Jatkuvaisvasteita tutkittaessa laitteen ohjelmisto tekee tilastollisen analyysin aivosähkökäyrän taajuusominaisuuksista ja arvioi vasteen todennäköisyyden pohjalta. Lopuksi Tässä kuvatuilla tutkimuksilla pystytään varsin tarkasti arvioimaan kuulon tasoa. Niiden käyttö on Suomessa lisääntynyt huomattavasti 2000-luvulla vastasyntyneiden yleisen kuulonseulonnan myötä. Valtaosassa niistä ta pauksista, jotka jäävät seulaan, kyse on väärästä hälytyksestä. Tarvetta on sekä nopealle kuulovian poissulkututkimukselle että tarkemmalle diagnostiselle mittaukselle. Valmius vähintään emissiotutkimukseen ja johonkin (mielellään taajuusspesifiseen) herätevastetutkimukseen tulee olla kaikissa pienten lasten kuuloa tutkivissa yksiköissä. JAAKKO LAITAKARI, LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri OYS, operatiivinen tulosalue, pään ja kaulan sairaudet PL 21, Oulu JUKKA KOKKONEN, LL, korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä audiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Tikkamäentie 16, Joensuu SIDONNAISUUDET Jaakko Laitakari: Ei sidonnaisuuksia. Jukka Kokkonen: Luentopalkkiot (Oy Entomed Ab). Summary Functional examinations of the ear and auditory pathway Hearing is usually examined by means of pure tone and speech audiometry. Alternative examinations are required when the level of hearing defect needs to be more closely defined or hearing is being measured from a patient who is unable to give reliable feedback on a test sound. Neonatal hearing screening involves measuring of otoacoustic emissions generated in the cochlea of the inner ear or brain stem responses formed within the auditory pathway. Immittance measurements are used to evaluate the function of the middle ear. Most commonly used methods include tympanometry probing the mobility of the tympanic membrane and middle ear pressure, and acoustic reflex assessing the functionality of the ossicular chain. 833 Mitä korvan ja kuuloratojen toimintatutkimukset kertovat kuulosta?

9 AUDIOLOGIA KIRJALLISUUTTA Abbas PJ, Brown CJ, Shallop J, ym. Summary of results using the nucleus CI24M implant to record the electrically evoked compound action potential. Ear Hear 1999;20: Galambos R, Makeig S, Talmachoff PJ. A 40-Hz auditory potential recorded from the human scalp. Proc Natl Acad Sci USA 1981;78: Garner CA, Neely ST, Gorga MP. Sources of variability in distortion product otoacoustic emissions. J Acoust Soc Am 2008; 124: Gelfand SA. The Acoustic Reflex. Kirjassa: Katz J, Medewetsky L, Burkard R, Hood L, toim. Handbook of clinical audiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009, s Gorga MP, Neely ST, Dierking DM, ym. Low frequency and high-frequency cochlear nonlinearity in humans. J Acoust Soc Am 2007;122: Holstad BA, Sonneveldt VG, Fears BT, ym. Relation of electrically evoked compound action potential thresholds to behavioral T- and C-levels in children with cochlear implants. Ear Hear 2009; 30: Hughes ML, Brown CJ, Abbas PJ, Wolaver AA, Gervais JP. Comparison of EAP thresholds with MAP levels in the nucleus 24 cochlear implant: data from children. Ear Hear 2000;21: Jewett DL, Williston JS. Auditoryevoked far fields averaged from the scalp of humans. Brain 1971;94: Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am 1978;64: Kemp DT, Ryan S, Bray P. A guide to the effective use of otoacoustic emissions. Ear Hear 1990;11: Kemp DT. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use. Br Med Bull 2002;63: Kodera K, Yamane H, Yamada O, Suzuki J. Brain stem response audiometry at speech frequencies. Audiology 1977;16: Margolis RH. Detection of hearing impairment with the acoustic stapedius reflex. Ear Hear 1993;14:3 10. Metz O. Studies on the contraction of the tympanic muscles as indicated by changes in the impedance of the ear. Acta Otolaryngol 1951;39: Picton TW, John MS, Dimitrijevic A, Purcell D. Human auditory steady-state responses. Int J Audiol 2003;42: Reker U. Normal values of the ipsilateral acoustic stapedius reflex threshold. Arch Otorhinolaryngol 1977;215: Ruth RA, Lambert PR, Ferraro JA. Electrocochleography: methods and clinical applications. Am J Otol 1988;9 Suppl:1 11. Stone JL, Calderon-Arnulphi M, Watson KS, ym. Brainstem auditory evoked potentials a review and modified studies in healthy subjects. J Clin Neurophysiol 2009;26: J. Laitakari ja J. Kokkonen