MONISAIRAS VANHUS - KUKA HÄN ON? ARVIOINTI JA HOITOSUUNNITELMA -MITÄ SE ON? Ryhmäopetus L5

Transkriptio

1 MONISAIRAS VANHUS - KUKA HÄN ON? ARVIOINTI JA HOITOSUUNNITELMA -MITÄ SE ON? Ryhmäopetus L5

2 Kyseessä on 87-v kotonaan yksin asuva nainen. Hän hoitaa kauppa- ja raha-asiansa itse. Perustauteina verenpainetauti, koronaaritauti (nyha 2), sydämen vajaatoiminta, hypotyreoosi. Sydäninfarktin sairasti 7v sitten, mitraalivuotosivuääni (2. aste). Lonkka-artroosia, ajoittaisia selkäkipuja. Nuoruudessa migreeni. Ei enää päänsärkyjä, mutta viimeisen vuoden aikana on ollut kahdesti useita tunteja kestänyt kohtaus, jolloin puhe meni puuromaiseksi ja näki harhoja. Viimeisen 5 vuoden aikana on kolmesti pyörtynyt kotona liikkuessa kokenut kohtauksen lähinnä, että silmissä ensin mustenee ja sitten löytää itsensä lattialta. Virtsankarkailua lähinnä urge-tyyppisesti. Useita virtsatietulehduksia. Viimeinen oli pyelonefriitti ja tässä yhteydessä oli näköharhoja. Lääkitys: Primaspan 100mgx1, Ormox 10mgx2, Seloken zoc 47,5mg 1/2x1, Linatil 5mg 1/2x1, Furesis 40mgx2, Durekal 1gx1, Burana 800mg tarv, Dolan tarv, Thyroxin 0.1mgx1, Trimex 100mgx1. MITEN ARVIOIT POTILAAN KOKONAISTILANNETTA?

3 Miten selvitellään monisairas vanhus? Sairaudet, historia, oireet mitä pt kokee tärkeimmäksi ajankohtaiseksi syyksi tulla lääkäriin Lääkitys, hoidot Voimavarat, vahvuudet pärjäämisessä Fyysinen toimintakyky ADL, IADL Kognitio mieliala, elämänhallinta Sosiaalinen verkosto, asuinympäristö --> MITÄ TÄMÄ TARKOITTAA?

4 MITEN HOITAJA SELVITTELEE VANHUKSEN TILANNETTA ENSIKÄYNNILLÄ?

5 Sairaudet, oireet, lääkkeet Dg:t, sairaalahoidot, sairauksien vaikeusaste Pt:n subjektiivinen terveydentila Mitä ajankohtaisia oireita, - ovatko aiemmat helpottaneet hoidolla? Mitä tarkoittaa kivulla jne. Mikä merkitys sillä on pot:lle? Inkontinenssi - miten pärjää sen kanssa? Monilääkitys: miten hoitaa lääkityksensä, dosetti, lääkkeenjako jne, miten suhtautuu lääkkeisiin RR ist +seist, pulssi

6 Voimavarat Millä keinoin pt pärjää omat kyvyt, vahvuudet, mielekkäät roolit sosiaalinen verkosto harrastukset Mikä tuo mielihyvää, mikä motivoi

7 Fyysinen toimintakyky IADL: pankki- raha-asioiden hoito, kaupassa käynti, autolla ajo, liikkuminen julkisilla, lääkkeiden hoito, siivous ruoanlaitto ADL: peseytyminen, pukeutuminen, liikkuminen (apuvälineet, hidastunut kävely?), WC-käynnit, kontinenssi, syöminen Mittarit: esim. Lawton, Barthel

8 Psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Kognitio (MMSE, CERAD) Mieliala (GDS) Sosiaalinen verkosto (perhe, ystävät, läheiset kuinka usein tapaa, avuntarve, suhteiden tyydyttävyys, tasavertaisuus) Onko asuntoon portaita, hissi, ympäristön turvallisuus, liikkuuko ulkona gph.html (KH: muistioireen selvitys)

9 MITÄ KOTIKÄYNNILLÄ HAVAITTIIN? - voimavaroina: hyvä liikuntakyky, terävä pää, harrastaa meriuintia --> RR nousee yli 200/- kun käy lokakuussa uimassa meressä - kivulias liikkuessa, vaippojen tarve - VTI:n poissulku? Pt on hyvin hoikka ja hauras - täysin itsenäinen, ei avuntarvetta - MMSE 28/30 - ei masennusta - poika käy kerran viikossa ja soittelee - kaunis oma koti, ei kärsi yksinäisyydestä

10 LÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA: Status: Yt hyvä, hoikka, pit 153cm, paino 44kg. RR vaihtelee /80. Ortostaattisessa kokeessa RR maaten 162/74, pystyssä 1 min kohdalla 138/72, 3 min kohdalla 148/78. Cor 2 ast MI sä, p 58 tas + sä, pulm O, jvp norm, oik car suhahtaa heikosti, maksa kk, abd lievästi ylävatsalta aristava, perif viileähkö, nilkoissa pittingödemaa. Thorax: sydän vas kammiostaan pyöristynyt, verekkyys norm ylärajoilla. EKG: septaalinen q-aalto, LVH+strain. Hb 115, indeksit norm, Na 136, K 4.9, krea 105, kol 6.4, HDL 1.68, LDL 3.87, TSH LS-ranka: LV kasaanpainunut. Lääkitys: Primaspan 100mgx1, Ormox 10mgx2, Seloken zoc 47,5mg 1/2x1, Linatil 5mg 1/2x1, Furesis 40mgx2, Durekal 1gx1, Burana 800mg tarv, Dolan tarv, Thyroxin 0.1mgx1, Trimex 100mgx1. MITKÄ OVAT PT:N LÄHITULEVAISUUDEN SUURET RISKIT - MIHIN HALUAT PUUTTUA, MITEN HOITAA?

11 Sairauden ja hoidon riskit vs hoidon hyödyt Sairauden komplikaatioriski mieti preventio Toiminnanvajeiden kehittyminen ja laitoshoidon riski Mikä ongelma/riski on suurin potilaan elämänlaadun kannalta? Kuinka pitkä on odotettavissa oleva elinaika? Hoidon komplikaatioriskit Hoidon vs komplikaation hinta potilaan/ yhteiskunnan kannalta Mitä eri hoidoilla on saavutettavissa? miten optimoit potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun? MIKÄ ON HOIDON TAVOITE?

12 MITÄ TEHTIIN? AVH:n ehkäisy --> Persantin, Plavix, statiini, RR:n hoito (Linatilin nosto) Kaatumisriski --> lonkkahousut, kannustetaan liikkumaan, uimaan talon uima-altaassa. Ravitsemuksen optimointi. Painon seuranta Inkontinenssi --> PLV. Furesis ; kokeillaan Detrusitol --> näköharhoja, sekavuutta --> % Vaipat. Kognition seuranta. Ovestin?Trimex% Selkäkivut --> Miacalcic? Fysioterapia? D-vit. Bisfosfonaatti? Burana % Dolan% Tilalle parasetamoli

13 86-VUOTIAS NAINEN Perustautina on Alzheimerin tauti (Lewy kappale -piirteitä). On asunut vanhainkodissa 5 vuotta. Psykoottisiin harhoihin on kokeiltu monet antipsykootit; niistä herkästi EP-oireita. Jo v:sta 2004 Leponex, jota yritetty useasti vähentää, mutta produktiiviset psykoottiset oireet palasivat uudelleen. Syncope-kohtauksia 06 lähtien. AV-johtumishäiriö havaittu tuolloin päädyttiin pidättäytymään tahdistimesta samanaikaisen infektion vuoksi. Trombosytoosi todettu 07, trom pikkuhiljaa kivunneet yli Omaisten kanssa keskustellessa päädytty pidättäytymään sternaalista ja aktiivisemmista hoidoista. Lääkitys: Leponex 12,5mgx2, Primaspan 100mgx1, Colonsoft 1pssx1, Somac 20mgx1, Kalcipos Dx2, Paratabs 500mg 2x3. MITÄ PITÄISI VIELÄ TIETÄÄ POTILAASTA?

14 HOITAJAN ARVIO JA HOITOSUUNNITELMA Voimavarat ja hoidolliset ongelmat Toimintakyky: Liikkuu yhden taluttamana, usein on hyvin väsynyt. Peseytymisessä ja pukeutumisessa autettava. Inkontinentti. WC-käynnit autettava. Syö itse. Käytösoireiden seuranta (psykoottiset harhat, dokumentaatio + seuranta /mikä provosoi?) Dementia vaikeaa tasoa, MMSE 6/30. Väsymys--> vrk-rytmi, uni? Aktivointi. Sydämen tilan, mahd TIA-kohtausten, syncopeiden seuranta, RR-seuranta, vatsan toiminta, kipujen huomioiminen Omaiset käyvät n. kerran kuukaudessa. Mieliala tyytyväinen ja iloinen.

15 Pot saa kuumeen 38.7 lauantai-aamuna. Vanhainkodissa muillakin on ollut flunssaa. Labroja ei saa. Mitä teet? Pt kaatuu. Statuksessa ei aivan selkeää lonkkamurtumaan viittaavaa ole, mutta pt on hyvin kivulias. Saa Panacod 1x3 uudelleen harhoja, ei apua kipuun mitä teet? Jos pt menee päivystyspoliklinikalle ja sairaalaan: Miten paljon lähdet tutkimaan perussairauksia trombosytoosi? Syncopet? Saneeraatko lääkityksiä?

16 MITÄ TEHTIIN? Pt kävi päivystyksessä - ei neutropeniaa Lonkkamurtuma poissuljettiin päivystyksessä --> meni vuodeosastolle, jossa haluttiin alkaa tutkia trombosytoosia, sydäntä --> Hoitolinjat sovittu yhteisymmärryksessä omaisten kanssa, enemmistä tutkimuksista pidättäydyttiin

17 Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa Muistisairauksien hoito: 6 % (yli 3mrd ) terveys- ja sos.menoista (51,8 mrd -04) Yhden dementiapotilaan välittömät kustannukset noin euroa/vuosi. Valtaosa (85 %) kustannuksista liittyy laitoshoitoon. Noin 1 % kustannuksista aiheutuu diagnoosin selvittämisestä. Hoitokäytännöt vaikuttavat huomattavasti kustannuksiin. Avohoidon optimoinnilla voitaisiin vähentää laitospaikkoja, mutta miten saavuttaa tarvittava osaaminen muistipotilaan hyvän hoidon järjestämiseksi? (Alzheimer-tutkimusseuran asiantuntijatyöryhmä Suomen Lääkärilehdessä 10/2008) Tulevaisuuden lääkäri tapaa yhä useammin muistisairaan ikäihmisen. Hoitosuunnitelmalla on merkitystä! Tsemppiä opetteluun!

18 Mittareita MMSE (Kokonaisvaltainen kognition mittari: 24-30=normaali kognitio, 18-24= lievä muistisairaus, 10-18=keskivaikea muistisairaus, 0-10=vaikea muistisairaus CERAD (Sisältää 12 osiota joilla omat raja-arvot kognition alenemalle: 1) Kielellinen sujuvuus <16, 2) Nimeäminen <12, 3) MMSE 4) Sanalistan oppiminen (summa)<17, 5) Kopiointi -, 6) Sanalistan viivästetty palautus (raakapisteet) <5, 7) Sanalistan viivästetty palautus (säilymisprosentti) <75, 8) Sanalistan tunnistaminen (raakapisteet) < 9) Sanalistan tunnistaminen (säilymisprosentti) <90 10) Kokonaismuisti (pisteet tehtävistä 6+8)11) Kuvioiden viivästetty palautus <60% 12) Kellotaulun piirtäminen <5) GDS (Geriatric Depression Scale: 0-10=normaali, 11-20=lievä masennus, 21-30=vaikea masennus) CDR (Clinical Dementia Rating: 0=ei muistisairautta, 0.5=lievästi poikkeava, mahdollinen muistisairaus, 1= lievä muistisairaus, 2=keskivaikea muistisairaus, 3=vaikea muistisairaus) MNA (Mini Nutritional Assessment: > 23.5=hyvä ravitsemustila, kasvanut virheravitsemuksen riski, < 17 virhe- tai aliravitsemus) BARTHEL (Toimintakykymittari: kokonaispistemäärä 0-100, korkeammat yhteispisteet parempi toimintakyky) RAI (Resident Assessment Instrument: yleisesti käytetty asukkaan kokonaisvaltaisen arvioinnin työkalu) MUISTIKYSELY SEKÄ POTILAALLE ETTÄ OMAISELLE