Kilpirauhassairaudet ja niiden diagnostiikka. Leila Risteli LKT, FM, dosentti Johtava lääkäri

Transkriptio

1 Kilpirauhassairaudet ja niiden diagnostiikka Leila Risteli LKT, FM, dosentti Johtava lääkäri

2 Kilpirauhassairaudet ovat yleisiä diagnosoidut kilpirauhasen toimintahäiriöt ovat endokrinologisista ongelmista tavallisimpia väestössä arvioidaan olevan näitä häiriöitä runsaasti myös tunnistamattomina (USA, Eurooppa) erityisesti vajaa- mutta myös liikatoimintaa jäänevät usein tunnistamatta tai luokitellaan joksikin muuksi 2 / /

3 3 / /

4 Esityksen rakenne kilpirauhasen rakenne ja tehtävät tavallisimmat kliiniset ongelmat laboratoriotutkimukset ja niiden tulkinta muutama potilas 4 / /

5 Kilpirauhanen (Glandula thyreoidea) kaulalla oleva umpieritysrauhanen, jonka muoto ja sijainti vaihtelevat koostuu rakkuloista eli follikkeleista, joissa kuutiomainen epiteeli ja kolloidia näiden välissä kapillaarisuonet ja C-solut 5 / /

6 Kilpirauhasen tehtävät tuottaa kilpirauhashormoneja: lähtöaine aminohappo tyrosiini tuottaa kalsitoniinia (C-solut) merkitys aikuisella ihmisellä epäselvä 6 / /

7 Kilpirauhashormonien muodostuminen vaatii jodia -> jodinpuute aiheuttaa kilpirauhasen liikakasvun (struuma) jodin tarve µg/päivä jodin siirtymistä rauhaseen, hormonisynteesiä ja hormonin vapautumista lisää aivolisäkkeestä erittyvä tyreotropiini = TSH kolloidi koostuu tyreoglobuliinista (suurimolekyylinen glykoproteiini), jossa suht runsaasti tyrosiinitähteitä jodi siirtyy solun kautta kolloidiin, hapettuu ja liittyy tyrosiiniin -> kaksi tällaista tyrosiinia liittyy yhteen (entsyymi tyreoideaperoksidaasi) täten muokkautunut tyreoglobuliini siirtyy epiteelisoluun -> lysosomiin -> pilkkoutuu -> T4 ja T3 verenkiertoon 7 / /

8 Kilpirauhashormonien muodostuminen / / 8

9 9 / /

10 Kilpirauhasen toiminnan säätely TSH (tyreotropiini): erittyy aivolisäkkeen etulohkosta, stimuloi kilpirauhashormonien muodostusta ja eritystä kilpirauhasessa kahdesta ketjusta koostuva pieni glykoproteiini α-ketju (samanlainen kuin LH:ssa, FSH:ssa ja hcg:ssa), 92 ah β-ketju (määrää biologisen aktiivisuuden), 112 ah TRH (tyreoliberiini): erittyy hypotalamuksesta, stimuloi TSH:n eritystä tripeptidi (pyro)glu-his-pro tehokas takaisinkytkentä - kilpirauhashormonit estävät TRH:n ja TSH:n eritystä / / 10

11 Kilpirauhashormonien tehtävät säätävät elintoimintojen nopeutta anabolinen vaikutus, välttämätön normaalille kasvulle ja kehitykselle liiallisena vaikutus johtaa kataboliaan lisäävät lämmöntuottoa ja hapen kulutusta metaboliset vaikutukset: glukoneogeneesi ja glykolyysi rasvakudoksen lipolyysi -> veren rasvahapot kolesterolin synteesi ja poistuminen ; nettovaikutus seerumin kolesterolin lasku aineenvaihdunnan yleinen kiihtyminen sydän -> syke nousee luusto -> aineenvaihdunta kiihtyy / / 11

12 Kilpirauhashormonit veressä pääosin tyroksiinia (T4), vähemmän trijodotyroniinia (T3) valtaosa proteiineihin sitoutuneena tärkein kuljetusproteiini tyroksiinia sitova globuliini (TBG): maksa tuottaa, estrogeeni sitoutumista (raskaus, E- pillerit) lisäksi sitoutuu mm. albumiiniin vapaa fraktio on biologisesti aktiivinen tyroksiinista 0,03 % vapaana trijodotyroniinista 0,3 % vapaana / / 12

13 Kilpirauhashormonien vaikutus soluissa sitoutuvat solukalvon reseptoreihin > sisään soluun jodi irtoaa sytoplasmassa useita erilaisia entsyymejä, eroja kudos- ja substraattijakaumassa tyroksiini muuttuu T 3 :ksi, joka on aktiivinen muoto kohdekudoksessa tumassa T 3 sitoutuu omaan reseptoriinsa -> kompleksi sitoutuu DNA:han vastaavasti tapahtuu myös mitokondrioissa / / 13

14 Kilpirauhasen kliinisiä ongelmia rauhasen liikatoiminta rauhasen vajaatoiminta suurentunut rauhanen (struuma) kyhmy kilpirauhasessa 14 / /

15 Kilpirauhasen laboratoriotutkimukset hormonimääritykset: 1. tyreotropiini S -TSH: 2. vapaa tyroksiini S -T4-V: autovasta-ainemääritykset: S TPOAb (tyreoideaperoksidaasin vastaaineet) S -TSH V NordLab Oulussa tehtiin us-tsh 4160 S -T4-V S -TPOAb 3940 / / 15

16 1. Tyreotropiini S -TSH perustutkimus kilpirauhasstatuksen selvittelyssä herkin muutosten ilmaisija, jos kilpirauhashormonien eritys lisääntyy tai vähenee (negatiivinen feedbacksäätely) immunomääritykset viiteväli aikuisilla 0,4 4,5 mu/l vastasyntyneillä mitataan napaverestä synnynnäisen hypotyreoosin seulontatutkimuksena (us-tsh) / / 16

17 2. Vapaa tyroksiini S -T4-V immunomääritykset viiteväli aikuisilla 10,2 21 pmol/l muutokset plasman sitojaproteiineissa (estrogeeni, raskaus, maksasairaus) eivät vaikuta tuloksiin kilpirauhasen liikatoiminnassa nousee, vajaatoiminnassa laskee päinvastoin kuin TSH / / 17

18 18 / /

19 3. Vapaa trijodotyroniini S T3-V immunomääritykset viiteväli aikuisilla 3,2 6,5 pmol/l muutokset plasman sitojaproteiineissa (estrogeeni, raskaus, maksasairaus) eivät vaikuta tuloksiin nousee kilpirauhasen liikatoiminnassa, jo subkliinisessä vaiheessa useimmiten ei kuitenkaan tarvita hypertyreoosin diagnosointiin ei sovellu kilpirauhasen vajaatoiminnan osoittamiseen v NordLab Oulussa tehtiin kpl / / 19

20 S TPOAb (tyreoideaperoksidaasi, vasta-aineet, seerumista) elimistön omia vasta-aineita jodia hapettavaa ja sitä tyrosiiniin liittävää entsyymiä vastaan erityisesti Hashimoton tyreoidiitissa = autoimmuunityreoidiitti toistettu määritys harvoin tarpeen / / 20

21 Kilpirauhasen laboratoriotutkimukset Entäpä jos TSH:n ja T4-V:n tulosten välillä on ristiriitaa, esim. 40-vuotias mies, käyttänyt tyroksiinihoitoa. Nyt jättänyt sen pois, kun ei tunne tarvitsevansa sitä enää. Lääkäri tilaa tutkimukset: S-TSH 120 mu/l (0,4 4,5 mu/l) S-T4-V 18 pmol/l (10,2 21 pmol/l) Ihmeellisen tuloksen takia hän uusii tutkimukset, tulos: S-TSH 106 mu/l (0,4 4,5 mu/l) S-T4-V 18,5 pmol/l (10,2 21 pmol/l) Johtopäätöksesi? Mistä voisi olla kysymys? Mitä teet? Selvitetään mahdollisten heterofiilisten vasta-aineiden vaikutus! / / 21

22 Kilpirauhasen toiminnan tutkiminen 2/2 kun TSH:n ja T4-V:n tulosten välillä ristiriitaa, Saostetaan näytteen proteiinit polyetyleeniglykolilla (PEG) -> uusi mittaus supernatantista: S-TSH ennen PEG 106 mu/l S-TSH PEG-saostuksen jälkeen 3,5 mu/l -> suositellaan pyytämään jatkossa suoraan S-TSH-AbR (tyreotropiini, elinvasta-aineristireaktio, seerumista) heterofiilisten vasta-aineiden esiintymistiheydestä ei varmaa tietoa erityisesti autoimmuunisairaudet (ml. reuma), vasta-ainehoidot, eläinten kanssa tekemisissä olevat / / 22

23 Endogeenisten vasta-aineiden aiheuttama häiriö immunomäärityksessä todellinen väärä väärä positiivinen positiivinen negatiivinen 23 / /

24 Kilpirauhasen liikatoiminta, hypertyreoosi aineenvaihdunta nopeutuu -> huono lämmönsieto, laihtuminen, hermostuneisuus, tiheä vapina, keskittymiskyvyttömyys, lämpimät kosteat kädet, lihasheikkous, syke nopeutuu, eteisvärinä, ruokahalu kasvaa, paino laskee, luun hajoaminen kiihtyy -> osteoporoosiriski tavallisimpia syitä: Basedowin tauti: autoimmuunisairaus (TSH-reseptoriin kiinnittyvät vasta-aineet), eksoftalmus, struuma toksinen kyhmystruuma toksinen adenooma subakuutti tyreoidiitti: lasko,crp koholla, kilpirauhanen aristaa autoimmuunityreoidiitti postpartiaalinen: 1-3 kk synnytyksestä jodi (varjoaineet, amiodaroni) vaikutuksia laboratoriotuloksiin fs-kolesteroli du-hydroksiproliini / / 24

25 Ensimmäinen potilas 25-vuotias nainen tulee sydämentykytyksien takia lääkärin vastaanotolle Otetaan seuraavat tutkimukset: S-TSH < 0,4 mu/l (0,4 4,5 mu/l) S-T4-V 43 pmol/l (10,2 21 pmol/l) Johtopäätökset: -> kilpirauhasen liikatoiminta syynä Basedowin tauti / / 25

26 Kilpirauhasen vajaatoiminta, hypotyreoosi aineenvaihdunta hidastuu -> väsymys, palelu, aloitekyvyttömyys, muistihäiriöt, hidas syke, ummetus; kuiva karhea iho (myksödema), hengenahdistus, hidastuneet refleksit, lihassärky, hiustenlähtö, käheys, kuukautishäiriöt tavallisimpia syitä: autoimmuunityreoidiitti (Hashimoto) subakuutti tyreoidiitti: lasko, CRP koholla, kilpirauhanen aristaa postpartiaalinen: yli 3 kk synnytyksestä jodinpuutos, suuri jodiannos, kaulan leikkaus, radiojodihoito lääkeaineet (litium, amiodaroni) synnynnäinen vaikutuksia laboratoriotuloksiin mm. fs-kolesteroli du-hydroksiproliini / / 26

27 Toinen potilas 39-vuotias nainen, jolla on menossa litium-hoito (kaksisuuntainen mielialahäiriö). Tunnettujen sivuvaikutusten takia lääkäri tilaa seuraavat tutkimukset: S-TSH 27 mu/l (0,4 4,5 mu/l) S-T4-V 11,8 pmol/l (10,2 21 pmol/l) Johtopäätökset: kilpirauhasen toimintavajaus lienee kehittymässä huolellinen kliininen tutkimus, tyroksiinihoitoa harkitaan / / 27

28 Subkliiniset kilpirauhasen toimintahäiriöt sekä hypo- että hypertyreoosi yleisiä subkliinisinä oireeton tai vähäoireinen diagnoosi perustuu laboratoriokokeisiin; S-TSH viittaa hypo- tai hypertyreoosiin, vaikka itse kilpirauhashormonien pitoisuudet olisivat viiteväleissä varsinaisten hypo- ja hypertyreoositilojen esiasteita, samat syyt -> ennustavat biokemiallisia, elinspesifisiä ja psyykkisiä muutoksia tärkeitä tunnistaa, aktiivinen hoito / / 28

29 Lablöydökset vajaa- ja liikatoiminnassa Kilpirauhasperäiset Biokemialliset kriteerit S-TSH S-T4-V / S-T3-V Taudinkuva subkliininen hypertyreoosi viitealueen alapuolella viitealueella oireeton tai lievä hypertyreoosi hypertyreoosi viitealueen alapuolella T4-V ja/tai T3- V suurentunut hypertyreoosi subkliininen hypotyreoosi viitealueen yläpuolella viitealueella oireeton tai lievä hypotyreoosi hypotyreoosi viitealueen yläpuolella T4-V viitealueen alapuolella hypotyreoosi / / 29

30 Lablöydökset vajaa- ja liikatoiminnassa Biokemialliset kriteerit Taudinkuva Sekundaariset toimintahäiriöt S-TSH S-T4-V / S-T3-V sentraalinen hypertyreoosi viitealueella tai sen yläpuolella T4-V ja/tai T3-V suurentunut hypertyreoosi sentraalinen hypotyreoosi viitealueella tai lievästi alentunut T4-V viitealueen alapuolella hypotyreoosi / / 30

31 Kyhmy kilpirauhasessa suht yleisiä, tärkeää sulkea pois syöpä (pari %) kivulias kyhmy johtuu yleensä subakuutista kilpirauhastulehduksesta: diagnoosi: kipu, lievä hypertyreoosi, korkea lasko kortisonihoito -> rauhoittuu parissa päivässä kivuttoman kyhmyn diagnoosiin tarvitaan ultraäänitutkimus, jossa otetaan ohutneulanäyte -> sytologinen tutkimus labtutkimukset: S TSH, S T4-V (ja S T3-V) ja lasko 31 / /

32 Kilpirauhassyöpä periaatteessa mikä tahansa kyhmy voi olla tätä, todennäköisimmin kuitenkin äskettäin ilmaantunut > 10 mm kivuton < 18-vuotias tai > 60-vuotias, ei struuma-anamneesia hoitona täydellinen kilpirauhasen poisto ja yli 10 mm kokoiselle lisäksi ablaatiohoito radiojodilla sitten jatkuva tyroksiinihoito, TSH pidetään alueella 0,5-2 mu/l (viitevälin alaosa) seurannassa kilpirauhashormonit, kasvainmerkkiaineena S tyreoglobuliini (S TYGL) ja kaulan ultraäänitutkimus 32 / /

33 Vanhusten kilpirauhassairaudet sekä hypo- että hypertyreoosi voivat olla kliiniseltä kuvaltaan epätavallisia valikoimattomassa vanhusväestössä hypertyreoosia 3-4 %:lla, hypotyreoosia 1 %:lla hypertyreoosissa sydän- ja hengitysoireet tavallisimpia, vapina, keskushermosto-oireiden (depressio, dementia) paheneminen, jopa apaattisuus; kaatuilu ja osteoporoosi hypotyreoosissa väsymys, haluttomuus, kognitiivinen heikkous, jalkojen ja kasvojen turvotukset, sydänoireiden paheneminen varovaisesti tyroksiinihoitoa / / 33

34 Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta vastasyntyneiden tavallisin endokriininen sairaus, 1:4000 1:3500 yleisin estettävissä oleva, hoitamattomana vaikeaa älyllistä kehitysvammaisuutta aiheuttava tila syitä: kilpirauhasen kehityshäiriö, hormonisynteesin häiriö kilpirauhasessa, ohimenevä tilanne seulonta kaikille vastasyntyneille vuodesta > nopea, tehokas tyroksiinihoidon aloitus / /

35 Hypotyreoosiseulonnan toteutus näyte napaverestä us-tsh-määritys -> jos yli seulontarajan (OYS 40 mu/l), tehdään myös vapaan tyroksiinin määritys; ilmoitus hoitavalla lääkärille diagnoosin varmistusta varten pyydetään uusi näyte 3 vrk:n iässä; tyroksiinihoito aloitetaan heti tämän näytteen oton jälkeen diagnoosi varmistetaan 2 3 vuoden iässä hoitotauon avulla jos us-tsh alle 0,5 mu/l, menetellään samoin kuin jos us-tsh > 40 mu/l / /

36 Entäpä sitten, jos tutkittavalla on kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita ja kuitenkin S T4-V on jatkuvasti viitevälin sisällä (alarajalla), samoin kuin S TSH (viitevälin ylärajalla) mitä viiteväli tarkoittaa? / /

37 Kysymyksiä? Kommentteja? Kiitos!