Sen miehen irrallaan kuljeskelu on vaara

Transkriptio

1 Sen miehen irrallaan kuljeskelu on vaara Alo Jüriloo psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri ylilääkäri Helsinki

2 How dangerous it is that this man go loose?

3 Vantaan yksikkö Akuuttipsykiatrinen hoitoyksikkö, palvelee kaikkia vankiloita tutkimus- ja hoitoyksikkö o vaikean monihäiriöisyyden diagnostiikka o päihdehäiriöt o persoonallisuushäiriöt/psykopatia o seksuaaliset kohdehäiriöt o transkulturaalinen psykiatria o mielentilatutkimukset ja vaarallisuusarviot

4 Psykiatrialta edellytetään kykyä saada psykoottiset henkilöt rauhoittumaan ja kykyä antaa luotettavia ennustuksia ihmisen väkivaltaisuudesta Turner, 1996

5 Meta-analyysi riskiarviointimenetelmistä (2012) Fazel S, Singh JP, Doll H, Grann M 73 tutkimusta, henkilöä ( ) Risk assessment tools produced low to moderate positive predictive values (median 41%) and higher negative predictive values (91%) Instruments to predict violent offending performed better than those aimed at predicting sexual or general crime Risk assessment tools identify low risk individuals with high levels of accuracy, but their use as sole determinants of detention, sentencing, and release is not supported by the current evidence.

6 Juristi ja lääkäri Vaarallisuus Vaarallisuus tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksenä Vaarallinen toisen hengelle, terveydelle tai vapaudelle (rikoksenuusijat) Väkivaltariski

7 Rikosten paljousalennus Hovioikeus lievensi 15-vuotiaan tytön raiskanneiden tuomioita. Hovioikeus totesi molempien miesten oikeudenmukaisen yhteisen vankeusrangaistuksen olleen kaksi vuotta ja kolme kuukautta, mutta 28-vuotiaan kohdalla huomioitiin alentavana seikkana hänelle viime vuonna käräjäoikeudessa langetettu yli kahden vuoden ehdoton vankeusrangaistus kotirauhan rikkomisesta ja ryöstöstä. 7:6 ( /751) Aikaisemmin tuomitun vankeusrangaistuksen huomioon ottaminen Jos ehdottomaan vankeusrangaistukseen tuomittua syytetään hänen ennen tämän rangaistuksen tuomitsemista tekemästään muusta rikoksesta, voidaan aikaisempi ehdoton vankeusrangaistus ottaa uutta rangaistusta määrättäessä kohtuuden mukaan huomioon rangaistusta alentavana tai lieventävänä seikkana. Uudesta rikoksesta voidaan myös tuomita laissa sille säädettyä vähimmäisaikaa lyhyempään vankeusrangaistukseen tai katsoa aikaisempi rangaistus riittäväksi seuraamukseksi myös myöhemmin käsiteltäväksi tulleesta rikoksesta.

8 Murhaajaraiskaaja vapautuu Helsingin hovioikeus päätti vastoin Rikosseuraamuslaitoksen, Turun vankilan ja Psykiatrisen vankisairaalan suosituksia, että Abdigadir Osman Hussein pääsee ehdonalaiseen vapauteen ensi vuoden syyskuussa Terttu Utriainen: Eihän hovioikeus voi tukeutua mihinkään muuhun kuin oikeuspsykiatrisiin ja rikosseuraamusviraston lausuntoihin. Ei se voi tukeutua siihen, että mies on opiskellut ja istunut vankilassa kauan. Olennaista on se, että onko hän vaarallinen ja se päätetään mielenterveyspuolella.

9 Esa Vesterbacka Kun henkirikoksesta tuomittu syyllistyy vapauduttuaan uuteen henkirikokseen, nousee aina esiin kysymys, miksi hänet on vapautettu. Miksi häntä ei ole eristetty loppuelämäkseen? HS

10 Scott, 1977 Prediction of dangerousness is particularly difficult because: dangerousness is the resultant of a number of processes which occasionally may be synergistic amounting to more than the sum of the parts, some within the individual and some in society; it is not static; key factors are the individual s adaptiveness, resistance to change, and his intentions Brit. J. Psychiat. (1977) 131,

11 Vaarallinen ja vaaraton arvioitu vaaralliseksi, laitoksessa arvioitu vaarattomaksi, päästetty vapauteen väkivaltainen väkivaltainen ei väkivaltainen ei väkivaltainen

12 Ennustamisen tarkkuudesta Jos oletetaan, että 1/100 ihmisestä syyllistyy henkirikokseen (Mossman, 2000) ja käyttäisimme 95% tarkkuudella toimivaa arviointimenetelmää löytäisimme ihmisestä 95 tappajaa 100:sta, mutta 9900 vaarattomasta henkilöstä arvioisimme 495 virheellisesti tappajaksi

13 Virhearviointi... Väärät positiiviset Väärät negatiiviset

14 Oikeuspsykiatriset riskiarviot mielentilatutkimuksen osana kriminaalipotilaan hoitoon liittyen pakkolaitosvankien arviot hovioikeudelle (THL:n lautakunta) elinkautisvangin vapauttaminen (RISE)

15 Baxstrom vs Herold 1958

16 Vaarallisuus tai väkivaltariski? John Monahan, Predicting Dangerous Behaviour, 1981 arvioidaan riskiä eikä ennusteta vaarallisuutta riski on dynaaminen eikä staattinen

17 The MacArthur Violence Risk Assessment Study 2000 Miessukupuoli aikaisempi väkivaltaisuus kaltoinkohtelu lapsena psykopatia väkivaltaiset ajatukset vihan tunteet ei mielisairaus, harhaluulot eikä hallusinaatiot

18 The MacArthur Community Violence Study 2001 Hullut ovat vaarallisia ja arvaamattomia Todellisuudessa: mielisairaiden väkivaltariski ei ole korkeampi, jos mukana ei ole päihderiippuvuutta mielisairaiden väkivaltarikokset ovat samankaltaiset kuin muilla ihmisillä

19 Psyykkisen sairauden vaikutus elinaikaiseen henkirikosriskiin Suomessa (Lääkärilehti, 1994) asosiaalinen persoonallisuus: miehet 15x, naiset 75x alkoholismi ja luonnehäiriö: miehet 15x, naiset 66x alkoholismi ilman luonnehäiriötä: miehet 5x, naiset 15x skitsofrenia (miehet ja naiset) 10x vakava depressio (miehet ja naiset) 2x älyllinen kehitysvammaisuus: miehet 1x, naiset 2x 50-80% henkirikoksista tehdään humalassa!

20 Meta-analyysi skisofreniapotilaiden väkivaltaisuudesta (2009) Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann Skitsofrenia lisää väkivaltariskiä, mutta ensisijaisesti päihdehäiriöiden kautta Skitsofreniapotilaiden väkivaltariskin vähentämiseksi tulee keskittyä samanaikaisen päihdehäiriön hoitamiseen

21 Väkivaltaisen käytöksen ennustaminen on vaikea, koska... väkivaltainen käytös on liian harvinainen ilmiö, että sitä voisi tarkasti ennustaa kliininen arvio on epäluotettava terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole riittävää asiantuntemusta väkivaltakäyttäytymisestä väkivaltaisen käytöksen ennustaminen edellyttää determinististä käsitystä käyttäytymisestä

22 Edmund Kemper 1970-luvun sarjamurhaaja Kaliforniasta, Co-ed Butcher IQ 136, läpäisi psykologiset testit parantuneena

23 Väkivaltariski Monimuotoinen käsite luonne: minkälaista väkivaltaa voi esiintyä? vakavuus: kuinka vakavaa väkivaltaa voi esiintyä? frekvenssi: kuinka usein voi väkivaltaa esiintyä? välittömyys: kuinka pian voi väkivaltaa esiintyä? todennäköisyys: kuinka suurella todennäköisyydellä voi väkivaltaa esiintyä?

24 Väkivaltariski Erittäin korkea hyvin korkea huomattavan korkea keskitasoa melko matala hyvin matala erittäin matala

25 Väkivaltariski Erittäin korkea keskitasoa erittäin matala

26 Väkivaltariski Erittäin suuri hyvin suuri huomattavan suuri keskitasoa melko pieni hyvin pieni erittäin pieni

27 Väkivaltariskin arviointi Kliininen arvio Statistinen (mekaaninen, algoritmiin perustuva) arvio Strukturoitu ammatillinen arvio (SPJ)

28 Väkivaltariskin arviointi Kliininen arvio mutu, subjektiivinen, inhimilliseen kokemukseen perustuva, joustava mutta epäjohdonmukainen Statistinen arvio (esim Static -99, VRAG, SIR-1) pohjautuu algoritmiin, objektiiviseen päätöksentekoon, joka lisää luotettavuutta ja ennustettavuutta, mutta vähentää yleistettävyyttä ei huomioi poikkeuksellista tärkeätä tietoa käyttää staattisia mittareita ei ota riittävästi huomioon hoidon, kuntoutuksen ja olosuhteiden muutoksen vaikutusta merkitystä voidaan yliarvioida

29 VRAG Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) Quinsey V.L., Harris, G.T., Rice M.E., Cormier C.A. 2006) 618 oikeuspsykiatrista miespotilasta Kanadasta 12 mittaria (myös PCL-R)

30 VRAG Lived with both biological parents to age 16 (except for death of parent) Score no if offender did not live continuously with both biological parents until age 16, except if one or both parents died. In the case of parent death, score as for yes. Yes [-2] No [3]

31 VRAG Age at index offense(at most recent birthday) >= 39 [-5] [-2] [-1] 27 [0] <= 26 [2] Any female victim(for index offense) Yes [-1] No (includes no victim) [1] Meets DSM-III criteria for schizophrenia Yes [-3] No [1]

32 VRAG Hare Psychopathy Checklist-Revised score(pcl-r; Hare, 1991) <= 4 [-5] 5-9 [-3] [-1] [0] [4] >= 35 [12]

33 VRAG: riskiluokat kategoria riskipisteet uuden väkivaltateon todennäköisyys10 vuoden aikana 1-22 tai alle tai yli 1.00

34 ARAT 2007, vapautuneet suomalaiset miesvangit, 3 vuoden seuranta, mitataan yleistä uusimisriskiä, 13 mittaria nykyiset rikokset ikä tuomion täytäntöönpanon alkaessa aikaisemmat vankilakaudet ehdonalaisen, ehdollisen tuomion tai yhdyskuntapalvelun muuttaminen vankeudeksi tai valvotun koevapauden peruuttaminen karkaaminen ikä ensimmäisen tuomioon johtaneen rikoksen tekohetkellä aikaisemmat tuomiot pahoinpitelyrikoksista edellisen vapautumisen ja nykyisen rikoksen välillä kulunut aika aiempien tuomioiden yhteenlaskettu pituus aiemmat tuomiot rattijuopumuksista aiemmat tuomiot seksuaalirikoksista aikaisemmat tuomiot törkeistä varkauksista edellinen vapauttava laitos

35 ARAT Uusimisen todennäköisyys ARAT-pisteiden perusteella pisteytysluokat on jaoteltu neljään tasasuuruiseen kvartaaliin uusimisriskin perusteella. Kokonaispistemäärä: -7 tai pienempi korkea uusimisriski (~84%) -6 > -2 melko korkea uusimisriski (~65%) -1 > 4 kohtalainen uusimisriski (~54%) +5 tai suurempi matala uusimisriski (~36%)

36 Sherlock Holmes while the individual man is an insoluble puzzle, in the aggregate he becomes a mathematical certainty. You can, for example, never foretell what any man will do, but you can say with precision what an average number will add up to. Individuals vary, but percentages remain constant. So says the statistician Arthur Conan Doyle, The Sign of Four

37 Jeffrey Dahmer 15% statistinen riski (RRASOR) syyllistyä rikokseen

38 Strukturoitu ammatillinen arvio Oikeat riskitekijät käyttökelpoinen hyvin erilaisissa olosuhteissa Riskitekijöiden selkeä ja tarkka määritteleminen Yksilöllisten riskitekijöiden huomioonottaminen Perustuu uusimpaan tutkimustietoon riski käsitetään jatkuvana, muuttuvana, toistuvaa arviointia vaativana

39 Mitä on väkivaltariskin arviointi? uhan määritteleminen (mitä voi tapahtua?) uhan todennäköisyys (kuinka usein/pian voi tapahtua?) olosuhteiden huomioiminen (millaisissa olosuhteissa voi tapahtua?) riskin luonnehtiminen (mitkä ovat olosuhteet nyt?) riskin hallitseminen (mitä voidaan tehdä riskin vähentämiseksi?)

40 Väkivaltariskin arvioinnin tavoitteet Tavoitteena on ymmärtää, miksi ja miten ihminen on aikaisemman päätynyt käyttäytymään väkivaltaisesti ja mitkä tekijät saattaisivat tulevaisuudessakin johtaa samanlaiseen käytökseen Tavoitteena on myös tunnistaa riskitekijät, joita tulee seurata ja joihin voidaan vaikuttaa sekä kehittää interventioita riskin vähentämiseksi ja hallitsemiseksi

41 Voimmeko arvioida ja vähentää väkivallan riskiä? Miten voisimme parhaiten arvioida ja vähentää väkivallan riskiä?

42 Vaarallisuuden ennustamisesta riskien hallintaan Violence can be prevented Nelson Mandela

43 Christopher D. Webster Psykologian professori, Simon Fraser University, British Columbia, Canada

44 HCR-20 Historical, Clinical, Risk

45 HCR-20 (Webster, Douglas, Eaves ja Hart, 1997) Väkivaltariski Historiallinen Kliininen Riskien hallinta Menneisyydessä (staattinen) dokumentoitu 10 mittaria Nykytilanteessa (dynaaminen) observoitu 5 mittaria Tulevaisuudessa (spekulatiivinen) projisoitu 5 mittaria

46 HCR-20 V uudistettu versio Ei pisteytystä Formulaatio Skenariot Hoitosuositukset

47 HCR-20 V3 arviointiprosessi Faktat Informaation kerääminen Riskitekijöiden esiintyminen Ymmärrys Merkityksellisyys Formulaatio Skenariot Toiminta Riskien hallitseminen Riskiarvio

48 START Väkivaltariskin ohella myös itsetuhoisen käyttäytymisen, päihteiden käytön, uhriksi joutumisen riskin arviointi Sopii psykiatriseen sairaalaan, avohoitoyksikköön ja kehitysvammahuoltoon Suomennettu Vaasassa 2012

49 SAPROF Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk, 2009 internal items motivational items external items

50 SAPROF Internal items 1. intelligence 2. secure attachment in childhood 3. empathy 4. coping 5. self-control

51 SAPROF Motivational items 1. work 2. leisure activities 3. financial management 4. motivation for treatment 5. attitudes towards authority 6. medication

52 SAPROF External items 1. social network 2. professional care 3. living circumstances 4. external control

53 Kritiikkia Singh JP, Serper M, Reinharth J, Fazel S. Schizophr Bull, 2011 Structured assessment of violence risk in schizophrenia and other psychiatric disorders: a systematic review AUC 0,62-0,85: skitsofreniapotilaiden riskiarviointi ei anna vielä riittävän tarkkoja tuloksia

54 Singh JP, Grann M, Fazel S (2011) 68 tutkimusta riskiarviointimenetelmistä ( henkilöä) A tool designed to detect violence risk in juveniles, the Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY), produced the highest rates of predictive validity, while an instrument used to identify adults at risk for general offending, the Level of Service Inventory-Revised (LSI-R), and a personality scale commonly used for the purposes of risk assessment, the Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), produced the lowest. Instruments produced higher rates of predictive validity in older and in predominantly White samples.

55 Meta-analyysi riskiarviointimenetelmistä (2012) Fazel S, Singh JP, Doll H, Grann M If used to inform treatment and management decisions, then these instruments performed moderately well in identifying those individuals at higher risk of violence and other forms of offending.

56 Meta-analyysi riskiarviointimenetelmistä (2012) The areas under the curve found in this review (0.66 to 0.74) were not dissimilar to those found in studies examining scores from the most validated cardiovascular risk scheme in predicting cardiovascular disease events

57 Meta-analyysi riskiarviointimenetelmistä (2012) Violent offending (n=30)* Sexual offending (n=20) Criminal offending (n=23) Summary estimates (95% CI) from summary receiver operating characteristic curve Diagnostic odds ratio 6.07 (4.58 to 8.05) 3.88 (2.36 to 6.40) 2.84 (2.09 to 3.88) Sensitivity 0.92 (0.88 to 0.94) 0.88 (0.83 to 0.92) 0.41 (0.28 to 0.56) Specificity 0.36 (0.28 to 0.44) 0.34 (0.20 to 0.51) 0.80 (0.67 to 0.89) Individual study estimates (median (IQR)) Area under the curve 0.72 ( ) 0.74 ( ) 0.66 ( ) Positive predictive value Negative predictive value Number needed to detain Number safely discharged 0.41 ( ) 0.23 ( ) 0.52 ( ) 0.91 ( ) 0.93 ( ) 0.76 ( ) 2 (2-4) 5 (2-11) 2 (2-3) 10 (4-18) 14 (5-48) 3 (2-6)

58 Analysis Subcategory Authorship status DOR (95% CI) Metaregression Overall Translators not Tool designer as study author 6.22 ( ) β=0.83, SE=0.36, p=0.02 Authorship bias in violence risk assessment? A systematic review and meta-analysis. Type of included as designers Translators included as designers Actuarial Tool designer not study author Tool designer as study author Tool designer not study author Tool designer as study author 3.08 ( ) 4.45 ( ) β=0.39, SE=0.26, p= ( ) 5.38 ( ) β=0.78, SE=0.48, p=0.11 tool a Tool designer not study author 2.56 ( ) SCJ Tool designer as study author 8.60 ( ) β=0.59, SE=0.51, p=0.26 Singh JP, Grann M, Fazel S 2013 Publication Journal Tool designer not study author Tool designer as study author 5.07 ( ) 6.13 ( ) β=0.79, SE=0.38, p=0.04 source a Tool designer not study author 3.09 ( ) Gray literature Tool designer as study author 8.73 ( ) β= 1.03, SE=1.05, p=0.34 Tool designer not study author 3.07 ( )

59 Riskiarvio Psykiatrisessa vankisairaalassa Yksilöllinen, tutkimusryhmä, taustatietojen hankinta (VATI, omaiset), useita haastatteluja ja osastoseuranta Usein laaja psykologinen tutkimus 4-5 riskiarviointimenetelmän käyttö, 2 viikon pohdinta Huomattavan työläs ja kallis tutkimus

60 Kysymyksiä Tulisiko vaarallisuusarvio tehdä väkivaltarikollisen rikosseuraamuksesta päätettäessä? Tulisiko vaarallisuusarvion ohjata vankeusprosessia? Tulisiko joissakin tapauksissa yhdistää tuomioon hoitovelvoite? Tulisiko yksittäisiä vaarallisia henkilöitä säilyttää vankilassa pysyvästi? Paraneeko riskiarvion luotettavuus uusien biologisten riskitekijöiden tunnistamisen myötä (MAOA, insuliini ym)? Tulisiko käytöshäiriöisille pojille tarjota enemmän tukea?