M/V AMAZON (BHS) ja F/V FLORENCE (FIN), yhteentörmäys ja kalastusaluksen uppoaminen Suomenlahdella

Transkriptio

1 Tutkintaselostus B2/2011M M/V AMAZON (BHS) ja F/V FLORENCE (FIN), yhteentörmäys ja kalastusaluksen uppoaminen Suomenlahdella Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

2 Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Safety Investigation Authority, Finland Osoite / Address: Ratapihantie 9 Adress: Bangårdsvägen 9 FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: Telephone: Fax: Fax: Sähköposti / E-post / Internet: turvallisuustutkinta@om.fi Käännös/ Översättning/ Translation: Käännöspolku ISBN (nid.) ISBN (pdf) ISSN (nid.) ISSN (pdf) ISSN-L Multiprint Oy, Vantaa 2013

3 TIIVISTELMÄ M/V AMAZON (BHS) JA F/V FLORENCE (FIN), YHTEENTÖRMÄYS JA KALAS- TUSALUKSEN UPPOAMINEN SUOMENLAHDELLA Varhain sunnuntaiaamuna hieman ennen klo Bahamaan rekisteröity irtolastialus AMAZON ja suomalainen kalastusalus FLORENCE törmäsivät sakeassa sumussa Suomenlahdella Porkkalanniemen ja Viron Naissaaren välisellä merialueella. Rahtialus oli matkalla Pietarista Chittagongiin Bangladeshiin kaliumkarbonaattilastissa ja kalastusalus oli aloittanut paritroolauksen toisen kalastusaluksen, MENHADENin kanssa muutamaa tuntia aiemmin. Kalastusalus FLORENCE upposi törmäyksen seurauksena, mutta sen neljähenkisen virolaismiehistön onnistui pelastautua aluksen pelastuslauttaan. Rajavartiolaitoksen partiovene löysi pelastuslautan aamulla hieman klo jälkeen ja evakuoi lautalta koko kalastusaluksen nelihenkisen miehistön. Onnettomuudessa vältyttiin vakavilta henkilövahingoilta. Paritroolanneiden kalastusalusten ja niitä vastaan tulleen AMAZONin hienokseltaan risteävät kurssit olivat pysyneet jokseenkin muuttumattomina tunnin ajan ennen yhteentörmäystä. Kalastusalusten päälliköt olivat kumpikin omissa aluksissaan havainneet tutkalla lähestyvän AMAZO- Nin, mutta sen tulkittiin menevät ohi vasemmalta puolelta. Havainnosta ei keskusteltu eikä se aiheuttanut toimenpiteitä. Myös AMAZONin vahtipäällikkö oli havainnut kaksi hitaasti lähestyvää kaikua tutkalla. Kun FLORENCEn kaiku hävisi tutkalta, AMAZONin vahtipäällikkö tulkitsi kahden kaiun yhdistyneen yhdeksi. Hän ryhtyi väistämään kaikua maltillisella suunnanmuutoksella vasemmalle, kun etäisyyttä oli hieman alle 0,6 mpk. FLORENCEn päällikkö näki AMAZONin keulan kulkuvalon hieman ennen yhteentörmäystä kun mitään ei ollut enää tehtävissä yhteentörmäyksen välttämiseksi. AMAZONin keulan vasen puoli osui FLORENCEn vasempaan kylkeen rikkoen laitarakennetta. Yhteentörmäys tapahtui varoalueella. FLORENCE upposi noin kymmenessä minuutissa. AMAZON ja MENHADEN jatkoivat matkaansa; AMAZONin vahtipäällikkö kertoi tunteneensa kevyehkön iskun laivan rungossa ja ajatteli aluksen osuneen kalastuspoijuun tai muuhun vastaan, MENHADENin päällikkö ei kertomansa mukaan havainnut AMAZONia visuaalisesti missään vaiheessa kovan sumun vuoksi. Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä on useita. Kalastusalukset troolasivat sankassa sumussa vastoin varoalueella suositeltua kulkusuuntaa ja kohti vastaan tulevaa liikennettä. Kummankin kalastusaluksen ohjaamossa oli yksi henkilö aamuyön vahdissa. AMAZONin komentosillan äänitallenne ei vahvista, että tähystäjä olisi ollut komentosillalla. Komentosiltatoiminta AMAZONilla ei vastannut varustamon ja päällikön antamia turvallista navigointia ja komentosillan miehitystä koskevia pysyväismääräyksiä. Kalastusalusten päälliköiden tottuminen pieniin sivuutusetäisyyksiin kauppa-alusten kanssa vaikutti väheksyvään suhtautumiseen lähestyvään alukseen eikä tilanteeseen reagoitu. Kalastusaluksilla oli kalastuskulkuvalot päällä, mutta sankassa sumussa ne eivät näkyneet. Kalastuksen alkamisesta ja alusten rajoittuneesta ohjailukyvystä ei tehty ilmoitusta Helsinki Trafficille. Koska myös AIS -lähetin, joka onnettomuuden aikaan ei ollut vaadittava varuste, puuttui kalastusaluksilta, muut osapuolet eivät tienneet varmuudella, että kyseessä oli paritroolaava alusyhdis- I

4 telmä. Tämä heikensi Helsinki Trafficin mahdollisuuksia alusliikennettä valvovana viranomaisena puuttua tilanteeseen kalastusaluksia neuvomalla. Alusten välillä ei ollut viestintää missään vaiheessa. Helsinki Traffic ei ollut yhteydessä mihinkään aluksista eikä varoittanut AMAZONia yhteentörmäysvaarasta. Myös AMAZONilla tilanteen annettiin kehittyä lähitilanteeksi. Pienemmän kalastusaluksen FLO- RENCEn kaiku hävisi tutkien näytöiltä, johtuen tilanteeseen sopimattomista tutkien säädöistä. Puutteellisten tutkahavaintojen perusteella AMAZON väisti viime hetkellä vasemmalle MENHA- DENia, mutta törmäsi FLORENCEen. FLORENCE upposi nopeasti, koska sen laitarakenteet rikkoontuivat, ruuman luukut olivat auki ja alus jäi kiinni eteenpäin kulkeneeseen AMAZONiin, jolloin vettä pääsi tulvimaan aluksen sisään. Hiljattain uusitut pelastuslautta ja EPIRB-lähetin toimivat luotettavasti ja olivat merkittävässä asemassa selvittäessä ilman henkilövahinkoja. Viranomaisten hälytys- ja pelastustoiminta oli olosuhteet ja hälytystapa huomioiden tehokasta. Tutkinnan lopputuloksena Onnettomuustutkintakeskus suosittelee, että Liikennevirasto varmistaisi alusliikenneohjaajien koulutuksella ja ohjeistuksella, GOFREP-alueen liikennetilanteen niin vaatiessa, alusliikenneohjaajien puuttumisen aktiivisella tiedottamisella ajoissa tapahtumien kulkuun. Lisäksi suositellaan, että AMAZONin varustamo huolehtii kaikkien onnettomuuden paljastaneiden puutteiden korjaamiseksi tehtävien toimenpiteidensä huolellisesta implementoinnista, ja että Bahaman merenkulkuhallinto seuraa, että kyseiset toimenpiteet toteutuvat. Turvallisuussuositusten lisäksi tehtiin turvallisuushavainto, jonka mukaan kalastukseen liittyvien valvontaviranomaisten yhteistyötä ja tietojen vaihtoa tulisi kehittää paremman meriturvallisuuden luomiseksi kalastuksen piiriin. Tavoitteena tulee olla ennen kaikkea ammattikalastajien oman turvallisuuden parantaminen. II

5 SAMMANDRAG M/V AMAZON (BHS) OCH F/V FLORENCE (FIN), SAMMANSTÖTNING OCH SJUNKNING AV FISKEFARTYGET PÅ FINSKA VIKEN Tidigt på morgonen söndagen strax innan kl kolliderade bulklastfartyget AMA- ZON, registrerat i Bahamas, och det finländska fiskefartyget FLORENCE i tjock dimma på havsområdet mellan Porkala udd och estniska Nargö på Finska viken. Fraktfartyget var på väg från S:t Petersburg till Chittagong i Bangladesh med kaliumkarbonatlast, och fiskefartyget hade några timmar tidigare påbörjat partrålning tillsammans med ett annat fiskefartyg, MENHADEN. Fiskefartyget FLORENCE sjönk till följd av kollisionen, men hennes estniska besättning på fyra man lyckades rädda sig över till fartygets räddningsflotte. Gränsbevakningens patrullbåt hittade räddningsflotten strax efter kl på morgonen och evakuerade hela fiskefartygets besättning på fyra man. Olyckan krävde inga fysiska allvarliga personskador. De partrålande fiskefartygen och AMAZON som kom emot dem hade haft tämligen oförändrade och något korsande kurser under en timme innan sammanstötningen. Fiskefartygens befälhavare hade båda i sina egna fartyg upptäckt att AMAZON närmade sig på radarn, men det tolkades som att hon skulle passera på babords sida. Observationerna diskuterades inte mellan fiskefartyg och ledde inte till några åtgärder. Även AMAZONs vaktbefäl hade upptäckt två ekon på radarn som sakta närmade sig. När FLORENCEs eko försvann från radarn, tolkade han de två ekona som ett. Han började väja för ekot med en svag gir åt babord, när avståndet var något under 0,6 nautiska mil. Befälhavaren på FLORENCE såg lanternan på AMAZONs för strax innan sammanstötningen, när det inte längre fanns någonting att göra för att undvika en kollision. På babords sidan av AMA- ZONs för träffade FLORENCEs babords sida och krossade sidokonstruktionen. Kollisionen inträffade på en trafikvarningsområde. FLORENCE sjönk på cirka tio minuter. AMAZON och MEN- HADEN fortsatte sin färd; AMAZONs styrman berättade att han känt en lättare stöt i fartygets skrov och trott att fartyget träffat en fiskeboj eller motsvarande. MENHADENs befälhavare upptäckte enligt egen utsago inte AMAZON visuellt i något skede på grund av den tjocka dimman. Det var flera faktorer som ledde fram till olyckan. Fiskefartygen trålade i tät dimma mot den rekommenderade kursen på trafikvarningsområde och mot den mötande trafiken. Båda fiskefartygen hade en person som höll vakt i styrhytten under morgonnatten. S-VDRs ljudbandning på AMAZON bekräftar inte, att utkiken var på kommandobryggan. Vakthållningen på kommandobryggan på AMAZON motsvarade inte rederiets och befälhavarens stående order för säker navigering och bemanning på kommandobryggan. Fiskefartygens befälhavare var vana med små passageavstånd till handelsfartyg, och det gjorde att man negligerade det annalkande fartyget, och inte reagerade på situationen. Fiskefartygen hade sina fiskerilanternor tända, men i den täta dimman syntes de inte. Det hade inte gjorts någon anmälan till Helsinki Traffic om att fiske påbörjats och att fartygen hade begränsad manövreringsförmåga. Eftersom fiskefartygen saknade AIS-sändare, som det vid tiden för olyckan inte var obligatoriskt att ha, visste övriga parter inte säkert att det var fråga om en partrålande fartygskombination. Detta försvagade Helsinki Traffics möjligheter att som övervakare av III

6 fartygstrafiken ingripa i situationen och förmana fiskefartygen. Det förekom ingen kommunikation fartygen emellan i något skede. Helsinki Traffic hade inte kontakt med något av fartygen och varnade inte AMAZON för kollisionsfaran. Även på AMAZON lät man situationen utvecklas till en närsituation. Det mindre fiskefartyget FLORENCEs eko försvann från radarskärmarna, vilket berodde på att radarnas inställningar var olämpliga för situationen. På grund av bristfälliga radarobservationer väjde AMAZON i sista stund åt babord om MENHADEN, men kolliderade i stället med FLORENCE. FLORENCE sjönk snabbt eftersom hennes sidokonstruktioner gick sönder, luckorna till lastrummet var öppna och fiskefartyget krängde med AMAZON så att vatten kunde strömma in. Den nyligen förnyade räddningsflotten och EPIRB-sändaren fungerade tillförlitligt och spelade en avgörande roll när det gällde att undvika personskador. Myndigheternas larm- och räddningsaktioner var snabba med tanke på omständigheterna och sättet de larmades. Som ett resultat av utredningen rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafikverket stärker fartygstrafikledarna med utbildning och anvisningar, så att de ingriper i tid med aktiv informering om händelseförloppet, när trafiksituationen på GOFREP-området så kräver. Dessutom rekommenderar man att AMAZON s rederi ser till att alla brister som uppdagades vid olyckan åtgärdas genom att de åtgärder som krävs och noggrant implementeras, och att Bahamas sjöfartsstyrelse följer upp att ifrågavarande åtgärder förverkligas. Utöver säkerhetsrekommendationerna gjordes en säkerhetsobservation, som visade att samarbetet och utbytet av information mellan övervakningsmyndigheter när det gäller fiske borde utvecklas bättre för att skapa sjösäkerhet för fisket. Målsättningen är framför allt att förbättra yrkesfiskarnas egen säkerhet. IV

7 SUMMARY M/V AMAZON (BHS) AND F/V FLORENCE (FIN), COLLISION RESULTING IN THE SINKING OF THE FISHING VESSEL IN THE GULF OF FINLAND ON 23 OCTO- BER, 2011 Early in the morning on Sunday 23 October, 2011, some time before 05:00, Bahamian-flagged bulk carrier AMAZON and Finnish-flagged fishing vessel FLORENCE collided in dense fog in the Gulf of Finland, in the sea area between the Porkkala peninsula and the Estonian Naissaar island. The cargo vessel was on her way from St. Petersburg to Chittagong, Bangladesh, carrying potassium carbonate, and the fishing vessel had started pair trawling with another fishing vessel, the MENHADEN, some hours earlier. The fishing vessel FLORENCE sank as a result of the collision, but its four-man Estonian crew managed to survive on the vessel s life raft. The Finnish Border Guard found the life raft in the morning some time after 09:00 and evacuated all of the four-man crew off the raft. No serious physical personal injury resulted from the incident. The slightly intersecting courses of the pair-trawling fishing vessels and the AMAZON heading to the opposite direction had remained mostly unchanged for an hour before the collision. The masters of the two fishing vessels had both detected the approaching AMAZON on their radars and they predicted that the AMAZON would pass them on the port side. This observation was not discussed between the fishing vessels and it did not lead to any actions. Also the officer on watch on the AMAZON had observed two echoes approaching slowly on the radar. When the echo of the FLORENCE disappeared from the radar, the OOW of the AMAZON assumed two echoes had merged into one. He began to give way by a moderate change of vessel s course to port when the distance between the vessels was slightly under 0.6 nautical miles. The master of the FLORENCE saw the navigation light on the bow of the AMAZON just before the collision, when it was no longer possible to avoid the collision. The port side of the AMAZON s bow hit the port side of the FLORENCE, damaging her side structures. The collision took place within a precautionary area. The FLORENCE sank in approximately ten minutes. AMAZON and MENHADEN continued their voyages; the AMAZON s OOW stated, that he had felt a light bump to the hull of the vessel and assumed the vessel had hit a fishing buoy or something alike, while the master of the MENHADEN stated never observing the AMAZON by eye due to the dense fog. There were several factors contributing to the accident. The fishing vessels were trawling in a dense fog and proceeding against the recommended direction of traffic flow in the precautionary area, and towards the oncoming traffic. Both fishing vessels had just one person on the bridge for the early morning watch. The S-VDR audio recording from the AMAZON does not confirm, that a lookout was present on the bridge. The actions on the bridge of the AMAZON did not comply with the standing orders of the shipowner and master given on safe navigation and the manning of the bridge. The masters of the fishing vessels were accustomed to merchant vessels passing them with a close distance, which is why they ignored the approaching vessel and failed to react to the situation. Both fishing vessels had their fishing lights switched on, but those were not visible in the dense fog. Helsinki Traffic was not notified about starting the fishing or about the fishing vessels re- V

8 stricted manoeuvrability. As neither of the fishing vessels was equipped with an AIS transmitter, which, at the time of the incident, were not compulsory, other parties did not know for sure that the two vessels were pair trawling. This decreased the possibilities of Helsinki Traffic, as a monitoring authority, to interfere with the situation by providing advice to the fishing vessels. At no point was there any communication between the vessels. Helsinki Traffic was not in contact with any of the vessels, nor did it warn AMAZON of the risk of collision. Furthermore, on the AMAZON, too, the situation was allowed to develop into a close-quarter situation. The radar echo of the smaller fishing vessel, the FLORENCE, disappeared from radar due to radar adjustments that were not optimal for the situation. Because of insufficient radar observations, the AMAZON gave way to the port in order to avoid a collision with the MENHADEN at the last moment, but collided with the FLORENCE. The FLORENCE sank quickly, as her side structures were damaged, her cargo hold hatches were open and she was dragged along with the AMAZON in a listing condition, which allowed water to flow into the vessel. The liferaft and the EPIRB transmitter, both recently renewed, worked reliably and played a significant role in rescuing the crew of the FLORENCE. The emergency and rescue operations by the rescue authorities were effective considering the circumstances and the manner in which alarm was raised. As a result of the investigation, the Safety Investigation Authority recommends that the Finnish Transport Agency to ensure, by training and instructing the VTS operators, that when the traffic situation within the GOFREP area so requires, the VTS operators to interfere with the course of events by actively sharing information. Moreover, it is recommended that the shipowner of the AMAZON makes sure that all the measures for rectifying the non conformities exposed by the accident are thoroughly inspected and corrective actions are implemented, and that the Bahamas Navigation Administration ensures that these measures are completed. In addition to the safety recommendations, a safety observation was made, stating that the cooperation and information exchange between fishing-related authorities should be improved to ensure better marine safety in the field. The objective should be, first and foremost, to ensure better safety for professional fishers themselves. VI

9 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ... I SAMMANDRAG... III SUMMARY... V KÄYTETYT LYHENTEET... IX ALKUSANAT... XI 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET Alukset Yleistiedot Miehitys Ohjaamo ja sen laitteet Lasti Onnettomuustapahtuma Sääolosuhteet Onnettomuusmatka ja sen valmistelu Tapahtumapaikka Tapahtuma Toimenpiteet tapahtuman jälkeen Henkilövahingot Alusten vahingot Muut vahingot Rekisteröintilaitteet GOFREP, reittijakojärjestelmä ja varoalue Pelastustoiminta Hälytystoiminta Pelastustoiminnan käynnistyminen Aluksen pelastaminen Tehdyt erillisselvitykset AMAZONin tutkakokeilut Tutkimukset tapahtumapaikalla Paritroolaus ja sen toteuttaminen Cospas Sarsat -järjestelmä FLORENCEn pelastuslautta Organisaatio ja johtaminen VII

10 1.4.7 Kalastusalukset ja AIS Muita vastaavanlaisia tapauksia Toimintaa ohjaavat säädökset ja määräykset Kansallinen lainsäädäntö Viranomaismääräykset ja ohjeet Operaattorin määräykset Kansainväliset säädökset, sopimukset ja suositukset ANALYYSI Analyysin lähtökohdat Ympäristötekijät Meriteiden säännöt ja niiden noudattaminen GOFREP ja liikenteen valvonta Toiminta kalastusaluksilla Navigointi ja tähystys Kommunikointi Turvallisuuskulttuuri Toiminta AMAZONilla Merivahdinpito ja tähystys Tutkan käyttö Päätöksenteko, ohjailutoimenpiteet ja kommunikointi Yhteentörmäys ja uppoamistapahtuma Hälytys- ja pelastustoiminta JOHTOPÄÄTÖKSET Toteamukset Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneet tekijät TOTEUTETUT TOIMENPITEET TURVALLISUUSSUOSITUKSET Kommunikointi Turvallisuuskulttuuri Turvallisuus kalastettaessa turvallisuushavainto LIITTEET Liite 1. Kuvaliite yhteentörmäykseen johtaneista vaiheista Liite 2. Tutkakokeilu AMAZONilla onnettomuuden jälkeen Liite 3. Tutkankäytön perusteita Liite 4. Simulointiajo Liite 5. Tiivistelmiä muista tutkituista kalastusalusten ja kauppa-alusten yhteentörmäyksistä Liite 6 Yhteenveto tutkintaselostusluonnoksesta saaduista lausunnoista VIII

11 KÄYTETYT LYHENTEET Lyhenne Alkukielellä Suomeksi AIS Automatic Identification System ARPA Automatic Radar Plotting Aid Automaattinen tutkaseurantalaite BRG Bearing Kohteen suunta omasta aluksesta COG Course Over Ground Aluksen suunta pohjan suhteen Alusten automaattinen tunnistusjärjestelmä Cospas- Sarsat Maailmanlaajuinen etsintä- ja pelastussatelliittijärjestelmä CPA Closest Point Approach Lähin sivuutusetäisyys DWT Dead Weight Tons Aluksen kuollut paino [t] EBL Electronic Bearing Line Elektroninen suuntima ECS Electronic Chart Display Elektroninen merikarttanäyttö EPIRB Emergency Position Indicating Radio Beacon Merenkulun käyttöön tarkoitettu poijun muotoon rakennettu hätälähetin, jonka avulla hätään joutunut alus voidaan paikantaa ELT Emergency Locator Transmitter Ilmailun käyttöön tarkoitettu hätälähetin GEOSAR GOFREP GEOSAR Geostationary Search and Rescue System Gulf of Finland Reporting Paikallaan pysyviin satelliitteihin perustuva etsintä- ja paikannusjärjestelmä Suomenlahden alusliikenteen pakollinen ilmoittautumisjärjestelmä HDG Heading Aluksen keulasuunta ISM code JRCC Tallinn LEOSAR LUT MCC MCR International Safety Management code Joint Rescue Coordination Centre in Tallinn Low-altitude Earth Orbit Search and Rescue system Local User Terminal Mission Control Centre Maximum Continuous Rating Kansainvälinen turvallisuusjohtamissäännöstö Tallinnan pelastuskeskus Maapalloa kiertäviin satelliitteihin perustuva etsintä- ja paikannusjärjestelmä Etsintä- ja pelastussatelliittijärjestelmän maa-asema Cospas-Sarsat -järjestelmän viestikeskus Pääkoneen nimellisteho (korkein jatkuvaan käyttöön soveltuva teho) IX

12 MMSI Maritime Mobile Service Identity Laivakohtainen radiotunnistenumero MRSC Marine Rescue Sub-Centre Meripelastuslohkokeskus PLB ROV Personal Locator Beacon Remotely Operated (underwater) Vehicle Henkilökohtaiseen käyttöön tarkoitettu hätälähetin Kauko-ohjattava vedenalainen kamera SAKL Finnish Fishermen s Association Suomen Ammattikalastajaliitto r.y. SMS Safety Management System Turvallisuusjohtamisjärjestelmä SOG Speed Over Ground Aluksen nopeus pohjan suhteen SOLAS SPOC STCW (International convention for the) Safety Of Life At Sea SAR Points of Contact Standards of Training, Certification and Watch keeping Kansainvälinen yleissopimus ihmishengen turvallisuudesta merellä Valtion kontaktipaikka Cospas-Sarsat - järjestelmässä Kansainvälinen merenkulkijoiden koulutusta, pätevyyskirjoja ja vahdinpitoa koskeva yleissopimus S-VDR Simplified Voyage Data Recorder Yksinkertaistettu matkatietojen tallennin UTC Universal Time Coordinated Koordinoitu maailmanaika VHF Very High Frequency ( MHz) Lyhytaaltoradio VTS Vessel Traffic Service Alusliikennepalvelu TCPA Time to Closest Point Approach Jäljellä oleva aika lähimmän sivuutusetäisyyden toteutumiseen TRAFI Transport Safety Agency, Finland Liikenteen Turvallisuusvirasto RPM Revolutions Per Minute Kierroksia minuutissa X

13 ALKUSANAT Onnettomuustutkintakeskuksen päivystäjä sai ilmoituksen onnettomuudesta Helsingin meripelastuslohkokeskukselta noin neljä tuntia onnettomuuden jälkeen klo Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija kävi AMAZONilla myöhemmin samana päivänä sen ollessa pysäytettynä Russarön eteläpuolella Hangon edustalla. Laivalla käynnin aikana haastateltiin alustavasti aluksen päällikköä ja vahtipäällikköä, tehtiin tutkatestausta sekä valokuvattiin ja taltioitiin laivadokumentteja. Lisäksi tutkija otti S-VDR -tallenteen talteen. Alustavassa tutkinnassa kävi nopeasti ilmi, että uponnut kalastusalus FLORENCE oli ollut paritroolaamassa toisen kalastusaluksen, Suomen lipun alla olevan MENHADENin kanssa. Onnettomuustutkintakeskus päätti alustavan tutkinnan jälkeen turvallisuustutkinnasta annetun lain (525/2011) 2 :n ja 17 :n nojalla käynnistää turvallisuustutkinnan AMAZONin ja FLORENCEn yhteentörmäyksestä. Tutkintaryhmän johtajaksi määrättiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija DI Ville Grönvall sekä jäseniksi erikoistutkija, merikapteeni Risto Repo, merikapteeni Juha Sjölund ja DI Timo Naskali. Tutkinnassa on tehty yhteistyötä Bahaman ja Viron onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Tutkintaselostuksen on kääntänyt englanninkielelle Käännöspolku Oy. Tutkintaryhmä kuuli kalastusalus FLORENCEn omistajaa ja yrityksen toimitusjohtajaa pian onnettomuuden jälkeen. Viron merenkulkulaitokselta saatiin kalastusalusten päälliköiden kuulemismateriaali. Tutkintaryhmä sai Rajavartiolaitokselta käyttöönsä molempien kalastusalusten päälliköiden kuulustelupöytäkirjat sekä ROV-videomateriaalin uponneesta kalastusaluksesta. Tutkintaryhmän kolme jäsentä olivat läsnä FLORENCEn päällikön antamassa meriselitystilaisuudessa. Meriselitystilaisuuden pöytäkirja on ollut tutkintaryhmän käytössä. Tutkijat saivat AMAZONin päällikön, vahtipäällikön sekä vahtimiehen kirjalliset lausunnot tapahtumasta sekä myöhemmin vielä vahtipäällikön kirjallisen lisäselvityksen. Lisäksi aluksen piirustuksia on ollut tutkijoiden käytössä. Tutkinnan yhteydessä onnettomuustilanne rekonstruoitiin laivasimulaattorissa. Simulointiajoissa pyrittiin tutkimaan, miltä onnettomuutta edeltävä tilanne näytti AMAZONin komentosillalta katsottuna ja mitä erilaisia vaihtoehtoja yhteentörmäyksen välttämiseen olisi ollut (liite 4). Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan tarkoituksena on turvallisuuden parantaminen, joten syyllisyys ja vahingonkorvauskysymyksiä ei käsitellä. Tutkintaselostusta ei ole kirjoitettu sisällön ja tyylin osalta siten, että se olisi tarkoitettu käytettäväksi oikeudenkäynnissä. Tutkintaselostuksessa esitetyt johtopäätökset ja turvallisuussuositukset eivät muodosta olettamusta syyllisyydestä tai vahingonkorvausvelvollisuudesta. Tutkintaselostuksen lopullinen luonnos saatiin valmiiksi Se lähetettiin lausunnolle Lausunnot on otettu huomioon tutkintaselostusta viimeisteltäessä. Yhteenveto saaduista lausunnoista on liitteenä. Tutkinta saatiin päätökseen ja se on saatavissa internetissä osoitteessa Tutkinta-aineisto on taltioitu Onnettomuustutkintakeskukseen. Tutkintaselostuksessa käytetty kellonaika on Suomen kesäaika (UTC+3), ellei toisin ole mainittu. XI

14

15 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Alukset Yleistiedot AMAZON Kuva 1. AMAZON yhteentörmäyksen jälkeen Hangon edustalla. Aluksen nimi M/V AMAZON (ex DS MIRAGE, ex CLIPPER MIRAGE, ex PROKOP HOLY) Laji Irtolastialus Kansallisuus Bahama Kotipaikka Nassau Tunnuskirjaimet C6QI2 IMO numero MMSI Rakennuspaikka ja -aika Guangzhou Shipyard International CO. Ltd, v Loa 172 m Leveys (mallattu) 25 m Syväys 10,025 m (kesälastimerkki) Brutto Netto 9211 DWT Varalaita 4,23 m (kesälastimerkki) Omistaja Amazon Navigation CO LTD, Kreikka Operaattori Tide Line, Kreikka Luokituslaitos Nippon Kaiji Kyokai Luokka NS(BC)(ID IS)(ESP)/MNS Pääkoneisto Hudong Zhoughua 6L50MC, 111 RPM Teho 4949,71 kw (MCR) Propulsiolaitteisto 1 kpl peräsin ja 1 kpl kiinteälapainen potkuri Maksiminopeus 15,8 solmua 1

16 FLORENCE Kuva 2. FLORENCE vuonna ( Markku Saiha) Aluksen nimi F/V FLORENCE (FIN-1110-U) (ex DRIE GEBROEDERS 1987, ex JANNEKE 1974, ex J.F KENNEDY 1970, ex PIETER JUNIOR 1968, ex ZEEZWALUW 1964) Laji Kalastusalus Kansallisuus Suomi Kotipaikka Pori Rekisteröintipaikka ja -numero Helsinki Laivaisäntä M.R. Trooli Oy, Helsinki Tunnuskirjaimet OF-2173 INMARSAT-tunnus MMSI Rakennuspaikka ja -aika NV Scheepsbouwwerf en Machinefabriek H. de Haas Maassluis, Hollanti 1962 (Hull no 116) Rakennusmateriaali Teräs Suurin pituus 27,56 m Mittapituus 23,23 m Leveys 6,3 m Sivukorkeus 2,9 m Brutto 105 Liikennealue Pyyntialue II Luokka Trafi Suurin sallittu henkilömäärä 3 henkilöä Pääkoneteho 345 kw Maksiminopeus noin 10 solmua 2

17 M.R Trooli Oy osti FLORENCEn aiemmalta suomalaiselta omistajalta kesäkuussa Kaupan jälkeen alus nostettiin Reposaaren telakalle, missä alusta huollettiin. Muun muassa ruumaan asennettiin väliseinä ja uusi pitkittäinen laipio. Myös uusi kalapumppu asennettiin. MENHADEN Kuva 3. MENHADEN vuonna ( Mika Muhli) Aluksen nimi F/V MENHADEN (FIN-164-0) Laji kalastusalus Kansallisuus Suomi Kotipaikka Haukipudas IMO numero Rekisteröintipaikka ja -numero Helsinki Laivaisäntä Menhaden Oy, Oulu Tunnuskirjaimet OJLM Rakennuspaikka ja aika Scheepsbouw- en Constructiebedr. K. Hakvoort B.V., Monnickendam, Hollanti 1979 (Hull No.162) Rakennusmateriaali Teräs Suurin pituus 27,02 m Mittapituus 23,90 m Leveys 7,4 m Syväys 2,59 m Sivukorkeus 3,71 m Brutto 229 DWT 174 Liikennealue Pyyntialue II Suurin sallittu henkilömäärä 3 henkilöä Pääkoneiston teho 749 kw Maksiminopeus noin 10 solmua 3

18 1.1.2 Miehitys AMAZON Onnettomuusmatkalla AMAZONilla oli 24 hengen monikansallinen miehistö. Alus oli asianmukaisesti miehitetty. Pääsääntöisesti päällystö oli Ukrainasta ja kansimiehistö Myanmarista. Kansimiehistöä oli runsaasti yli minimimiehityksen. Konepuolen miehistöstä yksi henkilö oli Venäjän ja yksi Puolan kansalainen. Aluksen päällikkö (s. 1958) on Ukrainan kansalainen. Hän oli ollut merillä vuodesta 1976 lähtien. Päällikön pätevyyskirja oli myönnetty Viimeisimmän uusinnan jälkeen pätevyyskirja oli voimassa Hän oli ollut kyseisen yrityksen palveluksessa vuodesta 1999 lähtien. AMAZONilla hän oli ollut töissä lähtien. Tämä oli hänen ensimmäinen pestinsä tällä aluksella. Tapahtumahetkellä aluksen päällikkö ei ollut komentosillalla. Tapahtumahetkellä vahtipäällikkönä oli aluksen ukrainalainen yliperämies (s. 1956). Hänellä oli merenkulkukokemusta vuodesta Hän oli toiminut radistina vuoteen 1999 saakka, jonka jälkeen hän oli opiskellut kansipuolen pätevyyden 1, joka myönnettiin hänelle vuonna Nykyisen yliperämiehen kirjan hän oli saanut Ukrainasta vuonna 2004, ja se oli voimassa Lisäksi hänellä oli tutkanavigoinnin sertifikaatti (Tutka, ARPA, Bridge Team Work sekä etsintä ja pelastus). Hän oli toiminut yliperämiehen tehtävissä vuodesta 2006 saakka yleislastialuksilla ja irtolastialuksilla. Suomenlahti oli hänelle liikennealueena tuttu. Yliperämies oli aloittanut työt AMAZONilla , kaksi päivää ennen onnettomuutta. Tämä oli hänen ensimmäinen pestinsä AMAZONilla ja yleensäkin kyseisen työnantajan palveluksessa. Hän sai perehdytyksen alukseen Pietarin satamassa väistyvältä yliperämieheltä sekä päälliköltä Perehdytyksessä käytiin läpi muun muassa lasti- ja painolastiasioita, komentosiltalaitteet ja niiden käyttö, turvallisuus- ja palonsammutuslaitteistot sekä aluksen turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaiset toimintatavat. Aluksella oli kaksi perehdytyslistaa. Ensimmäisen listan mukaan perehdytettiin koko miehistö, ja sen mukaiset perehdytykset yliperämies suoritti perjantaina Toinen perehdytyslista laivaturvallisuuteen liittyvä koski vain kansipäällystöä. Turvallisuuspäällikkönä aluksen päällikkö perehdytti yliperämiehen tämän listan mukaisesti lauantaina Samana päivänä yliperämies luki myös päällikön pysyväismääräykset 2 ja kuittasi tämän allekirjoituksellaan. Aluksen työaikalistan mukaan vahtimieheksi yliperämiehen vahtiin klo ja välisinä aikoina oli merkitty myanmarilainen matruusi (s. 1984). Työaikalistan mukaan aamun merivahdin jälkeen hänellä on kansityötä vielä klo välinen aika. Vahtimies oli ollut merillä noin neljä vuotta ja saanut matruusin pätevyyden AMAZONilla hän oli työskennellyt lähtien, onnettomuuden aikaan 1 2 Class 3 deck certificate Master s Standing Orders 4

19 noin 9 kuukautta. Tämä oli hänen ensimmäinen pestinsä kyseisellä työnantajalla ja aluksella. FLORENCE Onnettomuusmatkalla FLORENCElla oli neljän hengen virolainen miehistö. Aluksen katsastustodistuksen mukaan suurin sallittu henkilömäärä aluksella oli 3 henkilöä. Mukaan oli kuitenkin otettu perämies neljänneksi, koska hän toi alukselle kaivattua lisäkokemusta paritroolauksesta. Onnettomuuden aikaan yksin ohjaamossa vahdissa ollut aluksen päällikkö (s. 1965) oli saanut koulutuksen Tallinnan kalateollisuusalan oppilaitoksessa, jonka päätteeksi hän oli saanut virolaisen kansallisen perämiehen pätevyyskirjan yli 500 bruton aluksille. Pätevyyskirja on voimassa saakka, eikä sille ole Liikenteen turvallisuusviraston mukaan myönnettävissä suomalaista kelpoisuutta (endorsement), sillä virolaiset kansalliset pätevyyskirjat eivät ole STCW-tasoisia. Päällikkö oli työskennellyt merillä vuodesta 1988 lähtien, joista perämiehen tehtävissä vuodesta 1991 lähtien. Vuosina hän oli harjoittanut pääosin paritroolausta, minkä jälkeen hän oli troolannut vain yhden aluksen vetämällä troolilla. Ennen onnettomuutta hän oli paritroolannut FLORENCEn päällikkönä MENHADENin kanssa 5 6 kertaa. Päällikkö oli työskennellyt FLORENCElla lähtien. FLORENCEn perämiehellä (s. 1963) oli STCW-tasoinen pätevyyskirja, jonka virolainen kelpoisuus oli voimassa saakka. Se oli siis onnettomuuden aikaan vanhentunut, joten sille ei olisi voitu myöntää kelpoisuustodistusta pidemmälle kuin Lisäksi aluksella oli virolainen konemies (s. 1956) ja kansimies (s. 1980), joista ei löytynyt rekisteritietoja Suomesta. Aluksen miehistö (ns. Support Level) voi olla toimessa omilla kansallisilla kirjoilla myös suomalaisessa aluksessa. FLORENCElla henkilömäärä ylitti suurimman sallitun, perämiehen pätevyyskirja oli vanhentunut ja päälliköllä oli virolainen kansallinen pätevyyskirja, vaikka toimi suomalaisen kalastusaluksen päällikkönä. Näin ollen FLORENCEn miehistö ei ollut asianmukainen. MENHADEN Onnettomuusmatkalla MENHADENilla oli kolmen hengen miehistö. Onnettomuuden aikaan aluksen virolainen päällikkö (s. 1973) oli yksin vahdissa ohjaamossa. Päällikön virolaiselle pätevyyskirjalle oli myönnetty suomalainen kelpoisuus ajalle Tämä oikeutti toimimaan päällikkönä alle 500 bruton aluksilla Itämeren alueella, kuitenkin siten, etteivät alukset saaneet olla öljy-, kemikaali tai nestekaasutankkereita eivätkä matkustaja-aluksia. Päällikön pätevyys ei ulottunut myöskään aluksiin, joihin vaatimuksena on ECDIS ja ARPA. Päällikön pätevyys oli asianmukainen. 5

20 Päälliköllä oli merenkulkukokemusta 20 vuotta ja paritroolauskokemusta seitsemän vuotta. Kokemusta päällikön toimista oli kertynyt 14 vuotta. Hän oli työskennellyt 2 vuotta MENHADENilla, joista puolitoista vuotta päällikkönä Ohjaamo ja sen laitteet AMAZON AMAZONin komentosillan järjestely on perinteinen ja komentosillan siivet ovat avoimet (kuva 4). Vahtipäällikön tuoli sijaitsee ohjauskonsolin ääressä hieman aluksen oikealla puolella (kuva 4, numero 5). Karttapöytä sijaitsee vahtipäällikön paikan takana (kuva 5). Komentosillalla on ns. 3 senttimetrin (x-band) ja 10 senttimetrin (s-band) tutkat. Paikanmäärityksen apuvälineinä on edellä mainittujen tutkien lisäksi DGPS-navigaattori sekä elektroninen karttajärjestelmä, joka ei ollut ECDIS-standardin mukainen. Yhteydenpitovälineinä on normaali meri-vhf ja taustalla radioasema laitteineen. Ohjausvälineinä ovat automaattiohjaus ja konekäskynvälitin. Kuva 4. AMAZONin komentosilta ja tapauksen kannalta olennaisten laitteiden paikat. Taulukko 1. Kuvan 4 numeroinnin selitykset. 1 Karttapöytä 7 Radioasema 2 Karttapöytä 8 ECS-näyttö TRANSAS (epävirallinen) 3 10 cm tutka (ARPA) Kelvin Hughes 9 Peräsinkulman näyttö 4 3 cm tutka (ARPA) JRC 10 Sumutorven ajastinohjain 5 Ohjauskonsoli 11 VHF-radiopuhelin 6 Ohjauspiste (käsiruori ja autopilotti) 12 AIS FURUNO 6

21 Kuva 5. AMAZONin komentosilta. Pimeällä karttapöytä eristetään muusta komentosillasta kuvassa näkyvällä verholla. Karttapöydän luota ei tällöin näe ulos. AMAZONin neljä nosturia muodostavat näköesteen komentosillalta tietystä kulmasta katsottaessa (kuva 6). Kuva 6. Näkymä AMAZONin komentosillalta eteenpäin. (Aluksen päällikön ottama kuva) 7

22 FLORENCE FLORENCEn komentosilta on piirretty kuvaan 7 FLORENCEn päällikön piirroksen perusteella. Päällikön mukaan aluksella oli Furunon GPS, kolme Furunon kaikuluotainta, kaksi VHF-radiopuhelinta sekä yksi Simrad VHF-radiopuhelin, Raytheonin GPS, Furunon tutka ja elektroninen karttajärjestelmä Navigator fishing pro. Aluksella ei ollut AIS-laitetta. Tutkissa ei ollut ARPA-seurantamahdollisuutta. Kuva 7. FLORENCEn komentosilta ja laitteet aluksen päällikön piirroksen mukaisesti. Taulukko 2. Kuvan 7 numeroinnin selitykset. Elektroninen karttajärjestelmä 1 Navigator fishing pro 6 Tutka Furuno (varalla) 2 Tutka Furuno (käytössä) 7 Raytheon GPS 3 Sailor VHF-radiopuhelin 8 Sailor VHF-radiopuhelin 4 Simrad Fish Finder -kaikuluotain 9 VHF-radiopuhelin 5 Furuno GPS 8

23 MENHADEN MENHADENin päällikön mukaan aluksen komentosiltavarustukseen kuului: ruori, hyrräkompassiin kytketty automaattiohjain Robertson, jossa myös manuaalitoiminto, konekäskyvälitin, Koden-tutka (ei ollut käytössä), varalla Furuno-tutka (käytössä onnettomuushetkellä), Fishing-Pro elektroninen kartta, radioasema kahdella Sailor-radiopuhelimella, hätäradiopuhelin, GPS-paikanmäärityslaite Furunon ja JRC:n kaikuluotaimet, ja magneettikompassi Lasti Tutkissa ei ollut ARPA-seurantamahdollisuutta. MV AMAZON AMAZONille oli lastattu Pietarin satamassa muun muassa lannoitteena käytettävää kaliumkarbonaattia (K 2 CO 3 ) tonnia. Kaliumkarbonaattia ei pidetä ympäristölle haitallisena. FV FLORENCE ja FV MENHADEN FLORENCE ja MENHADEN olivat aloittaneet paritroolauksen noin kaksi tuntia ennen onnettomuutta, joten kummallakaan niistä ei ollut kalalastia. 1.2 Onnettomuustapahtuma Sääolosuhteet Onnettomuutta edeltäneenä iltana Ilmatieteen laitoksen klo merenkulkijoille antamassa säätiedotuksessa Suomenlahdella kerrottiin olevan länsituulta 11 m/s. Korkeapaineen selänteen kerrottiin kulkevan Suomen yli itään. Ennuste seuraavaan iltaan asti Suomenlahdelle oli lännenpuoleista tuulta 7 11 m/s. Tuulen ennustettiin heikkenevän aamupäivästä alkaen 2 7 m/s. Näkyvyyden arvioitiin olevan enimmäkseen hyvä. Auringon nousuaika onnettomuuspäivänä oli Helsingissä klo Onnettomuusyönä lounaissaaristossa oli sumupilvilauttaa, joka ajautui aamuyöllä myös Porkkalan edustalle sekä Suomenlahden länsiosan suulle. Sateita ei Suomenlahdella säähavaintojen mukaan esiintynyt. Keskisellä Suomenlahdella oli selkeää ja näkyvyys oli hyvä. Ilmatieteen laitoksen arvion mukaan sumupilvilautan yhteydessä ja sen reuna- 9

24 alueilla näkyvyys oli alimmillaan noin metriä. Noin tunti onnettomuuden jälkeen klo otettu pilvisyyttä havainnollistava satelliittikuva on esitetty kuvassa 8. Onnettomuuspaikkaa lähimmät säämittausasemat ovat Inkoon Bågaskär noin 35 km luoteeseen ja Raaseporin Jussarö noin 60 km länsi-luoteeseen. Inkoon Bågaskärin mittausasemalla näkyvyys oli onnettomuuden tapahtumahetkellä 8 11 kilometriä, mutta laski nopeasti kahdenkymmenen minuutin kuluessa ollen seuraavana kahtena tuntina keskimäärin 440 metrin luokkaa. Ilman lämpötila oli 7,5 C. Raaseporin Jussarön mittausasemalla näkyvyys oli onnettomuushetkellä 520 metriä ollen seuraavien kahden tunnin aikana keskimäärin 580 metriä. Tuulen nopeus oli 5,7 m/s ja ilman lämpötila 8,5 C. Helsingin majakalla keskituulennopeus onnettomuusajankohtana oli 4,7 m/s ja ilman lämpötila noin 8 C. Rannikolla olevien mittausasemien havainnoista ei voida suoraan päätellä onnettomuuspaikalla vallinneita olosuhteita, koska esimerkiksi näkyvyys saattaa paikoin heikentyä äkisti. Lisäksi pimeys on vaikeuttanut havainnointia, sillä aurinko ei ollut vielä noussut. Onnettomuudessa osallisina olleiden sekä etsintä- ja pelastustoimintaa suorittaneiden kertomusten mukaan näkyvyys onnettomuuspaikalla oli ajoittain joitakin kymmeniä metrejä. Hieman klo 11 jälkeen valoisaan aikaan otettu valokuva (kuva 23) antaa viitteitä näkyvyydestä sumussa. FLORENCEn päällikön kertoman mukaan hänellä oli ennen törmäystä näköyhteys MENHADENin valoihin. Troolaavien alusten etäisyys toisistaan oli tuolloin noin 200 metriä. MENHADENin päällikkö arvioi näkyvyydeksi sumussa metriä. AMAZONin vahtipäällikkö kertoi, ettei nähnyt sumun takia aluksen keulimmaista nosturia, mikä tarkoittaa enimmillään noin 100 metrin näkyvyyttä. Noin 22 mpk itä-koilliseen onnettomuuspaikasta olevan Helsingin aaltopoijun mittaustiedon mukaan merkitsevä aallonkorkeus 3 onnettomuushetkellä oli 1,15 metriä ja aaltojen tulosuunta 244. Veden pintalämpötila oli 9,15 C. Ilmatieteen laitoksen ennuste aallonpituudelle onnettomuusajankohdan lähettyville oli yli 80 metriä. 3 Aallonkorkeudella tarkoitetaan aallon pohjan ja huipun välistä korkeuseroa. Merkitsevällä aallonkorkeudella pyritään kuvaamaan epäsäännöllisen aallokon korkeutta. Syvässä vedessä merkitsevä aallonkorkeus vastaa noin korkeimman kolmanneksen keskiarvoa. 10

25 Kuva 8. Satelliittikuva klo 05.53, noin tunti onnettomuuden jälkeen. Onnettomuuspaikka 4 on merkitty punaisella pisteellä. Tallinnan edustalta kohti Tammisaarta ja alueen länsipuolella on alapilvisyyttä. Alapilvisyys näkyy kuvassa purppuran värisenä. (Pohjakuvan lähde: Ilmatieteen laitos) Onnettomuusmatka ja sen valmistelu FLORENCE ja MENHADEN MENHADEN harjoitti paritroolausta normaalisti saman laivaisännän toisen kalastusaluksen, BALTICin kanssa. BALTIC ajautui rantaan lokakuun 2011 alussa ja vaurioitui pahasti 5. BALTICin ollessa estynyt kalastamaan toiseksi osapuoleksi paritroolaukseen MENHADENin kanssa saatiin M.R Trooli Oy:n FLORENCE, joka harjoitti normaalisti troolausta yksin. MENHADEN ja FLORENCE olivat paritroolanneet yhdessä 5 6 kertaa ennen onnettomuusmatkaa. 4 5 Onnettomuuspaikan kohdalla on havaittavissa tummempaa purppuran sävyä. Selkeänä näkyvä meri on musta (Suomenlahden itäosassa). Kuvassa näkyvä alapilvisyys on hyvin matalaa pilvisyyttä, mutta siitä ei pystytä näkemään ulottuuko se aivan meren pintaan saakka. Tutkinta B3/2011M FV BALTIC (FIN), ajautuminen rantaan ja miehistön evakuointi Viron rannikolla

26 MENHADEN lähti kolmen hengen miehistöllä merelle noin 45 km Tallinnasta länteen sijaitsevasta Paldiskin satamasta klo Tuntia myöhemmin noin klo FLORENCE lähti neljän hengen miehistöllä Miidurannan satamasta Tallinnan koillispuolelta kohti Suomen talousvyöhykettä. Tarkkaa suunnitelmaa kalastukseen ei ollut, vaan kalastus tapahtuisi niillä alueilla, missä kalaa näytti kaikuluotaimen mukaan olevan. Kun saalista olisi tarpeeksi, kalastus lopetettaisiin, saalis nostettaisiin MENHADENiin ja palattaisiin satamaan. Noin klo kalastusalukset pysähtyivät vierekkäin Porkkalan reittijakojärjestelmän TSS off Porkkala Lighthouse Tallinnasta lähtevän ja länteen päin suuntaavan alusliikenteen liityntäkaistalle. Aluksilla alettiin valmistautua paritroolaukseen ja trooli valmisteltiin laskukuntoon (kuva 9). Kalastusalukset eivät tehneet Helsinki Trafficille ilmoitusta GOFREP-ilmoittautumislinjan ylityksestä. Ilmoitusta ei tehty myöskään rajoittuneesta ohjailukyvystä paritroolauksen aloittamisen jälkeen. Kalastusalusten päälliköiden kertomukset ovat ristiriitaiset sen suhteen, miten vastuu alusten kesken jakautui kalastuksen ja navigoinnin suhteen ja mikä oli pääasiallinen yhteydenpitokanava VHF:llä. FLORENCEn päällikön mukaan oli sovittu, että MENHADEN johtaa kalastusta ja seuraa ympäröivää liikennettä ja FLORENCE pitää troolin toisen pään teräsvaijereita sekä etäisyyden MENHADENiin sovitun mittaisena. Muissa kysymyksissä toimittaisiin tilanteen mukaan. Yhteydenpitokanavaksi oli FLORENCEn päällikön mukaan sovittu VHF-kanava 15, mutta säännöllisestä yhteydenpidosta ei ollut sovittu. Työnjaosta oli sovittu hänen mukaansa suullisesti aiemmilla troolauskerroilla. Työnjako oli sovittu tällaiseksi senkin takia, että MENHADENilla oli enemmän tutkia kuin FLORENCElla. MENHADENin päällikön mukaan oli sovittu, että MENHADENilla päätetään kalastustoimenpiteisiin liittyvistä asioista. Sen sijaan turvallisesta navigoinnista vastaisivat molemmat alukset normaalisti. Kurssivalinnat tehtäisiin yhteisen sopimuksen mukaan. MEN- HADENin päällikkö kertoi pitäneensä FLORENCEn kanssa yhteyttä VHF-kanavalla 12, mutta kertoi myös, että kanavalla 15 toimittiin, jos yhteyteen tuli häiriöitä. Myös kanavaa 16 kuunneltiin. Yhteydenpito toimi hänen mukaansa koko ajan, mutta päälliköt eivät keskustelleet paljoakaan, koska eivät tunteneet toisiaan kunnolla. VHF-yhteyttä käytettiin vain, jos jokin asia ei sujunut toivotulla tavalla tai muutoksia piti tehdä; hiljaisuus oli merkki siitä, että kaikki oli hyvin. Alusten päälliköillä ei ollut toistensa matkapuhelinnumeroita. 12

27 a b c d Kuva 9. Troolauksen aloitus VTS-tallenteesta otettujen kuvakaappausten avulla. MENHADEN on merkitty kuvaan punaisella ja FLORENCE sinisellä ympyrällä. ( Liikennevirasto) a Kello 01.06: FLORENCE on saapunut reittijakojärjestelmän liityntäkaistalle. MENHADEN on matkalla. b Kello 01.40: FLORENCE on lähtenyt etenemään reittijakojärjestelmän itään suuntautuvaa liikennettä vastaan ja sivuuttanut vastaan tulleen konttialuksen. c Kello 01.52: FLORENCE lähestyy MENHADENia, joka on pysähtynyt Tallinnasta lähtevän ja länteen suuntaavan alusliikenteen liityntäkaistalle. d Kello 02.20: kalastusalusten tutkakaiut ovat yhtyneet. Troolaamisen valmistelut on aloitettu. Noin alukset aloittivat paritroolauksen liikkuen kohti itää. Kalastajat kertoivat näkyvyyden olleen tässä vaiheessa hyvä. Kalastusalukset etenivät troolauksen aikana noin 2,3 solmun nopeudella suunnalla Alusten välinen etäisyys oli noin 1 1,5 kaapelinmittaa 6 ( m). Aluksilla oli normaalin merenkulkuvalaistuksen lisäksi kalastusvalaistus päällä Yksi kaapelin mitta on meripeninkulman kymmenesosa, 1852 m/10 = 185,2 m. FLORENCEn päällikkö kertoi lisäksi nähneensä, että MENHADENilla oli komentosillan sisävalot päällä. MENHADENin päällikkö kertoi, että MENHADENin valonheitin oli päällä ja käännetty kohti FLORENCEa 13

28 MENHADENin päällikkö valvoi troolauksen etenemistä tutkalla, jonka skaala oli säädetty 6 mailiin. FLORENCEn päällikkö valvoi alusten välistä etäisyyttä tutkalla, joka oli 0,25 mailin skaalalla, sillä silmämääräisesti etäisyyden arvioiminen ei ollut tarpeeksi tarkkaa. Hän vaihteli skaalaa silloin tällöin kuuteen mailiin tarkastellakseen ympäristöä laajemmalta alueelta. Molemmilla kalastusaluksilla päälliköt olivat yksin komentosillalla, muun miehistön ollessa nukkumassa. Tämä oli molempien kalastusalusten päälliköille ensimmäinen matka vapaan jälkeen. He kertoivat tunteneensa itsensä levänneiksi. Kun noin kaksi tuntia oli troolattu, kalastusalukset ajautuivat päälliköiden mukaan sumuun noin klo Tiheän sumun vuoksi visuaalinen tähystys oli vaikeaa, joten oli turvauduttava pelkästään tutkaan. Samaan aikaan kalastusalukset ajoivat ulos reittijakojärjestelmän liikennejakovyöhykkeeltä varoalueelle (kuva 10 d). Paritroolaava yhdistelmä liikkui kohti itää. FLORENCEn päällikkö kertoi havainneensa idästä lähestyvän AMAZONin, kun aluksen ja kalastusalusten välinen etäisyys oli noin 6 mailia. Hän oletti aluksen ohittavan paritroolaavan yhdistelmän vasemmalta puolelta. Hän tarkasteli tilannetta tutkalla muutaman minuutin ajan, jonka jälkeen hän seurasi AMAZONin kulkua tutkalta vain hetkittäin. Kun hän seuraavan kerran tarkasteli tilannetta kuuden mailin skaalalla, etäisyyttä AMA- ZONiin oli noin kolme mailia. Tilanne ei vaikuttanut päällikön mielestä uhkaavalta, vaan hän vaihtoi skaalan jälleen takaisin 0,25 mailiin. Hän ei ilmoittanut havainnoistaan MENHADENille. MENHADENin päällikkö kertoi havainneensa AMAZONin ensimmäisen kerran, kun kalastusalusten ja AMAZONin etäisyys oli noin 5 mailia. Kuten FLORENCEn päällikkö hieman aiemmin, myös MENHADENin päällikkö päätteli tekemiensä havaintojen perusteella, että AMAZON ja paritroolaava yhdistelmä sivuuttaisivat toisensa vasemmat sivut vastakkain. Hän ajatteli, että pitämällä sen hetkinen suunta ja nopeus lähitilanne vältettäisiin. Hän ei ilmoittanut havainnoistaan FLORENCElle. Troolauksen eteneminen on esitetty VTS-tallenteesta otettujen kuvakaappausten avulla kuvassa

29 a b c d Kuva 10. Troolauksen eteneminen. Paritroolaavat alukset on merkitty kuvaan mustalla ympyrällä ja AMAZON punaisella nuolella. ( Liikennevirasto) a Kello 02.40: troolaus on aloitettu hetkeä aiemmin. b Kello 03.20: kalastusalukset ovat troolanneet noin 50 minuuttia ja ne ovat edenneet kaistojen väliselle liikennejakovyöhykkeelle. c Kello 04.00: kalastusalukset lähestyvät liikennejakovyöhykkeen itäreunaa. AMAZON lähestyy idästä. d Kello 04.40: kalastusalukset ovat edenneet samalla kurssilla eteenpäin ja ulos liikennejakovyöhykkeeltä varoalueelle. Törmäyshetkeen on noin neljä minuuttia. AMAZON ei ole aloittanut suunnanmuutosta kalastusalusten väistämiseksi (aluksen liikevektori osoittaa eteenpäin). AMAZON AMAZON lähti kaliumkarbonaattilastissa Pietarin satamasta klo kohti Bangladeshin Chittagongia. Luotsi jäi alukselta pois tavallista aiemmin huonon sään vuoksi. Päällikkö ohjasi alusta kapeikkojen läpi, kunnes varsinainen merimatka alkoi klo 15 ja päällikkö luovutti vahtipäällikkyyden yliperämiehelle. Aluksella päälliköllä ei ollut varsinaista merivahtia, vaan vahtia ajoivat aluksen kolme perämiestä, siten että laivan aikaa yliperämiehen vahdit olivat ja 16 20, ja kahden muun perämiehen ja sekä ja AMAZONin laivanaika on muutettu Suomen kesäajaksi (UTC+3), jotta vastaavuus kalastusalusten aikoihin säilyy. 15

30 Tämä oli yliperämiehen ensimmäinen vahtipäällikkyys kyseisessä laivassa. Liikennettä oli paljon ja päällikkö jäi kahdeksi tunniksi komentosillalle varmistamaan, että uusi yliperämies pärjäsi vahtipäällikön tehtävässään ja että hän osasi käyttää komentosillan laitteita. Alkumatka kulki Suomenlahden reittijakojärjestelmää pitkin kohti pohjoista Itämerta. Yliperämies meni vahtinsa jälkeen hyttiinsä lepäämään 9 noin klo 20 (laivan aikaa 21). Yliperämies 10 tuli uudelleen merivahtiin klo (laivan aikaa vahti). Tähystäjän läsnäolosta komentosillalla on ristiriitaista tietoa 11. Alus kulki automaattiohjauksessa suuntaa 260 astetta 11,5 solmun nopeudella. Komentosillalla oli käytössä kaksi tutkaa, joista toinen oli 12 mailin ja toinen 6 mailin skaalalla, jälkimmäisen etäisyysrenkaiden välin ollessa 1 mpk. Tuuli oli WSW 5 12 ja näkyvyys hyvä. Liikennetilanne oli rauhallinen, vastaantulevalla kaistalla oli jonkin verran liikennettä. AMAZONin kanssa samaan suuntaan kulki tankkeri STELLA POLARIS noin 2 mailia edellä keulan oikealla puolella. Vahtipäällikön mukaan noin klo näkyvyys muuttui hyvin heikoksi sumun vuoksi. Komentosillan ikkunoista ei kyennyt näkemään aluksen keulimmaista nosturia. Vahtipäällikkö kytki kertomansa mukaan äänimerkinantolaitteen 13 (sumutorven) päälle ja matka jatkui autopilotilla tutkatähystystä ylläpitäen. Vahtipäällikkö ei soittanut päällikölle ilmoittaakseen huonosta näkyvyydestä, vaikka päällikön pysyväismääräysten mukaan näin oli tehtävä, mikäli näkyvyys oli alle kolme meripeninkulmaa. Noin klo vahtipäällikkö aloitti noin 1 2 solmua hitaammin kulkevan STELLA PO- LARISin ohituksen vasemmalta puolelta ja muutti suuntaa kaksi astetta vasemmalle kulkusuunnalle 258 (kuva 10 c edellä). Pienen nopeuseron vuoksi ohitustilanne kesti pitkään. Noin klo vahtipäällikkö kertoi havainneensa tutkalla kaiun aluksen edessä noin 4 5 mailin päässä. Tutkan ARPA-tiedot näyttivät kaiun etenevän 2 3 solmun nopeudella suuntaan 78 astetta, jotakuinkin vastakkaiseen suuntaan AMAZONin kanssa. Tuleva pienin sivuutusetäisyys, CPA, oli 0,4 0,5 mailia. Hetkittäin tutkalla näkyi kaksi kaikua, hetkittäin yksi. Kello tutkalle asetetut CPA- ja TCPA -raja-arvot alittuivat ensimmäisen kerran ja tutka antoi hälytyksen. Vahtipäällikkö kuittasi hälytyksen, mutta ei ryhtynyt muihin toimenpiteisiin. Tutkan hälytysrajojen alittaminen laukaisi törmäyksestä varoittavan hälytyksen tämän jälkeen vielä useamman kerran 14. Hälytykset kuitattiin. Tutkan ARPA-seuranta vaihteli MENHADENin ja FLORENCEn välillä niiden ollessa lähellä toisiaan, mikä vääristi tutkanäytössä näkyviä ARPA-kohteen suunta- ja nopeustietoja. Tämä vaikutti edelleen CPA-arvoon. Suuntima kohteeseen ei kuitenkaan muuttunut missään vaiheessa olennaisesti, joten yhteentörmäysvaara oli ilmeinen Käytännössä lepoajaksi jää noin kuusi tuntia, koska nukahtaminen ei tapahdu välittömästi hyttiin tulon jälkeen ja ennen seuraavaan vahtiin menoa herätys tapahtuu puoli tuntia ennen vahtivuoron alkua. Tutkintaselostuksessa käytetään yliperämiehestä nimitystä vahtipäällikkö tästä eteenpäin. Kirjallisessa lausunnossaan matruusi kertoi olleensa tähystäjänä onnettomuuden aikana. Hän ei ollut nähnyt eikä kuullut mitään onnettomuuteen liittyvää. Myös yliperämies kertoi lausunnossaan matruusin olleen tähystäjänä. S-VDR -tallenteen ääninauhalla ei kuulu kommunikointia ennen eikä jälkeen onnettomuuden, joka tukisi lausuntoja. WSW eli länsilounaasta 5 Beaufortia. Sumuäänimerkkejä ei kuulu aluksen S-VDR -äänitallenteelta. Äänihälytykset on kuultavissa S-VDR -tallenteen ääniraidalta. 16