Ihon primaarien bakteeri-infektioiden hoitosuositus

Transkriptio

1 Mikstra Ihon primaarien bakteeri-infektioiden hoitosuositus Suomen ihotautilääkäriyhdistys ry Tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteina ovat ihon primaarien bakteeritulehdusten asianmukainen diagnostiikka ja suunnattu mikrobilääkehoito. Käsiteltävistä tulehduksista ovat yleisiä ruusu, selluliitti, märkärupi, ektyyma, karvatuppitulehdus, paise ja kynsivallintulehdus. Harvinaisemmista tulehduksista suositus kattaa borrelioosin, sikaruusun, mykobakteerien aiheuttamat ihoinfektiot sekä tularemian. Suositus koskee sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon potilaita. Lääkeannokset ovat taulukossa 1, hoidon kesto ja poikkeavat annostukset kunkin taudin kohdalla. Ihon normaalit bakteerit Iho on hyvä, runsasravinteinen ympäristö monille bakteereille. Iholla onkin tavallisesti pal- Taulukko 1. Tavallisimpia mikrobilääkkeiden vuorokausiannoksia ihotaudeissa. Lääkeryhmä A. Lääkitys suun kautta Aikuisille Vuorokausiannokset Lapsille V-penisilliini milj IU x IU/kg/vrk 3 annoksena Ensimmäisen polven kefalosporiinit: Kefaleksiini 500 mg x 3 tai 750 mg x 2 50 mg/kg/vrk 3 annoksena Kefadroksiili 500 mg x 2 tai 1 g x 1 50 mg/kg/vrk 1 annoksena Klindamysiini 300 mg x 4 20 mg/kg/vrk 4 annoksena Kloksasilliini, dikloksasilliini 500 mg x 4 50 mg/kg/vrk 4 annoksena Amoksisiliini-klavulaanihappo 500 mg x 3 40 mg/kg/vrk 3 annoksena Makrolidit: Erytromysiini 500 mg x 4 40 mg/kg/vrk 3 annoksena Klaritromysiini mg x 2 15 mg/kg/vrk 2 annoksena Roksitromysiini 150 mg x mg/kg/vrk 1 2 annoksena Atsitromysiini 250 mg x 1, alkuannos 500 mg 5 mg/kg/vrk 1 annoksena, alkuannos 10 mg/kg/vrk B. Parenteraalinen lääkitys Penisilliini iv. 1 3 milj. IU x IU/kg/vrk 4 annoksena Prokaiinipenisilliini im milj IU x IU/kg x 1 Kefalosporiinit: Kefalotiini 500 mg 2 g x mg/kg/vrk 4 6 annoksena Kefuroksiimi mg x mg/kg/vrk 3 annoksena Klindamysiini mg x mg/kg/vrk 4 annoksena Kloksasilliini, dikloksasilliini 500 mg 2 g x mg/kg/vrk 4 6 annoksena Duodecim 1999; 115:

2 jon eri bakteereita ns. normaalifloorana [1]. Normaaliflooran koostumus ja määrä vaihtelevat eri ihoalueilla, mutta tietyn alueen normaalifloora on yleensä vakiintunutta. Ehjä iho eritteineen estää normaaliflooran bakteerien tunkeutumista ihon läpi ja normaaliflooran bakteerit puolestaan estävät taudinaiheuttajien kasvua iholla tai limakalvoilla. Vain muutamat normaaliflooran bakteereista aiheuttavat ihon infektioita. A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki on usein syypää ruusuun ja ektyymaan, harvemmin märkärupeen. Staphylococcus aureus aiheuttaa karvatuppitulehduksia, märkärupea, paiseita ja kynsivallintulehduksia. Molemmat ovat myös selluliittin ja nekrotisoivan faskiitin aiheuttajien joukossa. Bakteeriviljely diagnostiikassa. Iho altistuu jatkuvasti ulkoisen ympäristön ja elimistön muiden alueiden (esim. nenän ja nielun) bakteereille. Nämä bakteerit asettuvat yleensä vain tilapäisesti normaaliflooran joukkoon. Siksi ihon bakteeri-infektiossa viljelynäyte on kohdennettava oikein. Jos normaaliflooran joutumista mukaan näytteeseen ei vältetä huolellisesti, voi infektion todellisen aiheuttajan löytyminen hankaloitua. Jos elimistön puolustuskyky on yleisesti tai paikallisesti heikentynyt (immuunivajavuustilat, kudosvauriot, ihon sairaudet) voivat myös normaaliflooran bakteerit aiheuttaa ihon infektioita. Ihon primaareissa bakteeritulehduksissa viljely ei tavallisesti ole tarpeen. Jos hoitovaste on huono, voidaan viljely ottaa ennen bakteerilääkkeen vaihtamista. Lääkäri joutuukin ihon bakteeriviljelyä harkitessaan ja sen vastausta tulkitessaan ottamaan huomioon potilaan kokonaistilanteen. Epidemiologia Ihon bakteeri-infektiot ovat yleensä sporadisia. Ne ovat syynä noin joka sadanteen terveyskeskuskäyntiin Suomessa (Ulla-Maija Rautakorpi, julkaisematon tieto). Märkärupi esiintyy joskus myös epidemiana esimerkiksi vastasyntyneiden osastolla. Ihon zoonoosit (esim. tularemia) saattavat liittyä isäntäeläimillä tavattavaan epidemiaan. Ruusu Ruusun eli erysipelaksen aiheuttaa tavallisesti A-ryhmän (joskus C- tai G-ryhmän) beetahemolyyttinen streptokokki (BHS). Useimmiten tulehdus alkaa ihon rikkoumasta, sillä streptokokki pääsee harvoin terveen, ehjän ihon läpi. Tyypillisin infektioportti on sieni-infektio varvasvälissä. Ehkäisy. Säärten ja jalkojen heikentynyt valtimo- tai laskimoverenkierto altistaa ihon hitaasti paraneville haavaumille. Alaraajojen ihon rikkoumien hoito on ruusun ehkäisyssä tärkeää, etenkin jos potilaalla on jo aiemmin ollut tämä tauti. Diagnostiikka. Ruusun taudinkuva on useimmiten helppo tunnistaa (kuva 1). Tarkkarajainen punoitus ja kuumoitus iholla sekä voimakas särky ovat tyyppioireet. Yleensä tauti alkaa äkkiä ja siihen liittyy korkea kuume. Ihomuutos voi levitä nopeasti, ja siihen saattaa kehittyä voimakas turvotus, rakkuloita ja nekroottisia haavaumia. Lasko ja CRP-arvo voivat auttaa arvioimaan taudin rajuutta ja sairaalahoidon tarvetta. Valtaosa ruusuista sijaitsee säären, nilkan tai jalkaterän ihossa. Vartalolla ruusu on melko harvinainen. Yläraajojen ruusun taustalla on lähes poikkeuksetta häiriintynyt lymfakierto, useimmiten rintasyövän hoitona tehdyn kainaloimusolmukkeiden poiston tai sädetyksen seurauksena. Kasvojen ruusu voi olla diagnostisesti ongelmallinen, sillä siihen ei läheskään aina liity merkittävää kuumetta tai yleisoireita. Hoito. Ruusu on vakava, septinen infektio, joka huonosti hoidettuna voi johtaa hengenvaarallisiin komplikaatioihin. Hoidon viivästyminen tai aloittaminen ruusuun huonosti tehoavalla bakteerilääkkeellä suun kautta saattaa johtaa huomattavaan kudostuhoon, nekroottisiin haavaumiin sekä taudin oleelliseen pitkittymiseen ja vaikeutumiseen. Ruusun ensisijainen lääke on penisilliini. Hoidon alussa penisilliini on lähes aina syytä antaa parenteraalisesti [2,3](D), (taulukko 1). Tilanteen rauhoituttua ja kuumeen laskettua voidaan yleensä 3 5 vuorokauden kuluttua siirtyä suun kautta annettavaan lääkitykseen. Hoitoa jatketaan kolme viikkoa (D) Suomen ihotautilääkäriyhdistys ry

3 Kuva 1. Ruusu. Kuva 2. Märkärupi. Kuvat: Raimo Suhonen Penisilliinille yliherkkiä potilaita hoidetaan kefalosporiineilla, jos epäillystä lääkereaktiosta on yli vuosi eikä reaktio ollut tyypin I allerginen reaktio (anafylaksia, astma, nokkosrokko) (D). Viimemainittuja potilaita hoidetaan klindamysiinillä, aluksi mg x 4 suoneen 3 5 vrk:n ajan ja sitten suun kautta (D). Pitkittyvä tai toistuva ruusu. Mikäli ruusupotilaan kuumeilu pitkittyy asianmukaisesta penisilliinilääkityksestä huolimatta tai ihottumaalue on jo selvästi haavautunut hoitoa aloitettaessa, on mahdollista, että stafylokokki komplisoi tilannetta. Tällöin hoitona on suonensisäinen kefalosporiini- tai klindamysiinilääkitys 3 7 vuorokauden ajan ja sen jälkeen peroraalinen lääkitys(d). Uusinutta ruusua hoidetaan 6 8 viikkoa (D). Pitkää hoitoa tarvitsevat myös potilaat, joilla on ruusu huonon verenkierron turvottamassa ja hitaasti paranevassa sääressä. Haavautuneen ruusun mikrobilääkitystä jatketaan, kunnes haavaumat umpeutuvat. Jos ruusu uusiutuu muutaman vuoden sisällä kolmasti, harkitaan ensin 6 24 kuukautta kestävää ja sitten pysyvää suojalääkitystä [4,5](D), joko bentsatiinipenisilliiniä ( milj. IU lihakseen 4 viikon välein, tarvittaessa tiheämmin) tai V-penisilliiniä (1 2 milj. IU/ vrk suun kautta). Annos sovitetaan yksilöllisesti sen mukaan, miten pian potilaan oireet uusiutuvat. Penisilliiniallergiset voivat yleensä käyttää ensimmäisen polven kefalosporiinia. Oleellinen asia ruusupotilaan hoidossa on infektioportin etsiminen ja hoito. Jos tämä unohtuu, ruusu uusii helposti muuten oikean hoidon jälkeen (D). Selluliitti Selluliitti on ruusua muistuttava tulehdus, joka keskittyy ihonalaiseen rasvakudokseen. Pinnallisempi ruusu leviää helposti syvemmälle rasvakudokseen ja vastaavasti selluliitti ihoon. Rajanveto tautien välillä voikin olla hankalaa, mutta se ei ole hoidon kannalta tarpeellista. Nekrotisoiva faskiitti on raju tulehdus, jossa selluliitti leviää faskioihin ja aiheuttaa ihon, rasvakudoksen ja lihasten nekroosin. Selluliitin tärkeimmät aiheuttajat ovat A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki ja S. aureus tai molemmat yhdessä. Selluliitin hoitoperiaatteet ovat samat kuin ruusun. Stafylokokin merkitys voi kuitenkin selluliitissa olla suurempi, joten jos parenteraalinen penisilliini ei parissa päivässä tehoa, siirrytään kefalosporiiniin, klindamysiiniin tai kloksasilliiniin (D). Märkärupi Märkäruven aiheuttaa stafylokokki, BHS (noin 10 %) tai molemmat yhdessä (noin 10 %). Tauti esiintyy joko rakkulattomana, jolloin pienet vesikkelit muuttuvat nopeasti keltarupiseksi karstaksi punoittavalle pohjalle (kuva 2), tai rakkulaisessa muodossa, jossa bullat saattavat olla jopa 2 cm:n kokoisia [6]. Ihon primaarien bakteeri-infektioiden hoitosuositus 2141

4 Hoito. Ihottumaa haudotaan tai kylvetetään useita kertoja päivässä vedellä niin pitkään liottaen, että ruvet pehmenevät. Kuivataan puhtaalla pyyhkeellä. Lievissä pienialaisissa tulehduksissa riittää tämän lisäksi pelkkä paikallislääkitys (fusidiinihappo tai neomysiinin ja basitrasiinin yhdistelmä) [6-12](C). Pelkkää paikallishoitoa käytettäessä on syytä muistaa poststreptokokkaalisen akuutin glomerulonefriitin riski [12]. Laaja-alaisissa (yli 6 cm 2 ) tulehduksissa käytetään systeemistä mikrobilääkettä, ensisijaisesti ensimmäisen polven kefalosporiineja [13-15](C). Kefalosporiiniallergisia voidaan hoitaa klindamysiinillä. Ektyyma Ektyymassa punoittavalle iholle ilmaantunut märkärakkula kehittyy syväksi ruveksi, jonka alla oleva haavauma paranee arpeutumalla. Ektyyman aiheuttaa tavallisimmin A-ryhmän BHS, ja sitä hoidetaan kuten märkärupea [16]. Sille saattavat altistaa huono hygienia, huono ravinto ja syyhy, joiden hoitaminen on myös tärkeää. Follikuliitti Kuva 3. Follikuliitti. Karvatupen suun tulehdus eli pinnallinen follikuliitti ilmenee keltaisena 1 3 mm:n läpimittaisena pustelina, jota ympyröi punainen kehä (kuva 3). Aiheuttajana on useimmiten S. aureus; likaisista porealtaista tarttuu joskus Pseudomonas aeruginosa. Follikuliitin voivat aiheuttaa bakteerien sijasta myös kemialliset aineet, kuten rasvaiset hoitovoiteet ja voiteiden tervat, sekä erilaiset työperäiset altistukset ja laastarit, jotka aiheuttavat karvatupen tukkeutumisen. Myös Malassezia-hiivasieni (Pityrosporum) voi aiheuttaa pinnallisen follikuliitin selän ja rinnan alueella. Karvan juureen ulottuva syvä follikuliitti on esimerkiksi parran alueella esiintyvä partaihottuma, sycosis barbae. Hoito. Pinnalliseen karvatuppitulehdukseen riittää paikallinen hoito. Alueet pestään saippualla tai happamilla ihonpuhdistusaineilla. Sitten niille levitetään antibakteerista emulsiovoidetta tai kaksi prosenttia rikkiä sisältävää emulsiovoidetta. Hygieniasta on huolehdittava: vaihdetaan pyyheliinat sekä puhdistetaan parranajolaitteet, WC-istuimet jne. (D). Laajassa tai syvässä follikuliitissa sisäinen mikrobilääkitys on aiheellinen. Ensimmäisen polven kefalosporiini on ensisijainen lääkitys; toissijaisesti voidaan käyttää muuta stafylokokkeihin tehoavaa mikrobilääkettä, kuten kloksasilliineja tai makrolideja. Paisetauti Karvatupen syvä, nekrotisoiva tulehdus eli furunkkeli on useimmiten S. aureuksen aiheuttama. Furunkuloosissa eli paisetaudissa potilaalla on samaan aikaan monta tällaista paisetta. Furunkkeli voi ihonsisäisten käytävien välityksellä levitä laajaksi paiseryhmäksi, karbunkkeliksi. Paise leviää myös ulkoisesti, kun kypsän paiseen märkäsisältö purkaantuu iholle. Paisetaudin komplikaatioriski on pieni. Joskus paiseisiin liittyy lymfangiitti, jonka pelätään levittyvän erityisesti pään ja kaulan alueella lymfateiden kautta kallon sisään. Hoito. Pienten paiseiden hoidossa pelkkä avaus ja tyhjennys riittävät [17-19](C). Myös suuret, avauksessa yleisanestesiaa vaativat paiseet voivat parantua ilman mikrobilääkettä. Jos iso paise suturoidaan, se paranee hieman nopeammin kuin avoimeksi jätettäessä [17,19-22](C). Suosittelemme mikrobilääkitystä, jos 1) potilaalla on kuumetta tai yleisoireita, 2) paise on laaja ja kudosvaurio merkittävä, 3) paise 2142 Suomen ihotautilääkäriyhdistys ry

5 Kuva 4. Kynsivallin tulehdus. Kuva 5. Sikaruusu. Kuvat: Raimo Suhonen sijaitsee riskialueella, esimerkiksi nenän seudussa, tai 4) potilaan muu sairaus altistaa tulehduksille (diabetes, immuunipuutos, tekonivel, kortikoidien käyttö tms.). Ensisijainen mikrobilääke on ensimmäisen polven kefalosporiini. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää amoksisilliiniklavulaanihappoa tai kloksasilliineja. Toistuvassa paisetaudissa tehostetaan hygieniaa käyttämällä antiseptisia puhdistusaineita, vaihtamalla liinavaatteet ja käyttövaatteet päivittäin ja mahdollisesti levittämällä antibakteerista voidetta stafylokokin kolonisoimille alueille. Vaikeissa tapauksissa (> 3 uusimista / 6 kk) on hyötyä kolmen kuukauden pieniannoksisesta estolääkityksestä klindamysiinillä (150 mg x 1) [23](B), jos tehostettu hygienia ei auta. Jos paisetauti toistuu, selvitetään altistavat perussairaudet (diabetes, anemia, aliravitsemus) ja tehostetaan niiden hoitoa. Kynsivallin tulehdus Kynsivallin tulehdus voi ilmetä akuuttina, punoittavana kynnenvierusturvotuksena (kuva 4) tai kroonistua, jolloin kynsinauha puuttuu ja koko kynsivalli punoittaa ja voi hilseillä. Akuutin tulehduksen käynnistää pieni haavauma tai sisään kasvanut kynnenreuna, ja tavallisin aiheuttaja on stafylokokki. Krooniselle tulehdukselle altistaa kosteus, ja siinä Candida albicans viihtyy kynsivallin poimuissa usein yhdessä stafylokokin kanssa. Hoito. Akuutissa tulehduksessa avataan märkäpesäke ja kynttä kylvetetään päivittäin esimerkiksi kaliumpermanganaatilla, kunnes tulehdus rauhoittuu. Sairausloma voi olla aiheellinen. Lievissä tapauksissa riittää kylvettelyjen lisäksi paikallisantibiootti, esimerkiksi basitrasiini-neomysiini tai fusidiinihappo. Rajussa tulehduksessa voi systeeminen mikrobilääkitys (ensimmäisen polven kefalosporiini tai kloksasilliini) olla tarpeen. Kroonisen tulehduksen tärkein hoito on kosteudelta suojautuminen, joten sairausloma saattaa olla tarpeen työperäisessä taudissa. Lisäksi käytetään paikallista sienilääkkeen ja steroidin yhdistelmää. Jos tulehduksen on aiheuttanut sisäänkasvanut kynsi, tehdään kiilaeksisio. Toimenpiteen voi suorittaa bakteerilääkekuurin aikana tai rauhallisessa vaiheessa ilman antibioottisuojaa. Jalkojenhoitajan antama ohjaus oikeasta kynnenleikkaustekniikasta on avuksi. Sikaruusu Sikaruusun eli erysipeloidin aiheuttaa Erysipelotrix rhusiopathiae -bakteeri, jota tavataan erityisesti sioissa, linnuissa ja kaloissa. Tautia esiintyy sianhoitajilla ja teurastajilla. Tartuntakohtaan kehittyy parin päivän kuluessa violetinpunainen, turvonnut, parin senttimetrin läpimittainen ja aristava tulehdus (kuva 5). Ihomuutos voi rakkuloida ja laajeta rengasmaisesti keskeltä parantuen. Paikalliset imusolmukkeet ovat usein turvonneet. Infektioon ei tavallisesti liity yleisoireita. Ihon primaarien bakteeri-infektioiden hoitosuositus 2143

6 Tulehdus paranee yleensä itsestään kahden viikon kuluessa, mutta koska myös yleistyneitä infektioita ja vaikeita komplikaatioita on kuvattu, mikrobilääkehoito on suositeltavaa [24, D]. Sikaruusu voidaan hoitaa suun kautta penisilliinillä, kefalosporiineilla tai fluorokinoloneilla 7 10 päivän ajan [25-27](D). Insisio pitkittää paranemista [25,D]. Mykobakteerien aiheuttamat ihoinfektiot Ihotuberkuloosi esiintyy rusehtavanpunaisina läiskinä, jotka lasispaattelilla painettaessa muuttuvat omenahyytelön värisiksi, tai haavautuvina sinipunaisina kyhmyinä (erythema induratum) useimmiten pohkeissa. Tavallisin epätyypillisten mykobakteerien aiheuttama ihomuutos on paisemainen akvaariogranulooma, jonka esimerkiksi akvaarion hoitaja voi saada käden ihorikkoumaan. Kaikki ihon mykobakteeri-infektiot ovat Suomessa hyvin harvinaisia. Diagnoosin varmistus ja hoito kuuluvat erikoislääkäreille (D). Ihotuberkuloosissa käytetään kolmoishoitoa kuten muissakin tuberkuloosin muodoissa [28-30](C). Standardihoito on rifampisiini, isoniatsidi ja etambutoli kahden ensimmäisen kuukauden ajan. Yksittäisen rajoittuneen ja vähän bakteereita sisältävän ihomuutoksen hoitoon voidaan käyttää myös rifampisiinin ja isoniatsidin yhdistelmää [29](D). Borrelioosi (Lymen tauti) Kuva 6. Erythema migrans (Lymen borrelioosi). Epidemiologia. Borrelia burgdorferi -spirokeettaa levittävät Ixodes-suvun punkit sekä harvemmin paarmat. Borrelia siirtyy ihmiseen hyönteisen syljessä ja ulosteissa. Ixodes-punkit viihtyvät ruohikoissa ja lehtometsien aluskasvillisuudessa ja imevät verta nisäkkäistä, merilinnuista ja ihmisestäkin. Borrelian esiintyvyys punkeissa on suurin Lounais-Suomen rannikkoalueilla. Borreliaa levittävät punkkilajit ovat tavallisia myös Keski- ja Etelä-Euroopassa sekä Yhdysvaltain itärannikolla. Diagnostiikka ja oireet. Borrelia siirtyy ihmiseen noin kahdessa kolmasosassa tapauksista, joissa infestoitunut punkki puree ihmistä. Punkinpureman ympärille voi ilmaantua 3 30 päivän kuluttua rengasmaisesti leviävä ihon punoitus (erythema migrans) [31]. Sen keskellä voi olla aluksi kokardimainen punoittava alue, jopa rakkula, ja punoitus saattaa laajeta jopa kymmenien senttimetrien läpimittaiseksi (kuva 6). Tällä alueella esiintyy harvoin mitään tuntemuksia, ja muutos voi siksi jäädä huomaamatta. Joskus esiintyy lievää kutinaa. Iho-oireena voi myös esiintyä tuumorimainen, sileäpintainen, punoittava muutos, jossa on histologisesti huomattava lymfosyytti-infiltraatio (lymphadenosis benigna cutis). Infektion varhaiseen yleistymiseen viittaavat kuume, päänsärky ja lihaskivut. Erythema migrans paranee viikkojen tai kuukausien kuluessa itsekseen, mutta jos potilas jää hoidotta, spirokeetta voi jäädä elimistöön ja aiheuttaa borrelioosin myöhäisoireita niveliin, hermokudokseen tai sydämeen. Hoitamattoman myöhäisborrelioosin iho-oireena on käsissä ja jaloissa esiintyvä ihon oheneminen ja pigmentoituminen (acrodermatitis chronica atrophicans). Myöhäisoireiden hoitoa ei tässä käsitellä. Laboratoriotutkimukset. Varhaisen borreliainfektion diagnostinen kriteeri on puutiaisen pureman jälkeen ilmenevä vähintään 5 cm:n laajuinen rengasmainen ihottuma, joka jatkuu tai laajenee. Epäselvissä tapauksissa voidaan diagnoosi pyrkiä varmistamaan osoittamalla osalla potilaista myöhemmin tapahtuva borreliavastaaineiden lisääntyminen. Jos ihottumaa tai muita oireita ei ole esiintynyt, ei pelkän pureman vuoksi tarvita vasta-ainemääritystä (D). Kuva: Raimo Suhonen 2144 Suomen ihotautilääkäriyhdistys ry

7 Hoito. Myöhäisborrelioosin ehkäisemiseksi erythema migrans ja lymphadenosis cutis -oireiset potilaat tulee aina hoitaa mikrobilääkityksellä (amoksisilliinia 1 g x 2 tai doksisykliiniä mg x viikon ajan) [32-35](C). Lapsille annetaan amoksisilliinia 50 mg/kg/vrk tai erytromysiiniä 40 mg/kg/vrk. Raskaana olevat hoidetaan toisen trimesterin loppuun asti keftriaksonilla (1 g x 2 suoneen kahden viikon ajan). Kolmannen trimesterin aikana sopii tavanomainen amoksisilliinihoito. Hoidon vaikutuksesta ihottuma paranee yleensä 1 3 viikossa. Ellei se parane tai jos potilaalla todetaan muiden oireiden vuoksi tehdyissä tutkimuksissa suurentuneita borreliavastaainearvoja, on syytä lähettää potilas oireenmukaisen erikoisalan poliklinikkaan. Myöhäisborrelioosin hoito on parenteraalinen. Pelkän punkinpureman jälkeisestä profylaktisesta amoksisilliinihoidosta ei ole todettu olevan hyötyä [36](B). Borrelian tarttumista vähennetään estämällä sopivalla vaatetuksella punkkien pääsy paljaalle iholle ja irrottamalla ihoon pureutunut punkki kiertävällä liikkeellä ns. punkkipinsettien avulla. Punkkia ei tule tukehduttaa laittamalla sen päälle rasvaa tai kynsilakkaa, sillä se saattaa lisätä spirokeetan tarttumisriskiä. Tularemia Tularemia on Francisella tularensis -bakteerin aiheuttama kuumeinen yleisinfektio, jonka ensimmäisenä oireena on purulentti ihon haavauma ja paikallinen imusolmuketurvotus. Infektio saadaan yleensä niveljalkaisen puremasta tai käsiteltäessä jäniksiä, pieniä jyrsijöitä tai muita eläimiä, joissa kyseistä bakteeria luonnostaan tavataan. Haava ilmaantuu yleensä 2 5 vuorokauden kuluttua inokulaatiosta. Kuumevaiheen aikana voi esiintyä monia erilaisia ihomuutoksia (mm. eksanteema, erythema multiforme, kyhmyruusu). Diagnoosi voidaan varmistaa serologialla [36,37] mutta vasta-ainevaste on hidas (noin kolme viikkoa). Hoitona voidaan käyttää fluorokinoloneja, doksisykliiniä, streptomysiiniä tai gentamysiiniä 1 2 viikon ajan oireiden vaikeusasteen mukaan [37,38,39](D). Kirjallisuutta 1. Kontiainen S, Rinne E. Bacteria isolated from skin and soft tissue lesions. Eur J Clin Microbiol 1987; 6: Bernard P, Plantin P, Roger H, ym. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992; 127: Jorup-Ronstrom C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarson K, Redman A C. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984; 12: Sjoblom A C, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infection 1993; 21: Wang J H, Liu Y C, Cheng D L, ym. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: Tunnessen W W Jr. Practical aspects of bacterial skin infections in children. Pediatr Dermatol 1985; 2: White D G, Collins P O, Rowsell R B. Topical antibiotics in the treatment of superficial skin infections in general practice a comparison of mupirocin with sodium fusidate. J Infect 1989; 18: Morley P A, Munot L D. A comparison of sodium fusidate ointment and mupirocin ointment in superficial skin sepsis. Curr Med Res Opin 1988; 11: Bass J W, Chan D S, Creamer K M, ym. Comparison of oral cephalexin, topical mupirocin and topical bacitracin for treatment of impetigo. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: Gilbert M. Topical 2% mupirocin versus 2% fusidic acid ointment in the treatment of primary and secondary skin infections. J Am Acad Dermatol 1989; 20: Hughes W T, Wan R T. Impetigo contagiosa. Etiology, complications, and comparison of therapeutic effectiveness of erythromycin and antibiotic ointment. Amer J Dis Child 1967; 113: Hall W D, Blumberg R W, Moody M D. Studies in children with impetigo. Bacteriology, serology, and incidence of glomerulonefritis. Am J Dis Child 1973; 125: Demidovich C W, Wittler R R, Ruff M E, Bass J W, Browning W C. Impetigo. Current etiology and comparison of penicillin, erythromycin, and cephalexin therapies. Am J Dis Child 1991; 144: Dagan R, Bar-David Y. Comparison of amoxicillin and clavulanic acid (Augmentin) for the treatment of nonbullous impetigo. 1989; 143: Dillon H C. Treatment of staphylococcal skin infections: a comparison of cephalexin and dicloxacillin. J Am Acad Dermatol 1983; 8: Kelly C, Taplin D, Allen A M. Streptococcal echtyma. Arch Dermatol 1971; 103: Stewart M P, Laing M R, Krukowski Z H. Treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg 1985; 72: Bobrow B J, Pollack C V Jr, Gamble S, Seligson R A. Incision and drainage of cutaneous abscesses is not associated with bacteremia in afebrile adults. Ann Emerg Med 1997; 29: Llera J L, Levy R C. Treatment of cutaneous abscess: a double blind clinical study. Ann Emerg Med 1985; 14: Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a controlled clinical trial. Aust N Z J Surg 1997; 67: Simms M H, Curran F, Johnson R A, ym. Treatment of acute abscesses in the casualty department. Br Med J Clin Res Ed 1982; 284: Sorensen C, Hjortrup A, Moesgaard F, Lykkegaard-Nielsen M. Linear incision and curettage vs. deroofing and drainage in subcutaneous abscess. A randomized clinical trial. Acta Chir Scand 1987; 153: Klempner M S, Styrt B. Prevention of recurrent staphylococcal skin infections with low-dose oral clindamycin therapy. JAMA 1988; 260: Gorby G L, Peacock J E. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: Microbiologic, epidemiologic and clinical features of an occupational disease. Rev Infect Dis 1988; 10: Ihon primaarien bakteeri-infektioiden hoitosuositus 2145

8 25. Barnett J H, Estes S A, Wirman J A, ym. Erysipeloid. J Am Acad Dermatol 1983; 9: Sivonen A. Erysipelothrix rhusiopathiae. Kirjassa: Tiilikainen A S, Vaara M, Vaheri A toim. Lääketieteellinen mikrobiologia. 7. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Venditti M, Gelfusa V, Tarasi A, ym. Antimicrobial susceptibilities of Erysipelothrix rhusiopathiae. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: British Thoracic Society: A controlled trial of 6 months chemotherapy in pulmonary tuberculosis. Final report: results during the 36 months after the end of chemotherapy and beyond. Br J Dis Chest 1984; 78: Ramesh V, Misra R S, Saverna U, Mukhenee A. Comparative efficacy of drug regimens in skin tuberculosis. Clin Exp Dermatol 1991; 16: WHO: Global tuberculosis programme. Tuberculosis notification update. WHO Weekly Epidemiological Record 1996; 71: Berger B W. Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: Dattwyler R, Volkman D, Conaty S, Platkin S, Luft B. Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erytehma migrans borreliosis. Lancet 1990; 336: Weber K, Pfister H W. Clinical management of Lyme borreliosis. Lancet 1994; Wahlberg P, Nyman D, Granlund H. Lymen borrelioosin diagnoosi- ja hoitoperiaatteet Ahvenanmaan keskussairaalassa. Sairaalan sisäinen hoitosuositus Loewen P S, Marra C A, Marra F. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs 1999; 57: Shapiro E D, Gerber M A, Holabird N B, ym. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992; 327: Cerny Z. Skin manifestations of tularemia. Int J Dermatol 1994; 33: Jacobs R. Tularemia. Adv Pediatr Infect Dis 1996; 12: Russell P, Eley S, Fulop M, Bell D, Titball R. The efficacy of ciproloxacin and doxycycline against experimental tularaemia. J Antimicrob Chemother 1998; 4: Scheel O, Reiersen R, Hoel T. Treatment of tularemia with ciprofloxacin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 5: HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja ANNAMARI RANKI, professori, erikoislääkäri annamari.ranki@huch.fi HYKS Iho- ja allergiasairaala Jäsenet HELI HYRY, LT, erikoislääkäri (kokoava kirjoittaja) HYKS Iho- ja allergiasairaala TORA JANSSON, LL, assistentti Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos JAAKKO KARVONEN, professori, erikoislääkäri OYKS:n ihotautien klinikka SIRKKA KONTIAINEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS-diagnostiikka/kliinisen bakteriologian yksikkö MERJA KOUSA, dosentti, erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala, Kinkomaan sairaala MARJUKKA MÄKELÄ, dosentti, kehittämispäällikkö (KH-toimittaja) marjukka@stakes.fi Stakes, Palvelut ja laatu -yksikkö 2146