Reisiluun kaulan murtuma SEP vai TEP, sementillä vai ilman? Jarkko Leskinen Ylilääkäri HYKS Tekonivelkeskus

Transkriptio

1 Reisiluun kaulan murtuma SEP vai TEP, sementillä vai ilman? Jarkko Leskinen Ylilääkäri HYKS Tekonivelkeskus

2 THL valvoo ja vertaa Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos (THL) kerää tietoa vuosittain hoidon vaikuttavuudesta sairaaloittain vertailuissa lonkkamurtuman kuolleisuutta käytetään yhtenä hoidon tason arviointivälineenä aivohalvauksen hoidon sekä sepelvaltimokohtauksen hoidon lisäksi

3 Lonkkamurtumat olleet laskussa 2000-luvulla Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa 50 vuotta täyttäneillä sataatuhatta henkilövuotta kohti, ikävakioidut (THL, Hilmo)

4 Määrä Suomessa leikataan noin 6000 lonkkamurtumaa vuodessa noin 4000 lonkkamurtumaa operoidaan tällä hetkellä kaavailluissa SOTE-sairaaloissa SOTE-sairaalat, lonkkamurtumat SOTE-sairaalat, reisiluun kaulan murtumat

5 Kotiutuminen Lonkkamurtumien kotiutuminen 4 kuukauden kuluessa murtumasta on noussut Suomessa vuosien aikana. Kotiutuminen indeksihoitojakson jälkeen (%) Sairaala pvä 120 pvä 365 pvä Helsingin yliopistollinen keskussairaala 44,1 71,9 67,9 Kuopion yliopistollinen sairaala 40,0 60,4 55,7 Oulun yliopistollinen sairaala 53,4 74,6 71,1 Tampereen yliopistollinen sairaala 45,7 65,4 59,8 Turun yliopistollinen keskussairaala 41,7 69,3 66,1 Etelä-Karjalan keskussairaala 47,7 71,1 63,1 Keski-Suomen keskussairaala 49,1 68,0 64,5 Lapin keskussairaala 45,8 71,9 67,7 Pohjois-Karjalan keskussairaala 37,8 67,4 64,5 Päijät-Hämeen keskussairaala 48,0 69,6 66,2 Satakunnan keskussairaala 48,3 68,2 67,2 Seinäjoen keskussairaala 39,6 63,7 59,9

6 Kustannuksista Sairaala 2013 Indeksihoitojakson kustannukset / Vakioit potilas u Seurantavuoden sairaala- ja laitoshoidon kustannukset / potilas Vakioit u Seurantavuoden sairaala- ja laitoshoidon sekä avokäyntien kustannukset / potilas Vakioitu Helsingin yliopistollinen keskussairaala Saksa Kuopion yliopistollinen sairaala Oulun yliopistollinen sairaala Tampereen yliopistollinen sairaala Turun yliopistollinen keskussairaala Etelä-Karjalan keskussairaala Keski-Suomen keskussairaala Lapin keskussairaala Pohjois-Karjalan keskussairaala Päijät-Hämeen keskussairaala Satakunnan keskussairaala Seinäjoen keskussairaala

7 Kuolleisuus 30,0 Lonkkamurtumakuolleisuus SOTE-sairaalat 2013 Toimintakyky ennen murtumaa Muistisairaudet Sydän -ja keuhkosairaudet Yli kahden vuorokauden leikkausviive 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 30 pvä 120 pvä 365 pvä

8 Daugaard et al 2012 ASA luokka Korkeampi ASA-luokka on liitetty kohonneeseen 1-vuoden kuolleisuuden riskiin Folbert EC et al. Improved 1-year mortality in elderly patients with a hip fracture following integratedorthogeriatric treatment. Osteoporos Int. 2017;28(1): Kuolleisuus % ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 HUS (elossa , %) Sairaalakuolleisuus 30 päivän kuolleisuus ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

9 Reisiluun kaulan murtumien luokittelua Garden AOTrauma Pauwels!Dislokoitunut! vai!dislokoitumaton! B1 B2 B3

10 Tekoniveleen liittyvät komplikaatiot Periproteettiset murtumat Infektiot Luksaatiot THA enemmän HA Eroosio

11 Tekonivelhoidon edut Osteosynteesin edut Tekonivelhoidon haitat Osteosynteesin haitat Vähemmän revisioita verrattuna osteosynteesiin Potilas säilyttää oman reisiluun caputin, jos toimenpide onnistuu Lisääntyneet haavakomplikaatiot vs. osteosynteesi (pinnallisen infektiot 15 % vs. 5 %, syvä infektio 3 % vs. 2 %, hematooma 5 % vs. 2%) 33 % riski luutumattomaan murtumaan. Parempi toiminnallinen lopputulos Vähemmän leikkaustraumaa verrattuna proteesiin Luksaatioriski 2 % - 5 % 16 % riski avaskulaariseen nekroosiin Kipu tekonivelhoidossa väheisempää Vähentynyt sepsis ja haavakomplikaatioiden riski Perioperatiivinen murtumariski 2 % - 4 % Lisääntynyt revision tarve vs. proteesi (30-50 % vs %) Periproteettisen murtuman riski 1-3 % Riski proteesin irtoamiseen 2 10 % Acetabulumin kuluminen puoliprotetisaation jälkeen 4 % - 20%

12 Sementti vai ei-sementti (HA, Ruotsin rekisteri) Sementitön -> periproteettinen murtuma ~20-kertainen riski periproteettiseen murtumaan verrattuna sementilliseen Kiillotettu vai matta sementti? Kiiltävillä 13.5-kertainen riski periproteetiseen murtumaa (Exeter, kiila vs Lubinus, anatominen) Kuolleisuus korkeampi 1. pop: Sementti 1vko: Sementitön 1kk: Sementitön 1v: Sementitön

13 Eroosio ongelmana? Australian rekisteri: Revisio eroosion vuoksi 13.7 % Revisiomäärät ovat selkeästi lisääntyneet yli 75-vuotiailla yli 5-vuoden seurannassa.

14 Muita komplikaatioita Carpintero P et al. Complications of hip fractures: A review. World J Orthop ; 5(4): Komplikaatio Kognitio Sydän ja verenkierto Keuhkot Vatsaelimet Perioperatiivinen insidenssi Suositus hoidosta kognition muutokset 10% ehkäisy suuren riskin potilailla postoper delirium % antipsykootit esim. haloperidoli rytmihäiriöt toiminta tilanteen mukaan iskemia / vajaatoiminta % nesteytyksen korjaus euvoleemiseksi. Betasalpaajia tarvittaessa SLT / KE 27 % / % tromboosiprofylaksia aikainen mobilisointi sairaalapneumonia 7 % tromboosiprofylaksia antibioottihoito ja seuranta postoper keuhkosairauden perustaudin hyvä hoito pahenemiset (COPD, 4% nestetasapaino ARDS, atelektaasia) tromboosiprofylaksia postoper vatsaoireet (dyspepsia, suolen venyminen, ummetus, krampit) 5 % adekvaatti postoperatiivinen nesteytys, ravinto, kipu- ja muu lääkitys (esim laksatiivit) stressi mahahaava 1.9 % PPI-lääkkeet katetri tulisi poistaa mahdollisimman pian, viimeistään 24h toimenpiteestä virstaretentio, VTI % Virtsaelimet, -tiet oikea aikainen antibioottien aloitus aikainen havainnointi ennen tmp, sen aikana ja jälkeen munuaisvaurio, akuutti 11 % AKIn diagnosointi ja hoito, adekvaatti nesteytys Hematologia anemia % korjaa Hb yli 100 ennen toimenpidettä havannoi ennen, aikana ja jälkeen toimenpidettä proteiini / kalorinen % ennen toimenpidettä ravinnelisiä malnutritio Endokrinologia diabetes 17 % glukoosin korjaus D-vitamiinin puute D-vitamiinia lisäravinteena Muita painehaavat 7 9 % aikainen toimenpide (24-48h stabiileilla potilailla) hyvä ihonhoito, mahdolliset painehaavapatjat, hyvä hoitotyöskentely

15 THA murtuma vs THA elektiivinen Tyytyväisiä potilaita: murtumat 96 % elektiivinen 91 % Murtumat päätyvät yli 1.5-vuoden jälkeen revisioon kertaisella todennäköisyydellä verrattuna elektiivisiin tekoniveliin (Australian rekisteri)

16 Skotlantilaiset ja 11 sairaalaa 2005 Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Displaced intracapsular hip fractures in fit, older people: a randomised comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty. Health Technol Assess ;9(41):iii-iv, ix-x, Randomointi (osteosynteesi vs. HA vs. THA) 2-vuoden kohdalla: THA:lla paremmat toimintakykypisteet (HRQ) Ensivaiheen osastojakson kustannukset THA:lla kalliimmat Implantit Saliaika Kuitenkin 2 vuoden kohdalla THA kustannukset olivat noin 3000 puntaa halvemmat verrattuna puoliproteesiin. Tämä kustannushyöty katsottiin johtuvan useammista uusintakäynneistä puoliproteesilla.

17 Wang et al, 2015 meta analyysi (yksi 1986) vuosilta datan keruu (8 RCT työtä) Bipolaari HA (n=523) vs. THA (n=491) THA Enemmän luksaatioita Parempi kivun ja toimintakyvyn suhteen HA Enemmän revisioita Enemmän acetabulumin eroosiota Ei eroja infektioissa, 1-vuoden kuolleisuudessa, vuotomäärissä, ja postoperatiivisessa sairaalajakson pituudessa.

18 NICE - hoitolinja Täyspainovaraus välittömästi Dislokoitunut murtuma -> tekonivel reisiluun kaulan murtumat tulisi hoitaa tekonivelellä (puoli- tai kokotekonivel) THA: korkeintaan yhden kepin avustamana kognitio ei ole laskenut kestävät leikkauksen Sementöidyt komponentit Avauksena Hardinge

19 SIGN - hoitolinja Ennen leikkausta tulisi ehdottomasti tietää potilaan mobilisaatio kognitio aiempi nivelen / luun patologia. Sementti HA:ssa Avauksena suositaan Hardinge, kuitenkin tulisi käyttää mieluummin kirurgille tuttua avausta THA-potilaalle, jolla aiemmin diagnosoitu nivelsairaus keskiverto tai korkea aktiivitaso järkevä elinajanodote

20 AAOS - hoitolinja Kohtalainen suosituksen sementin käyttöön reisikomponentin osalta Kohtalainen näyttö valikoiduille potilaille (?hyvä toimintakyky?) Hardingen avausta suositellaan

21 Käypä Hoito Menetelmän valintaan tulisi vaikuttaa: Ikä Yleiskunto Henkinen tila Muut mahdolliset sairaudet Reisiluun ja nivelen laatu Sementillinen HA saattaa olla sementitöntä parempi Hardingesta vähemmän luksaatioita mahdollisesti THA: Liikkuvan aktiivisesti Elävän pitkään Artroosi Reumasairaus

22 Dislokoitumaton reisiluun kaulan murtuma (Garden I-II) Ikä 75 vuotta tai alle Ikä yli 75 vuotta Interni fiksaatio Puoliproteesi tai kokotekonivel (em. kriteerit)

23 Dislokoitunut reisiluun kaulan murtuma (Garden III-IV) Ikä 55 vuotta tai alle Ikä yli 55 vuotta Ikä yli 75 vuotta Interni fiksaatio Kokotekonivel tai puoliproteesi Puoliproteesi tai kokotekonivel (em. kriteerit)

24 Chaudry H: NICE - Practice is inconsistent and inequitable Perry et al havaitsivat että Iso-Britanniassa kansallista NICE hoitokäytäntöä toteutettiin heikosti. Iso-Britanniassa vain 32 % potilaista, jotka täyttivät NICE suosituksen, saivat kokotekonivelen reisiluun kaulan murtuman hoidoksi. Murtumapotilaista 42 % saivat koko tekonivelen, vaikka eivät täyttäneet NICEn kriteeristöä. Myös potilaat, jotka hoidettiin viikonloppuina, saivat todennäköisemmin HA:n kuin THA:n.

25 HUS HUS - alueen reisiluunkaulan murtumien hoito THA Töölö Tammisaari Peijas Jorvi Hyvinkää Lohja Porvoo 7 HUS - alueen reisiluunkaulan murtumien hoito HA Töölö Tammisaari Peijas Jorvi Hyvinkää Lohja Porvoo

26 THA käytön trendiä maailmalla Maa Nykyhetki Ruotsi 8.6 % 13.0 % (2010) 22.0 % (2016) Norja 1.8 % 1.9 % (2010) 3.9 % (2016) Iso-Britannia 1.0 % 1.9 % (2010) 4.5 % (2016) Australia 2.4 % 3.6 % (2010) 4.2 % (2016) Yhdysvallat 0.7 % 7.7 % (2011) 19.1 % (2014) Suomi (THL) % (2011) 7.1 % (2013) HUS Peijas 7.1% 7.4% 6.4% 10.7% 9.6% Yhteensä HUS 3.7% 4.8% 3.1% 6.9% 6.7%

27 HUS sementin käyttö ( ) Puolitekonivel sementti / sementitön Töölö 287/39 299/50 332/3 335/0 368/0 Peijas 85/3 65/4 83/0 73/0 91/0 Jorvi 76/0 90/0 89/0 69/0 99/1 Hyvinkää 45/15 55/16 73/12 59/6 75/4 Lohja 38/1 42/2 51/0 43/1 43/2 Porvoo 30/1 56/1 54/0 52/2 60/0 Tammisaari 25/0 28/0 23/0 20/0 20/0 Yhteensä 586/59 635/73 705/15 651/9 756/7 Kokotekonivel sementti /hybridi/ sementitön Töölö 0/0/0 0/0/0 0/0/0 0/0/0 0/0/0 Peijas 0/0/25 7/2/19 3/9/11 4/32/4 3/26/10 Jorvi 0/0/0 1/0/0 0/0/0 1/0/0 0/0/0 Hyvinkää 0/0/0 0/0/3 0/0/0 1/2/0 1/0/4 Lohja 0/0/0 0/0/0 0/0/0 1/0/0 0/2/1 Porvoo 0/0/0 1/1/1 0/0/0 1/0/0 4/0/0 Tammisaari 0/0/0 0/0/1 0/0/2 3/0/0 3/0/1 Yhteensä 0/0/25 (25) 9/3/24 (36) 3/9/13 (25) 11/34/4 (49) 11/28/16 (55)

28 YHTEENVETO THA (SEMENTILLÄ) Alle 75-vuotiaita (erityistilanteessa yli 75-vuotiaat voivat soveltua kokotekonivelleikkaukseen) JA Kyenneet liikkumaan murtumaa edeltäväsi ulkona ilman apuvälineitä Kokotekonivelleikkausta puoltaa myös murtuneen lonkan nivelrikko tai vaikeasti reuman affisioima lonkkanivel Vasta-aiheet kokotekonivelleikkaukselle: Dementia Merkittävä alkoholin tai muiden päihdyttävien aineiden käyttö Perussairaudet, jotka alentavat eliniänennustetta (esim. levinnyt maligniteetti, vaikeat sydän- tai keuhkosairaudet, huonossa hoitotasapainossa oleva sokeritauti, sairaalloinen ylipaino BMI >40)