Vanhusten tekonivelkirurgia. Esa Jämsen

Transkriptio

1 Vanhusten tekonivelkirurgia Esa Jämsen

2 Sidonnaisuudet LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri erikoislääkäri, Taysin geriatrian yksikkö kliininen opettaja, Tampereen yliopisto akuuttigeriatrian oyl, Hatanpään sairaala tutkija, Tekonivelsairaala Coxa Tutkimusrahoitus: valtion tutkimusrahoitus, Tampereen Lääkäripäivien kohdeapuraha Luentopalkkiot: Fioca, Duodecim, Lääkäriliitto, Orion

3 Kliininen leikkaustulos? Komplikaatioriski? Kuntoutumisedellytykset? Miten jatkohoito/kuntoutus toteutetaan? Mikä on ennusteen merkitys? Leikkauksen hyödyt +

4 Nivelrikon merkitys toimintakyky Hyvä kunto ja kognitio Varovaisuus Vauhti hidastuu Liikuntakykyyn vaikuttava sairaus Lihaskato Väsymys Osteoporoosi Toimintakyvyn lasku Avuntarpeen kasvu Mökkiytyminen Ulkoilu vähenee Proteiinin saanti vähenee Sosiaalisen ympäristön kaventuminen kukaan ei välitä Depressio Kaatumiset Infektiot Murtumat Sairaalahoidot Inkontinenssi Delirium Dementia Laitoshoito Mukailtu K. Pitkälän / HY esityksestä. aika

5 Nivelrikon merkitys toimintakyky Hyvä kunto ja kognitio Varovaisuus Vauhti hidastuu Liikuntakykyyn vaikuttava sairaus Lihaskato Väsymys Osteoporoosi Toimintakyvyn lasku Avuntarpeen kasvu Mökkiytyminen Ulkoilu vähenee Proteiinin saanti vähenee Sosiaalisen ympäristön kaventuminen kukaan ei välitä Depressio Kaatumiset Infektiot Murtumat Sairaalahoidot Inkontinenssi Delirium Dementia Laitoshoito Mukailtu K. Pitkälän / HY esityksestä. aika

6 Leikkaustulokset Elämänlaatu paranee Kliiniset pisteytykset (KSS, HHS) paranevat Leikkauksella saavutettu parannus riippumaton iästä. 3 kk 8 v. seurannassa Elämänlaatu paranee Knee Scoren muutos riippumaton iästä. Toimintakyky paranee dailymail.co.uk Jämsen ym. SOT 2006, Santaguida ym. Can J Surg 2008, Kennedy ym. CORR 2013, Kennedy ym. Surgeon 2013.

7 Vekama ym. Aging Clin Exp Res. 2015

8 Tulosta ennustavat tekijät Hyvä ADL-score Ikä alle 80 v. Miessukupuoli Ei tarvetta apuvälineille tai apuväline vain ulkokäytössä Ei sydänsairautta (Anemia, vaikea munuaisten vt?) ADL-score parani Miessukupuoli Kellgren-Lawrence 4 (vs. 2-3) Mutta ei joint space width Varus-suunnan virheasento preop. Mutta ei virheasennon vaikeus ASA-luokka, Charlson Comorbidity Score tai useimmat yksittäiset sairaudet eivät ennustaneet kumpaakaan, myöskään BMI:llä ei vaikutusta.

9 Komplikaatiot Yli vuoden ikä lisää komplikaatioriskiä x 2-3 verrattuna alle vuotiaisiin Vrt. ASA 3-4 à riski n. x 1.5 Yli 90 v. ikä altistaa sydän- (x 2.5) ja neurologisille (x 2.1) komplikaatioille ja saattaa lisätä kuolleisuutta. Ikä ei vaikuta kirurgisiin komplikaatioihin. >75 v. ikä, Alzheimerin tauti ja Parkinsonin tauti altistavat sairaalahoidon pitkittymiselle. Easterlin ym. CORR 2013, Kennedy ym. CORR 2013, Belmont ym. JBJS Am 2014, D Apuzzo ym. J Arthroplasty 2014, Jauregui ym. J Arthroplasty 2015, Miric ym. J Arthroplasty 2015.

10 Miten iäkkäät tekonivelpotilaat pitäisi hoitaa? 1. Leikkaa oikeat potilaat. 2. Leikkaa riittävän aikaisin. 3. Leikkaa vain kerran.

11 Vanhuspotilaan arvioinnin kolminaisuus Toimintakyky Sairaudet Geriatriset oireyhtymät

12 Tekonivelpotilaan sairaudet (75+) Sairaus Esiintyvyys Verenpainetauti % Sydän- ja verisuonisairaudet % Diabetes 8-20 % Aivoverenkiertohäiriö 11 % Krooninen keuhkosairaus % Syöpä / jälkitila 9-15 % Munuaisten vajaatoiminta 30 % Muistisairaus 2-3 % Depressio 3-8 % Aiempia murtumia 18 % Jämsen ym. 2014, Vekama ym

13 Liikunta- ja toimintakyky ennustavat kuolleisuutta Figure 1. Kaplan-Meier survival curves with death as endpoint for patients aged years, years, and 85 years at the time of primary hip or knee replacement. Jämsen ym. Acta Orthop 2013.

14 Toimintakykyyn vaikuttavat tekijät Muut tuki- ja liikuntaelinsairaudet Nivelen liikelaajuudet, kipu Lihasheikkous Lihavuus, diabetes Kognition heikentyminen Vajaaravitsemus Hauraus-raihnaus-oireyhtymä eli gerastenia (frailty) Ympäristötekijät Muistisairaus Hidastaa toipumista Voi altistaa murtumille Heikentää ennustetta Vajaaravitsemus Pidentää sairaalahoidon kestoa Altistaa komplikaatioille, varsinkin infektioille Frailty Pitkittää toipumista ja altistaa readmissioille Lisää kuolleisuutta Kauppila ym. Risabil Rehab van Dijk ym. Arch Phys Med Rehab Reeuwijk ym. Clin Rheum Steinhilber ym. J Geriatr Phys Ther Huang ym. J Arthroplasty Lavernia ym. CORR Jämsen ym. BJJ 2015, McIsaac ym. BJJ 2016, McIsaac ym. JAMA Surg 2016

15 Tekonivelleikkauksen ajoittaminen Lähete tulisi tehdä ennen kuin toimintakyvyn alenema on pitkittynyt ja kipu on vaikeaa. (NICE 2014) Vaikea nivelrikko à Toipuminen kestää pidempään. Kuolleisuus suurempi. Komplikaatiot? Leikkaustulos jää heikommaksi (vaikka hyöty suurempi). Kennedy ym. Surgeon 2013

16 Uusintaleikkaukset vanhuksilla 170 lonkkarevisiota yli 80-vuotiailla potilailla Vertailuryhmänä <70-vuotiaat Ei eroa HHS:ssa Lähes 60 % kuolleisuus keskim. 5,3 v. seurannassa 10 %:lle uusintatoimenpiteitä Parvizi ym. JBJS Am 2007.

17 Tekonivelvalinnan merkitys Jämsen ym. Clin Orthop Relat Res 2014.

18 Take home message: Kannattaa leikata, kunhan 1. Leikkaa oikeat potilaat. 2. Leikkaa riittävän aikaisin. 3. Leikkaa vain kerran.

19 To be continued

20 Alle tai yli Lähde: Endoproteesirekisteri. (julkaisematon havainto)

21 Preoperatiivinen / leikkauskelpoisuuden arviointi Selvitetään terveydentila. Arvioidaan riskitekijät. Sydän, keuhkot, anemia, diabeteksen hoitotasapaino Leikkauskelpoinen Ei leikkauskelpoinen Suunniteltu hoito Reagoidaan komplikaatioihin Järjestetään tarvittava jatkohoito

22 Preoperatiivinen arviointi ja optimointi Selvitetään terveydentila ml. diagnosoimattomat sairaudet ja oireyhtymät Puututaan modifioitavissa oleviin ongelmiin Kokonaisvaltaiseen arvioon perustuva hoitosuunnitelma (shared decision making) Suunniteltu hoito Komplikaatioiden ennaltaehkäisy Suunniteltu jatkohoito ja kuntoutus

23 POPS urologiassa ja ortopediassa (ennen/jälkeen-asetelma) Urologia (n= ) Hoitoaika lyhyempi 4,0 vs. 4,9 päivää, p=0,014 Vähemmän komplikaatioita (sekä medisiiniset että kirurgiset), OR 0,24 (0,10-0,54) Trendit vähemmän peruttuja leikkauksia suuntaan: 5 vs. 10 %, p=0,12. Vähemmä readmissioneita: 3 vs. 8 %, p=0,07 Ortopedia (n=54+54) Hoitoaika lyhyempi 11 vs. 15 päivää, p=0,028 Vähemmän deliriumia 6 vs. 18 %, p=0,036 Vähemmät infektioita Haavainfektio 2 vs. 12 %, p=0,004 Pneumonia 2 vs. 11 %, p=0,008 Nopeampi toimintakyvyn palautuminen Harari ym. Age Ageing 2007, Braude ym. BJU Int 2016.

24 Tekonivelleikkaukset Parkinson-potilailla (Jämsen ym. BJJ 2014) 857 Parkinson-potilasta + kaltaistetut verrokit pidempi hoitoaika (21 vs. 13 päivää) lonkkaluksaatioriski x 2,3 pitkäaikaisseurannassa suurempi mortaliteetti vain 35 % elossa 10 v. kohdalla

25 Tekonivelleikkaukset Alzheimer-potilailla (Jämsen ym. BJJ 2015) 1064 Alzheimer-potilasta + kaltaistetut verrokit pidempi hoitoaika (13 vs. 8 päivää) suurempi lonkkarevisioriski x 1,8 erityisesti revisiot dislokaation takia vaikka dislokaatioriskissä ei eroa pitkäaikaisseurannassa suurempi mortaliteetti vain 1/3 elossa 10 v. kohdalla

26

27 Landi F ym. J Clin Epid 2010.

28 Ikä ja sairaudet eivät kerro kaikkea Itsenäinen Avuntarve kodin ulkopuolella asioinnissa / raskaissa kotitöissä Toimintakyky Avuntarve henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa. Runsas/yhtämittainen avuntarve Itsenäinen selviytyminen

29 Mutta ikä ja sairaudet eivät kerro kaikkea Itsenäinen Avuntarve kodin ulkopuolella asioinnissa / raskaissa kotitöissä Avuntarve henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa. Hoida kuin ketä tahansa aikuista. Maltillisemmat hoitotavoitteet. Hoidon haittojen minimointi. Sekundääripreventio. Itsenäinen selviytyminen Runsas/yhtämittainen avuntarve Maltilliset hoitotavoitteet. Ei tavoitella ennustevaikutusta. Hoidon haittojen minimointi. Oireiden hoito ja toimintakyvyn ylläpito.

30 HRO = hauraus-raihnaus-oireyhtymä = gerastenia = frailty Kuvat: Clinical Frailty Scale

31 HRO = hauraus-raihnaus-oireyhtymä = gerastenia = frailty a biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulativedeclines across multiple physiologic systems and causing vulnerability to adverse outcomes (Fried ym. 2001) Seuraukset heikentynyt viiveiden/ongelmien sietokyky hidastunut toipuminen komplikaatioalttius suurempi jatkohoidon ja -kuntoutuksen tarve suurempi kuolleisuus

32 300 potilasta polvitekonivelpotilasta Coxasta, 167:ltä riittävät tiedot Ensitekonivelleikkaus nivelrikkondikaatiolla vuotiaita 63 % naisia Kysely preop ja vuosi postop. Toimintakyky kymmenessä päivittäistoiminnossa (WOMAC) Pitkäaikaissairaudet sairauskertomustiedoista.

33 Anesth Analg Jun;122(6): doi: /ANE Postoperative Morbidity and Discharge Destinations After Fast-Track Hip and Knee Arthroplasty in Patients Older Than 85 Years. Pitter FT 1, Jørgensen CC, Lindberg-Larsen M, Kehlet H; Lundbeck Foundation Center for Fast-track Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Author information Abstract BACKGROUND: Elderly patients are at risk of increased length of hospital stay (LOS), postoperative complications, readmission, and discharge to destinations other than home after elective total hip arthroplasty (THA) and total knee arthroplasty (TKA). Recent studies have found that enhanced recovery protocols or fast-track surgery can be safe for elderly patients undergoing these procedures and may result in reduced LOS. However, detailed studies on preoperative comorbidity and differentiation between medical and surgical postoperative morbidity in elderly patients are scarce. The aim of this study was to provide detailed information on postoperative morbidity resulting in LOS >4 days or readmissions <90 days after fast-track THA and TKA in patients 85 years. METHODS: This is a descriptive, observational study in consecutive unselected patients 85 years undergoing fast-track THA/TKA. The primary outcome was the causes of postoperative morbidity leading to an LOS of >4 days. Secondary outcomes were 90-day surgically related readmissions, discharge destination, 90-day mortality, and role of disposing factors for LOS >4 days and 90-day readmissions. Data on preoperative characteristics were prospectively gathered using patient-reported questionnaires. Data on all admissions were collected using the Danish National Health Registry, ensuring complete follow-up. Any cases of LOS >4 days or readmissions were investigated through review of discharge forms or medical records. Backward stepwise logistic regression was used for analysis of association between disposing factors and LOS >4 days and 90-day readmission. RESULTS: Of 13,775 procedures, 549 were performed in 522 patients 85 years. Median age was 87 years (interquartile range, 85-88) and median LOS of 3 days (interquartile range, 2-5). In 27.3% procedures, LOS was >4 days, with 82.7% due to medical causes, most often related to anemia requiring blood transfusion and mobilization issues. Use of walking aids was associated with LOS >4 days (odds ratio [OR], 1.99; 95% confidence interval [CI], ; P = 0.003), whereas preoperative anemia showed borderline significance (OR, 1.52; 95% CI, ; P = 0.057). Thirty-eight patients (6.9%) were not discharged directly home, of which 68.4% had LOS >4 days. Readmission rates were 14.2% and 17.9% within 30 and 90 days, respectively, and 75.5% of readmissions within 90 days were medical, mainly due to falls and suspected but disproved venous thromboembolic events. Preoperative anemia was associated with increased (OR, 1.81; 95% CI, ; P = 0.014) and living alone with decreased (OR, 0.50; 95% CI, ; P = 0.004) risk of 90-day readmissions. Ninety-day mortality was 2.0%, with 1.0% occurring during primary admission. CONCLUSIONS: Fast-track THA and TKA with an LOS of median 3 days and discharge to home are feasible in most patients 85 years. However, further attention to pre- and postoperative anemia and the pathogenesis of medical complications is needed to improve postoperative outcomes and reduce readmissions.

34 JAMA Surg Jun 1;151(6): doi: /jamasurg Association of Frailty and 1-Year Postoperative Mortality Following Major Elective Noncardiac Surgery: A Population-Based Cohort Study. McIsaac DI 1, Bryson GL 2, van Walraven C 2. Author information Abstract IMPORTANCE: Single-center studies identify frailty as a risk factor for 30-day postoperative mortality. The long-term and population-level effect of frailty on postoperative mortality is, to our knowledge, poorly described, as are the interactions of frailty with important predictors of mortality. OBJECTIVE: To measure the population-level effect of patient frailty on, and its association with, 1-year postoperative mortality. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Population-based retrospective cohort study in Ontario, Canada, with data collected between April 1, 2002 and March 31, Analysis was performed from December 2014 to March All patients were community-dwelling individuals aged 65 years or older on the day of elective, major noncardiac surgery. EXPOSURE: Frailty, as defined by the Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG) frailty-defining diagnoses indicator. The ACG frailty-defining diagnoses indicator is a binary variable that uses 12 clusters of frailty-defining diagnoses. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: One-year all-cause postoperative mortality. RESULTS: Of patients, 6289 (3.1%) were frail (mean [SD] age, 77 [7] years). Within 1 year, 13.6% (n = 855) of frail and 4.8% (n = 9433) of nonfrail patients died. Adjustment for sociodemographic and surgical confounders resulted in a hazard ratio of 2.23 (95% CI, ). The interaction between frailty and postoperative time demonstrated an increased relative hazard for death in frail patients (hazard ratio, 35.58; 95% CI, ) on postoperative day 3. The association between frailty and increased risk of death decreased with patient age (HR, 2.66; 95% CI, at age 65; HR, 1.63; 95% CI, at age 90). Significant variations in the increased risk for death in frail patients existed between different surgery types and was strongest after total joint arthroplasty (HR, 3.79; 95% CI, for hip replacement; HR, 2.68; 95% CI, for knee replacement). CONCLUSIONS AND RELEVANCE: At a population level, preoperative frailty-defining diagnoses were associated with a significantly increased risk of 1-year mortality that was particularly notable in the early Bone Joint J Jun;98-B(6): doi: / X.98B The impact of frailty on outcomes and healthcare resource usage after total joint arthroplasty: a population-based cohort study. McIsaac DI 1, Beaulé PE 2, Bryson GL 1, Van Walraven C 3. Author information Abstract AIMS: Total joint arthroplasty (TJA) is commonly performed in elderly patients. Frailty, an aggregate expression of vulnerability, becomes increasingly common with advanced age, and independently predicts adverse outcomes and the use of resources after a variety of noncardiac surgical procedures. Our aim was to assess the impact of frailty on outcomes after TJA. PATIENTS AND METHODS: We analysed the impact of pre-operative frailty on death and the use of resources after elective TJA in a population-based cohort study using linked administrative data from Ontario, Canada. RESULTS: Of patients aged > 65 years having elective TJA, 3023 (2.4%) were frail according to the Johns Hopkins ACG frailty-defining diagnoses indicator. One year follow-up was complete for all patients. Frail patients had a higher adjusted one year risk of mortality (hazard ratio 3.03, 95% confidence interval (CI) 2.62 to 3.51), a higher rate of admission to intensive care (odds ratio (OR) 2.52, 95% CI 2.21 to 2.89), increased length of stay (incidence rate ratio 1.62, 95% CI 1.59 to 1.65), a higher rate of discharge to institutional care (OR 2.09, 95% CI 1.93 to 2.25), a higher rate of re-admission (OR 1.33, 95% CI 1.07 to 1.66) and increased costs at 30, 90 and 365 days post-operatively. Frailty affected outcomes after total hip arthroplasty more than after total knee arthroplasty. TAKE HOME MESSAGE: Frailty is an important risk factor for death after elective TJA, and increases post-operative resource utilisation across many metrics. Processes to optimise the outcomes and efficiency of TJA in frail patients are needed.

35 Ann R Coll Surg Engl Apr;98(4): doi: /rcsann Epub 2016 Feb 29. Clinical outcome following primary total hip or knee replacement in nonagenarians. Skinner D 1, Tadros BJ 1, Bray E 1, Elsherbiny M 1, Stafford G 1. Author information Abstract Introduction The Elective Orthopaedic Centre in Epsom has an established patient reported outcome measures programme, into which all patients are enrolled. Postoperative complications, Oxford hip/knee scores (OHS/OKS) and EQ-5D (EuroQol, Rotterdam, Netherlands) scores are collected up to the second postoperative year. Our population is ageing and the number of joint replacements being performed on the very elderly is rising. The aim of this study was to investigate the outcome of joint replacements in a nonagenarian population. Methods Our dataset was reviewed retrospectively for a cohort of nonagenarians undergoing either a primary total hip replacement (THR) or total knee replacement (TKR) between April 2008 and October Postoperative complications, mortality rates and functional outcomes were compared with those of a time matched year-old cohort. Results Nonagenarians requiring a THR presented with a lower preoperative OHS (p=0.020) but made a greater improvement in the first postoperative year than the younger cohort (p=0.040). The preoperative OKS was lower for nonagenarians than for the control group (p=0.022). At one and two years after TKR, however, there was no significant difference between the age groups. The nonagenarians had a greater risk of requiring a blood transfusion following both THR (p=0.027; 95% confidence interval [CI]: ) and TKR (p=0.037; 95% CI: ) while the latter cohort also required a longer stay than their younger counterparts (p=0.001). Mortality rates were higher in the nonagenarian group but these were in keeping with the life expectancy projections identified by the Office for National Statistics. Conclusions Over a two-year period, the functional outcome and satisfaction rates achieved by nonagenarians following a THR or TKR are comparable with year-olds.