Sydän 60+ -hankkeen ulkoisen arvioinnin loppuraportti

Transkriptio

1 Sydän 60+ -hankkeen ulkoisen arvioinnin loppuraportti Tuomas Koskela, Elina Vedenkannas & Outi Linnolahti Kuntoutussäätiö ISBN (pdf) Kuntoutussäätiö 2012

2 Sisällys 1 Johdanto Yleisesti sydänkuntoutuksesta Arvioinnin lähtökohdat Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet ja keskeinen sisältö Arvioinnin kohdentuminen Hyödynnetyt aineistot ja menetelmät Keskeisimmät arviointihavainnot Tarvelähtöisyys ja tavoitteet Toimeenpano ja toteutus Interventio-osio Hankkeen tulokset ja vaikutukset Kehittämistavoitteiden saavuttaminen Tutkimustavoitteet Hyöty ja kestävyys Yhteenveto ja johtopäätökset Lähteet Liite 1. Haastatellut henkilöt

3 1 Johdanto Tämä raportti on Sydän 60+ -hankkeen ulkoisen arvioinnin loppuraportti. Arvioinnin on toteuttanut Kuntoutussäätiön arviointi- ja koulutusyksikkö vuosien aikana. Sydän 60+ -hanketta on toteuttanut Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämiskeskus Rahaautomaattiyhdistyksen (RAY) rahoituksella vuosina Sydän 60+ -hankkeen tavoitteena on ollut kehittää uusi ikääntyvien sepelvaltimopotilaiden erityistarpeet huomioiva avokuntoutusohjelma, selvittää sen soveltuvuus kunnalliseen terveydenhuoltoon sekä selvittää ohjelman vaikuttavuus osallistujien toimintakykyyn ja elämänlaatuun sekä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin. Yhtenä hankkeen alkuperäisistä tavoitteista oli myös vähentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Arviointiraportissa tarkastellaan Sydän 60+ -hankkeen tavoitteita ja tarvelähtöisyyttä, toimeenpanoa ja toteutusta sekä tuloksia ja vaikuttavuutta. Raportin toisessa luvussa kuvataan hyvin tiiviisti sydänkuntoutuksen taustaa ja kolmannessa luvussa arvioinnin lähtökohdat. Neljännessä luvussa tuodaan esille keskeisimmät arviointihavainnot ja viidennessä luvussa esitetään yhteenvetäen johtopäätökset ja pohdinta havaintojen pohjalta. Tämän raportin viimeistelyvaiheessa arviointitiimillä on ollut käytössään lähes lopullinen käsikirjoitus Sydän 60+ -hankkeessa tuotetusta julkaisusta 1, jossa on raportoitu hankkeeseen sisältyneen tutkimusosion tulokset. Tässä arviointiraportissa tuodaan esille vain pääpiirteittäin ja tiivistetysti tutkimusosion tuloksia kuntoutusintervention vaikutuksista. Arvioinnin ovat toteuttaneet Tuomas Koskela, Elina Vedenkannas ja Outi Linnolahti Kuntoutussäätiön arviointi- ja koulutusyksiköstä. 1 Julkunen ym

4 2 Yleisesti sydänkuntoutuksesta Sepelvaltimotauti on yksi suomalaisten merkittävimmistä kansansairauksista. Viime vuosien suotuisasta kehityksestä huolimatta sepelvaltimotauti ja muut sydänsairaudet ovat Suomessa edelleen suurin kuolleisuutta aiheuttava yksittäinen sairausryhmä. Sairastavuus ja kuolleisuus ovat siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin, mutta tautia esiintyy edelleen runsaasti myös työikäisessä väestössä. Ikääntyneiden joukossa sydän- ja verisuonitaudit rajoittavat merkittävästi potilaan toimintakykyä sekä itsenäistä selviytymistä arjessa. 2 Sosioekonomisella taustalla on todettu olevan suuri merkitys yksilöiden terveyseroihin. Epäterveelliset elintavat, kuten tupakointi ja alkoholin suurkulutus, epäterveelliset ravintotottumukset sekä lihavuus ovat yleisimpiä alemmissa sosiaalisissa asemissa. Sepelvaltimotauti- ja alkoholikuolemat ovat myös selvästi yleisempiä työntekijöillä kuin toimihenkilöillä. 3 Vaikka sepelvaltimotautikuolleisuus on pienentynyt nopeasti viime vuosikymmeninä, on sen merkitys sosioekonomisten kuolleisuuserojen syynä edelleen ylivoimaisesti suurin. Yli neljäsosa miespuolisten ylempien toimihenkilöiden ja työntekijöiden välisestä elinajanodote-erosta johtuu sepelvaltimotaudista. Yhteensä verenkiertoelinten taudit aiheuttivat miehillä 38 % elinajanodotteen erosta. Naisilla sepelvaltimotaudin ja muiden verenkiertoelinten tautien osuus ylempien toimihenkilöiden ja työntekijöiden välillä oli vuosina vielä suurempi kuin miehillä, yhteensä 48 %. 4 Kuntoutuksen avulla pyritään tukemaan sepelvaltimotautipotilaan selviytymistä, itsenäisen toimintakyvyn turvaamista sekä vähentämään sairauden aiheuttamia haittoja. Sydänpotilaan kohdalla hoito, kuntoutus ja sekundaaripreventiot (esim. tupakoinnin lopettaminen, ruokavalion muuttaminen ja liikunnan lisääminen) limittyvät tiiviisti toisiinsa, eikä niiden välille voida vetää tarkkaa rajaa. Sydänkuntoutuksessa potilasta tulee tarkastella kokonaisvaltaisesti. Kaikki potilaat eivät tarvitse kaikkia kuntoutustoimia, vaan oleellista on arvioida yksilöllisesti se, mitä kukin potilas tarvitsee ja mistä hän hyötyy. Sydänsairaan on tärkeintä oppia elämään mahdollisimman täysipainoisesti koko loppuelämänsä. 5 Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan moniammatillista, suunniteltua toimintakokonaisuutta, jonka avulla pyritään vähentämään taudin riskitekijöitä ja oireita, hidastamaan sairauden etenemistä sekä luomaan sydänpotilaille edellytyksiä jatkaa elämäänsä mahdollisimman normaalisti sairastumisen jälkeen. Kuntoutuksen tavoitteena on estää sairauden uusiutuminen ja jopa pysäyttää sairausprosessi. Kuntoutuksen avulla pyritään myös yksilön toiminta- ja työkyvyn palauttamiseen ja parempaan elämänlaatuun. Tämä edellyttää 2 Hämäläinen 2008, 363; Ojala, Hautamäki & Rissanen Lahelma, Rahkonen, Koskinen, Martelin & Palosuo 2007, Valkonen, Ahonen, Martikainen & Remes 2007, Hämäläinen 2008, 363; Ojala, Hautamäki & Rissanen

5 psyykkistä ja sosiaalista orientoitumista sairauden kanssa elämiseen. Kuntoutusohjauksen avulla tuetaan ja ohjataan kuntoutujaa ja hänen lähiyhteisöään sekä tiedotetaan toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista. Tämän lisäksi kuntoutukseen kuuluvat kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävä tutkimus, työ- ja toimintakyvyn arviointi, erilaiset terapiat ja vastaavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät toimenpiteet sekä sopeutumisvalmennus. 6 Sydänpotilaiden kuntoutuksen järjestämisvastuu jakautuu Suomessa terveydenhuollon, Kelan ja työeläkelaitosten kesken. Sydänkuntoutus ei kuitenkaan toteudu määrältään eikä sisällöltään toivottavalla tavalla julkisessa terveydenhuollossa. Tarjottavat kuntoutus- ja ohjauspalvelut vaihtelevat suuresti eri sairaaloissa ja terveyskeskuksissa, eikä niitä ole tarjolla kuin vain murto-osalle potilaista. Lyhentyneet sairaalahoitoajat asettavat uusia haasteita potilaan ohjaukselle ja neuvonnalle sekä akuuttihoidon jälkeiselle jatkohoidolle ja kuntoutukselle. Kuntoutusvastuu siirtyy yhä enemmän sairaalahoidon jälkeiseen aikaan ja perusterveydenhuoltoon. Tutkimuksen (Ruotsalainen 2006) mukaan hoidon etenemisen ja ohjauksen suurimmat puutteet kohdistuvat nimenomaan sairaalassaolon jälkeiseen aikaan. Kuntoutukseen määrä ja laatu vaikuttavat potilaan tietoon, taitoon ja kykyyn selviytyä sairautensa kanssa kotona. Juuri sairaalahoidon jälkeen potilaat kokivat monenlaisia hoidon etenemiseen liittyviä puutteita. He olivat usein tietämättömiä keskeisistä omaan hoitoonsa kuuluvista asioista, erityisesti lääkkeiden käytön syistä, kestosta ja reseptien uusimisesta. Epätietoisuutta oli myös jatkohoitopaikasta, sairauden kulusta, hoitovaihtoehdoista, normaaleista ja epänormaaleista oireista, uusiutumisvaarasta, Kelan korvausten hakemisesta sekä siitä, onko omahoito ollut oikeanlaista. Sydänkuntoutuspalveluja tulisikin lisätä kehittämällä uudenlaisia, ammattirakenteeltaan keveämpiä kuntoutusmuotoja erityisesti perusterveydenhuoltoon. Sydänkuntoutuksen on todettu olevan tuloksellista ja vaikuttavaa silloin, kun kuntoutusohjelmat ovat tavoitteellisia ja sisältävät potilasopetusta, liikuntaa ja psykologisia interventioita. Hyvin suunniteltujen ja tavoitteellisten kuntoutusohjelmien on osoitettu olevan myös kustannustehokkaita. Tästä huolimatta sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutukseen käytetään Suomessa varsin niukasti voimavaroja. 7 6 Mäkinen & Penttilä 2007, Mäkinen & Penttilä 2007, 11 13; Ruotsalainen 2006 Mäkisen & Penttilän 2007, 13 mukaan. 4

6 3 Arvioinnin lähtökohdat 3.1 Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet ja keskeinen sisältö Sydän 60+ -hankkeessa tavoitteena on ollut kehittää uusi, ikääntyvien (yli 60-vuotiaiden) sepelvaltimotautipotilaiden erityistarpeet huomioiva avokuntoutusohjelma ja selvittää sen vaikuttavuus. Kuntoutuksen tarkoituksena on ollut tukea sairauteen sopeutumista, edistää toimintakyvyn palautumista ja kohentaa elämänlaatua. Alkuperäisenä tavoitteena oli myös pienentää sepelvaltiotaudin sairastavuuteen ja kuntoutumiseen liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Hankkeessa on pyritty kehittämään yhteistyössä kunnallisen terveydenhuollon kanssa toimintamalli, jonka avulla kuntouttavat toimenpiteet voidaan kohdentaa niitä eniten tarvitseville. Taustalla on ajatus, että näin kyetään säästämään sekä yhteiskunnan varoja että pienentämään taudista aiheutuvaa inhimillistä kärsimystä. Lisäksi tavoitteena on ollut tuottaa osaraportteja siitä, kuinka ohjelman avulla voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen ja mitkä psykososiaaliset tekijät mahdollisesti muokkaavat tuloksia. Hankkeeseen valittiin osallistujia Helsingin ja Vantaan terveysasemien sydän- ja verisuonitautia sairastavista potilaista. Osallistujat satunnaistettiin Kuntoutussäätiössä kahteen ryhmään: ryhmäkuntoutusinterventioryhmään ja vertailuryhmään. Interventioryhmään osallistui 175 henkilöä ja vertailuryhmään 111 henkilöä. Kuntoutuskurssille osallistuville pyrittiin antamaan monipuolista tietoa fyysisestä kuntoutumisesta. Kurssilla annettiin ravitsemusneuvontaa sekä etsittiin erilaisia keinoja oman elämänlaadun kohentamiseksi, opeteltiin rentoutumista ja pohdittiin omia voimavaroja. Kurssiohjelmaan sisältyi ryhmätapaamisten lisäksi lääkärin tapaaminen, sisätautilääkärin valvonnassa tehty rasitus-ekg sekä laboratoriotutkimuksia. Vertailuryhmään osallistuneet eivät osallistuneet ryhmäkuntoutukseen, mutta heille tehtiin samat laboratoriotutkimukset ja rasituskoe kuin ryhmäkuntoutukseen osallistuneillekin. Laboratoriotutkimukset ja rasitus-ekg toistettiin molemmille ryhmille kuuden kuukauden seurantajakson jälkeen. Tutkimukseen sisältyi myös psykososiaalista kuntoutumista ja terveyskäyttäytymistä kartoittavia lomakekyselyitä. Intervention pidemmän aikajänteen vaikuttavuuden arvioimiseksi tullaan terveystaloustieteellisestä näkökulmasta seuraavien kahden vuoden ajalta keräämään osallistujien erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä koskevat potilasasiakirjatiedot SYVE-sairauksien hoidon osalta. Sydän 60+ -hankkeen tutkimusosion loppuraportti valmistuu keväällä Tätä arviointiraporttia kirjoitettaessa arviointitiimillä on ollut käytössään hankkeen tutkimusraportin lopullinen käsikirjoitus, mihin viitataan erityisesti hankkeen tulosten yhteydessä. Kahden vuoden rekisteriseurannan tulokset raportoidaan alustavan 5

7 suunnitelman mukaan vuoden 2015 aikana. Lisäksi tavoitteena on tuottaa jatkossa erilaisia osaraportteja siitä, miten hankkeessa kehitetyn intervention avulla voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen, toimintakykyyn sekä erikoissairaanhoidon palvelujen tarpeeseen. Erityisenä tavoitteena on testata perinteistä laitoskuntoutusta kevyemmän avokuntoutusmallin toimivuutta ja vaikuttavuutta. 3.2 Arvioinnin kohdentuminen Kyseessä on Sydän 60+ -hankkeen ulkoinen arviointi. Arvioinnin kohdentumista ohjaava viitekehys pitää sisällään elementtejä mm. Euroopan komission yleisestä ohjelma-arvioinnin viitekehyksestä, Euroopan laatupalkintomallista (EFQM) sekä Evert Vedungin vaikutusten arviointimallista. Yhdistämällä näiden yleisesti tunnettujen mallien/viitekehysten keskeisiä sisältöjä omiin kokemuksiimme projektitason arvioinneista, olemme luoneet viitekehyksen 8, joka mahdollistaa Sydän 60+ -hankkeen monipuolisen ja kattavan tarkastelun. Viitekehyksen mukaisesti arvioinnissa on tarkasteltu hankkeen tarvelähtöisyyttä ja tavoitteita, toimenpiteitä ja prosesseja, tuloksia ja vaikutuksia sekä hyötyä ja kestävyyttä. Seuraavassa on esitetty kysymykset, joihin arvioinnilla on haettu vastauksia: Tarvelähtöisyys ja tavoitteet: o Onko hankkeella ollut aidosti yhteiskunnallista tilausta? o Ovatko hankkeen tavoitteet olleet riittävän konkreettisia ja realistisia? o Oliko hankkeen kohderyhmä määritelty riittävän selkeästi? o Onko tavoitteista puuttunut jotain, mitä kenties? Toimeenpano ja toteutus: o Miten hankkeen toimeenpanovaihe ja toteutus ovat onnistuneet? o Miten hyvin hankkeen toimenpiteet ovat vastanneet kohderyhmän edustajien tarpeita ja odotuksia? o Ovatko hankkeen toimenpiteet olleet oikein painotettu ja kohdennettu suhteessa toiminnalle asetettuihin tavoitteisiin? o Onko hankkeella ollut riittävästi taloudellisia resursseja sekä osaavaa henkilökuntaa suhteessa toiminnalle asetettuihin tavoitteisiin? o Onko hanke organisoitu ja johdettu toiminnan kannalta tarkoituksenmukaisesti? o Miten yhteistyö keskeisten yhteistyötahojen ja sidosryhmien kanssa on tukenut tavoitteiden saavuttamista? o Onko hankkeen tiedottaminen ja viestintä ollut tarkoituksenmukaista? 8 Soveltaen: European Commission (1999). Evaluation Design and Management; EFQM-malli (The EFQM Excellence Model 2003); Vedung, E (1997). Public Policy and Program Evaluation. 6

8 o Mitä ns. hyviä toimintakäytäntöjä hankkeessa on syntynyt? o Mitkä ovat olleet hankkeen vahvuuksia ja heikkouksia? Tulokset ja vaikutukset: o Mitä tuloksia hankkeessa on saatu aikaiseksi suhteessa asetettuihin tavoitteisiin? o Kenelle ja millaista hyötyä hankkeen tuotoksista ja tuloksista on ollut? o Missä määrin hankkeen tulokset ovat vastanneet kohderyhmien edustajien tarpeita ja odotuksia? o Mitä ei-tavoiteltuja (joko positiivisia tai negatiivisia) vaikutuksia hankkeella on ollut? Hyöty ja kestävyys: o Mitä hyötyä ja kenelle hankkeesta on pidemmällä aikajänteellä? o Miten hankkeessa mukana olleet toimijat (Kuntoutussäätiö, Avire, Suomen Sydänliitto, Helsingin Sydänpiiri, Helsingin yliopisto) ovat hyötyneet hankkeesta? o Ovatko hankkeen tuotokset, tulokset ja vaikutukset kestäviä myös pidemmällä tähtäimellä? o Miten hankkeen tuotosten, tulosten ja vaikutusten juurtumista voitaisiin edistää? o Miten toimintaa ja toimintoja voidaan kehittää jatkossa? Mitä haasteita kehittämiseen liittyy? 3.3 Hyödynnetyt aineistot ja menetelmät Arvioinnissa on hyödynnetty rinnakkain sekä määrällistä että laadullista aineistoa ja menetelmiä, jotta arvioinnin kohteesta saataisiin mahdollisimman monipuolinen ja todenmukainen kokonaiskuva. Arvioinnin alkuvaiheessa pidettiin aloituskokous, jossa arvioinnin työsuunnitelma täsmennettiin. Aloituskokouksessa pidettiin lisäksi ryhmähaastattelu hankehenkilöstölle, jotta arvioitsijalle muodostui mahdollisimman kattava kuva hankkeesta. Arvioinnin aikana perehdyttiin hankkeen henkilöstön toimittamaan hanketta ja sen aihealueita koskevaan kirjallisuuteen ja asiakirjoihin, muun muassa hankesuunnitelmaan, rahoittajalle toimitettuihin väliraportteihin sekä muuhun hankkeen tuottamaan kirjalliseen aineistoon. Lisäksi aineistona on hyödynnetty hankkeen tuotoksia, julkaisuja ja esityksiä, joissa on kuvattu tutkimusosion tuloksia. Hankkeen sidosryhmien ja mukana olleiden toimijoiden näkemyksiä hankkeesta kartoitettiin puhelinhaastatteluiden sekä sähköisen kyselyn avulla. Hankkeen asiantuntijaryhmälle 7

9 marraskuussa 2011 pidetyn kokouksen yhteydessä järjestettiin myös arviointityöpaja, jossa testattiin arvioinnin alustavia havaintoja sekä ehdotuksia toiminnan kehittämiseksi. Kuntoutusinterventioon osallistuneiden näkemyksiä kuntoutuksen sisällöistä ja hyödyllisyydestä tarkasteltiin Kuntoutussäätiön ja Avire Kuntoutuksen palautekyselyaineistojen avulla. Sydän 60+ -hankkeen sidosryhmien edustajia ja muita mukana olleita toimijoita haastateltiin puhelimitse huhti-toukokuussa Haastatteluja tehtiin 10 kpl. 9 Syyskuussa 2011 lähetettiin sähköinen kysely 16 sidosryhmän edustajalle, joista kahdeksan vastasi kyselyyn. Kyselyn tuottama määrällinen aineisto on analysoitu aritmeettisia keskiarvoja sekä suoria jakaumia hyödyntäen. Kyselyn avovastaukset sekä haastatteluvastaukset on analysoitu sisällönanalyysia hyödyntäen. 9 Lista haastatelluista henkilöistä on raportin liitteenä. 8

10 4 Keskeisimmät arviointihavainnot 4.1 Tarvelähtöisyys ja tavoitteet Sydän 60+ -hankkeen tarvelähtöisyyttä ja tavoitteita on tarkasteltu neljän kysymyksen valossa: Onko hankkeella ollut aidosti yhteiskunnallista tilausta? Ovatko hankkeen tavoitteet olleet riittävän konkreettisia ja realistisia? Oliko hankkeen kohderyhmä määritelty riittävän selkeästi? Onko tavoitteista puuttunut jotain, mitä kenties? Sidosryhmien kyselyvastausten perusteella (kuvio 1.) hankkeelle koettiin olevan aito yhteiskunnallinen tarve. Haastatteluin kerätty arviointiaineisto antaa sen sijaan hieman neutraalimman kuvan hankkeen tarpeellisuudesta. Osa haastatelluista koki, ettei hankkeessa juuri kehitetä mitään uutta, ja vastaavia tutkimuksia on tehty aikaisemminkin. Toiset puolestaan kokivat, että aiheesta ei ole vielä riittävästi tietoa saatavilla ja hankkeessa on uudenlainen tutkimusote ja -näkökulma. Aihe on myös joidenkin haastateltujen mukaan ennaltaehkäisynäkökulmaltaan sellainen, johon on tulevaisuudessa panostettava entistä enemmän. Sydän 60+ -hankkeen tutkimusraportissa hankkeen tarpeellisuutta perustellaan mm. seuraavien seikkojen kautta: sydän- ja verisuonisairaudet ovat suurin kuolleisuutta aiheuttava yksittäinen sairaus Suomessa, ikääntyneiden valtimosairaudet rajoittavat merkittävästi itsenäistä toimintakykyä ja arjessa selviytymistä ja vaativat usein laitoshoitoa, intensiiviset kuntoutuspalvelut on usein suunnattu työikäisille, suuret ikäluokat ovat siirtyneet yli 60-vuotiaisiin, jonka vuoksi tarvitaan testattuja ja kustannustehokkaita kuntoutusmalleja ja toistaiseksi näistä malleista on olemassa vain niukasti tutkimustietoa 10. Hankkeen tavoitteiden asettelua ja määrittelyä pidetään varsin onnistuneena sidosryhmien keskuudessa. Tavoitteiden asettelun kannalta haasteellisena pidettiin sitä, miten kuntoutuksen vaikutuksia ja ennen kaikkea pidemmän aikajänteen vaikuttavuus saadaan tuotua riittävästi esille. Osa haastatelluista koki, ettei annetuilla resursseilla ja reunaehdoilla ole mahdollista saada riittävästi selville pitkän aikavälin vaikutuksia. Kaikki haastatellut eivät näin ollen huomioineet, että tutkimussuunnitelmaan sisältyy myös kahden vuoden rekisteriseuranta, jota tullaan Kuntoutussäätiössä toteuttamaan kohdennetun toimintaavustuksen rahoituksella. Jotkut sidosryhmien edustajat myös kokivat, että kyseessä on enemmänkin tutkimushanke kuin kehittämishanke. He totesivatkin, että tutkimuspuolta olisi voinut jättää vähemmälle ja keskittyä enemmän kehittämisnäkökulmaan. Kuviossa 1 on esitetty keskiarvojen avulla kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän hankkeen tarvelähtöisyyttä ja tavoitteita koskeviin väittämiin. 10 Julkunen ym

11 Hankkeelle oli sen alkuvaiheessa (vuonna 2008) aito yhteiskunnallinen tarve (n=8) Hankkeelle on edelleen aito yhteiskunnallinen tarve (n=8) Hankkeelle on määritelty selkeät ja konkreettiset tavoitteet (n=8) 4,1 4,1 4,3 Hankkeen kohderyhmä on selkeästi määritelty (n=8) 3,9 Hankkeelle asetetut tavoitteet ovat vastanneet kohderyhmän tarpeisiin (n=8) 3, Kuvio 1. Kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen tarvelähtöisyyttä ja tavoitteita koskeviin väittämiin, ka asteikolla Arviointiaineiston perusteella Sydän 60+ -hanketta voidaan pitää ammattitaitoisesti suunniteltuna. Toisaalta hankkeen tavoitteissa ei ollut määritelty, kuinka monta tutkimusraporttia tai -esitystä pyrittiin tuottamaan. Esimerkiksi RAY painottaa hyvin voimakkaasti kehittämisprojektien sekä myös yleisemmin järjestöjen toiminnan tavoitteiden pilkkomista osa- ja vaihetavoitteisiin. Lisäksi katsomme aiheelliseksi nostaa esille havaintomme, joka koskee Sydän 60+ -hankkeen tavoitteiden muuttumista tai tietoista täsmentämistä hankkeen aikana. Esimerkkinä tästä toimii tavoite, joka oli kirjattu vielä RAY:lle vuonna 2011 tehdyssä selvityksessä 12 muotoon vähentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvä sosiaalista eriarvoisuutta. Hankkeen tutkimusraportissa kyseinen tavoite on kuitenkin kirjattu muotoon, pyritään selvittämään, voidaanko kehitetyn mallin avulla pienentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta 13. Ero kirjausten välillä on pieni, mutta jälkimmäinen on selvästi konkreettisempi ja tarkemmin rajattu. Muutos tavoitteessa on tapahtunut maaliskuun 2011 jälkeen. Muutoksen taustalla oli perusteltu näkemys, että alkuperäinen tavoite oli liian kunnianhimoinen. Hankkeen kohderyhmää pidetään arviointiaineiston perusteella selkeästi määriteltynä. Kohderyhmän tavoittamisessa ei kyselyvastaajien ja haastateltujen mukaan kuitenkaan täysin onnistuttu ja näin ollen päästy tavoitteeseen. Mukaan hakeutui paljon aktiivisia ja hyväkuntoisia henkilöitä. Tämän vuoksi osa hankkeen sidosryhmien edustajista koki, ettei asetelma sosiaalisen eriarvoisuuden kaventamisen selvittämiselle ollut paras mahdollinen. Toisaalta osa kyselyvastaajista ja haastatelluista totesi, ettei aktiivisilla ja hyväkuntoisillakaan 11 1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei eri eikä samaa mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin samaa mieltä 12 Selvitys Ak- / C-avustuksesta Julkunen ym

12 henkilöillä välttämättä ole tietoa omasta terveydentilastaan ja siihen liittyvistä vaikutuksista ja kehittämistarpeista. Kohderyhmän tavoittamisen ongelmaksi mainittiin muun muassa terveysasemilla työskentelevien henkilöiden kiire. Helsingin kaupungilla oli samanaikaisesti meneillään useampia sydänkuntoutuksen tutkimushankkeita ja näin olleen haasteena oli erottautua muista hankkeista, joita lääkärit työssään kohtaavat. Jotta kohderyhmän rekrytoinnissa olisi onnistuttu paremmin, olisi hankkeesta tullut tiedottaa haastateltujen mukaan aktiivisemmin ja kohdennetummin terveyskeskuslääkäreiden suuntaan. Toisaalta terveyskeskusyhteistyön ehtona oli, että yhteydenpito tuli hoitaa ylilääkärien kautta. Tältä osin hankkeen toimenpiteet oli siis rajattu hyvin tarkasti jo etukäteen. Muutamassa haastattelussa nousi myös esille, että olisi myös voinut olla perusteltua ottaa hoitajat mukaan rekrytointiprosessiin ja siihen olisi myös pitänyt varata huomattavasti enemmän aikaa. 4.2 Toimeenpano ja toteutus Sydän 60+ -hankkeen toimeenpanon ja toteutuksen tarkastelussa on kiinnitetty huomiota toimenpiteiden kohdentumiseen ja painotuksiin, resurssien käyttöön ja riittävyyteen, yhteistyöhön sidosryhmien ja kumppanien kanssa, toiminnan organisointiin ja johtamiseen sekä viestintään. Kokonaisuutena Sydän 60+ -hanke näyttäytyy tarkoituksenmukaisesti organisoituna ja ammattimaisesti toteutettuna. Kyselyvastausten perusteella hankkeen toimenpiteet on onnistuttu kohdentamaan oikein suhteessa hankkeen tavoitteisiin. Taustalla on huolellinen suunnittelutyö. Hanketta on johdettu suunnitelmallisesti ja hanke on edennyt pääsääntöisesti laadittujen suunnitelmien ja aikataulujen mukaisesti henkilövaihdoksista huolimatta. Toisaalta on huomioitava, että alkuperäisen hankesuunnitelman mukaan Sydän 60+ -hankkeen tuli päättyä vuoden 2011 lopussa. Vaihdokset hankehenkilöstön (erityisesti tutkimustiimissä) keskuudessa ovat vaikuttaneet tähän keskeisesti. Hankehenkilöstöä pidetään sidosryhmien keskuudessa ammattitaitoisena ja osaavana. Heillä on ollut joustava ote hankkeen toteuttamiseen ja he ovat myös panostaneet siihen paljon. Hankehenkilöstön tutkimusosaamista pidetään sidosryhmien keskuudessa vahvana, mikä näkyy mm. tutkimusosion ammattitaitoisena toteuttamisena. Sekä kyselyvastaajat että haastatellut henkilöt kokivat, että hankkeella on ollut käytössään riittävästi sekä taloudellisia resursseja että henkilöstöresursseja suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Hanketta pidetään sidosryhmien keskuudessa jopa erittäin hyvin resursoituna. Käytännössä mitään suunniteltua ei jäänyt tekemättä resurssien puutteen tai vähäisyyden takia. Kuviossa 2 on esitetty keskiarvojen avulla kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän hankkeen toteutusta ja resursointia koskeviin väittämiin. 11

13 Hankkeen toimenpiteet ovat kohdennettu tarkoituksenmukaisesti suhteessa hankkeen tavoitteisiin (n=8) Hanke on selkeästi johdettu ja organisoitu (n=8) 3,8 4,0 Hankehenkilöstö on ollut ammattitaitoista (n=8) Hankkeella on ollut käytössään riittävästi taloudellisia resursseja suhteessa asetettuihin tavoitteisiin (n=8) Hankkeella on ollut käytössään riittävästi henkilöstöresursseja suhteessa asetettuihin tavoitteisiin (n=8) 4,0 4,1 4, Kuvio 2. Kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen toteutusta ja resursointia koskeviin väittämiin, ka asteikolla Arviota hyvin resursoidusta hankkeesta puoltaa myös vertailu muihin RAY:n rahoittamiin kehittämisprojekteihin vuosina Kuviosta 3 käy selvästi ilmi, että Sydän hankkeelle myönnetty rahoitus on huomattavasti suurempi kuin RAY:n myöntämä keskimääräinen projektiavustus. Toki tulee pitää mielessä, että suoraa vertailua projekteille myönnettyjen rahoitusten välillä ei voi eikä tule tehdä, sillä projektien tavoitteet, kohderyhmän laajuus ja toimenpiteiden sisältö vaihtelevat huomattavasti. Esimerkiksi Sydän 60+ -hankkeessa iso osa kuluista on kohdentunut vieraisiin palveluihin, mikä koostuu mm. kuntoutusintervention toteutukseen liittyvistä ostopalveluista Avire Kuntoutus Oy:ltä sekä tutkimusosioon sisältyneistä mittauksista. 14 1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei eri eikä samaa mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin samaa mieltä 12

14 Keskiarvo Mediaani Sydän 60+ -hanke Kuvio 3. RAY:n myöntämien projektiavustusten (C) keskiarvo ja mediaani vuosina sekä Sydän 60+ -hankkeelle myönnetty rahoitus, euroa 15 Arviointiaineiston valossa Sydän 60+ -hanke ja sen henkilöstö on tehnyt säännöllistä yhteistyötä toiminnan kannalta oleellisten tahojen kanssa. Hanke toteutettiin yhteistyössä Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskusten kanssa. Hankkeen asiantuntijaryhmään saatiin mukaan sydänkuntoutuksen asiantuntijoita, jotka ovat olleet varsin aktiivisia ja tuoneet myös omaa osaamistaan mukaan hankkeeseen. Asiantuntijaryhmässä oli edustus kuntapuolelta (Helsinki ja Vantaa), Sydänliitosta, Helsingin sydänpiiristä, Kuntoutussäätiöstä sekä loppuvaiheessa myös Avire Kuntoutus Oy:stä. Helsingin yliopiston edustus on ollut lähinnä nimellinen tai ainakin hyvin pieni. Käytännössä se on tarkoittanut, että Sydän 60+ hankkeen projektipäälliköllä on ollut eräänlainen kaksoisrooli: osa-aikainen hankkeen projektipäällikkö sekä osa-aikainen professori yliopistolla. Yliopistolta on saatu hankkeeseen asiantuntijatukea ja konsultaatiota tilastollisen analyysin toteuttamiseen. Viestintää ja tiedottamista sidosryhmien suuntaan pidetään kohtuullisesti onnistuneena, vaikka tiedottaminen terveyskeskusten suuntaan olisi voinut olla aktiivisempaa. Hankkeen alussa terveyskeskuksille kyllä kerrottiin selkeästi mistä hankkeesta on kyse, mutta tiedottamista olisi tullut tehdä vielä aktiivisemmin pidemmällä aikavälillä, jotta hanke olisi erottunut muiden vastaavanlaisten hankkeiden joukosta. Lisäksi hankkeen sidosryhmien edustajat kokivat, että hankkeen etenemisestä ja saavutetuista tuloksista olisi voinut tiedottaa aktiivisemmin jo hankkeen aikana. Kuviossa 4 on esitetty keskiarvojen avulla kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen tiedottamista sekä yhteistyötä kumppaneiden kanssa koskeviin väittämiin. 15 RAY on toimittanut pyynnöstä projektiavustuksia koskevat tiedot arviointitiimille. 13

15 Hanke on tehnyt yhteistyötä toiminnan kannalta oleellisten tahojen kanssa (n=8) 3,9 Hankkeen kannalta relevantit tahot tuntevat hankkeen (n=8) 3,5 Hankkeen viestintä ja tiedottaminen sidosryhmien suuntaan on ollut riittävää (n=8) 3,5 Hankkeen viestintä ja tiedottaminen interventioon osallistuneiden suuntaan on ollut riittävää (n=8) 4, Kuvio 4. Kyselyvastaajien suhtautuminen Sydän 60+ -hankkeen tiedottamista sekä yhteistyötä kumppaneiden kanssa koskeviin väittämiin, ka asteikolla Interventio-osio Kerätyn arviointiaineiston valossa sidosryhmien edustajat pitivät toteutettuja interventiojaksoja ammattitaitoisesti toteutettuina. Interventiojaksoissa hyödynnettyä moniammatillista tiimiä pidettiin toimivana työskentelytapana asiakkaan näkökulmasta. Sekä interventioryhmän sekä verrokkiryhmän osallistujatavoite saavutettiin. Interventioryhmässä aloitti 175 osallistujaa ja vertailuryhmässä 111 osallistujaa. Yhtenä merkkinä interventiojaksojen onnistumisesta voidaan pitää keskeyttäneiden hyvin pientä määrää. Interventioryhmän keskeytti 6 osallistujaa ja verrokkiryhmän 8 osallistujaa. Haasteena interventioryhmissä oli kuntoutujien hyvin eritasoinen fyysinen kunto. Etenkin liikunnan osalta ei yhdellä ohjaajalla ollut mahdollisuutta ohjata jokaista kuntoutujaa heidän oman kuntotasonsa mukaisesti, vaan ryhmässä tuli edetä heikompikuntoisten edellytysten mukaan. Aineistosta nousi esille hyvin selvästi, että ryhmien olisi tullut olla joko kooltaan pienempiä tai sitten ryhmää olisi pitänyt olla vetämässä kaksi fysioterapeuttia. Sidosryhmien edustajat antoivat hieman kritiikkiä interventiossa käytettyjä menetelmiä kohtaan. Joidenkin mielestä olisi ollut perusteltua soveltaa ja hyödyntää menetelmiä, jotka olisi ollut suunnattu erityisesti yli 60-vuotiaille. Tarkemmin sidosryhmien edustajat eivät yksilöineet, mitä tai millaisia menetelmiä he peräänkuuluttivat. Kuntoutussäätiö ja Avire Kuntoutus Oy keräsivät jokaiselta kuntoutusinterventioon osallistuneelta palautetta intervention sisällöstä ja toteutuksesta. Yleisesti ottaen osallistujat 16 1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei eri eikä samaa mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin samaa mieltä 14

16 olivat erittäin tyytyväisiä kurssin sisältöön ja toteutukseen. Vastausten perusteella lähes kaikki osallistujat (99 %) olivat melko tai erittäin tyytyväisiä saamiinsa kuntoutuspalveluihin (kuvio 5). 1=Erittäin tyytymätön 2 3 1,0 % 4 41,7 % 5=Erittäin tyytyväinen 57,3 % 0% 20% 40% 60% 80% 100% Kuvio 5. Interventioon osallistuneiden arviot yleisestä tyytyväisyydestä kuntoutuspalveluihin, n=96 Kuntoutusinterventioon osallistuneet olivat erittäin tyytyväisiä kaikkiin palautelomakkeessa kysyttyihin yksittäisiin asioihin/osa-alueisiin. Jonkin asteisina kehittämiskohteina palautteen valossa näyttäytyvät kuitenkin etukäteistiedottaminen sekä jatkosuunnitelmiin panostaminen. Myös avovastauksissa kuntoutusinterventioon osallistuneet toivoivat, että osallistujien jatkosuunnitelmiin olisi kiinnitetty enemmän huomiota. Taulukossa 1 on esitetty kuntoutusinterventioon osallistuneiden arviot tyytyväisyydestään koskien kuntoutuksen sisältöjä. 15

17 Taulukko 1. Interventioon osallistuneiden tyytyväisyys kuntoutuksen sisältöihin 1=Erittäin tyytymätön =Erittäin tyytyväinen EOS/Ei koske minua Kuntoutussäätiöltä/Avirekuntoutukselta saatu etukäteistieto 1,0 % 3,8 % 20,2 % 39,4 % 31,7 % 3,8 % (n=104) Lähettäjältä saatu etukäteistieto (n=104) 3,8 % 1,9 % 16,3 % 44,2 % 28,8 % 4,8 % Kuntoutuksen sisältö (n=104) 0 % 1,0 % 7,7 % 40,4 % 51,0 % 0 % Kuntoutuksen hyödyllisyys (n=105) 0 % 1,0 % 3,8 % 37,1 % 57,1 % 1,0 % Jatkosuunnitelmat (n=101) 0 % 2,0 % 10,9 % 48,5 % 25,7 % 12,9 % Oma osallistuminen (n=104) 0 % 0 % 10,6 % 54,8 % 32,7 % 1,9 % Muilta kuntoutujilta saatu tuki (n=105) 0 % 0 % 5,7 % 45,7 % 46,7 % 1,9 % Suurin osa kuntoutusinterventioon osallistuneista koki, että kurssilla oli sopivasti eri ammattihenkilöiden osuuksia. Kuviosta 6 voidaan kuitenkin havaita, että noin % osallistujista olisi kaivannut enemmän muiden ammattiryhmien, paitsi sosiaalityöntekijän osuuksia. Psykologin osuudet jakoivat hieman mielipiteitä, vajaa kymmenes osallistujista koki, että osuuksia oli liian vähän, mutta toisaalta myös lähes yhtä moni koki psykologin osuuksia olleen liian paljon. Fysioterapeutin osalta (n=152) 15,1 % 81,6 % 3,3 % Psykologin osalta (n=152) 9,2 % 82,9 % 7,9 % Sairaanhoitajan osalta (n=152) 20,4 % 79,6 % Sosiaalityöntekijän osalta (n=152) 3,9 % 89,5 % 6,6 % Lääkärin osalta (n=151) 10,6 % 89,4 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Liian vähän Sopivasti Liian paljon Kuvio 6. Interventioon osallistuneiden arviot eri ammattihenkilöiden osuuksista Kysyttäessä osallistujilta, mitä he haluaisivat poistaa ohjelmasta, suurin osa (87 %) vastasi, ettei heidän mielestään sisällöstä ole tarpeen poistaa mitään. Muutamia mainintoja saivat muun muassa ohjelmassa olevat liiallisiksi koetut tauot, liikuntatunnit sekä psykologin 16

18 luennot. Kysyttäessä mitä osallistujat haluaisivat sen sijaan lisätä ohjelmaan, oli vastausten kirjo hyvin laaja. Hieman alle neljännes (23,5 %) osallistujista toivoi ohjelmaan lisää liikuntaa. Muita mainintoja olivat lääkärin luentojen lisääminen (11,2 %) sekä ohjaus ravintoasioissa (8,2 %). Viidennes vastaajista ei osannut nimetä mitään asiaa, mitä he olisivat halunneet lisätä ohjelmaan. Osallistujien arviot asiakaspalveluun liittyvistä asioista olivat erittäin positiivisia. Osallistujilta tiedusteltiin kokemuksia asiakaspalvelun joustavuudesta, ystävällisyydestä, ammattitaidosta, tiedottamisesta sekä yksilöllisestä kohtelusta. Kaikista osa-alueista osallistujat antoivat korkeat arvosanat. Parhaat arvosanat annettiin asiakaspalvelun ystävällisyydestä ja yksilöllisestä kohtelusta. Kuviossa 7 on esitetty interventioon osallistuneiden arviot asiakaspalvelusta. Joustavuus (n=106) 0,9 % 43,4 % 55,7 % Ystävällisyys (n=106) 0,9 % 19,8 % 79,2 % Ammattitaito (n=105) 1,9 % 41,0 % 56,2 % Tiedottaminen (n=104) 2,9 % 41,3 % 54,8 % Yksilöllinen kohtelu (n=105) 1,0 % 31,4 % 67,6 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % En osaa sanoa Huono Kohtalainen Hyvä Erinomainen Kuvio 7. Interventioon osallistuneiden arviot asiakaspalvelusta Osallistujien näkemysten mukaan erityisen hyvää kurssilla olivat asiantuntijaluennot, joilta sai monipuolisesti ajantasaista tietoa muun muassa ravinnosta, liikunnasta ja lääkityksestä. Erityisesti osallistujat kehuivat lääkärin pitämiä luentoja. Osallistujat olivat myös tyytyväisiä heidän terveydentilastaan tehtyyn kokonaiskartoitukseen. Lisäksi nousi esille, että osallistujat otettiin hyvin huomioon ja heitä osattiin motivoida tarkoituksenmukaisesti. 17

19 4.4 Hankkeen tulokset ja vaikutukset Tulosten ja vaikutusten osalta arvioinnissa on haettu ensisijaisesti vastausta kysymykseen, mitä tuloksia hankkeessa on saatu aikaiseksi suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Tuloksilla viittamme tässä yhteydessä hankkeen aikaansaannoksiin sekä hankkeen myötä syntyneeseen kehitykseen suhteessa hanketta edeltäneeseen aikaan. Aikaansaatuja tuloksia ja niiden saavuttamisen tasoa on peilattu alkuperäiseen projektisuunnitelmaan. Lisäksi hankkeen tuloksia ja vaikutuksia on tarkasteltu kohderyhmän edustajien kokeman hyödyn näkökulmasta. Keskeisiä arviointikysymyksiä ovat: Millaista hyötyä ja kenelle hankkeen tuotoksista ja tuloksista on ollut? Missä määrin hankkeen tulokset ovat vastanneet kohderyhmien edustajien tarpeita ja odotuksia? Sydän 60+ -hankkeen tavoitteet voidaan jakaa A) kehittämistä ja B) tutkimusta koskeviin tavoitteisiin Kehittämistavoitteiden saavuttaminen Yhtenä hankkeen tavoitteena oli kehittää uusi, ikääntyvien (yli 60-vuotiaiden) sepelvaltimotautipotilaiden erityispiirteet huomioiva avokuntoutusohjelma. Kuten jo edellä totesimme, myös kuntoutusryhmiin osallistuneet olivat itse erittäin tyytyväisiä ryhmien toteutukseen ja sisältöön eikä merkittäviä kehittämistarpeita kuntoutusryhmien sisältöön tai toimintatapoihin liittyen nostettu esille. Kun osallistujilta kysyttiin, mikä oli mielestäsi kurssin keskeisin anti sinulle, nousi vastauksista hyvin selvästi esille, että suurin osa (vastanneista) kokee saaneensa kurssin myötä uutta tietoa (tai tietämys on päivittynyt) sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin tai hoitoon liittyen. Hieman alle viidennes vastanneista nosti tässä yhteydessä esille, että osallistumisen myötä suhtautuminen omia elintapoja kohtaan on muuttunut tai motivaatio elää terveellisemmin on lisääntynyt. Muuttuneiden elintapojen yhteydessä suurin osa viittasi lisääntyneeseen liikuntaan sekä terveellisempään ruokavalioon. Selvästi pienempi osa vastaajista toi esille aikaisempaa positiivisemman elämänasenteen, minkä koetaan näkyvän mm. kohentuneena mielialana sekä lisääntyneenä itsevarmuutena. Muutamissa yksittäisissä vastauksissa korostettiin muilta ryhmään osallistuneilta saadun vertaistuen merkitystä sekä kurssilla saatujen fyysisen harjoittelun ohjeiden sekä varsinaisen liikunnan merkitystä. Myös hankkeen toteuttajilta ja sidosryhmien edustajilta kerätty kysely- ja haastatteluaineisto tukee hyvin selvästi näkemystä tavoitteen saavuttamisesta. Kuviossa 8 on esitetty kuntoutukseen osallistuneiden arviot kurssin keskeisimmästä annista heille itselleen. 18

20 Uusi tieto/tietämyksen päivittäminen syvesairauksien riskiteijöistä ja hoidosta 69,4 % Suhtautuminen omia elintapoja kohtaan on muuttunut/motivaatio on lisääntynyt 17,0 % Lisääntynyt itsevarmuus/aikaisempaa myönteisempi elämänasenne 6,8 % Vertaistuki 3,4 % Liikunta/fyysisen harjoittelun ohjaus 2,7 % Jokin muu 0,7 % 0% 20% 40% 60% 80% Kuvio 8. Kuntoutukseen osallistuneiden arviot kurssin keskeisimmästä annista, n= Edellä sanotun perusteella, tavoite on saavutettu. Näkemystä puoltavat erityisen positiiviset palautteet kuntoutusryhmiin osallistuneilta sekä hankkeen tutkimusosion tulokset kuntoutuksen vaikutuksista. Tutkimustuloksia kuntoutusintervention vaikutuksista kuvataan hyvin tiiviisti myöhemmin tässä raportissa. Varsinaista mallin kehittämistä ei kuitenkaan ole tehty hankkeen aikana, vaan sisällöt oli lyöty lukkoon jo suunnitteluvaiheessa. Toisena Sydän 60+ -hankkeen päätavoitteena oli kehittää yhteistyössä kunnallisen terveydenhuollon kanssa toimintamalli, jonka avulla kuntouttavat toimenpiteet voidaan kohdentaa niitä eniten tarvitseville. Seulontakriteerinä hankkeeseen osallistumiselle oli ikä sekä diagnosoitu sepelvaltimotauti. Muutamien näkemysten mukaan kriteeristössä tulisi huomioida ihmisten tulo- ja koulutustaso tavalla tai toisella, jotta mukaan olisi saatu aidosti niitä, jotka tarvitsevat eniten kuntoutusta. Kuten jo edellä tuotiin esille, hankkeen tukiryhmässä oli edustus Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskuksista, ja kaupunkien edustajat ovat voineet tuoda esille näkemyksiään hankkeen toimintojen suuntaamisesta ja kehittämisestä. Yhteistyö kunnallisen terveydenhuollon kanssa on ollut asetetun tavoitteen mukaista, vaikka hankkeen alkuvaiheessa (osallistujien rekrytoinnissa) yhteistyön olisi tullut olla selvästi tiiviimpää. Edellä sanotun perusteella hankkeen voidaan sanoa saavuttaneen tämän tavoitteensa osittain. Hankkeessa saatujen kokemusten pohjalta on mahdollista kehittää toimintamallia siten, että kuntoutus voidaan jatkossa kohdentaa sitä eniten tarvitseville. 17 Avovastukset luokiteltu ja koodattu numeraaliseen muotoon. 19

21 Kolmantena ja osittain edelliseen liittyvänä alkuperäisenä kehittämistavoitteena hankkeessa oli vähentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Sanalla hoito viitataan tässä yhteydessä enemmänkin ennaltaehkäisevään toimintaan sekä ihmisten elintapojen ja terveyskäyttäytymisen muokkaamiseen. Käytännössä sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämistä koskeva tavoite on tarkoittanut, että hankkeeseen pyrittiin rekrytoimaan alempien tuloluokkien ja koulutustasojen edustajia sekä selvittämään, voidaanko kehitetyn mallin avulla selvittää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Suomessa sepelvaltimotautikuolleisuudessa ja infarktisairastuvuudessa on suuria sosioekonomisia eroja, joiden on arveltu johtuva pääosin potilaiden terveyskäyttäytymisestä ja hoitoon hakeutumisesta, mutta jossain määrin myös terveydenhoitojärjestelmän toiminnasta. On tiedossa, että varsinkin koulutus on voimakkaasti yhteydessä ihmisten terveyskäyttäytymiseen. Korkeasti koulutetut miehet tupakoivat vähemmän, harrastavat useammin liikuntaa sekä syövät harvemmin tyydyttynyttä rasvaa ja useammin kasviksia, mutta juovat useammin alkoholia kuin vähän koulutetut miehet. Naisilla erot ovat samansuuntaisia. Terveyskäyttäytyminen näyttää vaihtelevan tulojen mukaan samalla tavalla kuin koulutuksen mukaan. Tulojen vaikutuksen terveyskäyttäytymiseen on todettu pienenevän, kun koulutuksen osuus otetaan huomioon. Myös sydäninfarktin ilmaantuvuudessa on todettu selviä sosioekonomisia eroja lukua ja 1990-luvun alkua koskevassa infarktirekisteritutkimuksessa havaittiin, että ensimmäisen sydäninfarktin ilmaantuvuus oli pienituloisilla lähes kaksinkertainen suurituloisiin verrattuna. Kuolleisuudessa erot olivat vielä suuremmat kuin ilmaantuvuudessa. On esitetty laskelmia, että jos pieni- ja keskituloisten sepelvaltimotautikuolleisuus onnistuttaisiin pudottamaan samalle tasolle kuin suurituloisten kuolleisuus, koko maan sepelvaltimotautikuolleisuus pienenisi noin puoleen. Oleellinen havainto oli myös, että ensimmäiseen infarktiinsa sairastuneista pienituloisista vuoden kuluttua oli kuollut noin puolet, kun suurituloisista oli kuollut joka neljäs. Suurin osa pienituloisten ylikuolleisuudesta koostui sairaaloiden ulkopuolella tapahtuneista äkkikuolemista, mutta myös sairaalaan hengissä ehtineillä ylikuolleisuutta esiintyi. Tehokkaiksi osoitettuja hoitoja käytettiin pienituloisille jonkin verran harvemmin kuin suurituloisille. 18 Sydän 60+ -hankkeeseen saatiin rekrytoitua yhteensä 316 sepelvaltimotautipotilasta, jotka olivat halukkaita osallistumaan projektiin. Kaikista osallistujista reilu kolmannes ilmoitti olevansa naimaton tai asuvansa yksin. Naisten joukossa yksin asuvien tai naimattomien osuus (62,6 %) oli selvästi miehiä (14,2 %) suurempi. Noin puolet osallistujista oli suorittanut kansakoulun/kansalaiskoulun, hieman alle neljännes keskikoulun/peruskoulun ja hieman yli neljännes ylioppilastutkinnon. Vanhuus-, työttömyys- tai osa-aikaeläkkeellä oli 18 Prättälä & Salomaa

22 tutkimushetkellä suurin osa (96,2 %) osallistujista. Osallistujien keskimääräinen kuukausiansio oli oman ilmoituksen mukaan 1898,40 euroa. Miesten kuukausitulot (2144 euroa) olivat naisia (1616 euroa) korkeammat. Miehet myös arvioivat oman taloudellisen tilanteensa hieman paremmaksi kuin naiset. Naiset myös arvioivat joutuvansa tinkimään omasta rahan käytöstään miehiä useammin. 19 Osa Sydän hankkeen sidosryhmien edustajista koki, ettei hankkeeseen saatu rekrytoitua riittävästi alempien tuloluokkien ja koulutustasojen edustajia. Noin 10 %:lla osallistujista kuukausitulot olivat alle 1000 euroa 20. Samassa yhteydessä esitettiin osittain kriittisiä arvioita sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämistä koskevan tavoitteen saavuttamisesta. Eräs hankkeen sidosryhmän edustaja pohti myös kyselyvastauksessaan, voidaanko ja miten vähentää eriarvoisuutta kuntoutuksen avulla? Arviomme on, ettei hankkeen myötä ole oleellisesti kyetty vähentämään sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvä sosiaalista eriarvoisuutta, kun otetaan huomioon hankkeeseen osallistuneiden ikäihmisten tulo- ja koulutustaso sekä tutkimustulokset kuntoutusintervention hyödyistä ja vaikutuksista. Toisaalta tulee pitää mielessä, että kyseistä tavoitetta oli täsmennetty seuraavasti: pyritään selvittämään, voidaanko kehitetyn mallin avulla pienentää sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta. Tutkimusraportissa tavoitteeseen otettiin kantaa seuraavasti: Tulosten perusteella näytti myös olevan mahdollista jossain määrin kaventaa sosio-ekonomisiin tekijöihin kytkeytyviä eroja sairauteen liittyvässä elämänlaadussa. 21 Kokonaisuutena katsottuna Sydän 60+ -hankkeen kehittämistyötä ja toimintaa yleisemminkin voidaan luonnehtia tutkimuslähtöiseksi. Hanketta oli suunniteltu pitkään ja kuntoutusmallin sisältö pohjautui pitkälti aikaisempiin kokemuksiin toimivista ja tuloksellisista sydänkuntoutuskäytännöistä. Taustalla ovat kokemukset mm. Tulppakuntoutusohjelmasta sekä kokemukset ja tutkimustieto Kuntoutussäätiön toteuttamista sydänkuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishankkeista. Kuntoutusmallin sisällöt ovat pysyneet hyvin vakiintuneina ensimmäisistä kuntoutusryhmistä lähtien. Toki pientä vaihtelua ryhmien sisällöissä on ollut, esimerkiksi ryhmäkoko oli loppuvaiheen ryhmissä hieman suurempi kuin hankkeen alkuvaiheessa. Muutokset intervention sisällössä ovat kuitenkin olleet niin pieniä, ettei niillä koeta olleen negatiivista vaikutusta hankkeessa sovelletulle kokeelliselle tutkimusasetelmalle. Kuten jo edellä todettiin, varsinaista kuntoutusmallin sisällöllistä kehittämistyötä ei ole tehty hankkeen aikana. Muutamat hankkeen sidosryhmien edustajat pohtivat kysely- ja haastatteluvastauksissaan, olisiko jo hankkeen aikana tullut panostaa vielä voimakkaammin 19 Julkunen ym Kalvosarja hankkeen asiantuntijaryhmän kokouksessa Julkunen ym

23 kuntoutusmallin kehittämiseen ja tutkia, mikä olisi kevyin (ja samalla halvin) kuntoutusinterventio, jolla saadaan aikaan tavoiteltuja vaikutuksia. Käytännössä tämä olisi tarkoittanut, että kuntoutusmallin sisältöä olisi muokattu tutkimustulosten ja palautteiden pohjalta esimerkiksi joka kolmannen ryhmän kohdalla. Eräs hankkeen sidosryhmän edustaja kommentoi asiaa seuraavasti: Olisi voinut selvittää, mikä olisi ollut lyhyin ja halvin ja samalla vaikuttava interventio. Olisi voinut aloittaa ihan minimaalisesta interventiosta ja katsottu toimiiko. Jos ei, niin sitten lihaa luiden ympärille. Vaikka kyseinen menettely olisi luonut edellytyksiä tuottaa tietoa niistä tekijöistä tai sisällöistä, jotka aikaansaavat kuntoutuksessa tavoiteltuja tuloksia, ja siitä, mikä niiden ideaali suhde ja määrä kustannustehokkuuden näkökulmasta ikäihmisille suunnatussa kuntoutusmallissa voisi olla, ei sen toteuttaminen olisi ollut mitenkään mahdollista tämän hankkeen aikana. Satunnaistettua hoitokoetta ei olisi ollut mahdollista toteuttaa. Kyseessä olisi ollut niin perustavanlaatuinen muutos hankkeen toteuttamisen ja koko hankeidean kannalta, että päätös siitä olisi tullut tehdä jo suunnitteluvaiheessa. Tulevaisuudessa tämän tyyppiselle hankkeelle saattaisikin olla kysyntää Tutkimustavoitteet Sydän 60+ -hankkeen tutkimustavoitteina oli 1) selvittää uuden ohjelman soveltuvuus kunnalliseen terveydenhuoltoon sekä vaikuttavuus osallistujien toimintakykyyn, elämänlaatuun sekä syve-sairauksien vaaratekijöihin ja 2) tuottaa osaraportteja siitä, kuinka ohjelman avulla voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautia sairastavien terveyskäyttäytymiseen ja mitkä psykososiaaliset tekijät mahdollisesti muokkaavat aikaansaatuja tuloksia. Ensiksi mainittu tavoite on pilkottavissa kahteen osaan. Kerätyn arviointiaineiston valossa ohjelman soveltuvuuden selvittäminen kunnalliseen terveydenhuoltoon ei ole ollut toiminnan keskiössä. Oikeastaan ei ole juurikaan näyttöä siitä, miten mallin soveltuvuutta kunnalliseen terveydenhuoltoon on tutkittu käytännössä. Asiaan tullaan paneutumaan Kuntoutussäätiön toimesta syvällisemmin jatkossa. Sen sijaan hankkeessa on selvitetty ohjelman vaikuttavuus osallistujien toimintakykykyyn, elämänlaatuun ja vaaratekijöihin. Tutkimusasetelmana hankkeessa käytettiin satunnaistettua, kontrolloitua hoitokoetta, jossa verrattiin kahta eri ryhmää keskenään. Seuranta-aika hankkeessa oli kuusi kuukautta. Kuntoutuksen vaikuttavuutta arvioitiin seuraamalla muutoksia sepelvaltimotaudin tunnetuissa vaaratekijöissä. Osallistujien fyysistä suorituskykyä puolestaan arvioitiin kliinisen rasituskokeen avulla sisätautilääkärin valvonnassa. Psykososiaalisen kuntoutuksen osalta vaikuttavuusindikaattoreina seurattiin sairauteen liittyvään elämänlaatua sekä toimintakykyä (RAND 36 mittariston avulla) Julkunen ym

24 Hankkeen tutkimusosion tulokset osoittivat, että kuntoutukseen osallistuneilla ilmeni myönteisiä muutoksia lähes kaikissa sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä puolen vuoden seurannan aikana. Esimerkiksi painoindeksin, liikunnan harrastamisen, LDL-kolestrolin ja kokonaisriskipisteiden osalta ilmeni tilastollisesti merkitsevästi suotuisempia muutoksia suhteessa vertailuryhmään. Kuntoutukseen osallistuneet kokivat elämälaatunsa parantuneen eikä vertailuryhmässä havaittu vastaavaa muutosta. Sen sijaan rasituskokeen avulla arvioidussa fyysisessä suorituskyvyssä, eikä koettujen rintakipujen määrässä todettu merkitsevää muutosta kummankaan ryhmän osalla. Vaaratekijöiden osalta kuntoutuksen hyöty näyttäytyi samanlaisena miehillä ja naisilla. Elämänlaadun ja toimintakyvyn osalta naiset hyötyivät jossain kohden kuntoutuksesta miehiä enemmän. Kuukausitulojen määrällä ei todettu olevan vastemuuttujien osalta tilastollisesti merkitsevää muokkaavaa vaikutusta. Kuukausitulojen osalta tutkimustulosten yleissuunta oli, että heikoimmassa taloudellisessa tilanteessa olevien elämänlaatu parantui interventioryhmässä, mutta heikkeni vertailuryhmässä. 23 Hankkeessa tuotettua tutkimustietoa voidaan käyttää jatkossa päätöksenteon tukena. Tutkimustulokset näyttäytyvätkin hankkeen keskeisimpinä aikaansaannoksina myös sidosryhmien suuntaan. Edellä sanotun perusteella tavoite on saavutettu osittain. Toinen, raporttien tuottamista koskeva tavoite, on suoraan yhteydessä ensiksi mainittuun. Hankkeessa on tuotettu kaksi esitystä tieteellisiin konreferensseihin 24 sekä tutkimusraportti, joka on painossa tätä arviointiraporttia kirjoitettaessa. Tutkimusraportti näyttäytyy hankkeen konkreettisimpana tuotoksena. Raportti on näkemyksemme mukaan tehty ammattitaitoisesti. Myös referee-lausuntojen antajat olivat samaa mieltä. Lisäksi on syytä tuoda esille, että hankkeen ja tutkimustulosten pohjalta järjestetään Kuntoutusakatemia: Sydänkuntoutus ikääntyvässä Suomessa. Tilaisuus on kaikille avoin ja maksuton. Edellä sanotun perusteella tavoite on näin ollen saavutettu. Hankesuunnitelmassa ei ole yksilöity raporttien lukumäärää, eikä siihen näin ollen voi ottaa kantaa. Kuviossa 9 on esitetty keskiarvojen avulla hankkeen sidosryhmien edustajien arviot kehittämistavoitteiden saavuttamisesta. 23 Julkunen ym ) Gustavsson-Lilius M, Julkunen J, Koskimäki T, Sala R, Turunen H & Notkola V. Secondary prevention of vascular diseases in elderly coronary patients results of a randomized controlled trial. Poster presented at the 10th Nordic Public Health Conference, August 24-26, 2011, Turku, Finland.; 2) Julkunen J, Gustavsson-Lilius M, Koskimäki T, Sala R, Notkola V. Results of a multidisciplinary out-patient rehabilitation programme for senior coronary patients a randomized controlled trial. Paper presented at the 25th Conference of the European Health Psychology Society, September 20-24, 2011, Crete, Greece. 23