Opiaattiriippuvuuden kliininen diagnostiikka, vieroitus ja korvaushoito

Transkriptio

1 Opiaattiriippuvuuden kliininen diagnostiikka, vieroitus ja korvaushoito Päihdelääketieteen kurssi Maarit Rauhala LL, päihdelääketieteen erityispätevyys A-klinikkasäätiön Uudenmaan palvelualue, Helsingin palveluyksikkö

2 Opiaatit Opiaatteja saadaan oopiumunikosta. Ooppium on unikon kotahedelmien kuivattua maitiaisnestettä. Raakaooppiumista uutetaan morfiinia, kodeiinia ja papaveriinia. Heroiini on semisynteettinen morfiinivalmiste Synteettisiä opiaatteja ovat metadoni, buprenorfiini, tramadoli, oksikoni, dekstropropoksifeeni, petidiini ja fentanyyli

3 Papaver somniferum Espoon A-klinikka/ KS

4 Erityispiirteitä opioidiriippuvaisilla Suomessa Muista maista poiketen buprenorfiini on Suomessa eniten suonensisäisesti väärinkäytetty opiaatti. Muualla käytetään heroiinia. Heroiinin käyttö Suomessa nykyään melko harvinaista. Muutos tapahtui 2000-luvun taitteessa. Sekakäyttö yleistä. Lähes kaikilla (90%) suomalaisilla opioidiriippuvaisilla esiintyy haittaavaa sekakäyttöä

5 Päihteitä käyttävän potilaan kohtaaminen Potilailla usein taustalla huonoja kokemuksia terveydenhuollon palveluista; syyllistämistä, tuomitsemista, oma vika Päihteitä käyttävä potilas tarvitsee empatiaa ja kuuntelua, mutta myös rajoja Vältettävä yleistämistä, kakki päihderiippuvaiset eivät ole samanlaisia Lääkärin asenteella suuri merkitys -hyvä muistaa ja miettiä joskus potilaiden taustoja, Elämän eväät eivät ole kaikilla tasa-arvoisia, päihderiippuvaisilla useilla taustalla rikkonainen ja turvaton lapsuus, vanhemmat ehkä myös päihderiippuvaisia. Lapsuudessa usein traumoja, hyväksikäyttöä ja menetyksiä.

6 Opiaattien ja amfetamiinien ongelmakäyttäjien arvioitu lukumäärä Koko Suomi Opiaattien käyttäjät Amfetamiinin käyttäjät Pääkaupunkiseutu Opiaattien käyttäjät Amfetamiinin käyttäjät (Partanen P. ym ja 2006) Espoon A-klinikka/ KS

7 Opioidiriippuvuuden kliininen diagnostiikka

8 Miten diagnoosi tehdään? diagnostinen haastattelu tärkein keino anameesi, nykytila etc ajankohtaisen kliinisen tilan arviointi (status) aikaisemman dokumentoidun sairastelu/hoitohistorian analysointi tietojen kerääminen monelta taholta ja tiedon huolellinen kirjaaminen hoidolliset interventiot vieroitusoireiden hoito vieroitushoito tilaa/oheisongelmia selvittävät laboratoriotutkimukset diagnoosin varmennus tarvittaessa päihdehoidon yksikössä

9 Opioidiriippuvuuden diagnostiset kriteerit (F11.2) voimakas/pakonomainen opiaattihimo/halu heikentynyt hallintakyky toleranssi käyttö elämän keskeisin asia/toiminta käyttö jatkuu haitoista huolimatta vieroitusoireet lopetus/vähennysvaiheessa (nopea retkahdus vieroituksen jälkeen) vähintään kolme kriteeriä viimeisen kuukauden aikana yhtäjaksoisesti tai mikäli yhtäjaksoiset ajanjaksot kuukautta lyhyempiä toistuvasti viimeisen 12 kuukauden aikana

10 Diagnostinen haastattelu (1) pakonomaisuus: milloin opiaattien käyttö alkoi? koska huomasit, että lopettaminen/taukojen pitäminen on vaikeaa? milloin havaitsit, että jotain opiaattia on saatava joka päivä? kuinka pitkiä taukoja pystyt pitämään käytössä? heikentynyt hallintakyky koska huomasit, että aloitit käytön uudestaan, vaikka olit päättänyt olla ilman tai pitää taukoa? koska huomasit, että käyttösi jatkuu, vaikka päätit ottaa vain yhtenä iltana? pystytkö pitämään käyttämäsi opiaattiannoksen vakiona, vai joudutko käyttämään enemmän kuin olit suunnitellut? vieroitusoireet koska havaitsit, että lopetusyrityksesi yhteydessä tulee vieroitusoireita milloin ensi kerran hait apua vieroitusoireiden tai oireiden uhkan vuoksi? kuinka monta kertaa olet onnistunut vieroittautumaan? kuvaile sinulla esiintyneitä vieroitusoireita

11 Espoon A-klinikka/KS Diagnostinen haastattelu (2) sietokyvyn lisääntyminen millaista opiaattiannosta käytät aloittaessasi? pysyykö annos vakiona tai haluamasi suuruisena? oletko joutunut siirtymään suonensisäiseen käyttöön? keskimääräiset käyttöannoksesi/vrk millaisia ovat suurimmat annoksesi millaisilla annoksilla tulet toimeen käyttö elämän keskipisteenä milloin luovuit ensimmäisen kerran toiminnastasi/harrastuksestasi turvataksesi opiaatin saannin onko sinun rahoitettava/pakko rahoittaa opiaattien saantia sellaisilla keinoilla, joita et pidä hyväksyttävinä miten joudut turvaamaan aineen saannin arkielämässäsi käytön jatkuminen haitoista huolimatta millaisia haittoja opiaattien käytöstä on ilmennyt? onko ollut yliannostuksia, koska? sairaalaan joutumisia? infektiokomplikaatioita, todettu B-, tai C-hepatiitti, HIV oletko harkinnut/yrittänyt käytön lopettamista haittojen vuoksi onnistuminen/onnistumiset lopettamisyrityksissäsi

12 Status psyykkinen tila keuhkot ja sydän & verenkierto merkit päihteiden käytöstä pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio päihtymystila/vieroitusoireet kliiniset löydökset vaihtelevat eri päihteiden osalta

13 Status (2) päihtymystilassa statuksen kuvaaminen tärkeä psykomotoriset päihtymystilaa kuvaavat löydökset anamneesi tai muuten hankitut taustatiedot siitä, mitä on viimeksi käyttänyt huomioitavaa karkea käyttöhistorian/riippuvuuden arviointi ajatellen edessä olevaa ja uhkaavaa vieroitustilaa perusteellisempi riippuvuusdiagnostiikka syytä jättää hoidon seuraavaan tai seuraaviin vaiheisiin vieroitustilassa psykomotoriset vieroitusoireita kuvaavat löydökset tehdään diagnostinen haastattelu huomioitavaa mikäli potilas on vieroitushoidossa, pystytään luotettavampaan riippuvuusdiagnostiikkaan

14 Status (3) stabilisoidussa vaiheessa onko potilas stabilisoinut tilansa katulääkityksellä mitä opiaatteja käyttää mitä muita lääkkeitä käyttää millaisen annoksen hän tarvitsee tilan ylläpitämiseksi miten käyttää (sl. iv, nasaalisesti) tehdään diagnostinen haastattelu huomioitavaa kehittyneet taidot/valmiudet/olosuhteet hallita stabilisoitunutta tilannetta jatkohoitovalmiuksien/muutosmotivaation arviointi lääkkeettömässä vaiheessa onko oikeasti lääkkeetön? potilaat mieltävät lääkkeettömyyttä eri tavoilla tehdään diagnostinen haastattelu huomioitava kliiniset merkit myöhäisvieroitustilasta ja niiden aiheuttama haitta ainehimon voimakkuus ja relapsiriskit aikaisempi kokemus pysyä erossa opiaateista ilman ulkoista kontrollia? motivaatio/motivaatioristiriidat suhteessa valvottuun lääkehoitoon?

15 Diagnostiikan tueksi strukturoidut kaavakkeet: -esim. EuropASI (laaja päihdehistorian ja kokonaistilanteen kartoitus), SDS (riippuvuuden vaikeusasteen arviointi) laboratoriokokeet alkometri PVK, CRP, B-Gluk, P-K/Na, Alat, Krea potilaan luvalla U-huumet/lääkkeet, hepatiitit, HIV huume- ja lääkeseulat pikaseulassa yleensä: kannabis, amfetamiini, opiaatit, BZD, Bup huumeet näkyvät 6 tuntia 28 vrk riippuen käytetystä aineesta vähintään 1 varmennus/ erittely antaa kuvan käytetyistä päihteistä/lääkkeistä

16 vieroitusoireet ilmaantuvat yleensä 1 5 vuorokautta käytön loppumisen jälkeen heroiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat muutamassa tunnissa, ovat pahimmillaan tuntia viimeisestä annoksesta ja kestävät 7 10 vuorokautta. kodeiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat hitaammin ja kestävät noin kaksi viikkoa buprenorfiinin käytön lopettamisen jälkeen oireet ilmaantuvat 1 3 vuorokaudessa ja kestävät jopa 3 4 viikkoa Vieroitusoireita: ahdistuneisuus, levottomuus, kivut ja säryt, vapina, lihaskrampit ja nykinät, oksentelu, palelu ja hikoilu, silmien vuotaminen, vatsan kouristukset, sydämen jyskytys, unettomuus Heroiinin käyttäjän vieroitusoireet hyvin voimakkaat, mutta lyhytkestoiset. Buprenorfiinin käyttäjän vieroitusoireet lievemmät, mutta pitkäaikaisemmat.

17 Laitosvieroitus (1) VIEROITUS KOTONA ONNISTUU HARVOIN Erityisesti laitosvieroitus suositeltavaa, jos monipäihdeongelma psykiatrista liitännäissairastavuutta vaikea sosiaalinen tilanne, esim. asunnottomuus - opiaattivieroituksen aikana on huolehdittava myös potilaan käyttämien muiden päihteiden asianmukaisesta vieroitushoidosta jatkohoitovaihtoehdoista on keskusteltava potilaiden kanssa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa heidän hakeuduttua vieroitushoitoon kerrottava heille vieroituksen jälkeenkin jatkuvasta psykososiaalisen tuen ja terapian tarpeesta, vertaistukiryhmistä (NA,AA), laitoskuntoutusohjelmista, antagonistihoidosta (naltrexoni) sekä korvaushoidosta Espoon A-klinikka/ KS

18 Opiodivieroitushoito HOITO tehokas tapa estää vieroitusoireet on antaa potilaalle tunnin kuluessa viimeisestä huumeannoksesta yksilöllinen annos buprenorfiinia (tai metadonia). Tällä hoidolla voidaan potilaan tila vakiinnuttaa ja sitten siirtyä jatkohoitoon. Ei ensisijainen, harvoin avohoidossa, vaatii hoitavalta lääkäriltä erillisen koulutuksen lofeksidiini (Suomessa erityisluvalla) ja klonidiini vähentävät vieroitusoireita mutta aiheuttavat useammin haittavaikutuksia ja potilaat keskeyttävät hoidon nopeammin kuin buprenorfiinilla tai metadonilla hoidettaessa. lofeksidiinilla on vähemmän haittavaikutuksia (verenpaineen lasku, bradykardia) kuin klonidiinilla

19 Laitosvieroitus (2) Kiinteä ohjelma päivä 10 pv 7pv 3pv 1 8mg 8mg 12mg 2 6mg 6mg 8mg 3 4mg 4mg 8mg 4 4mg 4mg 5 4mg 2mg 6 2mg 2mg 7 2mg 0mg 8 2mg 9 2mg 10 0mg Joustava ohjelma päivä suos. annos 1 4mg + 2-4mg tarv 2 4mg + 2-4mg tarv 3 4mg + 2mg tarv 4 2mg + 2mg tarv kok. annos 4-8mg 4-8mg 4-6mg 0-4mg 5 2mg tarv 0-2mg 6 0mg 0mg 7 0mg 0mg Espoon A-klinikka/ KS

20 STM asetus n:o 33/2008 sovelletaan buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen opioidiriippuvaisten vieroitus-, ja korvaushoidossa asetuksen mukainen hoito ja siinä määrätyissä yksiköissä, joissa lääke luovutetaan käyttöön valvotusti asetus määrittää raamit, joten hoitojärjestelmää voidaan kehittää paikkakunnittain asetusta ei sovelleta buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen tukihoitona opioidiriippuvaisen somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat hänen kliinistä tilannettaan tai vaikeuttavat hänen hoitoaan

21 Asetuksen mukainen hoitojen määritelmä ja edellytykset vieroitushoito: tähtää lääkkeettömyyteen korvaushoito: kuntouttavaa hoitoa, tähtää päihteettömyyteen tai hoidon tavoitteena haittojen vähentyminen ja elämänlaadun parantuminen hoito voidaan aloittaa sellaiselle potilaalle, joka ei ole vieroittautunut opiaateista

22 Korvaushoitopotilasmäärät Suomessa

23 Korvaushoito pohjoismaissa matala kynnys korkea kynnys tiivis hoidon rakenne kevyt hoidon rakenne Tanska: 8000 potilasta met 90%, bup 10% Ruotsi: 3400 potilasta bup 50%, met 50% Norja: 5400 potilasta met 60%, bup 40% Suomi: 2439 potilasta bup 65%, met 35% Espoon A-klinikka/ KS

24 Soveltuvuus korvaushoitoon korvaushoidon edellytys on opioidiriippuvuus yhteisteistä näkemystä ei ole siitä kuinka pitkän riippuvuusvaiheen jälkeen korvaushoito on perusteltua aloittaa korvaushoidon ei tule olla ensimmäinen hoito(muoto) on syytä arvioida muiden hoitovaihtoehtojen soveltuvuus psykiatrinen diagnostiikka on tärkeä, ns. kaksoisdiagnoosipotilaat -Hus/ päihd. Psyk.pkl.n korvaushoidon arvioon hakeutuvista noin 70% psykiatrinen sairaus diagnosoitu arvioidaan myös sosiaalinen tilanne; on vaikea käydä onnistuneesti korvaushoidossa, mikäli on asunnoton psykososiaaliset edellytykset kiinnittyä eri tyyppisiin kuntoutusohjelmiin

25 Korvaushoidon tavoitteet opiaattiriippuvuuden hoito moniogelmaisuuteen vaikuttaminen kuntoutustarpeen arviointi fyysinen, psyykkinen, ammatillinen, sosiaalinen sitouttaa potilas hoitoon antamalla mahdollisuus vaikuttaa ja vastuuta päihteettömän identiteetin tukeminen elämänhallinta toiminnallisten valmiuksien kehittäminen, joilla kykenee selviämään arjesta päihteettömänä vähimmillään päihdekäytön haittojen minimointi niin yksilön kuin yhteiskunnan

26 Buprenorfiini (SUBUTEX) opiaattireseptorin osittain agonisti Annostelu yleensä 1krt/vrk, mahdollista ottaa myös 2 (tai 3) päivän annos keralla hoitoannos yleensä 12-24mg, korvaushoidossa sublinguaalinen tabletti imeytyy annosriippuvaisesti 4-15min kuluessa, keskim. 7-8min kattovaikutus alueella 16-20mg Buprenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmisteessa (SUBOXONE) naloksonia suhteessa 4:1 estämään väärinkäyttöä Naloksoni imeytyy vain hyvin vähäisissä määrissä limakalvoilta noin 5-10% annoksesta Korvaushoitolääkkeet Metadoni opioidiagonisti annostelu 1 krt/vrk, korvaushoidossa nestemäinen valmiste hoitoannos yleensä mg, keskim. 100mg korkeimmat annokset jopa yli 300mg/vrk

27 Buprenorfiini aloitusannos 2-8mg, lääkitystä lisätään 4-8 mg 1-3 päivän välein - Aloitus helpompi ja hoitotaso saavutetaan nopeammin kuin metadonilla, - kalliimpi kuin metadoni Lääkityksen aloitus metadoni aloitusannos 10-20mg, 1 vrk:n enimmäisannos 40 mg lääkitystä lisätään 5mg/vrk ad 50-60mg hidastetaan nostamista -nostojen välit 3-7vrk; nosto 5 mg Liian nopeat annosnostot voivat aiheuttaa hengityslamaa EKG:tä seuratta

28 Lääkealoituksen periaatteita Metadoni buprenorfiini tavoite yliannostuksen välttäminen vieroitusoireyhtymän välttäminen 1. annos hidas aloitus, 20-30mg titraus Hidas nosto, tavoiteannokseen 2-4 viikossa testi-annos (4mg), sitten lisäannos 4(-8mg) nopea annoksen nosto, tavoiteannokseen 2-3 päivässä

29 Psykososiaalinen kuntoutus keskeinen elementti korvaushoidossa tärkeätä potilaan kohtaaminen arvokkaana ja ainutlaatuisena yksilönä sosiaalinen tuki; asuminen, toimeentulo hoito on usein eri teorioihin perustuvien menetelmien ja työtapojen yhdistelmä: erilaiset terapiat intensiivinen, yksilö-/ ryhmäterapia vertaistukeen perustuvat menetelmät kahdentoista askeleen hoito, AA- tai NA-ryhmät yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA) oppimisteoreettiset menetelmät kognitiivinen käyttäytymisterapia

30 Korvaushoidon vaiheet Hoidon tarpeen arvio ja aloitus Intensiivivaihe (kesto 3-12kk) -päivittäinen lääkehaku, oheiskäytön loppuminen, elämän tilanteen rauhoittuminen Stabiilivaihe ( kesto 12-xkk) -harvennetut käynnit lääkejaossa potilaan tilanteen mukaan Siirtyminen apteekkisopimukselle (kesto xkk) -hyvä hoitomyöntyvyys, lääkkeet apteekista viikon välein Espoon A-klinikka/ KS

31 Tuloksia avohoidossa HUS* n = 70 % Hoidossa pysyminen yhden vuoden ajan Hoidossa pysyminen koko seuranta-ajan Elossa seuranta-ajan päättyessä Vieroittautuminen korvaushoidosta 2 3 Työllistyminen (tai opintojen aloitus) 7 10 Sairauslomalle tai eläkkeelle siirtyminen 9 13 Uusia HIV-tartuntoja 0 0 Espoon Klinikka n = 63 % Hoidossa pysyminen yhden vuoden ajan 61 97% Elossa seuranta-ajan päättyessä 62 98,5% Työllistyminen (tai opintojen aloitus) Uusia HIV-tartuntoja 0 0 *SLL 9/2005, s ,Korvaushoito Hyksin päihdepsykiatrian yksikössä , HELENA VORMA et al. Espoon A-klinikka/ KS

32 Korvaushoidon teho Korvaushoito todettu tehokkaimmaksi opioidiriippuvuuden hoitomuodoksi. 15vuoden 38 korvaushoitopotilaan seuranta Tukholmassa 7/38 (18%) onnistuneesti vieroittautuneet (Hiltunen et al 2011, Nordic Journal of Psychiatry) 18 kk 4183 korvaushoitopotilaan seuranta, jotka lopettaneet MMT Kanadassa 13% onnistuneesti vieroittautuneet (Nosky et al 2012, Addiction) Espoon A-klinikka/ KS

33 Korvaushoito haittoja vähentämässä Kaikki potilaat eivät kuntoudu työkykyisiksi ja eivätkä pysty lopettamaan korvaushoitoa, mutta silti hyötyvät hoidosta -Kuoleisuus vähenee -Suonensisäisesti tarttuvien tautien väheneminen (HIV, C- ja B- hepatiitti) -Rikollisuuden ja vankilatuomioiden väheneminen -Potilaiden perhesuhteiden ja muiden sosiaalisten suhteiden sekä elämänlaadun paraneminen

34 Käytännön tietoa päivystäjille Jos päivystyksessä korvaushoitopotilas, on hänellä yleensä kortti, jossa korvaushoitoklinikan yhteystiedot. Korvaushoitoklinikalta voi tarkastaa potilaan metadoni / buprenorfiiniannoksen ja muun lääkityksen Jos opiaattiriippuvaisella potilaalla on vakava somaattinen sairaus, joka vaatii osastohoitoa, voidaan hoidossa pysymisen turvaamiseksi antaa buprenorfiinia tukihoitona alueellisten ohjeistusten mukaan, vaikka potilas ei olisikaan korvaushoidossa. (korvaushoidosta eroten tämä lääkitys loppuu osastojakson loppuessa)

35 Lähteitä Käypä hoitosuositus 3/2005 Alkoholiongelmaisen hoito Käypä hoitosuositus 1/2006 Huumeongelmaisen hoito SLL 11 / 2005, Yleiskatsaus. Bentsodiatsepiiniriippuvuus ja sen hoito (Helena Vorma, Kimmo, Kuoppasalmi) Helena Vorma 2003 Benzodiazepine discontinuation treatment in outpatients with complicated dependence (Vaikean bentsodiatsepiiniriippuvuuden hoito), SLL 3/ 19955,175 Yleiskatsaus. Alkoholi-bentsodiatsepiiniriippuvuuden hoito (Helena Vorma ) Duodecim 2003 Päihdelääketiede (Mikko Salaspuro, Kalervo Kiianmaa, Kaija Seppä (toim.) ) SLL: 40/2002 s Päihteiden käytön diagnostiikka (Onni Niemelä) Duodecim 11/2007 Katsaus: Päihdehäiriö ja samanaikainen muu mielenterveyden häiriö kaksoisdiagnoosin hoidollinen haaste (M. Aalto) Duodecim 24/2003 s.2508 Alkoholiongelmainen vastaanotolla (Kaija Seppä) SLL 2001; 56(20): Päihdepotilaat päivystyspoliklinikalla (Kaija Seppä et al) SLL 37/2005 s Miten lääkäri tunnistaa alkoholin suurkuluttajan? (Petra Anttila, Onni Niemelä) Duodecim 2002; 118(3): Teemanumero: Päivystyspsykiatria Duodecim 2005 Ensihoito-opas (Erkki Elonen, Markku Mäkijärvi, Liisa-Maria Voipio-Pulkki, Matti Vuoristo (toim.) ) Duodecim 2004 Psykiatria (Jouko Lönnqvist, Martti Heikkinen, Markus Henriksson, Mauri Marttunen, Timo Partonen (toim.) ) Duodecim 2000; 116: Myrkytyksiin liittyvät toksiset oireyhtymät (Kari Laine) Duodecim 2000; 116: Huumemyrkytyspotilaan ensihoito (Vesa Lund) Duodecim 2003;119(24): ( Teema: Alkoholihaitat) Alkoholi ja aggressiivinen käyttäytyminen (Bettina von der Pahlen ja C. J. Peter Eriksson) Duodecim 2003;119(12): Nuoren mielenterveys ja päihdeongelmien havaitseminen ensiavussa (Sirpa Keränen, Eila Laukkanen ja Jukka Hintikka) NIDA tietokannat SAMSHA tietokannat Reitox 2005 Taskumatti 2006 EMCDDA Annual report 2006 Stakes Raportteja 10/2006 Alkoholihaittojen yhteiskunnalliset kustannukset Suomessa vuonna 2003 Espoon A-klinikka/ KS

36 Kiitos! Jos olet kiinnostunut opiaattiriippuvaisten hoidosta tai muusta päihdehoidosta, ja haluat A-klinikkasäätiölle töihin ole rohkeasti yhteydessä yl. Simojokeen