Opioidikorvaushoito Helena Rännäli

Transkriptio

1 Opioidikorvaushoito

2 Hoitoon pääsyn kriteerit ehdoton edellytys hoitoon pääsylle on ICD 10- tautiluokituksen kriteerit täyttävä opioidiriippuvuus aiempien vierotusyritysten epäonnistuminen kyky sitoutua pitkäkestoiseen ja tiiviiseen hoitoon vuosien dokumentoitu säännöllinen opiaattien käyttö Parhaat hoitoennusteet ovat niiden käyttäjien kohdalla, joiden opiaattien käyttö on jatkunut niin pitkään, että aineen otto ei ole enää millään tavoin eurofiahakuista, vaan normaaliolotilan tavoittelua toimintakyvyn ylläpitämiseksi.

3 Hoitoon hakeutuminen ja lähetteen laatiminen hoitoon päästäkseen asiakas tarvitsee lähetteen lähetteessä tulee olla kattava kuvaus asiakkaan päihdekäytön historiasta ja nykyisestä päihteiden käytöstä sekä mahdollisista aiemmista hoidoista. lähetteessä mainittavat asiat mm. - esitiedot - psykiatrinen anamneesi - päihdehistoria - somaattinen tilanne - nykytilanne

4 Odotusajan hoito odotusaikana tarjotaan asetuksen ohjeen mukaisesti avohoitoa, oman työntekijän tapaamisia ja asiakas sitoutetaan hoitoon oheiskäyttöön pyritään vaikuttamaan

5 Ennen hoidon alkua Sairaanhoitajan tehtävät: päivitetään asiakkaan yhteystiedot mietitään tarvitseeko asiakas lisäaikaa hoidon aloittamiselle sitoutetaan asiakasta avohoitoon sovituille käynneille kartoitetaan ja ylläpidetään motivaatiota selvitetään huumeiden käytön määrää odotusajalla pyydetään asiakasta käymään huumeseuloissa

6 Ennen hoidon alkua Lääkärin tehtävät päättää voidaanko hoito aloittaa avohoidossa vai tarvitaanko osastoaloitus laitoksessa päättää korvaushoidossa käytettävä lääke ja sen aloitusannostus toteuttaa mahdolliset lääkkeiden ajas ajot ennen korvaushoidon aloitusta päättää mahdollinen tukilääkitys

7 Korvaushoidon alkaessa hoitosopimuksen allekirjoittaminen apteekkisopimuksen allekirjoittaminen kuvallinen henkilökortti kuntoutussuunnitelman tekeminen

8 Laboratoriokokeet laboratoriokokeet ovat yksi osa korvaushoitoa jo ennen korvaushoitolähetteen laatimista asiakas käy huumeseulassa (U-Huum) todentamassa opiaattien käytön

9 U-Huum valvottu virtsanäyte joka on annettava säännöllisesti ja pyydettäessä kvalitatiivinen näyte, jossa sisältää seuraavat tutkimukset; - amfetamiini - bubrenorfiini - bentsodiatsepiini - kokaiini - metadoni - metamfetamiini - cannabis - oksikodoni - tramadol

10 U-Huum näytteestä saatua tulosta ei pidä ilman varmistusmäärityksiä käyttää päätöksentekoon, jolla voi olla sosiaalisia, taloudellisia tai juridisia vaikutuksia potilaalle näytteestä määritetään myös kreatiniinipitoisuus, ominaispaino ja ph, joiden perusteella arvioidaan onko virtsaa mahdollisesti manipuloitu hoidon alussa näyte otetaan useammin (viikoittain) kuntouttavassa hoidossa jatkossa harvemmin (kuukausittain) haittoja vähentävässä hoidossa 1-2 x vuodessa Pikaseulat

11 U-Prega kvalitatiivinen näyte mikäli asiakkaalla ei ole Lyrica-lääkitystä, otetaan seulojen kanssa samassa yhteydessä Lääkeainepitoisuudet kvantitatiivinen näyte näyte otetaan aina ennen korvaushoitolääkkeen antamista otetaan jos hoidon kuluessa on syytä selvittää esim. korvaushoito-annoksen sopivuutta tai oheiskäyttöä sähköisen lähetteen lisäksi tarvitaan paperinen lähete, joka toimitetaan laboratorioon mikäli asiakas menee verikokeeseen ajanvarauksella, hänelle varataan näytteen ottamista varten tupla-aika suoniyhteyksien löytämiseksi

12 B-Prega kvantitatiivinen näyte otetaan mikäli asiakkaalla on käytössä Lyrica-lääkitys ja on tarvetta selvittää sen pitoisuutta veressä mikäli asiakas menee verikokeeseen ajanvarauksella, hänelle varataan näytteen ottamista varten tupla-aika suoniyhteyksien löytämiseksi Varmistukset Seulavastauksesta voidaan pyytää varmistusnäyte lopullista vastausta varten esim. lastensuojelua tai oikeudenkäyntiä varten. Vasta varmistettu näyte saa lainvoiman

13 Eri huumausaineiden säilyminen virtsassa käytön jälkeen: Amfetamiini 3-5 päivää ph:sta riippuen Bentsodiatsepiinit: flurazepam 1-2 päivää oxazepam 3-7 päivää Kannabinoidit satunnainen käyttäjä 3-5 päivää jatkuva käyttäjä 2 viikkoa jatkuva isokokoinen käyttäjä 30 päivää Kokaiini 2-3 päivää Metadoni 14 päivää Opiaatit 2-4 päivää Buprenorfiini 7-14 päivää

14 Oheiskäyttö Oheiskäytöllä tarkoitetaan päihteiden käytön jatkumista korvaushoidon aikana; alkoholin, huumeiden, kannabiksen, muualta kuin lääkäriltä saatujen pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden (PKV-lääkkeet) sekä ylimääräisten opioidien käyttöä. Lääkärin määräämien PKV-lääkkeiden osalta on syytä huomioida, että niitäkin voidaan käyttää haitallisesti. Korvaushoidon aikana toteutuva oheiskäyttö on haitallista hoidon onnistumisen kannalta ja siihen on aina syytä puuttua.

15 Oheiskäyttö liittyy myös korvaushoitolääkkeiden katukauppaa: - korvaushoitolääkkeitä hankitaan katukaupasta oheiskäyttöön - korvaushoitolääkkeitä luovutetaan sinne välitettäväksi - korvaushoitolääkkeitä välitetään katukaupassa tai kaveripiirissä eteenpäin välitettäväksi Hoidossa olon pituudella on merkitystä oheiskäytön määrään, on todettu, että hoidon alussa oheiskäyttöä on usein enemmän ja se vähentyy hoitoajan pidennyttyä. Tärkeää on kuitenkin, että oheiskäyttöön puututaan ja siitä keskustellaan asiakkaan kanssa. Oheiskäyttö johtaa mahdollisten kotilääkeannosten takaisin vetämiseen tai jos asiakkaalla on toistuvaa oheiskäyttöä, harkitaan haittoja vähentävään korvaushoitoon siirtymisestä.

16 Pistospaikkojen tarkistukset oheiskäyttöä voidaan seurata laboratoriokokeiden ohessa myös pistospaikkojen tarkistuksella tuoreita pistosjälkiä tulisi tarkistaa säännöllisesti mm käsivarsista, jalkateristä, varpaiden ja sormien välistä sekä kaulan alueelta pistospaikkojen tarkistuksia tehdään satunnaisesti ja tarvittaessa

17 Korvaushoitolääkkeen jakaminen asiakas hakee lääkkeensä hänelle sovitulla lääkkeen jako ajalla ennen lääkkeen antamista asiakas puhallutetaan puhallutuksen jälkeen asiakas ottaa kulauksen vettä kupista kostuttaakseen suutaan (Suboxone) kun lääke on liuennut suussa, asiakas juo loput kupissa olevat vedet (Suboxone) Metadon- mikstuura annostellaan vastaanotolla lääkekuppiin, josta se kaadetaan kertakäyttökuppiin, jossa on valmiina pieni määrä vettä. Asiakas juo lääkkeen.

18 Välipäivät lääkkeen jaossa Mikäli korvaushoidossa oleva asiakas jättää tulematta sovitulle lääkkeen jako ajalleen, menetellään erillisen ohjeen mukaan riippuen käytössä olevasta lääkkeestä ja annoksesta. Välipäivistä ei seuraa hoidosta uloskirjoittamista, vaan asiakas voi saapua seuraavana päivänä sovitun käytännön mukaan hakemaan lääkettään. Lääkkeen annostelussa noudatetaan kuitenkin erillistä ohjetta. - välipäivä-ohje

19 Lääkkeen anto kelpoisuuden arvioiminen Ennen lääkkeen antamista sairaanhoitaja tekee kliinisen arvion asiakkaan voinnista ja asiakas puhallutetaan, promilleraja lääkkeen saamiselle on 0 promillea. Jos lääkkeen antohetkellä promilleraja ylittyy, ohjataan asiakas tulemaan vastaanotolle seuraavana päivänä uudelleen. Siltä päivältä korvaushoitolääke jää saamatta. Mikäli asiakas puhaltaa 0 promillea, mutta vaikuttaa kuitenkin vastaanotolla päihtyneeltä tai tokkuraiselta, sairaanhoitajan tekemä arvio tilanteesta riittää eväämään sen päivän lääkkeen, jotta mahdolliselta yliannostukselta vältytään.

20 Lääkkeen anto kelpoisuuden arvioiminen Mikäli asiakas kieltää oheiskäytön, mutta vaikuttaa kliinisen arvion perusteella kuitenkin päihtyneeltä tai tokkuraiselta, voidaan hänet pyytää käymään laboratoriossa huumeseulassa. Huomioitavaa kuitenkin on se, että vastausten saamiseen menee aikaa. Lääkkeen anto tilanteessa ammatillisen vastuun asiakkaan voinnin arvioinnista tekee tilanteessa oleva sairaanhoitaja. Lääkettä annettaessa ja kliinistä arviota tehtäessä, tulee huomioida asiakkaan voinnissa mm seuraavia muutoksia; asiakas ei saa olla tokkurainen, nuokkuva, puhe ei saa olla sammaltavaa, käytös ei saa olla epätavallisen agitoitunutta tai puheliasta tai liikkuminen humalaiselle ominaisen huojuvaa.

21 Vierotusoireiden arvioiminen Vierotusoireiden huolellinen arviointi on keskeinen osa hyvää hoitoa. Hoitamattomat vierotusoireet aiheuttavat turhaa kärsimystä, voivat olla vaarallisia ja voivat johtaa hoidon keskeytymiseen. Korvaushoitoa aloittavien asiakkaiden lääkevastetta ja mahdollisia yliannostus- ja vierotusoireita voidaan arvioida 2 tuntia (bubre) tai 4 tuntia (metadoni) lääkkeen ottamisesta tai ennen seuraavaa lääkeannosta.

22 Vaikeat vierotusoireet: laajentuneet pupillit iho kananlihalla vapina ripuli oksentelu hikoilu haukottelu vuotava nenä kyynelvuoto kuume takykardia, hypertensio laittomien opioidien käyttö Lievemmät vierotusoireet: aineenhimo ahdistuneisuus masentuneisuus ärtyisyys heikotus unettomuus kuumat / kylmät aallot lihas- ja nivelkivut, lihasnykäykset pahoinvointi desorientaatio levottomuus Yliannosoireet: supistuneet pupillit tokkuraisuus, sedaatio, vaikeutunut puhe kutina punastelu alentunut kehon lämpötila hidastunut syke hidastunut hengitystaajuus

23 Bubrenorfiinin ja metadonin vierotusoireet kestävät n 3-4 viikkoa, mutta pidempiaikaiset vierotusoireet, kuten ahdistuneisuus, epämiellyttävä mieliala, kyvyttömyys tuntea mielihyvää, unettomuus ja aineen himo voivat jatkua vielä kuukausia opioidien käytön lopettamisesta.

24 Kuntouttava korvaushoito Kuntouttava korvaushoito on opioidiriippuvaisten psykososiaalista lääkeavusteista hoitoa, ja se on tarkoitettu asiakkaille, joilla hoidon tavoitteena on kuntoutuminen ja päihteettömyys. Psykososiaalinen kuntoutus on tärkeä osa jokaisen korvaushoidossa olevan hoitoa. Asiakkaiden yksilölliset erityispiirteet määrittävät kuntoutuksen sisällön. Kuntouttavassa korvaushoidossa olevat tarvitsevat tukea persoonallisuutensa eheyttämiseksi sekä sosiaalisen ja ammatillisen kasvun käynnistymiseksi. Motivoiva haastattelu on tässä yksi tärkeä työmuoto. Kuntouttavassa hoidossa tapaamisia oman työntekijän kanssa on säännöllisesti, tarvittaessa lääkärin sekä muun verkoston kanssa.

25 Kuntouttava korvaushoito Asiakkaan yksilölliset erityispiirteet määrittelevät kuntouttavan hoidon sisällön, osalla asiakkaista sosiaaliset ja psyykkiset rakenteet ovat kohtuullisen ehjiä, jolloin tuen määrä voi olla kevyttä. Kuntouttavassa korvaushoidossa jokaisella asiakkaalla on nimetty oma työntekijä, jota hän tapaa säännöllisesti varatuilla ajoilla. Läheisten ja muun verkoston mukaan ottaminen on tärkeää. Asiakkaan hoidossa voi olla mukana mm vanhemmat, puoliso, lapset, kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja, sosiaalityöntekijä, tukiasunnot jne.

26 Haittoja vähentävä hoito Haittoja vähentävä korvaushoito on opioidiriippuvaisten hoitoa, jossa käytetään apuna bubrenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja jossa tavoitteena on haittojen vähentäminen ja potilaan elämänlaadun parantaminen. Se on tarkoitettu opioidiriippuvaisille huumeidenkäyttäjille joilla päihteiden käytön lopettaminen ei ole ensisijainen tavoite. Vaikeissa tilanteissa korvaushoito voi olla haittoja vähentävää hoitoa jolloin painopiste ei ole kuntoutumisessa vaan päihdekäytöstä aiheutuvien haittojen vähentämisessä. Haittoja vähentävää hoitoa toteutetaan erityisesti niiden potilaiden kohdalla joiden päihteiden käyttöä ei saada kokonaan lopetettua.

27 Haittoja vähentävä hoito Haittoja vähentävän korvaushoidon ensisijaisena tavoitteena on pistämisen loppuminen ja uusien infektioiden riskin pieneneminen, päihteiden käytön väheneminen ja elämänhallinnan lisääntyminen. Haittoja vähentävä hoito parantaa potilaan elämänlaatua, ehkäistä tartuntatautien leviämistä sekä muita terveyshaittoja sekä vähentää rikollisuutta. Psykososiaalinen tuki on tällöin huomattavasti vähäisempää ja tavoite on kiinnittää potilas hoitoon, korjata pahimpia sosiaalisia epäkohtia ja vähentää vakavia terveyshaittoja.

28 Kotilääkeoikeus Kotilääkeoikeudella tarkoitetaan sitä, että asiakas saa korvaushoidossa käytössä olevan lääkkeen tietyin kriteerein mukaan kotiinsa. Tuolloin kotilääke-päivinä asiakas huolehtii lääkkeen ottamisesta itsenäisesti kotonaan eikä hänen tarvitse tulla vastaanotolle lääkkeen hakuun. Kotilääkepäivät ovat ennalta sovitut ja jatkossa aina samat viikonpäivät.

29 Kriteereitä kotilääkkeiden saamiselle Rovaniemellä: vähintään viimeisen kuukauden ajalta seulat tulee olla puhtaita hoitoon sitoutuminen on ollut hyvää asiallinen käyttäytyminen alueelta välittömästi poistuminen lääkkeen haun jälkeen toistuvia perusteettomia poisjääntejä lääkkeen hausta ei ole ollut toistuvia perusteettomia poisjääntejä omalle työntekijälle varatuilta ajoilta ei ole ollut vointi on hoidon aikana vakiintunut

30 Kotilääkkeet Lääkkeet luovutetaan henkilökohtaisesti lääkkeen saajalle ja hänet ohjeistetaan säilyttämään lääkkeitä lukollisessa ja turvallisessa paikassa kotonaan. Kadonneiden lääkkeiden tilalle ei anneta uusia lääkkeitä.

31 Lomalääkkeet Lomalääkkeillä tarkoitetaan kertaluontoista kotilääkeoikeutta esim. lomamatkan tai muun syyn vuoksi. Lomalääkkeet voi saada vain kertaluonteisesti. Lomalääkkeiden anomiselle asiakkaalla tulee olla painavat perusteet, asiaa voidaan tarkastella tarvittaessa esim. läheisten kanssa. Jos kyseessä on kuntoutussuunnitelmaa tukeva pidempi ja etukäteen suunniteltu loma, voidaan maksusitoumuskäytäntöä, jolloin asiakas voi hakea lääkkeet toiselta paikkakunnalta.

32 Raskaus ja korvaushoito Raskauden aikana ensisijainen tavoite on huumeettomuus, toissijainen tavoite on vähentää sikiölle aiheutuvien riskejä. Suositeltavaa on pyrkiä purkamaan tai minimoimaan bubrenorfiinitukihoitolääkitys kokonaan, koska lääkkeen pitkäaikaisvaikutuksia lapsen kehitykselle ei ole riittävästi tutkittu.

33 Raskaus ja korvaushoito Ellei asetuksen 33/2008 mukaisen korvaushoidon kriteerit vierotusyrityksen osalta täyty, vierotus voidaan toteuttaa ennen synnytystä tai sen jälkeen. Asiakas otetaan kuitenkin harkiten korvaushoitoon ohi jonojen, koska tärkeää on huomata, että retkahdukset ja oheiskäyttö on sikiölle vaarallisempaa kuin valvottu tukihoito. Ennen synnytystä tulee arvioida lääkkeen alas ajon mahdollisuus.

34 Raskaus ja korvaushoito Ennen synnytystä korvaushoito-lääkitys tulee alas ajaa mahdollisimman alas, jotta lapselle mahdollisesti tulevat vierotusoireet olisivat mahdollisimman pienet. Tärkeää on seurata samalla äidin vointia, vierotusoireet raskauden loppuvaiheessa ovat sikiölle vaarallisia: vierotusoireet voivat aiheuttaa mekoniumia, jota lapsi voi niellä lapsiveden mukana. Turvallisempaa on siis pitää äiti vierotusoireettomana.

35 Korvaushoidon lopettamisen arvioinnin kriteerit Korvaushoidon lopettamisen arvioinnin kriteerit väkivaltainen käyttäytyminen tai väkivallalla uhkaaminen hoitohenkilökuntaa tai muita potilaita kohtaan korvaushoitolääkkeiden myyminen rikollinen tuomioon johtava toiminta huumeisiin liittyen korvaushoidon aikana jos potilaalla on turvallisempaa olla hoidon ulkopuolella kuin hoidossa eikä hänellä itsellään ole halua muutokseen toistuvat intoksikaatiot kaaottinen oheiskäyttö Lääkehoito alas ajetaan lääkärin antaman ohjeistuksen mukaan.

36 Mietittävää korvaushoitoa aloitettaessa Kuka on hoidosta vastaava lääkäri? Montako sairaanhoitajaa hoidon toteuttaminen vaatii? Missä toteutetaan lääkkeen jakaminen arkisin, viikonloppuisin ja pyhäpäivisin? Yhteiset säännölliset hoitokokoukset ja konsultaatiot lääkärin ja hoitajien kesken Työnohjaus Turvallisuus Vastaanottotilat, lääkkeiden säilytys Psykososiaalinen kuntoutus, oma työntekijä

37 Kokemuksia korvaushoidosta Asiakkaat: Hoitoväsymystä, auttaa itsenäistymään.. Vähentänyt subun ja opiaattien käytön nollaan.. Stimulantit oheiskäyttönä lisääntyneet Niin laaja hyöty ja merkitys, ettei pysty oikein erittelemään. Tärkeimpinä mielenterveyden ongelmien tasoittuminen, entisten kavereiden jääminen ja "piireistä" irti pääsy. Fyysinen terveys parempi ja jaksaa paremmin pitää huolta itsestään. Rahatilanne paranee, kun kaikki ei mene aineisiin. Jaksaa pysyä erossa esim. amfetamiinista, koska ei tapaa kauppiaita hankkiakseen buprea Pystyy miettimään tulevaisuutta ja työn hakemista. Helena Rännäli

38 Kokemuksia korvaushoidosta Sairaanhoitajat: Mielenkiintoista ja haastavaa. Pienistä hyvistä hetkistä täytyy osata ottaa ilo - jokainen retkahdus sattuu ja jokainen seulan puhtaana pysyminen tuntuu hyvältä. Asiakkaiden odotukset ja vaatimukset turhan usein epärealistisia - esim. aikataulut eivät salli satunnaisia lääkeajan muuttamisia ja 10 minuutin myöhästyminen sekoittaa aikataulua monta tuntia eteenpäin. Nyt korvaushoito vakautunut, kun siitä vastaa kaksi sairaanhoitajaa, aikataulut hyvät.. asiakkaat huonosti kyllä sitoutuu päihteettömyyteen, kun tiimiin siirtoja ollut vähän.. Yhteiskunnan kannalta rikollisuus vähenee. Yksilön kannalta selkeät terveysvaikutukset. Myös "yhteiskuntakelpoisuuden" suhteen asiakkaiden tilanne paranee. On mahdollista, että merkittävä osa korvaushoitoasiakkaista kuntoutuu työkykyiseksi Hoitoon liittyvä odotukset usein kohtuuttomat sekä asiakkaalla itsellään että läheisillä ja muilla yhteistyötahoilla.

39 Kokemuksia korvaushoidosta Sairaanhoitajat: Asiakkaiden vointi ja hoidettavuus paranee jo pian korvaushoidon aloituksen jälkeen, päihdeidentiteetistä kuitenkin vaikea irrottautua, vaatii aikaa. Odotukset hoitoa kohtaa usein kohtuuttomat sekä asiakkaalla itsellään että läheisillä ja muilla yhteistyötahoilla. Yhteistyökumppaneiden väärät asenteet ja tietämättömyys rasittavat. Lääkäri: korvaushoitolääkärin pitää (ainakin) - hallita päihdeaineiden ja korvaushoidossa käytettyjen lääkeaineiden käyttäytyminen elimistössä (metabolia, kinetiikka, yhteisvaikutukset ym.) - osata ainakin perustiedot psykiatriasta - osata kohdata potilas rauhassa, tuomitsematta ja rankaisematta ja sietää ja aina vain sietää - erityisesti omaa ahdistusta ja joskus kohtaavaa avuttomuudenkin tunnetta - pystyä olemaan hoitotiimin kärsivällinen ja luotettava jäsen Helena Rännäli

40 Kokemuksia korvaushoidosta Sosiaalityöntekijät: Hoitoon hyvin sitoutuvat asiakkaat kuntoutuvat ja elämäntilanne rauhoittuu hyvin, silloin tulee tilaa työstää myös muita asioita arjessa eikä elämä ole kriisistä toiseen hyppäämistä. Luottamus työntekijän ja asiakkaan kanssa kehittyy, se on hoitosuhteessa tärkeää, sitä pitää harjoitella, jotta pystyy kertomaan esim mahdollisista retkahduksista vastaanotolla pelkäämättä niiden seurauksia. Työ voi olla alussa haastavaa, mutta ei paljonkaan poikkea muusta päihdetyöstä. Asiakkaat hyötyisivät toiminnallisuudesta, sitä on tarjolla vain vähän. Ympäristön asenteiden työstäminen tärkeää, samalla ymmärrys siitä miksi asenteet voivat olla lujassa. Oman muuttuneen käyttäytymisen myötä asenteiden muuttuminen positiiviseen suuntaan. Kuntoutuminen kuitenkin hidasta, pienien hyvien juttujen esille nostaminen tärkeää. Pitkällä tähtäimellä työ on palkitsevaa. Pitää olla ymmärrystä päihdetyön luonteesta, vaatii kärsivällistä työotetta ja pitkäjänteisyyttä, asiakkaille toivon herättäminen tärkeää, realistinen näkemys pitää olla, ei saa kiirehtiä, arjen kuntoutuminen lähtee siitä että hoidossa päästään lääkekeskeisyydestä. Hoidon tarvitsevien kirjo on tosi laaja, jokaiselle omat tavoitteen asettelut, hoitoa tarvitsevat eivät ole yhtenäinen joukko. Helena Rännäli