Terveyskeskuksen kipupotilaista 42%:lla on tule-oire Alaselkäkipu aiheuttaa runsaasti terveyspalvelujen käyttöä, työkyvyttömyyttä ja

Transkriptio

1 Timo H. Pehkonen

2 Sidonnaisuudet lääket. lis, fysiatrian erikoislääkäri kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys ortopedisen manuaalisen terapian tutkinto ylilääkäri, Kuntoutuspalvelut/Oulun kaupunki kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmä kuntoutuksen asiakasyhteistyötoimikunta kuntoutusasiain neuvottelukunta (varajäsen) SMLY (Suomen manuaalisen lääketieteen yhdistys) kouluttaja toimiminen luennoitsijana yhteistyössä lääketeollisuuden kanssa fysiatrian ja kuntoutuksen alaan liittyvissä tilaisuuksissa osallistuminen kotimaisiin ja ulkomaisiin lääketieteellisiin kongresseihin ja koulutustilaisuuksiin lääketeollisuuden kutsumana

3 Terveyskeskuksen kipupotilaista 42%:lla on tule-oire Alaselkäkipu aiheuttaa runsaasti terveyspalvelujen käyttöä, työkyvyttömyyttä ja terveystaloudellisia kustannuksia USA:ssa selkäkipu on johtava syy alle 45-v toimintahaitan aiheuttajana, toiseksi yleisin työstä poissaolon syy ja kolmanneksi yleisin kirurgisen toimenpiteen syy 80% sairastaa sen jossain elämänsä vaiheessa, kipu paranee yleensä itsestään 6 viikon kuluessa mutta uusiutuu 60-85%:lla v tyypillinen sairastamisikä, kouluikäisten alaselkäkivun esiintyvyys lähentelee aikuisten lukuja Alle 5%:ssa tapauksista syynä on vakava sairaus

4 Perinnölliset tekijät selittävät kaksostutkimusten mukaan noin puolet selkäkivusta Ympäristötekijöiden vaikutus korostuu 15 ikävuoden jälkeen Perinnöllisyyden ohella selkävaivojen riskitekijöitä ovat: raskas ruumiillinen työ, toistuva kumartelu, selän kiertoasento, nostaminen, työntäminen, vetäminen, toistotyö, staattiset tehtävät ja tärinä selkäkivun riskiä lisäävät tupakointi, ylipaino ja univaje, liiallinen istuminen psykososiaalisia riskitekijöitä: stressi, ahdistuneisuus, masennus, poikkeava kipukäyttäytyminen ja tyytymättömyys työhön ( keltaiset liput ) lisäävät pitkäaikaisen haitan riskiä

5 Selkärangan rappeumasairaus luonnollinen kulku on yleensä hyvänlaatuinen ja sen tavallisimman oireen, selkäkivun, oireilu on tyypillisesti aaltoilevaa Yli puolella selkäkipu uusiutuu mutta ennuste on uusiutuessakin yleensä hyvä Krooninen selkäkipu esiintyvyys on 23% mutta vain joka toisella selkäkipu on haittaavaa Välilevyjen rappeuma ikääntymiseen liittyvä normaali ilmiö ja siihen kuuluvat myös välilevytyrät oireisen välilevytyrän esiintyvyys väestössä on 1-3% oireisessa välilevytyrässä tyyppioireena iskiaskipu vain 10% lannerangan välilevytyristä hoidetaan leikkauksella iskiasoireet ovat pitkäaikaisia (1/3 paranee, 1/3 leikataan) suurin osa välilevytyristä häviää itsestään, mitä suurempi, sen paremmin Rappeumaperäinen spinaalistenoosi vanhenevan väestön tavallisin selkäsairaus oireet pysyvät varsin vakaina: 15% tauti helpottuu itsestään ja 15% oirekuva vaikeutuu selän radiologinen ahtauma voi olla oireeton tai se selittää vain osan potilaan oireista

6 Fasettinivel Kompressio- tai torsiotrauma Diskus Nivelrasitus Vähäinen subluksaatio Synoviitti Lihashypertonia Iskemia (kipu) Subluksaatio lisääntyy DYSFUNKTIO ELI TILAPÄINEN TOIMINTA- HÄIRIÖ Transversaalisia repeämiä Radiaalisia repeämiä Herniaatiot Rustodegeneraatio Kapselin heikentyminen Kapselin löystyminen INSTABILITEETTI Sisäinen repeäminen Repeämien yhtyminen Anuluksen pullistuminen Nivelessä fibroosia Fasetin laajentuminen Nivelen lukkiutuminen Periartikulaarinen fibroosi STABILISAATIO Nukleuksen häviäminen Fibroosia diskuksessa Osteofyyttejä

7 Täsmällinen diagnoosi jää tuntemattomaksi 80-90%:ssa alaselkäkivuista (ns epäspesifi alaselkäkipu) ja todellinen patoanatominen diagnoosi löytyy alle 15%:ssa esim selkärankareuman osuus n 1% (15-35 v) PGP pelvic girdle pain on alaselkäkivun erityismuoto, joka voi esiintyä alaselkäkivun yhteydessä tai erikseen Kipu tuntuu lantioharjan takaosan ja pakarapoimun alueella sinivelen läheisyydessä ja voi sieltä heijastua reiden takaosaan ja häpyliitokseen pidempään seisominen, kävely ja istuminen on heikentynyt ja sängyssä asennon vaihto koetaan kivuliaana ja hankalana diagnoosi tehdään sulkemalla pois muut selkäkivun syyt esiintyy tavallisesti raskauden aikana jopa 20%:lla mutta 5-7%:lle se jää vaivaamaan raskauden jälkeen kyse on lantion nivelten huonosta liikekontrollista, mikä on seurausta si-niveltä ympäröivien lihasten toimintahäiriöstä

8 Oireen mukaan mahdollinen vakava tai spesifinen syy ( red flags ) kasvain, infektio, murtuma (osteoporoosi), parapareesi, ratsupaikkaoireyhtymä, selkärankareuma ja muut tulehdukselliset syyt alle 5%:ssa selkäkivun syynä on vakava sairaus iskiasoire hermojuuren toimintahäiriöön viittaavat alaraajaoireet epäspesifiset selkävaivat pääosin selän alueella ilmenevät oireet, jotka eivät viittaa hermojuuren vaurioon tai vakavaan tautiin osuus n 90% selkäkivuista Psykososiaaliset paranemisen esteet lisäävät pitkäaikaisen haitan riskiä ( yellow flags )

9

10 Pitkäaikaisen selkäoireyhtymän esiintyvyys: miehet 10% ja naiset 11% pieni osa potilaista aiheuttaa suurimmat kustannukset: 10% alaselkäkipupotilaista aiheuttaa 70% kustannuksista, joista epäsuorien kustannusten osuus kolme kertaa suoria kustannuksia suuremmat Alaselkäkipu on yleinen ja itsestään paraneva ilmiö mutta sen aiheuttama koettu haitta (disability) on melko tuore ilmiö Impairment (vaurio) käsite tarkoittaa anatomista tai patologista poikkeavuutta, joka aiheuttaa elimistön kyvyttömyyden toimia määritellään lääketieteellisesti ja perustuu objektiivisiin testeihin ja mittaustuloksiin Disability (haitta) käsite tarkoittaa alentunutta kykyä suoriutua jokapäiväisistä toiminnoista tai töistä, tai henkilön alentunutta suoriutumiskykyä verrattuna johonkin toiseen samaa sukupuolta ja ikää olevaan henkilöön perustuu potilaan omaan käsitykseen ja tutkitaan kysymällä potilaan mielipidettä siitä, miten alaselkäkipu vaikuttaa päivittäisiin toimiin

11 Yksi pääsyy alaselkäongelman kasvamisessa on ollut vaikeus erottaa alaselkäkipu (impairment) alaselän toimintahaitasta (disability) Parhaimpia akuutin selkäkivun kroonistumisen ennustajia on potilaan käsitys siitä, että selkäkipu on työstä johtuva sekä työstä poissaolo yli 2 viikkoa yellow flags Haasteena on tunnistaa ne potilaat, joille kehittyy disability, haitta, ja löytää hoitosuunnitelma, jolla näitä haittaan liittyviä kustannuksia voitaisiin vähentää Hoitoa suunniteltaessa tulee selvittää: mitkä tekijät ovat merkittävässä asemassa potilaan toimintahäiriössä onko potilas sopeutunut häiriöönsä positiivisella vai negatiivisella tavalla

12 Koska selkäkivun tarkka etiologia jää usein epäselväksi, annetaan kansallisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa ohjeita pääasiassa oireiden keston mukaan eikä oireita aiheuttavan kudoksen tai tunnetun patofysiologisen mekanismin mukaan Keston mukaan: akuutti (alle 6 viikkoa) subakuutti (6-12 viikkoa) krooninen (yli 3 kuukautta) Akuutin, pitkittyvän ja kroonisen selkäkivun hoidon periaatteet eroavat toisistaan, ja ne esitellään käypä hoito - suosituksessa sen vuoksi omina kokonaisuuksinaan. Myös erikseen välilevytyrän, spinaalistenoosin, välilevyrappeuman, nikamansiirtymän ja selkärankareuman hoitosuositukset

13

14 Biopsykososiaalinen malli monialaista lähestymistapaa tarvitaan, koska alaselkäkipuisilla häiriö vaihtelee potilaasta toiseen arvioinnissa tulee määritellä, mitkä tekijät ovat pääasiassa häiriön takana ja onko potilas omaksunut positiivisen vai negatiivisen lähestymistavan ABCDEFW muistisääntö Attitudes and beliefs Behaviours Compensation Diagnosis & treatment Emotion Family Work

15

16 Suurin osa tutkimuksista pyörii erotusdiagnostiikan ympärillä: alaraajaan heijastuva välilevytyrä (tai tilaa ottava prosessi) vai muu paikallista kipua aiheuttava tautitila (tulehdusreaktio, venähdys, fasettisyndrooma)? Jos ei ole polven alapuolelle heijastuvaa oiretta, on tutkijan vaikea arvioida missä osassa selkää ongelma on eli onko vaiva lannerankaperäinen vai johtuuko se lantion alueen nivelten (ristisuoliluunivelten) tai lonkkanivelen ongelmista Kuvantamistutkimukset eivät anna vihjeitä siihen, kuka hyötyy hoidoista Kivun voimakkuus, kesto ja uupumus ovat niitä tekijöitä, jotka edes joten kuten ennustavat hoidoista hyötymistä

17 Selkäkivun täydellinen poistuminen on epärealistinen tavoite Oireiden hoito (symptom management) ja kuntoutus (rehabilitaatio) eivät ole sama asia Chronic low back pain is not only a clinical problem but also a psychosocial and work related problem. Pain relief is not necessary to resume work. R Anema. BMJ March Yleisesti käytettävät hoidot auttavat lyhytkestoisesti ja mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole kohonnut toistaan paremmaksi. Monitahoiset interventiot eivät toimi sen paremmin Selkäkivun liikunnallinen hoito vähentää haittaa ja liikkumattomuus ja passiiviset hoidot lisäävät sitä Kipukäyttäytyminen on kääntäen verrannollinen tehdyn harjoittelun määrään Selkäkivun kuntoutuksen tavoitteena tulee olla aikainen paluu aktiviteetteihin ja potilaan opettaminen itsehoitomenetelmissä, joilla ylläpidetään aktiivia liikkumista ja vältetään uudelleen vammautumista (CBT)

18 Toimintakyky on lääketieteellinen käsite Työkyky ja työkyvyttömyys ovat juridisia käsitteitä Työkyvyn arvioinnissa potilaan toiminnallinen tila on keskeinen Lausuntoa kirjoittava lääkäri on hoitavanakin lääkärinä objektiivinen lääketieteellinen asiantuntija, ei asianajaja Ratkaisu muuttuu sitä juridisemmaksi, mitä korkeammalle muutoksenhakuelimissä mennään

19 KUDOSVAURIO + SAIRAUSKÄYTTÄYTYMINEN Käytös, joka ilmaisee ja välittää potilaan käsitystä häiriintyneestä terveydentilastaan Normaali Epäsuhtainen saman sairauden oireet vaihtelevat potilaittain vaikka kudosvaurio olisi samanlainen. sairauskäyttäytyminen vaikuttaa oireisiin, hoidon tehoon ja työkykyyn

20

21 Avoimet kysymykset antavat käsityksen millaisesta potilaasta on kyse ( keltaiset liput ) Spesifit kysymykset tarkennetaan anamneesia ( punaiset liput ) Takaisin kertominen tutkija varmistaa mitä potilas tarkoittaa heijastava kuunteleminen Yhteenveto liitetään yhteen vastaanotolla käsitelty aineisto tarkastellaan ongelman myönteisiä ja kielteisiä puolia samaan aikaan Kaavakkeet kivun arviointi: kipupiirros, kipujana (VAS) oman kykyä ja suoriutumista arvioivat Oswestry, Linton, Beck depression inventory tai DEPS Motivaation arviointi ( change talk ) halu kuinka tärkeä muutos on nykytilan ja tavoitetilan edut ja haitat kyky uskooko potilas itse että voi toteuttaa muutoksen ( voisinpa.. ) valmius omat prioriteetit ( haluaisin mutta en vielä )

22 Käypä hoito: akuutti alaselkäkipu tai muu tilapäinen selkäkipu ei edellytä välittömiä kuvantamistutkimuksia, jos havaittavissa ei ole merkkejä vakavista sairauksista. Uusiutuvan, pitkittyvän ja tai kroonisen selkäkivun selvittämisessä ovat kuvantamistutkimukset aiheen vain: leikkaushoitoa harkittaessa vakavaa tai spesifistä selkäsairautta epäiltäessä Erityiskuvantaminen (MRI tai CT) aiheellinen vain kun harkitaan leikkausta konservatiiviseen hoitoon reagoimattomassa hermopinne-epäilyssä tai kun potilaalla epäillään vakavaa sairautta Lannerangan natiivikuvaus seisten on perustutkimus ennen muita kuvantamistutkimuksia alle 35-v ei ole syytä ottaa natiivikuvaa ennen MRI-kuvantamista

23

24

25 Manuaalinen kliininen tutkiminen Perustuu Funktionaalisen anatomian, tuki- ja liikuntaelinten fysiologian, kinesiologian ja biomekaniikan tuntemukseen Tutkimus käsittää aina Anamneesin Inspektion Palpaation Liikkuvuus/toimintatestin Työdiagnoosin analyysin jälkeen: koehoito diagnoosin/koehoidon arviointi jatkohoito tai jatkotutkimukset Elleivät koehoidot johda mihinkään tulokseen, varmista diagnoosisi ja kyseenalaista se, mitä olet tekemässä

26

27

28

29 saapuminen ja toiminta huoneessa kävely, istuminen, liikkeellelähtö, pukeutuminen, riisuutuminen seisten: niska-hartia-yläraaja screeningtutkimus inspektio (ryhti: selkä-lantio-alaraajat) yksijalkaseisonta lantion tuenta ja tasapainon hallinta; lantion käyttäytyminen lonkkaa koukistaessa; hyppy, vyötesti; taaksetaivutus varpailla/kantapäilläkävely, kyykistys ja alaraajojen pikatesti, selän taivutukset ja toistotaivutukset fleksio ja siitä palautuksen arviointi toistoliikkeet (sentralisaatio) motorisen kontrollin arviointi (waiter s bow ja pelvic tilt) provokaatiokokeet (koputusarkuus) istuen slump, myotomitestaus( lonkan koukistus/abd/add L2; polven ojennus L3), refleksit; polven ojennus (motor kontr) th-rangan arviointi kierrot, fleksio-ekstensio yläraajojen toiminnan ja neurologinen screening arviointi (yläraajat,silmät, kasvot) selinmakuulla aktiivinen suoran jalan nosto (ASLR) (lukitusten kera) lantion nosto-alaraajan ojennus (pelvic tílt) neurologinen arvio (SLR Laseque, tunto, värinä, kylmä/kuuma), nilkan-isovarpaan ojennus) screening (pulssit, alaraajanivelet : I mtp, tc-, polvi- ja lonkkanivelet, pituusero, lantion asento) provokaatio/helpotustestit: si-nivel (PPPP), traktio/autotraktio; lantion asento päinmakuulla palpaatio ja jousto/provokaatiotestit (selkä-sinivel-ligamentit), kompressio/rotaatio nikamiin, kylkiluihin, traktio/mobilisaatio (L5/S1) Progressiivinen ekstensiotesti (PKB -prone knee bending, lihaskireydet), lonkka,lanneranka injektiot (L4-5) kylkimakuulla nikamien nivelvälyksen arviointi, provokaatio/helpotustestit: si-kompressio, lannerangan traktio/mobilisaatio, manipulaatio lonkan abduktiovoima injektiot (trokanter)

30 VleemingA, Mooney V, Stoeckart R. Movement, stability & lumbopelvic pain, 2007 Magee D. Orthopedic physical assessment 2006 Porterfield B, DeRosa M. Mechanical low back pain. Perspectives in functional anatomy Kjaer M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H. Textbook of sports medicine 2003 Facultas. Alaselkä- ja niskasairaudet. Toimintakyvyn arviointi 2007 OMT-koulutus Luennot Boyling, Jull. Grievé s modern manual therapy