Lonkan ja polven tekonivelinfektioiden diagnostiikka ja hoito

Transkriptio

1 Kaisa Huotari ja Jarkko Leskinen Lonkan ja polven tekonivelinfektioiden diagnostiikka ja hoito Onnistunut tekonivelleikkaus parantaa potilaan toimintakykyä, helpottaa kipua ja kohentaa elämänlaatua. Tekonivelinfektio on yksi vakavimmista tekonivelleikkauksen komplikaatioista. Lisäksi tekonivel on koko eliniän altis infektoitumaan veriteitse tai toisesta infektiopesäkkeestä. Vähäisenkin tekonivelinfektion epäilyn syntyessä on tärkeää konsultoida tekonivelyksikköä ja olla aloittamatta mikrobilääkitystä ennen asianmukaisten mikrobiologisten näytteiden ottoa. Diagnoosi tehdään anamneesin, kliinisen kuvan, tulehdusarvojen, nivelnesteen solujen ja mikrobiologisten löydösten perusteella. Kuva täydentyy tarvittaessa radiologisilla tutkimuksilla ja viimeistään leikkauslöydöksen perusteella. Yleisimmät kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat varhainen puhdistusleikkaus ja irto-osien vaihto sekä proteesin vaihtaminen yksi- tai kaksivaiheisessa leikkauksessa. Mikrobilääkehoidon laatu ja kesto suunnitellaan kirurgisen hoitomuodon ja aiheuttajabakteerin mukaan. S uomessa tehdään vuosittain yli lonkan tai polven tekonivelleikkausta, ja määrä on lähes kaksinkertaistunut vuodesta 2000 (1). Vaikka leikkauksenjälkeisten infektioiden ilmaantuvuus on vähentynyt tekonivelkirurgian alkuaikoihin verrattuna, tekonivelinfektio on edelleen yksi vakavimmista leikkauksenjälkeisistä komplikaatioista. Se johtaa lähes aina uuteen leikkaukseen ja pitkiin mikrobilääkehoitoihin, mikä kuormittaa huomattavasti niin potilasta kuin terveydenhuoltojärjestelmää. Leikkauksenjälkeisten infektioiden ilmaantuvuus lonkan ja polven ensimmäisissä tekonivelleikkauksissa on yleensä alle 1 2 % (2). Leikkaukseen liittyvää infektioriskiä lisäävät muun muassa huonossa tasapainossa oleva diabetes, aliravitsemus, sairaalloinen lihavuus, munuaisten tai maksan vajaatoiminta, immunosuppressiivinen lääkitys ja alkoholin haitallinen käyttö (3,4). Lisäksi tekonivel on koko potilaan eliniän altis infektoitumaan veriteitse tai toisesta infektiopesäkkeestä. Näiden myöhäisten tekonivelinfektioiden ilmaantuvuus on noin 0,5 0,7 %/10 proteesivuotta (5). Kliininen kuva Tekonivelinfektion kliininen kuva vaihtelee aiheuttajamikrobin virulenssin, infektion syntytavan (leikkauksenjälkeinen/hematogeeninen), immunologisten tekijöiden ja nivelen seudun pehmytkudosten kunnon mukaan (6). Tilanteita, joissa tekonivelinfektion mahdollisuus tulee pitää mielessä, on koottu TAULUKKOON 1. Leikkaushaavan tulisi olla täysin kuiva ja siisti viimeistään ompeleiden poiston aikaan eli kahden viikon kuluttua leikkauksesta. Pitkittynyt eritys, TAULUKKO 1. Milloin tulee epäillä tekonivelinfektiota? Tekonivelleikkauksen jälkeinen haavainfektio Leikkaushaavan paraneminen viivästyy tai haavaeritys pitkittyy Fisteli tai muu haavauma iholla tekonivelen lähettyvillä Kipeä tekonivel, ei koskaan ole ollut hyvä Proteesin irtoaminen liian aikaisin Aiemmin oireeton tekonivel kipeytyy ilman traumaa, kuume mahdollinen Oireileva tekonivel ilman muuta syytä 1009 Duodecim 2016;132:

2 TAULUKKO 2. Tekonivelinfektioiden luokittelu ja tyypilliset piirteet (2). Varhainen Viivästynyt Myöhäinen Ajankohta Alle 3 kk leikkauksesta 3 24 kk leikkauksesta Yli 24 kk leikkauksesta Infektion alku Tekonivelleikkauksessa Tekonivelleikkauksessa1 Veriteitse tai muuta reittiä leviten Kliininen kuva Tyypilliset aiheuttajabakteerit Haavan märkäeritys, punoitus ja kuumotus Usein kuumetta Staphylococcus aureus Streptokokit Gramnegatiiviset bakteerit Hiipivä alku Pitkittyvä kipu proteesin alueella Ei koskaan ollut oikein hyvä Koagulaasinegatiiviset stafylokokit Propionibacterium acnes Aiemmin oireeton tekonivel kipeytyy äkillisesti ilman traumaa Usein kuumetta Staphylococcus aureus Streptokokit Gramnegatiiviset bakteerit 1 24 kuukauden kuluessa leikkauksesta ilmenee myös joskin hyvin harvoin akuutteja veriteitse alkunsa saaneita infektioita. Riippumatta ilmaantumisajankohdasta akuutit hematogeeniset infektiot voidaan yleensä hoitaa varhaisella puhdistusleikkauksella. vaikkei se olisikaan märkäistä, on aina syytä arvioida sairaalassa, jossa leikkaus on tehty. Tekonivelinfektiot voidaan luokitella useilla eri tavoilla. Yleisesti käytetään ilmaantumisajankohdan mukaista jakoa varhaisiin (alle 3 kk leikkauksesta), viivästyneisiin (3 24 kk) ja myöhäisiin infektioihin (yli 24 kk) (2). Varhaiset ja viivästyneet infektiot ovat yleensä saaneet alkunsa proteesileikkauksessa, kun taas myöhäiset pääasiassa hematogeenisen leviämisen kautta (TAULUKKO 2). Varhaiset tekonivelinfektiot ilmaantuvat tyypillisesti 2 4 viikkoa leikkauksen jälkeen: haavasta tulee märkäistä eritettä, haavan ympäristö punoittaa, ja potilaalle voi nousta kuumetta. Yleensä nivel on myös kipeä. Infektion toteaminen ei yleensä ole varhaisissa infektioissa vaikeaa, mutta sen syvyyden arviointi voi olla haasteellista. Sen vuoksi kaikkien pinnallisiltakin vaikuttavien haavatulehdusten kohdalla on konsultoitava leikkauksen suorittanutta yksikköä ennen hoidon aloittamista. Viivästyneet tekonivelinfektiot ovat vähemmän virulenttien bakteerien aiheuttamia, ja oireet ilmenevät pikku hiljaa: nivel on jatkuvasti tai ajoittain kipeä ja mahdollisesti jonkin verran turvoksissa. Usein potilaat kuvaavat, että leikattu nivel ei missään vaiheessa ole ollut oikein hyvä. Tulehdusparametrit ovat usein lievästi tai korkeintaan kohtalaisesti suurentuneet. Röntgenkuvissa voidaan toisinaan havaita proteesin irtoaminen ympäröivästä luusta. Myöhäisissä infektioissa aiemmin oireeton ja hyvin toiminut tekonivel kipeytyy äkillisesti ilman traumaa. Usein nivel on niin kipeä, että potilaan on vaikea kävellä. Useimmiten potilaalle nousee myös kuume. Nivel ei ole välttämättä punoittava, mutta siinä on ylimäärin nestettä ja sen liikkeet voivat olla rajoittuneet (lonkassa ensimmäisenä kierrot ja koukistus, polvessa koukistus). Tyypillisimmin infektio on peräisin iholta, suusta ja hampaistosta tai virtsateistä, mutta infektion tarkka lähtökohta voi myös jäädä epäselväksi. Jos tekonivelpotilas saa Staphylococcus aureus bakteremian, hematogeenisen tekonivelinfektion riski on suuri, noin % (7). Hematogeeninen infektio voi joskus ilmaantua myös alle 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta (TAULUKKO 2). Diagnostiikka Vähäisenkin infektioepäilyn syntyessä on tärkeää konsultoida tekonivelyksikköä ja olla aloittamatta mikrobilääkitystä ennen asianmukaisia mikrobiologisia näytteitä. Jokaisessa tekonivelleikkauksia tekevässä keskuksessa tulee olla ohjeet siitä, miten toimitaan infektioepäilyn syntyessä. Paikalliset ohjeet voivat vaihdella hieman, mutta yleisperiaatteet ovat samat. Tekonivelinfektion diagnostiikka perustuu anamneesiin ja statukseen, laboratoriotutkimuksiin, nivelnesteanalyysiin sekä mikrobiologisiin tuloksiin. Apua voi saada myös radiologisista tutkimuksista. Leikkaukseen edettäessä makroskooppiset näkymät ja leikkauksessa otettavat mikrobiologiset näytteet usein varmistavat infektiodiagnoosin. K. Huotari ja J. Leskinen 1010

3 TAULUKKO 3. Perustutkimukset tekonivelinfektion diagnostiikassa (2,6,12). Tutkimus CRP, B-leukosyyttimäärä, (lasko) Nivelnesteen leukosyyttimäärä ja leukosyyyttien erittely Bakteeriviljely nivelnesteestä PCR nivelnesteestä Natiiviröntgenkuva Veriviljelyt Keuhkokuva, virtsaviljely Huomioitavaa Jos tulehdusparametrit ovat normaalit, infektio on epätodennäköinen, mutta ei suljettu pois. Infektioon viittaa Yli 3 6 kuukautta tekonivelleikkauksesta (ei tulehduksellista nivelsairautta): Lonkissa Sy-leuk yli x 10 6 /l Polvissa Sy-leuk yli x 10 6 /l Neutrofiilien osuus yli % Alle 3 6 kuukautta tekonivelleikkauksesta raja-arvot suurempia Tulos tulkitaan suhteessa kliiniseen kuvaan ja muihin tutkimustuloksiin. Negatiivinen tulos ei sulje pois infektiota (etenkin viivästyneissä infektioissa voi jäädä negatiiviseksi). Väärä positiivinen on harvinainen mutta mahdollinen (näytekontaminaatio). Negatiivinen tulos ei sulje pois infektiota. Näytekontaminaatio on mahdollinen. Viivästyneissä infektioissa kirkastumat proteesi luu- tai sementti luurajapinnalla Myöhäisissä infektioissa arvioidaan proteesin komponenttien tilanne. Varhaisissa leikkauksenjälkeisissä infektioissa: ei yleensä tarvita, ellei traumaa Otetaan ainakin kuumeisissa infektioissa. Otetaan harkinnan mukaan infektion lähtökohdan selvittelynä tai erotusdiagnostisina tutkimuksina. Viime vuosina on etenkin tutkimuskäyttöön luotu hieman toisistaan poikkeavia tekonivelinfektion määritelmiä (8,9,10). Tärkeimpiä löydöksiä näissä ovat mahdollinen fisteli (ihon ja tekonivelen välinen käytävä merkitsee aina tekonivelinfektiota), mikrobiologiset löydökset, leikkauksessa nähty märkäisyys proteesin ympärillä ja akuutti tulehdus proteesia ympäröivän kudoksen histologisessa tutkimuksessa. Osassa määritelmistä huomioidaan myös nivelnesteen leukosyyttien määrä ja neutrofiilien osuus sekä lasko ja CRP (8,10). Laboratoriotutkimukset. Käytännössä tekonivelinfektioepäilyn herätessä tutkitaan CRP, verenkuva ja viivästyneissä infektioissa myös lasko (TAULUKKO 3). Tekonivelinfektion hoidon onnistumisen kannalta aiheuttajabakteerin ja sen mikrobilääkeherkkyyksien selvittäminen on keskeistä: mikrobiologiset näytteet tulee ottaa ennen mikrobilääkehoidon alkua. Nivelestä otetaan steriilisti punktionäyte tulehtumattoman alueen kautta, tarvittaessa kaikukuvausohjatusti (9,11,12). Nivelnesteestä tehdään bakteeriviljely sekä solulaskenta ja valkosolujen erittely. Punktionäytteen bakteeriviljelyn herkkyys on parempi akuuteissa kuin kroonisissa infektioissa (91 % vs 79 %) (13). Bakteeri nukleiinihapon osoitus (PCR) voi auttaa tunnistamaan aiheuttajabakteerin, jos mikrobilääke on jo ollut käytössä tai niissä harvinaisissa tilanteissa, joissa aiheuttajabakteeri kasvaa huonosti tai ei lainkaan normaaleilla elatusaineilla (6,14). Tekonivelinfektioissa bakteerivärjäyksen herkkyys ei ole riittävä, eikä sitä kannata ottaa (6). Jos potilas on septinen, mikrobilääkkeen aloitusta ei voi viivyttää kauaa punktionäytteen ottoa varten, vaan veriviljelyiden ja haavan pintaviljelyn jälkeen aloitetaan suoraan mikrobilääkehoito. Nivelnestepunktio järjestetään kuitenkin mahdollisimman pikaisesti, ja siitä tutkitaan solut, viljely ja PCR. Nivelnesteen solumäärän ja valkosolujen erittelylaskennan tulokset valmistuvat nivelnestenäytteistä nopeimmin, noin tunnissa. Ne antavat yhdessä tulehdusparametrien kanssa nopeasti alustavan käsityksen teko nivel infektion todennäköisyydestä. Jos CRP, lasko sekä 1011 Lonkan ja polven tekonivelinfektioiden diagnostiikka ja hoito

4 Ydinasiat Tekonivelinfektiota epäiltäessä konsultoidaan aina ortopedia. Hoito kuuluu erikoissairaanhoitoon. Asianmukaiset mikrobiologiset näytteet tulee ottaa ennen hoidon aloittamista. Hoito muodostuu kirurgisesta hoidosta ja mikrobilääkeherkkyyksien mukaan valitusta mikrobilääkkeestä. Akuuteissa infektioissa saadaan hyviä hoitotuloksia varhaisella puhdistusleikkauksella ja irto-osien vaihdolla. Tuloksekkainta on ortopedin, infektiolääkärin ja mikrobiologian laboratorion yhteistyö. Joskus tarvitaan myös plastiikkakirurgia. nivelnesteen valkosolujen määrä ja neutro fiilien osuus ovat pieniä, kyseessä ei todennäköisesti ole tekonivelinfektio (15,16). Vastaavasti tekonivelinfektio on hyvin todennäköinen, jos potilaalla ei ole tulehduksellista nivelsairautta, leikkauksesta on yli kuusi kuukautta, tulehdusarvot ovat suurentuneet ja nivelnesteessä on leukosyyttejä enemmän kuin x 10 6 /l, vaikka nivelnesteen bakteeriviljely jäisikin negatiiviseksi (TAULUKKO 3) (6). Raja-arvot varhaisemmassa leikkauksenjälkeisessä vaiheessa ovat huonommin tiedossa. Yhdessä tutkimuksessa 45 päivän kuluessa polven tekonivelleikkauksesta nivelnesteen leukosyyttimäärän keski arvo ilman infektiota oli noin x 10 6 /l (standardideviaatio x 10 6 /l) (17). Näytteet leikkauksessa. Infektion tai infektioepäilyn vuoksi tehtävässä leikkauksessa suositellaan yleensä otettavaksi 5 6 kudosnäytettä bakteeriviljelyyn (6,9,12). Näytteet tulisi ottaa kukin omalla erillisellä steriilillä instrumentilla (8). Pienempi määrä näytteitä tai pyyhkäisynäytteet pumpulipuikolla heikentävät viljelyiden diagnostista arvoa. Kuten röntgenkuvauksissakin myös mikrobiologisissa tutkimuksissa lähetetiedot vaikuttavat oleellisesti näytteen tulkintaan: laboratorioon on tärkeää välittää tieto, että näyte on tekonivelestä. Ainakin jos potilaalla on ennen leikkausta ollut käytössä mikrobilääke, on syytä ottaa viljelyiden lisäksi muutama näyte PCR-tutkimukseen. Erityistilanteissa voidaan ottaa myös sieni- tai tuberkuloosinäytteitä. Poistetun proteesin pinnasta voidaan laboratoriossa irrottaa bakteeribiofilmiä ravistelemalla ja sonikaatiolla (6,18,19). Suurin hyöty sonikaatiosta saadaan, jos potilas on edeltävästi saanut mikrobilääkettä (19). Alfadefensiinin määrittäminen nivelnesteestä on uusi tutkimus tekonivelinfektion toteamiseen (20). Se on neutrofiilien tuottama antimikrobinen peptidi, jonka pitoisuus nousee infektiossa. Jatkotutkimukset osoittavat sen aseman tekonivelinfektioiden diagnostiikassa. Hoito Tekonivelinfektion hoitoa vaikeuttaa vierasesineen pintaan muodostuva biofilmi, jonka sisällä bakteerit jakautuvat hitaasti sekä ovat suojassa mikrobilääkkeiltä ja elimistön puolustusmekanismeilta (21). Kun mikrobit ovat ehtineet muodostaa ympärilleen vierasesineen pinnalle paksun biofilmikerroksen, infektion lopulliseen parantamiseen tarvitaan aina kirurgisen ja mikrobilääkehoidon yhdistelmä. Tekonivelinfektioiden hoitoa on tutkittu paljon, mutta valtaosa kliinisistä tutkimuksista on ollut yhden keskuksen takautuvia kohorttitutkimuksia (6,9). On tehty vain muutama etenevä satunnaistettu sokkoutettu tutkimus (22,23). Vaikka vertailevat tutkimukset eri kirurgisista hoitovaihtoehdoista, mikrobilääkevalinnoista ja mikrobilääkehoitojen kestoista puuttuvat, useissa kohorttitutkimuksissa on todettu, että hyväksyttäviin hoitotuloksiin päästään noudattamalla systemaattista hoitoalgoritmia (2,6). Kirurgisen hoitomuodon valinta tehdään yleensä infektion keston, aiheuttajamikrobin ja muiden tapauskohtaisten tekijöiden perusteella. Kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat varhainen puhdistusleikkaus ja irto-osien vaihto sekä proteesin vaihto yksi- tai kaksivaiheisella leikkauksella. Joskus voidaan joutua poistamaan proteesi kokonaan, jäykistämään nivel tai amputoimaan raaja. K. Huotari ja J. Leskinen 1012

5 Mikrobilääkehoidon laatu ja kesto suunnitellaan kirurgisen hoitomuodon ja aiheuttajabakteerin mukaan. Empiirinen aloitusmikrobilääke näytteiden ottamisen jälkeen on yleensä kefuroksiimi tai joissakin tilanteissa kefuroksiimin ja vankomysiinin yhdistelmä. Varhainen huolellinen puhdistus leikkaus ja irto-osien vaihto. Akuuteissa tekonivelinfektioissa (varhaiset leikkauksenjälkeiset ja hematogeeniset, yleensä myöhäiset infektiot) tekonivel voidaan usein säästää huolellisella varhaisella puhdistusleikkauksella ja irtoosien vaihdolla, jotka yhdistetään biofilmiin tehoavaan mikrobilääkehoitoon (2,22). Onnistuessaan varhainen puhdistusleikkaus on potilaalle huomattavasti muita kirurgisia hoitovaihtoehtoja kevyempi. Parhaimmillaan tutkimuksissa on päästy jopa yli 90 %:n paranemistuloksiin. Hoitotulosten kannalta oleellista on oikea potilasvalinta. Puhdistusleikkaus tulee tehdä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, ja käytettävissä tulee olla aiheuttajabakteerin muodostamaan biofilmiin tehoava mikrobilääke (TAULUKKO 4). Leikkauspäätöstä tehdessä aiheuttajabakteeri ja sen herkkyydet eivät aina ole käytettävissä, vaan toimitaan todennäköisyyksien perusteella. Avoleikkauksessa poistetaan tarkasti kaikki nekroottinen tai infektoitunut kudos, hematoomat sekä kaikki märkäisyys nivelestä ja proteesin ympäriltä. Leikkauksen aikana otetaan runsaat mikrobiologiset näytteet, kuten edellä on kuvattu. Irto-osa vaihdetaan (polvessa muovi-insertti, lonkassa yleensä reisikomponentin irrotettava nuppi ja mahdollinen kuppiosan insertti). Nivel huuhdellaan huolellisesti ja suljetaan (2). Raajaa saa alkaa heti leikkauksen jälkeen käyttää, ja varaaminen sallitaan täydellä painolla. Onnistuneen puhdistusleikkauksen jälkeen kuumeilu väistyy, tulehdusarvot pienenevät ja leikkaushaava paranee. Varhaisen puhdistuksen ja irto-osien vaihdon yhteydessä mikrobilääkettä annetaan yleensä 2 4 viikkoa suonensisäisesti ja sen jälkeen suun kautta. Hoidon kokonaiskesto on yleensä kolme kuukautta (TAULUKKO 5) (2,24). Yhdysvaltalaisissa suosituksissa hoidon kestot ovat pidempiä ja pitkäaikaista lääkehoitoa käytetään enemmän kuin eurooppalaisissa (2,6,9). TAULUKKO 4. Edellytykset varhaiseen puhdistusleikkaukseen ja irto-osien vaihtoon (2). Infektio on akuutti: oireita on esiintynyt alle kolme viikkoa (varhainen leikkauksenjälkeinen tai akuutti hematogeeninen). Proteesi on hyvin kiinnittyneenä luuhun. Pehmytkudokset ovat hyvässä kunnossa. Aiheuttajabakteeri on herkkä biofilmiin tehoavalle mikrobilääkkeelle. Stafylokokki on herkkä rifampisiinille. Gramnegatiivinen bakteeri on herkkä fluorokinolonille. Streptokokit (biofilmilääke ei tarpeen) Paranemisen edellytyksenä pidetään biofilmiin tehoavaa mikrobilääkkettä, joka aloitetaan vasta puhdistusleikkauksen jälkeen. Stafylokokkiinfektioissa biofilmilääke on rifampisiini, joka tulee aina yhdistää toiseen mikrobilääkkeeseen vastustuskyvyn kehittymisen estämiseksi. Rifampisiinin teho on osoitettu useissa tutkimuksissa (2,22,25). Sen käytön haasteena ovat lukuisat lääkeyhteisvaikutukset (huomioitava sekä lääkettä aloittaessa että lopettaessa) ja mahdollinen maksatoksisuus. Streptokokki-infektioiden hoidossa rifampisiini ei ole tarpeen (26). Gramnegatiivisissa infektioissa fluorokinolonien katsotaan tehoavan biofilmiin (2,11). Kaksivaiheista proteesinvaihtoa on perinteisesti pidetty tekonivelinfektion varmimpana hoitomuotona. Satunnaistettuja tutkimuksia yksi- ja kaksivaiheisen proteesinvaihdon vertailemiseksi ei ole tehty. Osassa meta-analyyseista kaksivaiheinen proteesinvaihto on vaikuttanut olevan hieman parempi kuin yksivaiheinen, mutta myös yhtä hyviä tuloksia on raportoitu (2,6,11,27,28,29). Useimmat tutkimukset ovat olleet kohorttitutkimuksia, jotka on tehty jompaankumpaan hoitomuotoon keskittyneissä keskuksissa. Yksivaiheista vaihtoa tutkittaessa mukana on ollut toisinaan myös tekonivelinfektioita, jotka olisivat voineet parantua pelkällä varhaisella puhdistuksella ja irto-osien vaihdolla. Kaksivaiheisen proteesinvaihdon ensimmäisessä leikkauksessa otetaan kattavat mikrobiologiset näytteet, poistetaan kaikki infektoitunut kudos verestävälle raakapinnalle sekä irro 1013 Lonkan ja polven tekonivelinfektioiden diagnostiikka ja hoito

6 TAULUKKO 5. Mikrobilääkkeen valinta tavallisimpien bakteerien aiheuttamissa tekonivelinfektioissa (2,6,9,12)1. Bakteeri Suonensisäinen Suun kautta Metisilliinille herkkä stafylokokki Metisilliinille vastustuskykyinen stafylokokki Kloksasilliini 2 g x 6 ja harkinnan mukaan rifampisiini mg/vrk (suun kautta) (Kloksasilliinin vaihtoehtona kefuroksiimi 1,5 g x 3) Vankomysiini pitoisuusmittausten mukaan ja harkinnan mukaan rifampisiini mg/vrk (suun kautta) Levofloksasiini mg/vrk ja harkinnan mukaan rifampisiini mg/vrk Levofloksasiini mg/vrk ja harkinnan mukaan rifampisiini mg/vrk Streptokokki G-penisilliini 4 milj. IU x 6 tai keftriaksoni 2 g x 1 Amoksisilliini 750 mg x 3 Enterokokki, herkkä ampisilliinille Enterobacteriaceae, herkkä fluorokinolonille Ampisilliini 2 g x 6 ja harkinnan mukaan aminoglykosidi Amoksisilliini 750 mg x 3 Herkkyysmäärityksen mukainen beetalaktaami Siprofloksasiini 750 mg x 2 Pseudomonas aeruginosa, herkkä fluorokinolonille Herkkyysmäärityksen mukainen beetalaktaami ja harkinnan mukaan aminoglykosidi (tai fluorokinoloni) Siprofloksasiini 750 mg x 2 1 Mikrobilääkehoito suunnitellaan aiheuttajabakteerin mikrobilääkeherkkyyksien mukaan. Mikrobilääkeannokset aikuisille, joilla normaali munuaisten ja maksan toiminta. 2 Rifampisiinia käytetään varhaisen puhdistusleikkauksen ja irto-osien vaihdon tai yksivaiheisen proteesinvaihdon jälkeen. Kaksivaiheisissa proteesinvaihdoissa käytännöt vaihtelevat. 3Jos stafylokokki on vastustuskykyinen levofloksasiinille, rifampisiinin kanssa joku muu stafylokokkilääke, esimerkiksi fusidiinihappo tai trimetopriimi/sulfa. tetaan proteesikomponentit ja mahdollinen luusementti. Nivel huuhdellaan huolellisesti. Samassa leikkauksessa asetetaan useimmiten väliaikainen proteesi esimerkiksi mikrobi lääkesementistä muotoiltuna (ns. spacer) ja suljetaan nivel. Leikkauksen jälkeen annetaan herkkyysmäärityksen mukaista mikrobilääkettä 6 8 viikon ajan (suonensisäisesti 2 4 viikkoa) (TAU- LUKKO 5), ja yleensä pidetään 2 4 viikon mikrobilääkkeetön väliaika ennen uuden proteesin asentamista. Jos kliininen tilanne ja tulehdusarvot pysyvät kunnossa, tehdään uusinta leikkaus. Toisen vaiheen leikkauksessa poistetaan spacer, otetaan mikrobiologiset näytteet ja asennetaan uusi tekonivel, jos infektiotilanne vaikuttaa makroskooppisesti rauhalliselta. Edellä kuvatun klassisen pitkän intervallin lisäksi Zimmerlin algoritmissa kuvataan myös lyhyen intervallin kaksivaiheinen vaihto (2). Tämä on Suomessa hyvin vähän käytetty hoito muoto. Siihen soveltuvat vain biofilmimikrobi lääkkeille herkkien bakteerien aiheuttamat infektiot. Yksivaiheista proteesinvaihtoa on Suomessa tehty sangen harvoin. Aiheuttajamikro bin tulee olla varmuudella tiedossa ja herkkä biofilmimikrobilääkkeille. Yksivaiheisessa pro teesin vaihtoleikkauksessa poistetaan tekonivel ja mahdollinen luusementti, tehdään hyvin laaja pehmytkudospuhdistus, huuhdellaan nivel huolellisesti ja asetetaan samassa leikkauksessa uusi tekonivel. Mikrobilääkehoito on vähintään kolmen kuukauden mittainen. Tekonivelen poisto, jäykistysleikkaus tai amputaatio. Tekonivelen lopulliseen poistoon, nivelen jäykistämiseen tai raajan amputaatioon päädytään harvoin. Niihin voidaan kuitenkin joutua, jos infektio ei ole mitenkään muuten hallittavissa tai parannettavissa tai tapauksissa, joissa potilas on vuodepotilaana muista syistä. Pitkäaikaista infektiota rajoittavaa mikrobilääkehoitoa käytetään, jos parantava leik kaus hoito ei ole potilaan perussairauksien vuoksi mahdollinen tai jos proteesin poisto ilman huomattavan suurta kudosvauriota (esim. tuumoriproteesit) on mahdotonta. Joskus pitkä aikaiseen mikrobilääkehoitoon voidaan päätyä myös kirurgisen hoidon epäonnistuttua tai esimerkiksi varhaisen puhdistusleikkauksen jälkeen, jos infektion uusimisriski on poikkeuksellisen suuri ja mahdollisen uusimisen hoito K. Huotari ja J. Leskinen 1014

7 olisi haasteellista potilaan yleistilan tai nivelen anatomian vuoksi (29,30). Lopuksi Tekonivelinfektioiden onnistuneen hoitotuloksen edellytyksenä ovat varhainen kliininen epäily ja hyvät mikrobiologiset näytteet ennen mikrobilääkityksen aloitusta. Käytännönläheiset paikalliset toimintaohjeet ja systemaattinen lähestymistapa selkeyttävät toimintaa. Hoitoalgoritmien noudattaminen kirurgisen hoitomuodon valinnassa sekä mikrobilääkeherkkyyksien mukainen ja biofilmiin tehoava mikrobilääke parantavat hoitotuloksia. Tekonivelinfektioiden määrässä ei ole nähtävissä merkittävää pienenemistä tulevaisuudessa: uusia tekoniveliä asennetaan vuosittain vähintään nykyinen määrä ja uusinta leik kausten määrä kasvaa. Eliniän pidetessä potilaat ovat myös pidempään alttiina hematogeenisille tekonivelinfektioille. Tulevaisuudessa biofilmin ja vierasesineinfektioiden perustutkimus voi tuoda edistysaskeleita näiden infektioiden ehkäisyyn ja hoitoon. Kliinisten tutkimusten haasteena on, että tekonivelinfektiot ovat harvinaisia ja aiheuttajabakteereiltaan ja kliiniseltä kuvaltaan heterogeeninen ryhmä. Laadukkaiden tutkimusten tekemiseen tarvittaisiin hyvin suuret tutkimusaineistot ja pitkä seuranta-aika. Kansainväliset etenevät satunnaistetut monikeskustutkimukset voisivat vastata tekonivelinfektioiden hoidossa epäselviin kohtiin ja auttaa hoidon kehittämistä potilaita ja hoitojärjestelmää mahdollisimman vähän kuormittavaan suuntaan. KAISA HUOTARI, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HUS, HYKS, Tulehduskeskus, infektiosairaudet JARKKO LESKINEN, LL, ortopedian erikoislääkäri, vs. ylilääkäri HUS, HYKS, Ortopedia ja traumatologia, tukielinkirurgia SIDONNAISUUDET Kaisa Huotari: Koulutus- ja kongressikuluja yrityksen tuella (MSD), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim), luentopalkkio (MSD) Jarkko Leskinen: Apuraha (Sigrid Juséliuksen Säätiö), koulutus- ja kongressikuluja yrityksen tuella (Stryker Finland, Zimmer Finland Oy) SUMMARY Diagnosis and treatment of prosthetic hip and knee joint infections Successful replacement arthroplasty enhances the patient s functional capacity, alleviates pain and improves the quality of life. Prosthetic joint infection is one of the most dangerous complications following replacement arthroplasty. In cases of suspected prosthetic joint infection it is essential to consult with the prosthetic joint unit and abstain from starting antibiotics before the appropriate microbiological samples. The diagnosis is made on the basis of history, clinical picture, levels of inflammatory markers, synovial fluid cells and microbiological findings. The most common options of surgical treatment are early debridement and replacement of loose parts, and replacement of the prosthesis. Antimicrobial drug therapy will be planned according to the surgical mode of treatment and the causative bacterium Lonkan ja polven tekonivelinfektioiden diagnostiikka ja hoito

8 KIRJALLISUUTTA 1. Rainio J, Perälä A, Pelanteri S. Lonkka- ja polviproteesit Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoraportti 29/ Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004;351: Aggarwal VK, Tischler EH, Lautenbach C, ym. Mitigation and education. J Orthop Res 2014;32(Suppl 1):S Jämsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, Huotari K, Kalliovalkama J, Moilanen T. Obesity, diabetes, and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2012;94:e Huotari K, Peltola M, Jämsen E. The incidence of late prosthetic joint infections: a registry-based study of 112,708 primary hip and knee replacements. Acta Orthop 2015;86: Tande AJ, Patel R. Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev 2014;27: Sendi P, Banderet F, Graber P, Zimmerli W. Periprosthetic joint infection following Staphylococcus aureus bacteremia. J Infect 2011;63: Parvizi J, Zmistowski B, Berbari EF, ym. New definition for periprosthetic joint infection: from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society. Clin Orthop Relat Res 2011;469: Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, ym. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013;56:e1 e Parvizi J, Gehrke T; International Consensus Group on Periprosthetic Joint Infection. Definition of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty 2014;29: Matthews PC, Berendt AR, McNally MA, Byren I. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009;338: b Enayatollahi MA, Parvizi J. Diagnosis of infected total hip arthroplasty. Hip Int 2015;25: Font-Vizcarra L, García S, Martínez-Pastor JC, Sierra JM, Soriano A. Blood culture flasks for culturing synovial fluid in prosthetic joint infections. Clin Orthop Relat Res 2010;468: Metso L, Mäki M, Tissari P, ym. Efficacy of a novel PCR- and microarray-based method in diagnosis of a prosthetic joint infection. Acta Orthop 2014;85: Ghanem E, Parvizi J, Burnett RS, ym. Cell count and differential of aspirated fluid in the diagnosis of infection at the site of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90: McArthur BA, Abdel MP, Taunton MJ, Osmon DR, Hanssen AD. Seronegative infections in hip and knee arthroplasty: periprosthetic infections with normal erythrocyte sedimentation rate and C- reactive protein level. Bone Joint J 2015; 97-B: Christensen CP, Bedair H, Della Valle CJ, Parvizi J, Schurko B, Jacobs CA. The natural progression of synovial fluid white blood-cell counts and the percentage of polymorphonuclear cells after primary total knee arthroplasty: a multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2013;95: Høiby N, Bjarnsholt T, Moser C, ym. ESCMID guideline for the diagnosis and treatment of biofilm infections Clin Microbiol Infect 2015;21(Suppl 1):S Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, ym. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med 2007;357: Deirmengian C, Kardos K, Kilmartin P, Cameron A, Schiller K, Parvizi J. Combined measurement of synovial fluid α-defensin and C-reactive protein levels: highly accurate for diagnosing periprosthetic joint infection. J Bone Joint Surg Am 2014;96: Gbejuade HO, Lovering AM, Webb JC. The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections. Acta Orthop 2015;86: Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA 1998;279: Byren I, Rege S, Campanaro E, ym. Randomized controlled trial of the safety and efficacy of Daptomycin versus standardof-care therapy for management of patients with osteomyelitis associated with prosthetic devices undergoing two-stage revision arthroplasty. Antimicrob Agents Chemother 2012;56: Puhto AP, Puhto T, Syrjälä H. Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clin Microbiol Infect 2012;18: Puhto AP, Puhto T, Niinimäki T, Ohtonen P, Leppilahti J, Syrjälä H. Predictors of treatment outcome in prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Int Orthop 2015;39: Sendi P, Christensson B, Uçkay I, ym. Group B streptococcus in prosthetic hip and knee joint-associated infections. J Hosp Infect 2011;79: Romanò CL, Gala L, Logoluso N, Romanò D, Drago L. Two-stage revision of septic knee prosthesis with articulating knee spacers yields better infection eradication rate than one-stage or two-stage revision with static spacers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20: Leone S, Borrè S, Monforte AD, ym. Consensus document on controversial issues in the diagnosis and treatment of prosthetic joint infections. Int J Infect Dis 2010;14(Suppl 4):S Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, Fritz J, Bhave A, Mont MA. Periprosthetic joint infection. Lancet 2016;387: Siqueira MB, Saleh A, Klika AK, ym. Chronic suppression of periprosthetic joint infections with oral antibiotics increases infection-free survivorship. J Bone Joint Surg Am 2015;97: K. Huotari ja J. Leskinen 1016